Ветряная оспа

1.

Иванов Игорь Валерьевич,
доцент кафедры педиатрии с курсом ДПО
ВЕТРЯНАЯ ОСПА

2.

ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Ветряная оспа – высококонтагиозное заболевание человека,
вызываемое VZV-вирусом, передающееся воздушно-капельным путем и
характеризующееся развитием симптомов интоксикации и появлением
везикулезной сыпи.

3.

ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ
Заболевание известно с глубокой древности.
Описана как самостоятельная болезнь в середине XVI в. итальянскими
врачами В.Видиусом и Ж.Ф.Инграссия
До середины XIX столетия ее рассматривали как клинический вариант
натуральной оспы.
После эпидемии натуральной оспы в 1868—1874 гг. ветряная оспа
признана самостоятельным заболеванием.
Термин «varicella» введен в 1872 г благодаря работам Фогеля (Vogel) (в
отличии от variola – натуральная оспа).
На культуре тканей вирус впервые культивировал Т.Н. Weller в 1953 г.
В 1972 г. И.Жубковска документировала заражение ветряной оспой от
больного опоясывающим лишаем.

4.

КОДЫ ПО МКБ -10
В01. Ветряная оспа.
В01.0. Ветряная оспа с менингитом (G02.0).
В01.1. Ветряная оспа с энцефалитом (G05.1).
В01.2. Ветряная оспа с пневмонией (J17.1).
В01.8. Ветряная оспа с другими осложнениями.
В01.9. Ветряная оспа неосложнённая.

5.

ЭТИОЛОГИЯ
Вирус ветряной оспы –
Varicella zoster virus семейства αHerpesviridae (3 тип ВГЧ).
Размер вируса от 150 до 200 нм
Геном имеет двуспиральную линейную
молекулу ДНК
.
В окружающей среде вирус неустойчив и
быстро погибает, в капельках слизи,
слюны вирус сохраняется не более
10–15 мин.
Ускоряют гибель нагревание, солнечные
лучи, УФ-излучение.
Летуч (от источника распространяется до
20-50 метров)

6.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Источник - больной человек (строгий антропоноз)
Ветряной оспой
Опоясывающим герпесом
Сроки заразности источника:
Начало: за 1-2 дня до заболевания
Окончание: 5 день с момента появления последних элементо в

7.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
Путь передачи - воздушно-капельный, возможен
внутриутробный.
Восприимчивость – всеобщая.
Индекс контагиозности – не менее 90%.
Сезонность - зима-осень.
У реконвалесцентов – стойкий иммунитет
Повторные случаи ветряной оспы очень редки – не
более 2-3%

8.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
2015 г. зарегистрировано 819 299 случаев ветряной оспы,
показатель составил 560,82 на 100 тыс. населения

9.

ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ ДЕТЕЙ В ВОЗРАСТЕ 0-14 лет
ОТДЕЛЬНЫМИ ИНФЕКЦИОННЫМИ БОЛЕЗНЯМИ
(на 100 000 детей)
Острые инфекции верхних дыхательных
путей
Ветряная оспа
Острые кишечные инфекции
Скарлатина
Коклюш
Паротит эпидемический
Менингококковая инфекция
2005
2010
2014
73646,5
85633,3
81282,0
2691,4
2816,5
3546,2
1741,1
2300,7
2081,1
171,6
251,5
198,7
19,8
20,6
18,3
8,8
1,1
0,5
10,4
4,9
2,7
Здравоохранение в России. Статистический сборник. М., 2015.

10.

ВОЗРАСТНАЯ СТРУКТУРА ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ
В возрасте 0-3 мес –
болеют крайне редко
94 % от числа заболевших приходится на детское население.
В 2015 г. 55,7 % случаев заболеваний зарегистрировано в
возрастной группе 3—6 лет

11.

ЭКОНОМИЧЕСКИЙ УЩЕРБ
Пять наиболее значимых инфекционных заболеваний в отношении
наносимого экономического ущерба

12.

ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота:
слизистая верхних дыхательных путей
(первичное размножение и накопление в инкубационный период)
Лимфо и гематогенная диссеминация вируса
Фиксация в эпителиальных клетках
шиповидного слоя эпидермиса
и слизистых оболочек
Ограниченное расширение капилляров (пятно)
Серозный отек (папула)
Отслоение эпидермиса
Накопление межтканевой жидкости (везикула)
Резорбция экссудата (корочка)
Формирование стойкого постинфекционного
иммунитета у реконвалесцентов

13.

ПАТОГЕНЕЗ
Входные ворота:
слизистая верхних дыхательных путей
(первичное размножение и накопление в инкубационный период)
Лимфо и гематогенная диссеминация вируса
При иммунодефиците:
высыпания на внутренних
органах (печень, ЖКТ, трахея,
легкие, почки, мочевыводящие пути
(генерализованная форма)
Тропность вируса к нервной ткани
(межпозвоночные ганглии,
мозжечок, кора головного мозга)
1. В патогенезе значительную роль отводят клеточному иммунитету, в
основном системе Т-лимфоцитов, при угнетении которой наблюдают
более тяжёлое течение болезни.
2. После стихания острых проявлений первичной инфекции вирус
пожизненно персистирует в спинальных нервных ганглиях.

14.

ОДИН ВИРУС - ДВЕ ФОРМЫ ИНФЕКЦИИ
ветряная оспа первичная инфекция
опоясывающий герпес реактивация латентной
инфекции
Персистенция VZV установлена примерно у 20% жителей России
Возможная длительность персистенции – до пожизненной
Частота манифестации латентной VZV (рецидив хронической инфекции) на 100 000:
- всего: 131-215
- у лиц моложе 15 лет – 46
- у лиц старше 75 лет – 1424

15.

КЛИНИКА
Периоды течения ветряной оспы:
Инкубационный – 10-21 день (может удлиняться до 23-28 дней при при
введении нормального иммуноглобулина человека плазмы)
Продромальный – от нескольких часов до 1-2 суток: повышение температуры,
ухудшение самочувствия.
Возможно появление на коже продромальной сыпи (английское ее название
«rash» («реш»), предшествующей ветряночному высыпанию. Продромальная
сыпь обычно появляется на груди, изредка на верхних конечностях, еще реже —
на лице.
Она не обильна, бывает скарлатиноподобной, кореподобной, реже носит
геморрагический или эритематозный характер.
Высыпания - продолжительность определяется тяжестью
Образования корочек.

16.

КЛИНИКА
Период высыпаний
Стадии формирования сыпи: пятно – папула (через 1-3 часа) – везикула (через несколько
часов) – корочка (к концу первых суток).
Высыпания толчкообразно в течение нескольких дней.

17.

КЛИНИКА
Период высыпаний
Пузырьки начинают образовываться через 5-6 часов после появления высыпания

18.

КЛИНИКА
Период высыпаний

19.

КЛИНИКА
Период высыпаний

20.

КЛИНИКА
Период образования корочек
Пузырьки начинают подсыхать через 1-3 дня, превращаясь в корочки, которые отпадают на
2-3 неделе

21.

КЛАССИФИКАЦИЯ
Тип
Тяжесть
1. Типичная.
2. Атипичная:
- рудиментарная;
- с агравированными общими симптомами;
- с начальным
токсикозом;
- с токсикозом в момент высыпания;
- висцеральная;
- геморрагическая;
- некротическая.
1.Легкая.
2. Средней тяжести.
3. Тяжелая
Течение
1.Неосложненное.
2.С осложнениями:
- специфическими;
- в результате наслоения
бактериальной инфекции
Показатели тяжести:
- выраженность интоксикации
- выраженность местных симптомов
Лёгкая.
Температура не более 38°С
Интоксикация слабая
Высыпания необильные (кожа)
Длительность высыпаний – 2-3
дня.
Средней тяжести.
Температура до 39°C.
Интоксикация умеренная
Высыпания обильные (кожа и
слизистые рта, носа)
Длительность высыпаний - 5-7
дней.
Тяжёлая.
Температура до 40°C.
Выраженная интоксикация
Высыпания обильные (кожа и
многие слизистые)
Длительность высыпаний -7-10
дней.

22.

АТИПИЧНЫЕ ФОРМЫ
Рудиментарная
Гангренозная
Геморрагическая

23.

ВРОЖДЕННАЯ ВЕТРЯНАЯ ОСПА
При заболевании матери до 12-недельного срока беременности – риск синдрома
врожденной ветряной оспы 0,4%.
При заболевании матери между 13 и 20 неделями беременности риск увеличивается до 2%.
Синдром врождённой ветряной оспы (впервые описан в 1947 г):
Рубцы в кожном рисунке
Неврологические нарушения (умственная отсталость, микроцефалия, гидроцефалия,
судороги)
Глазные аномалии (атрофия зрительного нерва, катаракта,хориоретинит, микрофтальм,
нистагм)
Аномалии развития конечностей (гипоплазия, атрофия, парезы)
Желудочно-кишечные нарушения (гастроэзофагеальный рефлюкс, кишечная атрезия
или стеноз)
Малый вес при рождении
Смертность до 30% в первые месяцы жизни
При заболевании беременной за 5-6 дней до родов – клиника ветряной оспы сразу после
рождения. Течение благоприятное (передача специфических антител от матери).
При заболевании перед родами – клиника на 5-10 сутки жизни, генерализованная форма.

24.

ВРОЖДЕННАЯ ВЕТРЯНАЯ ОСПА

25.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Частота развития - примерно у 5% больных
Специфические: энцефалит, миокардит, пневмония, кератит,
нефрит, артрит, гепатит.
Неспецифические (наиболее частые): различные гнойные
поражения кожи — абсцессы, фурункулы, флегмоны.

26.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Бактериальные
Буллезная форма
Пустулезная форма
Рожистое воспаление

27.

РУБЦЫ НА КОЖЕ ПОСЛЕ БАКТЕРИАЛЬНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

28.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Специфические – поражение нервной системы

29.

ОСЛОЖНЕНИЯ
Сроки развития неврологической симптоматики

30.

ДИАГНОСТИКА
Клиническая
Критерии клинического диагноза:
Острое начало заболевания
Наличие ложного полиморфизма
Наличие везикулы
Толчкообразное появление сыпи
Температура в течение всего периода высыпаний
Высота температуры пропорциональна интенсивности высыпаний
Эпидемиологическая
Учитывая летучесть вируса, установление контакта с источником не всегда
возможно

31.

ДИАГНОСТИКА
Лабораторная
К лабораторному подтверждению этиологии прибегают только в затруднительных
случаях диагностики!
Серологическая (выявление антител к VZV)
РСК, РТГА (только по нарастанию титра антител в 4 раза)
ИФА (выявление антител класса IgM, IgG, авидность)
Антитела начинают определяться со 2-й недели заболевания, достигая
максимума на 3-й неделе.
Серологические методы относятся к ретроспективным.
Молекулярно-биологическая
Выявление ДНК VZV методом ПЦР
Другие лабораторные и инструментальные методы диагностики в зависимости от
вида осложнений.

32.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
С похожей клиникой протекают
Стрептодермия
Простой герпес
Строфулюс
Герпангина
Укусы
насекомых

33.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Простой герпес
Простой герпес
с инфицированием элементов

34.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Стрептодермия
Везикулопустулез

35.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
Энтеровирусная инфекция

36.

ЛЕЧЕНИЕ
Показания для госпитализации
Клинические
тяжелые формы ветряной оспы (особенно у
детей раннего возраста),
наличие осложнений,
отягощенный преморбидный фон
Эпидемиологические случаи ветряной оспы в закрытом детском
коллективе
многодетная семья,
проживание в общежитии
Социальные
невозможность обеспечить лечение на дому

37.

ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы
Режим
По самочувствию
Диета
Возрастная по аппетиту
Дезинтоксикация
Через рот, парентерально
Профилактика
вторичной инфекции
Гигиена кожи (обтирание, душ).
Чистая мягкая одежда.
Чистое мягкое постельное белье.
Туалет полости рта (особенно после приема пищи).
Исключить зубную щетку!
Обработка элементов сыпи антисептиками (1-2%
водным или спиртовым растворами бриллиантового
зеленого, генцианового фиолетового, метиленового
синего).
Симптоматическая
терапия
Жаропонижающие

38.

ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
Противовирусная терапия – ацикловир
20 мг/кг в сутки в 4-5 приемов через рот
или
10-12 мг/кг каждые 3 часа (длительность инфузии – 1 час) внутривенно
Показания к назначению:
- больные, получающие кортикостероидные препараты;
- тяжелые формы ветряной оспы.
- ветряная оспа, осложненная поражениями нервной системы, гепатитом,
тромбоцитопенией, пневмонией;
- пациенты с онкогематологическими заболеваниями;
- реципиенты органов, костного мозга;
- дети с врожденными Т-клеточными иммунодефицитами;
- дети с ВИЧ-инфекцией;
- врожденная ветряная оспа;
Продолжительность лечения:
+ 48 часов после появления последних элементов сыпи.

39.

ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
Противовирусная терапия – иммуноглобулины
Показания к назначению:
Генерализованные формы ветряной оспы (новорожденные и дети первого года жизни)
иммуноглобулин нормальный человеческий - 0,4 г/кг внутривенно
или
специфический варицела-зостер иммуноглобулин человеческий - 0,2 мл/кг внутривенно
Продолжительность курса - 3-5 введений

40.

ЛЕЧЕНИЕ
Этиотропная терапия
Антибиотики
присоединение вторичной бактериальной инфекции:
• высыпания приобретают пустулезный характер;
• заболевание имеет буллезную или гангренозную формы
• любые видимые бактериальные очаги (на коже или внутренних органах),
сопровождающиеся общеинфекционными симптомами
• температура, продолжающаяся после прекращения высыпаний
• изменения в общем анализе крови (количество лейкоцитов, лейкоцитарная
формула, СОЭ

41.

ПРОФИЛАКТИКА
Неспецифическая
Выписка реконвалесцентов:
1. Клинико-лабораторное выздоровление.
2. Не ранее 5-го дня с момента последнего высыпания.
Диспансерное наблюдение реконвалесцента в течение 1 мес.
В очаге:
1.
2.
3.
4.
Изоляция заболевшего.
Выявление контактных
Наблюдение за контактными до 21 дня с момента изоляции больного
На детей до 7 лет – карантин на 21 день с момента изоляции последнего
заболевшего (при домашнем очаге - можно с 11-го дня до 21 дня при
точно установленной дате контакта и обязательном условии изоляции
заболевшего)

42.

ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая
живая ослабленная вакцина
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 21 марта 2014 г. N 125н "Об утверждении
национального календаря профилактических прививок и календаря профилактических
прививок по эпидемическим показаниям" (с изменениями и дополнениями от 16 июня
2016 г):
Дети и взрослые из групп риска, включая лиц, подлежащих призыву на военную
службу, ранее не привитые и не болевшие ветряной оспой.

43.

ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая
Плановая – двухкратно с минимальным интервалом 6 недель
Постэкспозиционная - однократно

44.

ПРОФИЛАКТИКА
Специфическая
новорожденным, матери которых заболели ветряной оспой или опоясывающим лишаем
в период за 5 суток до родов или до 48 часов после них
пассивная иммунизация - специфический или нормальный
иммуноглобулин
вводится в течение 96 часов (предпочтительно в течение 72 часов)