Клиническая фармакология антиангинальных и антиишемических лекарственных препаратов

1. КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ АНТИАНГИНАЛЬНЫХ И АНТИИШЕМИЧЕСКИХ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ

2.

Ишемическая болезнь сердца- группа
заболеваний, в основе которых лежит
несоответствие между потребностью миокарда в
питании и способностью коронарных сосудов
обеспечить адекватный кровоток.

3.

Обеспечение
миокарда
кислородом
Потребность
миокарда
в кислороде
ишемия
Обеспечение
миокарда
кислородом

4. Атеросклероз коронарных сосудов

5. Лечение стенокардии

6. АНТИАНГИНАЛЬНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

лекарственные
препараты,
приводящие к
относительному
соответствию
кровоснабжения
миокарда его
потребностям и
купирующие или
предупреждающие
приступы стенокардии

7. Антиангинальные препараты

1.Нитраты и сиднонимины
2.Блокаторы ßадренэргических рецепторов
3.Антагонисты кальция
4.Активаторы калиевых
каналов
5. If-ингибиторы (ингибиторы
ионного тока f-каналов
синусового узла)
6. Миокардиальные
цитопротекторы

8.

МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА
Нитроглицерин
NO2
NO
R-SH
нитрозотиол
ы
гуанилатциклаза
ГТФ
Гладкая мускулатура сосудов
цГМФ
расслабление

9.

НИТРАТЫ
Расширение Расширение
вен
артерий
преднагрузки
Расширение
коронарных
артерий
Коллатерального кровотока
по коронарным
артериям
постнагрузки
сопротивления
коронарному
кровотоку
Напряжения стенки ЛЖ
ПОТРЕБНОСТИ В О2
коронарного
кровотока
улучшение регионарного
коронарного кровотока,
особенно субэндокарда
ДОСТАВКА О2
МЕХАНИЗМ АНТИАНГИНАЛЬНОГО ДЕЙСТВИЯ НИТРОГЛИЦЕРИНА

10.

11. Механизм действия нитратов

1.Уменьшают потребность миокарда
в кислороде
расширяют артериолы и уменьшают ОПСС
расширяют периферические вены и уменьшают
венозный возврат
2.Увеличивают коронарный
кровоток в зоне ишемии
расширяют коронарные сосуды
предотвращают спазм коронарных артерий
3.Обладают антитромбоцитарной
активностью

12. ДРУГИЕ ПОЛОЖИТЕЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ НИТРАТОВ

Способность влиять на
внутриклеточную гуанилатциклазу, что
приводит антитромбоцитарному
эффекту
устранять явления вазоспазма при
вариантной стенокардии
уменьшать различия в длительности
рефрактер-ных периодов нормальных и
ишемизированных отделов миокарда, тем
самым снижая вероятность развития
аритмий по механизму ге-еntгу.

13. Нитраты Химическая структура 1.Тетранитраты 2.Тринитраты 3.Динитраты 4.Мононитраты Длительность действия 1.Короткой

продолжительности действия (до 1 часа)
2.Умеренно пролонгированного действия (от 1 до 6 часов)
3.Значительно прологированного действия (от 6 до 24
часов)
Лекарственные формы
1.пероральные
2.Трансдермальные
3.Инъекционные

14. Выделяют следующие группы нитратов:

Препараты нитроглицерина:
Препараты короткого действия (нитроглицерин);
Пролонгированные препараты (сустак, сустонит,
нитронг, тринтронг, нитродерм ТТС)
Препараты изосорбида динитрата:
короткого действия: нитросорбид, изо мак,
изодинит
Пролонгированного действия: кардикет, кардикс
изо мак ретард
Препараты изосорбида мононитрата:
короткого действия: моно мак
Пролонгированного действия: кардикс моно,
моно мак депо, моночикве ретард, оликард

15. НИТРАТОПОДОБНЫЕ СОЕДИНЕНИЯ:

Молсидомин (корватон,
сиднофарм)
Нитропруссид натрия

16. Препараты нитроглицерина

Препараты нитроглицерина относятся
к органическим нитратам - глицерола
тринитрат.
Они выпускаются в пяти основных
формах:
Таблетки для сублингвального приема
Таблетки для перорального приема
Аэрозольная
Трансдермальная (буккальная)
Внутривенная

17.

Главное клиническое показание к
постоянному приему пролонгированных
нитратов – ежедневная потребность в
нитроглицерине.
Необходимость в приеме нитратов,
изменении их дозы или времени приема
определяется внешними обстоятельствами и
развитием ИБС у самого больного
Не существует больных с стенокардией,
которые не подвергались бы лечению
нитратами в связи с возникшей потребностью.
“Цель применения нитратов: полное или почти
полное устранение приступов стенокардии и
возвращение к привычной активности”.

18. Показания для внутривенного применения нитратов

1.Нестабильная стенокардия, особенно
быстро прогрессирующая
2.Инфаркт миокарда (острый период)
3.Вазоспастическая форма стенокардии
4.Острая левожелудочковая
недостаточность, тяжелое течение
хронической недостаточности
кровообращения

19. Противопоказания к применению нитратов

Для всех форм (сопоставляя риск и пользу):
шок (в том числе кардиогенный, кроме
случаев с достаточно высоким
давлением заполнения левого желудочка
коллапс, кровоизлияние в мозг
недавно перенесенная травма
головы
острый инфаркт миокарда с
низким давлением заполнения
левого желудочка
токсический отек легких

20. Противопоказания к применению нитратов (продолжение)

идиопатический гипертрофический
субаортальный стеноз с
обструкцией выносного тракта
закрытоугольная форма глаукомы
с высоким внутриглазным
давлением
тяжелая анемия
гипертиреоз
детский возраст (безопасность
применения не доказана)

21. Противопоказания к применению нитратов

ДЛЯ ВНУТРИВЕННОГО ВВЕДЕНИЯ:
геморрагический инсульт
черепномозговая гипертензия
тампонада сердца
изолированный митральный стеноз
констриктивный
перикардит(состояния,сопровождающиеся
снижением давления заполнения левого
желудочка)
неконтролируемая гиповолемия,
нормальное или низкое давление в
легочной артерии (у больных с сердечной
недостаточностью);
аллергическая реакция на нитраты

22. Противопоказания для приема внутрь пролонгированных лекарственных форм нитратов:

повышенная перистальтика ЖКТ
синдром мальабсорбции

23. Фармакокинетика различных форм нитроглицерина

Путь
введения
Форма
Начало
препарата действия
Сублингва таблетки
льно
Спрей
аэрозоль
Буккально Пластинки
Длительность
2 - 5 мин
10 - 30 мин
30 сек
10 - 25 мин
2 – 3 мин
3 – 5 час

24. продолжение

Путь
введения
Per os
Форма
Начало
Длительпрепарата действия
ность
таблетка
20 - 45 мин 2 – 6 час
Трансдер- Мазь/
мально
пластырь
Внутривен раствор
но
капельно
15 - 60 мин 4 - 6 час
30 - 60 мин 24 часа
3 - 5 мин
Заканчива
ется ч/з
30 мин

25. Преимущества аэрозольных форм нитроглицерина перед другими формами:

точность дозировки
удобство в использовании
безопасность и сохранность препарата за
счет металлической упаковки (нитроглицерин
крайне летучее вещество)
длительный срок годности (до 3-х лет)
равная эффективность при меньшем
количестве побочных эффектов по
сравнению с парентеральными формами.
возможность использования при
затрудненном контакте с пациентом и при
отсутствии сознания

26. ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ НИТРАТОВ

Церебральные: головная боль,
ощущение "распирания" и пульсации
головы, шум в ушах;
Общие: артериальная гипотония (вплоть
до коллапса), тахикардия (> 10-12
уд./мин), метгемоглобинемия;
Парадоксальные: приступ стенокардии,
вплоть до развития ИМ (крайне редко).
Местные: жжение под языком, онемение
слизистой ротовой полости, контактный
дерматит

27. Факторы риска развития побочных эффектов нитроглицерина

Передозировка разовой дозы препарата, либо
слишком частый последовательный прием
нескольких доз;
Исходная артериальная гипотония;
Исходно повышенное внутричерепное давление
Одновременный прием других венозных
вазодилататоров и препаратов, усиливающих
вазодилатирующие свойства нитратов
(например, силденафила цитрата);
Прием нитратов на фоне действия алкоголя;
Высокая окружающая температура (жаркая
погода, баня, сауна);
Гипертрофическая кардиомиопатия.

28. ПЕРЕДОЗИРОВКА НИТРОГЛИЦЕРИНА

Симптомы:
цианоз губ, ногтей, ладоней (при
концентрации метгемоглобина в плазме 15
г/л),
ощущение усталости, слабости, одышки (при
концентрации метгемоглобина 200-500 г/л).
Возможно сильное головокружение, обморок,
ощущение сильного давления в голове,
слабое и учащенное сердцебиение,
повышенная температура, судороги.

29. Экстренная помощь при передозировке нитратов

Основные меры направляют на предотвраще-ние
прогрессирования артериальной гипотонии.
Положение лежа с приподнятым ножным концом
кровати;
Удалить остатки нитроглицерина (трансдермальная, буквальная или сублингвальная формы).
Активированный уголь внутрь.
В/в введение жидкости (изотонический раствор
хлорида натрия, 5% раствор глюкозы);
При выраженной гипотонии (коллапс) вазопрессоры внутривенно — допамин,
добутамин, мезатон;
При метгемоглобинемии - ингаляция кислорода
или метиленовый синий внутривенно.

30.

Толерантность (привыкание) -
уменьшение продолжительности и
выраженности эффекта препарата при
регулярном приеме, а также
потребность в применении всё больших
и больших доз для достижения того же
эффекта.
К сублингвальным формам НТГ
толерантность развивается редко.

31. Возможные механизмы толерантности к нитратам

Сульфгидрильное истощение — неадекватное
генерирование сульфгидрильных групп, необходимых
для трансформации органических нитратов в оксид
азота.
Хроническая стимуляция оксидом азота вызывает
снижение чувствительности к гуанилатциклазе.
Активация нейрогуморальных механизмов обратной
регуляции — увеличение уровней катехоламинов,
аргинин-вазопрессина, плазменного ренина,
альдостерона и ангиотензина II.
Повышение внутрисосудистого объема — инициирует
силы, благоприятствующие перемещению жидкости из
тканей в сосудистое пространство при снижении
капиллярного давления вследствие вазодилатации.

32. Профилактика толерантности

Чередование в течение суток приема нитратов и
антагонистов кальция. Эффективность этого
метода спорная.
Прерывистый прием нитратов в течение суток.
«Свободный от нитратов» период должен
составлять 10-12 часов ежедневно, что
способствует регенерации сульфгидрильных
групп и восстановлению чувствительности к
нитратам.
Назначение препаратов «корректоров» каптоприла, лозартана, L-аргинина и др.

33. СИНДРОМ ОТМЕНЫ

описан в 1851 г. - по выходным дням у рабочих, занятых
на производстве нитроглицерина наблюдалась головная
боль;
Механизмы развития полностью не ясны. Длительное
присутствие нитратов в организме стимулирует
вазоконстрикторные реак-ции, опосредованные
катехоламинами, ренином, ангиотензином-П, и после
внезапного прекращение вазодилатирующего действия
нитратов преобладание вазоконстрикторных реакций
приводит к появлению перечисленных симптомов;
Для предотвращения - нитраты (особенно с короткой и
умеренной продолжительностью действия) отменяют
постепенно, уменьшая ежедневную дозу на протяжении
нескольких суток. Уменьшение дозы нитратов проводят с
увеличением дозы других антиангинальных средств
((бета-АБ, АК).
На сегодняшний день нет доказательств благоприятного
влияния нитратов на прогноз стабильной ИБС, поэтому
длительность их назначения определяется наличием
ишемии миокарда (стенокардии и/или ББИМ).

34. Основные эффекты молсидомина: (корватон, сиднофарм)

Снижение периферического венозного
давления, приводящее
к уменьшению преднагрузки на миокард;
Увеличение эластичности крупных артерий,
приводящее к снижению постнагрузки на
миокард;
Уменьшение напряжения стенки миокарда;
Улучшение коллатерального кровоснабжения
миокарда;
Антиагрегантные свойства.

35. Антиангинальный эффект после приема 2 мг молсидомина

При сублингвальном приеме наступает через 2-10 мин.
и продолжается до 2-3 ч.
Внутрь наступает через 1 ч. и продолжается до 5-7 ч.
Таблетки пролонгированного действия (8 мг)
оказывают более длительный эффект — до 8-10 ч.
Лечение молсидомином реже сопровождается
головными болями и развитием толерантности, чем
лечение нитратами.
В клинической практике молсидомин при стенокардии
назначают только при непереносимости нитратов.
Показания
Профилактика стенокардии напряжения и покоя.
Дозы
Внутрь: 4 мг 3 раза в сутки или 8 мг 1-2 раза в сутки в
таблетках длительного действия.

36. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

37. Принципы классификации ß-адреноблокаторов

1.Кардиоселективность
2.Внутрення симпатомиметическая
активность
3.Наличие вазодилатирующих свойств
4.Продолжительность действия

38. Локализация ß-адренорецепторов и результаты их активации

Тип адренорецептора
Локализация
Результат
стимуляции
ß1-рецепторы
Синусовый узел
î возбудимости,
î ЧСС
î силы сокращений
Расширение
î проводимости
î автоматизма
î гликогенолиза
Миокард
Коронарные артерии
АВ узел
Пучек и ножки Гиса
Печень, скелетные
мышцы

39. Локализация ß-адренорецепторов и результаты их активации (продолжение)

ß2рецепторы
Артериолы, артерии,
вены
Мускулатура бронхов
Матка беременной
женщины
Релаксация
Расслабление
Ослабление и
прекращение
сокращений
О.Лангерганса (ß-кл) î секреции
инсулина
î липолиза
Жировая ткань

40. Локализация ß-адренорецепторов и результаты их активации (продолжение)

Тип адренорецеп- Локализация
тора
Результат
стимуляции
ß1 и ß2рецепторы
Увеличение
высвобожде-ния
ренина
Юкстагломерулярный аппарат
почек

41. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

1.КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ (в
терапевтических дозах блокируют 1
адренорецепторы): атенолол, метопролол,
бетаксолол, бисопролол, эсмолол,
ацебутолол.
Кардиоселективность является
относительным свойством – при
назначении больших доз селективных
препаратов они могут влиять на 2
адренорецепторы.

42. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

2. НЕСЕЛЕКТИВНЫЕ (блокируют 1 и 2
адренорецепторы): пропранолол, надолол,
соталол, тимолол.

43. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

3. -адреноблокаторы с внутренним
симпатомиметическим действием:
окспренолол, пиндолол, ацебутолол,
целипролол и др.
Внутренняя симпатомиметическая
активность - способность некоторых адреноблокаторов не только
блокировать, но и стимулировать адренорецепторы. Менее часто
вызывают брадикардию и спазм
периферических артерий.

44. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

4. -адреноблокаторы с
вазодилатирующими свойствами:
лабетолол, карведилол, небиволол.
– Помимо основного действия обладают
вазодилатирующим эффектом и могут
снижать общее периферическое сосудистое
сопротивление.

45. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

ГИДРОФИЛЬНЫЕ (атенолол, целипролол,
надолол, соталол) – слабо проникают через
гемато-энцефалический барьер и не вызывают
нарушения сна.
Не полностью (30-70 %) всасываются в ЖКТ и
незначительно (20 %) метаболизируются в
печени.
Экскретируются почками в неизменном виде
(40-70 %), либо в виде метаболитов. Могут
накапливаться при ХПН (при нарушенной
функции почек необходимо снижение дозы).

46.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
ЛИПОФИЛЬНЫЕ (метопролол, бетаксолол,
пропранолол, карведилол).
Быстро и полностью (более 90 %) всасываются в
ЖКТ. Обычно метаболизируются в печени (80100 %). Имеют короткий период полуэлиминации
(1-5 ч) и назначаются 2-3 раза в сутки. Легко
проникают через гемато-энцефалический барьер
– побочные эффекты со стороны ЦНС
(депрессии, бессонница и др.). Имеются
пролонгированные формы липофильных БАБ –
метопролол-ретард, пропранолол-ретард и др.,
которые назначаются один раз в сутки.

47.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Растворяются и в жирах и в воде:
бисопролол, пиндолол, целипролол,
ацебутолол и др.).
Имеют два пути элиминации – печеночный
метаболизм и почечная экскреция. БАБ со
сбалансированным клиренсом обычно имеют
небольшой период полуэлиминации (3-12
час) –безопасны при умеренной почечной и
печеночной недостаточности.

48.

БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ
Имеют очень короткий период
полуэлиминации и растворяются
эстеразами крови – эсмолол
(бревилок)– 1-селективныйсверхкороткое действие, которое
полностью прекращается в течение 30
мин после завершения внутривенной
инфузии.

49. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Элиминация БАБ происходит быстрее, чем
ослабевает их -адреноблокирующий эффект,
который оценивается по ЧСС.
Степень и длительность -адреноблокады
увеличивается с увеличением дозы, несмотря на
отсутствие существенных изменений Т1/2.
Продолжительность брадикардического и
гипотензивного эффекта БАБ значительно
превышает их Т1/2; продолжительность
антиангинального действия меньше, чем
отрицательного хроноторопного действия.

50. БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ

Дозы БАБ всегда следует подбирать
индивидуально, ориентируясь на:
Клинический эффект
Частоту сердечных сокращений
Уровень АД
Начальная доза небольшая,через 2-3
дня дозу увеличивают до средних
терапевтических доз.

51. Механизм действия ß-адреноблокаторов

-Снижение потребности миокарда в кислороде за
счет ↓ ЧСС, АД и сократительной способности
миокарда
-Улучшение коронарной перфузии в диастоле в
результате ↓ ЧСС
-Антиаритмическая активность
-Уменьшение метаболических и аритмических
влияний катехоламинов
-Уменьшение накопления кальция в
ишемизированном миокарде
-Антиагрегантное действие(пропраноло, тимолол,
окспренолол)

52. Основные эффекты БАБ

Замедление функции синусового узла,
атривентрикулярной проводимости и,
как следствие, - снижение ЧСС
Снижение АД
Уменьшение сократимости миокарда
Повышение периферического
сосудистого сопротивления в начале
лечения, затем – снижение
Повышение бронхиального тонуса

53. Действие бета-адреноблокаторов при ишемии миокарда

Действие бетаадреноблокаторов при ишемии
миокарда
Уменьшение
потребности в О2
Снижение ЧСС
Снижение постнагрузки
за счет снижения АД
Сократимости
миокарда
Улучшение
кровоснабжения
миокарда
↑ продолжительности
диастолы
стресс-индуцированной вазоконстрикции
коронарных артерий

54. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Стенокардия у лиц с ИМ и без ИМ в
анамнезе
Стенокардия при сопутствующей АГ
ИБС при сопутствующей сердечной
недостаточности
Безболевая ишемия миокарда
Ишемия миокарда при сопутствующих
нарушениях ритма.

55. Преимущества ß-адреноблокаторов

Преимущества ßадреноблокаторов
1. Не вызывают развития толерантности
при длительном применении
2. Обладают способностью к кумуляции,
что позволяет после нескольких недель
лечения уменьшить дозу
3. Обладают не только антиангинальным,
но и кардиопротективным действием,
улучшают жизненный прогноз

56. Контроль безопасности при применении бета-блокаторов

Клинический (выявление скрытой
сердечной недостаточности: появление
утомляемости, прибавки веса, одышки,
хрипов в легких; необходимость более
длительного титрования дозы бетаблокатора из-за угрозы развития
явлений декомпенсации)
ЭКГ (контроль AV-проведения- угроза
развития AV-блокады)

57.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Со стороны ССС
-выраженная брадикардия (угнетение
автоматизма синусового узла, замедление АВ
проводимости, снижают сократительную
способность миокарда)
-значительное снижение АД
-ухудшение периферического кровотока
-уменьшенеи почечного кровотока
-может быть выраженная слабость

58.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Со стороны органов дыхания
резкое ухудшение бронхиальной
проходимости
при лечении большими дозами может
наступить апноэ
Утяжеляют течение анафилактических
реакций на лекарственные препараты,
пищевые аллергены, укусы насекомых

59.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Неврологические и психотропные
нарушения (чаще при лечении
липофильными препаратами)
-головокружение, сонливость, нарушение сна,
ночные кашмары, ухудшение памяти,
депрессия, в тяжелых случаях –
галлюцинации, бред
-при массивных передозировках – кома и
судороги
-нарушение нервно-мышечной проводимости
(слабость, снижение мышечной силы и
выносливости)

60.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Влияние на углеводный обмен:
-снижение толерантности к глюкозе за
счет подавления секреции инсулина
-тормозят мобилизацию глюкозы из
печени и способствуют затяжному
течению гипогликемии
-в связи с гипогликемией может быть
выраженный подъем АД
(заблокированы нетолько альфа, но
бета2-адренорецепторы)

61.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Влияние на липидный обмен:
-повышают уровень ТГ и ЛПОНП
-понижают уровень ЛПВП
Но ß-адреноблокаторы с ВСМА и с
альфа-блокирующей активностью не
влияют существенно на липидный
обмен

62.

ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Сексуальная дисфункция:
-импотенция
-потеря либидо
Кожные реакции:
-эритема, псориаз, зудящие сыпи,
иногда алопеция и стоматит
Гематологические осложнения:
-агранулоцитоз, тромбоцитопения
Синдром отмены

63.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Абсолютные:
-ОСН,
-ЗСН, резистентная к стандартной терапии
-Бронхиальная астма и тяжелая степень
обструктивной дыхательной недостаточности
-СССУ
-АВ-блокада II-III
-САД менее 100 мм.рт.ст.
-ЧСС менее 50 в минуту
-лабильный инсулинзависимый сахарный
диабет

64.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ
БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
Относительные
-перемежающаяся хромота
-синдром Рейно

65. Признаки передозировки БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

выраженная брадикардия,
брадиаритмия,
головокружение,
обморок,
одышка,
акроцианоз,
похолодание кистей и стоп.

66. Экстренная помощь при передозировке БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ

Экстренная помощь при
передозировке БЕТААДРЕНОБЛОКАТОРОВ
При брадикардии, брадиаритмии,АВбло-каде: в/в атропин, глюкагон,
добутамин, норадреналин.
Электрокардиостимуляция по показаниям.
При артериальной гипотонии:
в/в вазопрессоры (адреналин, допамин,
добутамин), расторы хлорида натрия.
При бронхоспазме: в/в изопротеренол,
аминофиллин (эуфиллин).

67. АНТАГОНИСТЫ КАЛЬЦИЯ

68. Антагонисты кальция

-расширяют коронарные артерии
-увеличивают коллатеральный кровоток
-расширяют периферические артерии
-уменьшают потребность миокарда в
кислороде за счет уменьшения ЧСС и АД
-уменьшают диастолическую дисфункция ЛЖ
-проявляют антиаритмическую активность
-тормозят агрегация тромбоцитов
-проявляют антиатерогенные свойства

69. Классификация антагонистов кальция

Группа
Дигидропиридины
Артерии>>
миокард
Бензодиазепины
Артерии=
Миокард
Фенилалкиламины
Артерии<<
миокард
I
поколение
II поколение
II a
Нифедипин Нифеди-пин
SR/GITS
Дилтиазем
Дилтиазем
SR
Верапамил
Верапа-мил
SR
II b
Фелодипин
Исрадипин
III
поколение
Амлодипин
Лацидипин

70. Фармакологические эффекты антагонистов кальция

Верапа- Нифедипин
Дилтиазем
мил
Дигидропиридины
Синусовый узел
Сократимость
миокарда
AV- узел
Вазодилатация

71. Фармакологические свойства антагонистов кальция

Название препарата
Период полувыведения
(часы)
Амлодипин
35 - 50
Фелодипин
10 - 36
Дилтиазем
2 - 11
Верапамил
3 - 11
Нифедипин
2-3

72. Рекомендации по применению антагонистов кальция

Показания:
Стенокардия
Пожилые больные
Систолическая артериальная гипертония
Возможные показания:
Заболевания периферических артерий
Тахиаритмии (не дигидропиридины)
Инфаркт миокарда (не дигидропиридины)
Диабет с протеинурией
АГ на фоне ХОБЛ

73. ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ АНТАГОНИСТОВ КАЛЬЦИЯ

Гиперчувствительность
Беременность, период лактации
Артериальная гипотония и шок
Гемодинамически значимая брадикардия (для
дилтиазема, верапамила)
Синоатриальная блокада, АВ-блокада II и III
степени (для дилтиазема, верапамила)
Сердечная недостаточность (кроме
амлодипина)
Выраженная дисфункция ЛЖ (для дилтиазема,
верапамила)
Гемодинамически значимый аортальный
стеноз

74. Побочные эффекты антагонистов кальция

Сердечно-сосудистые:
Синусовая тахикардия, наджелудочковые
тахиаритмии (дигидропиридиновые АК),
синусовая брадикардия, замедление АВпроводимости вплоть до полной АВблокады (верапамил, дилтиазем),
мерцательная аритмия и желудочковая
тахикардия при синдроме WPW.

75. Побочные эффекты антагонистов кальция (продолжение)

Артериальная гипотония (в т.ч. ортостатическая),
обмороки, головная боль, гиперемия лица и шеи
(особенно дигидропиридиновые АК), шум в ушах;
Пастозность и отеки конечностей (голени, стопы) дигидропиридиновые АК;
Снижение сократимости миокарда с возможным
усугублением сердечной недостаточности вплоть до
развития отека легких (верапамил, дилтиазем,
редко нифедипин);
Парадоксальные эффекты – усугубление
стенокардии напряжения, увеличение эпизодов
безболевой ишемии миокарда при физической
нагрузке (редко).

76. Побочные эффекты антагонистов кальция (продолжение)

Другие побочные эффекты:
депрессия, нервозность, сонливость,
бессонница, усталость, вялость,
парастезии, запоры, диарея,сухость во
рту, тошнота, рвота, миалгия, боли в
спине, потливость, дизурия, сыпь,
кожный зуд, гепатотоксичность (при
гиперчувствительности) – желтуха,
повышение сывороточных трансаминаз.

77. Экстренная помощь при передозировке антагонистов кальция

Промывание желудка
Активированный уголь внутрь
При артериальной гипотонии: в/в растворы
хлорида натрия, вазопрессоры (допамин,
добутамин, норадреналин, мезатон), хлорид
кальция;
При сердечной недостаточности – в/в
вазопрессоры (допамин, добутамин,
норадреналин, мезатон), хлорид кальция;
При брадикардии, АВ-блокаде: в/в атропин,
норадре-налин, хлорид кальция
Электрокардиостимуляция по показаниям

78. If-ингибиторы

новый класс антиангинальных средств – Ifингибиторы синусового узла
Первый представитель этого класса ивабрадин
(Кораксан) обладает способностью избирательно
подавлять ионный ток If и замедлять ЧСС
Ивабрадин уменьшает частоту генерации
импульсов синусового узла, не влияя на
продолжительность потенциала действия
Он действует специфически на f-каналы
синусового узла и практически не влияет на другие
ионные токи, что делает препарат селективным
ингибитором ионного тока If

79. Ивабрадин: селективное урежение ЧСС

80. Блокада If-канала ивабрадином: препарат воздействует с внутренней стороны мембраны на пути тока ионов K+ и Na+ только тогда,

когда канал находится в открытой конформации

81. Показания к применению

Симтоматическое лечение
хронической стабильной
стенокардии у пациентов с
нормальным синусовым ритмом и с
противопоказаниями или
ограничениями к применению βадреноблокаторов

82. Противопоказания

Повышенная чувствительность к ивабрадину
Брадикардия (ЧСС в покое менее 60 ударов в
минуту)
Кардиогенный шок
Тяжелая печеночная недостаточность
Синдром слабости синусового узла
Синоатриальная блокада
Наличие у пациента искусственного водителя
ритма
AV-блокада III степени

83. Противопоказания (продолжение)

Комбинация с ингибиторами CYP 3A4 сильного и
умеренного действия (противогрибковые
препараты,антибиотики, противовирусные
препараты)
Период беременности и кормления грудью
Острый инфаркт миокарда и нестабильная
стенокардия
Выраженная гипотензия — АД менее 90/50 мм рт.
ст. (в связи с недостаточным количеством
клинических данных)
Сердечная недостаточность III-IV функциональных
классов по NYHA (в связи с отсутствием
клинических данных).

84. Побочное действие

Нарушения зрения: Фотопсии (световые вспышки,
возникающие перед глазами — усиленная яркость в
визуальном поле), нечеткость зрения
Со стороны сердечно-сосудистой системы - брадикардия,
АV-блокада I степени, желудочковая экстрасистолия,
усиленное сердцебиение и наджелудочковая
экстрасистолия
Со стороны ЖКТ возможно возникновение тошноты,
запора или диареи
Со стороны ЦНС возможно возникновение головной боли,
головокружения
Со стороны лабораторных показателей редко возможно
повышение уровня креатинина и мочевой кислоты в
плазме крови, эозинофилия
Другие проявления -судороги, диспноэ