Шкалы оценки тяжести травмы и тяжести состояния пострадавшего

1. КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ ФПО ФГБОУ ВПО МИНЗДРАВА РОССИИ

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА
КЛАССИФИКАЦИИ
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Колесник А.И. 2017

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

9.

СОЧЕТАННАЯ ТРАВМА
Наиболее полным понятие сочетанной травмы
представлено в России Московским НИИ скорой помощи
им. Н.В. Склифосовского:
«Сочетанной травмой называется повреждение одним
или более механическим травмирующим агентом в
пределах 2 и более из 6 анатомических областей тела
человека, одно из которых обязательно является опасным
для жизни и оценивается по шкале AIS в 4 балла.
В.А. Соколов, 2006

10.

11.

Тяжелая травма является одной из основных причин
смертельных исходов и в общей структуре
летальности, занимая третье место после сердечнососудистых и онкологических заболеваний и первое в возрастной группе до 44 лет.
А.С. Ермолов с соавт., 2003;
P. Bode с соавт., 1999;
L. Kaplan, 2001).

12.

В настоящее время на долю сочетанной травмы
приходится до 60-70% всех повреждений.
По данным исследований ВОЗ совместно с
Гарвардским центром перспективных
исследований, количество травм во всем мире
должно возрастать и к 2020 г. основной причиной
смерти может стать сочетанная травма (в первую
очередь автотравма).

13.

Закрытая сочетанная травма имеет
принципиальные отличия от изолированных и
открытых сочетанных повреждений
(огнестрельных и колото-резаных ранений) по
масштабам разрушения тканей, объему
кровопотери и длительности кровотечения, по
величине и продолжительности гипоксии,
стойкости тяжелых метаболических нарушений.

14.

Летальность при сочетанной травме достигает 3085% и не имеет тенденции к снижению
(Е.К. Гуманенко, 1992, 2002)
При очень тяжелой сочетанной травме опорно-двигательного аппарата, груди, живота, а также при
черепно-мозговых повреждениях летальность
возрастает до 90-100%
В.П. Охотский, 1997;
В.В. Лебедев с соавт., 2000.

15.

Кроме того, характерными для сочетанной травмы
являются длительная утрата трудоспособности и
высокий уровень инвалидности (25-80%),
превышающий в 10 раз таковой при
изолированных повреждениях

16.

Результаты лечения данной группы больных в разных
лечебных учреждениях трудно поддаются сравнению
вследствие различного подхода к классификации
сочетанной травмы и определению ее тяжести.
В результате отсутствия единой классификации
сочетанной травмы, использования всевозможных
оценочных признаков тяжести повреждения
специалистами разного профиля (хирургами,
травматологами, реаниматологами, нейрохирургами,
неврологами и т.д.) невозможно достоверное сравнение
результатов диагностики и лечения пострадавших с
сочетанной травмой.

17.

Значительный рост травматизма, возрастание
количества множественных и сочетанных травм в
структуре повреждений приводят к необходимости
участия в лечении пострадавших специалистов
разного профиля - хирургов, нейрохирургов,
травматологов, реаниматологов, неврологов и др.
Различный подход к принципам лечения,
показаниям и срокам проведения хирургических
вмешательств, различная трактовка понятия
«повреждение», требуют создания единой системы
оценки тяжести травм.

18.

Все имеющиеся классификации сочетанной травмы
(а их в настоящее время более 50) подвергаются
критике за громоздкость или схематичность.

19.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Для ориентировки во всем многообразии сочетанных
травм необходима их классификация.
• Классификация должна быть удобной для
введения ее показателей в компьютер, т.е.
по возможности быть числовой (хотя
введение числа еще не означает
исключения субъективизма).

20.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
• Ее цель — идентификация травм для
сравнения методов лечения, исходов,
анализа летальности, оценки изменения
состояния больного при транспортировке
и выработки показаний к ней, для
прогнозирования исхода.

21.

Зачастую тяжесть состояния пострадавшего
не адекватна функциональному ущербу,
нанесенному организму при травме.
Исходя из этого, в последние годы для
оценки тяжести травм предложены
индексы, шкалы и методики, основанные
либо на анатомических (оценка тяжести
повреждения), либо на функциональных
(оценка тяжести состояния пострадавшего)
признаках, либо на их сочетании).

22.

Показатель тяжести повреждения
определяет морфологический ущерб,
понесенный организмом в результате
травмы и характеризуется суммой
анатомических нарушений, произошедших
в результате травмы.
Это относительно стабильный показатель,
величина которого определяется в
результате прижизненных диагностических
мероприятий, либо на вскрытии.

23.

Показатель тяжести состояния отражает
реакцию организма пострадавшего на
травму в конкретных временных рамках.
Данный показатель отличается динамичностью и определяется многими
причинами:
• возрастом пострадавшего,
• его компенсаторными возможностями,
• сроком и качеством оказания помощи и
др.

24.

Шкалы и методы оценки тяжести травмы должны
обеспечивать решение следующих задач:
1. Идентификация травм для сравнительного
анализа результатов лечения пострадавших и
сопоставления результатов научных исследований.
2. Возможность проведения медицинской
сортировки пострадавших при оказании им
медицинской помощи.
3. Оценка состояния пострадавших в момент
поступления в стационар и на различных этапах
лечения и определение тактики лечения.
4. Возможность прогнозирования течения
травматической болезни и исхода лечения.

25.

Основные шкалы, используемые для оценки тяжести травмы
Принцип построения шкалы
Анатомический
Патофизиологический
Комбинированный
Название
Abbreviated Index Severity (AIS), Injury
Severity Score (ISS), Polytrauma Score
[Hannover] (PTS), New Injury Severity
Score (NISS), International Classification
Injury Severity Score (ICISS),
классификация В.А. Соколова, шкалы
ЦИТО, ВПХ-МТ
Trauma Score (TS),
Revised Trauma Score (RTS),
Acute Physiology Age Chronic Health
Evaluation (Apache II, Apache III),
Критерий шокогенности (Ю.К. Цыбин,
1980),ВПХ-СП
Trauma & Injury Severity Score (TRISS),
TRISSAN,
A Severity Characterization Trauma
(ASCOT)

26.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
Для клинического использования наиболее
подходящими по простоте и распространению
являются классификации AIS и ISS.
AIS - Abbreviated Index Severity – «сокращенная шкала
повреждений».
ISS - Injury Severity Score - «шкала тяжести
повреждений»

27.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
(создана в 1970 г. в США.)
AIS - Abbreviated Index Severity «сокращенная шкала повреждений»
оценивает тяжесть травм индексами от
1 (легкие) до 5 (смертельные) в
каждой из условно выделенных 6 областей тела.
1 балл – легкие повреждения, требующие амбулаторного лечения.
2 балла - травмы средней тяжести, т.е. менее важные повреждения,
неопасные для жизни, но требующие стационарного лечения.
3 балла – тяжелая травма, но без угрозы для жизни.
4 балла - ведущее повреждение, т.е. тяжелое повреждение с угрозой для
жизни.
5 баллов - или критическое с сомнительным выживанием. Эти повреждения
без лечения, как правило, смертельны, а при лечении дают летальность более
10%.

28.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАМЫ
Шкала классификации сочетанной травмы AIS
Вид повреждения
Баллы в
шкалах
AIS ISS
1
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой 1
9 25
степени
356
36
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной
локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций
2 3 4 4 9 16
6
36
3. Ушиб сердца
4
16
4. Сквозное ранение сердца
5
25
5. Ушиб легкого
3
9
6. Разрыв легкого
3
9
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом
3
9
8. Множественный перелом ребер
2
4
9. Разрыв диафрагмы
3
9
10. Разрыв печени
5
25
11. Разрыв селезенки
4
16
12. Проникающие ранения кишечника
4
16
13. Проникающее ранение желудка
4
16
14. Ушиб почки
3
9

29.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАМЫ
Шкала классификации сочетанной травмы AIS
Вид повреждения
Баллы в
шкалах
AIS ISS
1
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой 1
9 25
степени
356
36
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной
локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций
2 3 4 4 9 16
6
36
3. Ушиб сердца
4
16
4. Сквозное ранение сердца
5
25
5. Ушиб легкого
3
9
6. Разрыв легкого
3
9
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом
3
9
8. Множественный перелом ребер
2
4
9. Разрыв диафрагмы
3
9
10. Разрыв печени
5
25
11. Разрыв селезенки
4
16
12. Проникающие ранения кишечника
4
16
13. Проникающее ранение желудка
4
16
14. Ушиб почки
3
9

30. * - при наличии гемо, или гемопневмоторакса +1 бал

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Шкала классификации сочетанной травмы AIS
Баллы в
шкалах
Вид повреждения
AIS ISS
1
1. Черепно-мозговая травма: легкой степени тяжести средней степени тяжести тяжелой степени тяжести крайне тяжелой 1
9 25
степени
356
36
2. Переломы позвоночника: не осложненные одиночные множественные осложненные (кроме верхне-шейной
локализации) осложненные верхне-шейные с тяжелыми нарушениями витальных функций
2 3 4 4 9 16
6
36
3. Ушиб сердца
4
16
4. Сквозное ранение сердца
5
25
5. Ушиб легкого
3
9
6. Разрыв легкого
3
9
7. Разрыв легкого с напряженным пневмогемотораксом
3
9
8. Множественный перелом ребер
2
4
9. Разрыв диафрагмы
3
9
10. Разрыв печени
5
25
11. Разрыв селезенки
4
16
12. Проникающие ранения кишечника
4
16
13. Проникающее ранение желудка
4
16
14. Ушиб почки
3
9
* - при наличии гемо, или гемопневмоторакса +1 бал

31.

Проводят оценку каждого имеющегося
повреждения области по баллам шкалы.
Заключение дают по более высокому баллу, не
суммируя его с другими баллами.
Например, если у больного выявлены два повреждения органов брюшной полости, одно из
которых соответствовало 3 баллам (ушиб почки), а
другое 5 (разрыв печени), то выставляется общий
балл степени тяжести повреждения живота- 5.

32.

Несмотря на относительную простоту и достаточную
достоверность в исходах изолированной травмы,
шкала AIS недостаточно точна при оценке тяжести
травмы в случаях сочетанных и множественных
повреждений.

33.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ ТРАВМЫ
В связи с этим S.P. Baker с соавт. (США), взяв за
основу шкалу AIS, предложили свою систему
оценки тяжести повреждения - ISS - Injury Severity
Score - «шкала тяжести повреждений»

34.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
По существу, эти классификации родственны и
отличаются друг от друга тем, что в классификации
ISS баллы классификации AIS возведены в квадрат, что
позволяет более рельефно оценивать тяжелую травму
от среднетяжелой и, тем более, от легкой.
Очевидно, что чем больше баллов набирает данный
пострадавший, тем тяжелее его состояние.
Эти шкалы легко сопоставимы.

35.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Шкала классификации сочетанной травмы ISS
(перевод баллов AIS в баллы ISS).
Баллы AIS
Баллы ISS
2
1-8
3
9-15
4
16-24
Поражены многие органы, но меньше чем на 4 или 5 баллов 25-40
Между 4 и 5 баллами
41-49
Два региона по 5 баллов + 4 балла
55-66
6 баллов или три региона по 5 баллов каждый
75

36.

AIS
Тяжесть повреждений
Описание повреждений
1
Легкое
Ушиб/перелом ребра* Ушиб/перелом грудины
2
Средней тяжести
Перелом 2—3 ребер*
Множественные переломы 1-го ребра Перелом
грудины
3
Тяжелое, не опасное для жизни
Открытый перелом ребра со смещением или без
смещения*
4
Тяжелое, опасное для жизни
Раздавленная грудь (реберный клапан)*
5
Критическое, выживание
сомнительно
Тяжелый реберный клапан (обычно требующий
ИВЛ), тяжелое повреждение органов груди

37.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Недостатком AIS и ISS является высокая доля
субъективности и монокритериальности.
(В.А. Соколов, 2001;
J. Os-terwalder с соавт., 2000).

38.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Несмотря на это, за рубежом шкала ISS
получила наиболее широкое
распространение и является анатомическим
стандартом тяжести повреждения.
Шкалы AIS и ISS наиболее распространены
среди травматологов стран Европы и
Америки.

39.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Поэтому классификация тяжести
повреждений именно по этим шкалам
позволяет понимать друг друга
травматологам, хирургам и нейрохирургам.

40.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Шкала NISS (New Injury Severity Score)
позволила устранить одну из основных
слабостей ISS - неспособность шкалировать
множественные повреждения в одной
анатомической области (например,
одновременные разрывы печени, селезенки
и тонкой кишки).
Подсчет баллов по шкале NISS производится
суммированием трех самых значимых
повреждений независимо от их
локализации.

41.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
ICISS (International Classification Injury Severity Score) –
метод оценки тяжести травмы, основанный
на Международной классификации
болезней девятого пересмотра (ICD 9),
имеет те же недостатки, что и ISS, NISS и
TRISS, однако более точно прогнозирует
исход травмы.

42.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
OIS (Organ Injury Scaling) - шкала повреждения органа –
предназначена для объективной оценки
анатомического повреждения каждого
отдельного органа.
Цель OIS - обеспечение взаимопонимания
между хирургами, облегчающего проведение
научного и статистического анализов.

43.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
PTS (Polytrauma Score [Hannover]) - Ганноверский код политравмы
Шкала предложена в начале 80-х гг. группой
германских врачей.
(H.-J. Oestern с соавт., 1983).
Шкала PTS основана на дискриминантном анализе
повреждений в 5 анатомических областях (голова,
грудь, живот, таз, конечности) и возраста.

44.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
PTS (Polytrauma Score [Hannover]) - Ганноверский код политравмы
Каждый вид повреждения (по анатомическим
областям) оценивается в баллах. Сумма баллов по
отдельным областям дает 4 степени тяжести:
1-я степень тяжести - 19 баллов (прогноз смертности до
10%),
2-я степень -20-34 балла (до 25%),
3-я степень - 35-48 баллов (до 50%),
4-я степень - выше 49 баллов (до 75%).
Тяжесть политравмы определяется суммой кода
тяжести отдельных повреждений и кода возраста
пострадавшего.

45.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Anatomic Profile (АР)
предложен в 1990 г. с целью преодолеть некоторые
недостатки AIS и ISS.
Оценка по АР проводится суммированием баллов всех
серьезных повреждений (AIS>3) в трех категориях:
А - голова и спинной мозг,
В - грудь и шея,
С - все остающиеся серьезные повреждения)
и всех остальных несерьезных повреждений (AIS<3) во
всех анатомических областях (категория D)

46.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Anatomic Profile (АР)
Оценка тяжести повреждения по АР
Область повреждения
Баллы AIS
А - голова и спинной мозг
3-6
В - грудь и шея
3-6
С - все другие серьезные
повреждения
3-6
D - все несерьезные повреждения
<3

47.

КЛАССИФИКАЦИЯ СОЧЕТАННОЙ ТРАВМЫ
Значительный вклад в разработку шкал тяжести
повреждений внесли отечественные ученые.
Ю.Н. Цибин и соавт., (1977, 1980) разработали шкалу
шокогенности травм, основанную на математическом
анализе балльной оценки повреждений.
Для получения конечной оценки политравмы
суммируются баллы тяжести всех выявленных
повреждений.
Однако практическая работа с данной шкалой затруднена, так
как балльные оценки охватывают далеко не все локализации и
виды повреждений опорно-двигательного аппарата.

48.

Классификация пострадавших с множественными и
сочетанными травмами В.А. Соколова [2006]( все виды
сочетанных травм, при ориентации на ведущее повреждение, ВА
относит к 7 группам:
I — сочетанная ЧМТ;
II — сочетанная травма спинного мозга;
III — сочетанная травма груди;
IV — сочетанная травма живота и органов забрюшинного пространства;
V — сочетанная травма ОДА;
VI — сочетанная травма 2 и более полостей;
VII — сочетанная травма без ведущего повреждения (множественная
травма).

49.

Наиболее частые и типичные повреждения в каждой группе (В.А. Соколов, 2006)
Группы
травм
Ведущие повреждения по группам сочетанных травм
I
Тяжелая ЧМТ; ушиб мозга с переломом костей свода и основания черепа или без таковых, сопровождающийся
коматозным состоянием или грубыми очаговыми выпадениями; внутричерепная гематома
II
Травма позвоночника с нарушением проводимости спинного мозга, тетраплегия или глубокий тетрапарез,
параплегия или глубокий парапарез
III
IY
Y
YI
YII
без ведущего
повреждения
Повреждения сердца, аорты; обширные разрывы легких с кровотечением, напряженным пневмотораксом,
флотирующая грудь, двусторонний или односторонний большой гемопневмоторакс, травматический открытый
пневмоторакс, травматическая асфиксия тяжелой степени, разрывы диафрагмы с пролапсом внутренностей
живота в грудную полость.
Разрывы паренхиматозных органов живота, брыжейки с кровотечением в брюшную полость; разрывы полых
органов живота; внутренние и наружные разрывы почек с кровотечением.
Синдром длительного раздавливания, отрывы бедра, голени, плеча; переломы крупных сегментов конечностей с
повреждением магистральных сосудов; переломы костей таза с повреждением переднего и заднего полуколец;
переломы двух и более крупных сегментов конечностей; скальпирование кожи на площади более 20% поверхности
тела.
Сочетание ведущих повреждений головного и спинного мозга, груди и живота, ОДА в различных вариантах.
Множественные неопасные для жизни повреждения: сотрясение и ушибы головного мозга I степени; переломы
позвоночника с частичным повреждением спинного мозга, проявляющиеся умеренными расстройствами
чувствительности и движений; переломы костей лицевого скелета; переломы ребер с малым и средним
гемопневмотораксом; ушибы и ссадины брюшной стенки; внебрю-шинные разрывы мочевого пузыря и уретры;
открытые и закрытые переломы конечностей; изолированные переломы костей таза; переломы переднего
полукольца таза; травматическая асфиксия легкой и средней степени; синдром сдавливания конечностей легкой
средней степени.

50.

Шкала ЦИТО (Ю.Г. Шапошников с соавт., 1990)
создана частотно-регрессивным методом в
лаборатории прогнозирования ЦИТО и
предназначена для количественной оценки
характера и локализации повреждений.
Шкала ЦИТО оценивает отдельные повреждения
или их совокупность применительно к тому, какие
шансы выжить имеет пострадавший с такой
травмой, каков удельный вклад этой травмы в
тяжесть травматической болезни в целом.

51.

Одними из самых удачных шкал для определения
тяжести повреждения является система оценок,
разработанная на кафедре военно-полевой хирургии
ВМА (Санкт-Петербург)
(Е.К. Гуманенко и соавт., 1992, 1996, 1999).
Шкалы ВПХ-П (МТ), ВПХ-П (ОР), ВПХ-П (Р)
расшифровка аббревиатуры:
ВПХ - кафедра военно-полевой хирургии,
П - повреждение, МТ - механическая травма,
ОР - огнестрельное ранение,
Р - неогнестрельное ранение).

52.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Тяжесть состояния пострадавшего далеко не
всегда коррелирует с тяжестью анатомических
повреждений.
Тяжесть состояния пострадавшего вплоть до
недавнего времени определялась степенью шока,
вычисляемой, в основном, по величине
систолического артериального давления.

53.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Однако сопоставление тяжести шока с исходом
травмы выявило несоответствие ожидаемым
результатам. Предложенный М. Allgover (1967) так
называемый шоковый индекс (отношение частоты
пульса к уровню АД) ненамного повысил точность
диагностики степени тяжести пострадавшего,
так как отдельно взятые 1-2 параметра
гемодинамики без учета значений других показателей
мало информативны для суждения о тяжести состояния
больного.

54.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Для его объективного определения в настоящее
время используют шкалы и индексы, основанные
на математической (в баллах) оценке
клинических и лабораторных показателей.
По сумме баллов отдельных параметров
рассчитывается общий балл, характеризующий
тяжесть состояния пострадавшего.

55.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
(патофизиологический принцип построения шкалы)
Показатель тяжести состояния отражает
реакцию организма пострадавшего на травму в
конкретных временных рамках.
Данный показатель отличается динамичностью и определяется многими причинами:
• возрастом пострадавшего,
• его компенсаторными возможностями,
• сроком и качеством оказания помощи и др.

56.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Примером построения шкал, основанных на
методе многофакторной оценки тяжести
состояния, является
Trauma Score (TS) или травматическая шкала,
первоначально ориентированная на облегчение
сортировки раненых в полевых условиях
(Предложена H.R. Champion с соавт., 1981, 1983).
- включает в себя оценку основных объективных параметров
жизнедеятельности и функциональных нарушений деятельности
центральной нервной системы.

57.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Revised Trauma Score (RTS) – переработанная
травматическая шкала
Предложена H.R. Champion с соавт., 1981, 1983.
Обладая той же специфичностью и
чувствительностью, что и TS, шкала RTS в
большей степени пригодна для повседневного
практического применения
(H.-J. Oestern, 1997;
М. Tatic с соавт., 2000;
А.К. Wagner с соавт., 2000).

58.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Revised Trauma Score (RTS) – переработанная
травматическая шкала (предложена H.R. Champion с соавт.,
1981, 1983).
Систолическ.
АД
Частота
дыхания
Коды
RTS
13-15
Более 89
10-29
4
9-12
76-89
Более 29
3
6-8
50-75
6-9
2
4-5
1-49
1-5
1
0
0
0
Шкала
Глазго
3

59.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
СRAMS – аналогичная предыдущим.
Предложена T.P. Clemmer с соавт., 1985.
Прогностическая точность шкал TS, RTS в
среднем составляет 85%. Эти системы позволяют
дать точный прогноз (до 100%) для пострадавших
с высоким (благоприятный исход) и низким
(летальный
исход)
числом
баллов.
При
промежуточных
значениях
прогностическая
точность существенно снижается.

60.

Шкала Глазго (Glasgow Coma Scale)
Открывание глаз:
Спонтанное - 4 балла
Как реакция на речь - 3 балла
Как реакция на боль - 2 балла
Нет - 1 балл
Речевая (вербальная) реакция:
Пациент дает быстрый и правильный ответ на заданный вопрос - 5 балов
Наблюдается спутанная речь - 4 балла
Словесная окрошка (неадекватная речь), ответ по смыслу не соответствует вопросу - 3 балла
Нечленораздельные звуки в ответ на заданный вопрос - 2 балла
Речь отсутствует - 1 балл
Двигательная (моторная) реакция:
Выполнение спонтанных движений по команде - 6 баллов
Целесообразное движение в ответ на болевое раздражение (отталкивание) - 5 баллов
Отдергивание конечности в ответ на болевой раздражитель - 4 балла
Патологическое сгибание в ответ на болевой раздражитель - 3 балла
Патологическое разгибание в ответ на болевой раздражитель - 2 балла
Движений нет- 1 балл
В результате необходимо провести интерпретацию полученных результатов по шкале Глазго:
15 баллов - ясное сознание
13-14 баллов - оглушение
9-12 баллов - сопор
4-8 баллов - кома
3 балла - смерть мозга (неизбежный летальный исход).

61.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health
Evaluathion) – аналогичная предыдущим.
Предложена T.P. Clemmer с соавт., 1985.

62.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health
Evaluathion) – одна из лучших систем оценки
тяжести состояния пострадавшего.
Предложенная в 1981 г. (T.P. Clemmer с соавт.)
и переработанная в 1985 г. (APACHE II).
Данная шкала включает количественную
оценку патофизиологических изменений,
вызванных болезнью (травмой), хронических
заболеваний и возраста больного.

63.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluathion
Сумма баллов ниже 11 соответствует состоянию
средней тяжести, выше 20 - критическому
состоянию.
Определяемые показатели определяют изменения
главных физиологических констант - сердечнососудистых, дыхательных, неврологических,
метаболических и гематологических.

64.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluathion

65.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluathion

66.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
APACHE (Acute Physiology Age Chronic Health Evaluathion
Несмотря на то, что APACHE II широко используется в
прикладной медицине, данная система имеет потенциальные
ограничения.
Она практически неприменима на догоспитальном этапе
оказания помощи, не учитывает тяжесть анатомических
повреждений, влияющих на физиологические показатели и не
всегда коррелирующих с ними (особенно при черепномозговой травме).
Кроме того, далеко не всегда возможно определить все
показатели шкалы в связи с организационными трудностями.

67.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score)
Предложена в 1984 г. и представляет собой
упрощенный вариант шкалы APACHE.
Шкала SAPS включает 14 показателей оценки
физиологических показателей, возраст пострадавшего и
оценку неврологического статуса по шкале комы
Глазго.
Хронические предшествующие заболевания не
учитываются.

68.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score)

69.

ШКАЛЫ ОЦЕНКИ ТЯЖЕСТИ СОСТОЯНИЯ ПОСТРАДАВШЕГО
Шкала SAPS (Simplified Acute Physiology Score)
Шкала SAPS позволяет правильно
распределить пациентов по группам увеличения
вероятности летального исхода.
Однако для отдельно взятого больного эта
система не позволяет с достаточной
достоверностью прогнозировать исход.

70.

С целью связать между собой шкалы тяжести
травмы и тяжести состояния пострадавшего
предложены системы:
TRISS - Trauma and Injury Severity Score
(базирующаяся на шкалах TS и ISS) и
TRISSAN (в которой вместо шкалы TS
использована более простая шкала RTS (C.R.
Boyd с соавт., 1987; А.К. Wagner с соавт., 2000).

71.

Для определения динамики изменения состояния
пострадавшего в процессе лечения, наряду с
критерием (Т) Ю.Н. Цыбина, шкалами ВПХ-П(СГ)
и TRISS, за рубежом наибольшее распространение
получили более сложные, но и более
информативные методы: индекс CHOP (R.F. Cowley
с соавт., 1974), индекс острой травмы ATI,
глобальный индекс - GI (H.R. Champion с соавт., 1
983), системы Apache II (Acute Physiology Age
Chronic Health Evaluation) (W.A. Knause с соавт.,
1985) и Apache III (W.A. Knause с соавт., 1991).

72.

Для прогнозирования исхода и длительности течения
травматического шока Ю.Н. Цибиным с соавт. (1980)
было предложно регрессивное уравнение, в которое вошли
показатель шокогенности травмы (±К), определяемый по
таблице оценки (в баллах) шокогенности травм, параметры
систолического АД, пульса (П) и возраста пострадавшего (В):
± 1/Т = 0,317 - 0,039К + 00017 х АД х К - 0,0026 ПВ/АД,
где +Т - длительность травматического шока при благоприятном исходе, ч;
-Т - длительность жизни при неблагоприятном исходе, ч.
Вычисленный подобным способом коэффициент шокогенности
характеризует тяжесть шока и его прогноз.

73.

Формулировка окончательного диагноза у
пострадавшего с сочетанной травмой при использовании
шкалы производится следующим образом.
Сначала записывается вычисляемы (суммарный/средний)
балл тяжести сочетанного повреждения, затем
перечисляются повреждения в порядке, соответствующем
тяжести поражения от наиболее тяжелого к наиболее
легкому. Например: сочетанная травма - 2,8 балла; разрыв
селезенки, гемоперитонеум - 1 л; сотрясение голов-ного
мозга; перелом ГХ-Х ребер слева.

74.

Универсальной классификации сочетанной
травмы, позволяющей учитывать морфологию
повреждения, тяжесть состояния, прогнозировать
исход травмы и обосновывать диагностический и
лечебный алгоритмы, в настоящее время не
существует.

75.

76.

Причины смерти при сочетанной травме в зависимости от времени ее наступления
Причина смерти
Время смерти шок
серд.-сос. пневмония и
отек и дислок. гол. мозга
и крово-потер.
До 3-х часов
92,5%
прочие
не до ст. И НТО КС.
5%
2,5%
0
0
От 3 до 24 час 58,0%
16,2%
9,6%
6,2%
0
От 1 до 3 сут.
34,5%
13,8%
37,9%
13,8%
7,2%
72,7%
20,1%
0
0
3 и более суток 0

77.

Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах
сочетанных травм
Ведущая травма
ЧМТ
Травма спинного мозга Повреждение
выше Т7
Травма груди Кровотечение
в плевральные полости
Напряженный пневмоторакс,
флотирующая грудь, компрессия
груди IIIстепени
Ведущие патофизиологические
нарушения
Острая дыхательная
недостаточность, гипотензия
центрального генеза, кровопотеря до
1,5 л. вследствие внечерепных
повреждений
Острая дыхательная
недостаточность, остановка сердца,
шок гиповолемический и
геморрагический
Острая кровопотеря более 1,5 л.
(геморрагический шок III)
Острая дыхат. недостаточность Ш
степени
Травма живота Гемоперитонсум
Поврежд. полого органа
Острая кровопотеря Болевой и
бактериальный шок вследствие
перитонита
Травма опорно-двигат. аппарата
Отрывы конечностей. Нестабильные
переломы таза. Множественные
переломы Синдром длительного
сдавления
Острая кровопотеря более 1,5 литра
Турникетный и геморрагический
шок. Острая почечная
недостаточность
Острая кровопотеря более 1,5 л
Травма 2-х и более полостей Травма 2(геморрагический шок) Остр, дыхат.
х полостей Травма 3-х полостей
недост., гипотензия центральн.
Травма 4-х полостей
генеза Кома. Прочие нарушения
Острая кровопотеря до 1,5 л. (шок
Травма без ведущего поврежд.
I—II), острая дыхат. недостаточн.
Кома. Прочие нарушения

78.

Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах
сочетанных травм
Ведущая травма
ЧМТ
Травма спинного мозга Повреждение
выше Т7
Травма груди Кровотечение
в плевральные полости
Напряженный пневмоторакс,
флотирующая грудь, компрессия
груди IIIстепени
Ведущие патофизиологические
нарушения
Острая дыхательная
недостаточность, гипотензия
центрального генеза, кровопотеря до
1,5 л. вследствие внечерепных
повреждений
Острая дыхательная
недостаточность, остановка сердца,
шок гиповолемический и
геморрагический
Острая кровопотеря более 1,5 л.
(геморрагический шок III)
Острая дыхат. недостаточность Ш
степени

79.

Ведущие патофизиологические нарушения в разных группах
сочетанных травм
Ведущая травма
ЧМТ
Травма спинного мозга Повреждение
выше Т7
Травма груди Кровотечение
в плевральные полости
Напряженный пневмоторакс,
флотирующая грудь, компрессия
груди IIIстепени
Травма живота Гемоперитонсум
Ведущие патофизиологические
нарушения
Острая дыхательная
недостаточность, гипотензия
центрального генеза, кровопотеря до
1,5 л. вследствие внечерепных
повреждений
Острая дыхательная
недостаточность, остановка сердца,
шок гиповолемический и
геморрагический
Острая кровопотеря более 1,5 л.
(геморрагический шок III)
Острая дыхат. недостаточность Ш
степени
Острая кровопотеря Болевой и
бактериальный шок вследствие

80.

Лечение. Алгоритм лечения
(НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург)
Совершенная стратегия оказания
помощи пострадавшим с прогнозируемым летальным
исходом ТБ включает следующие принципы:

81.

Лечение. Алгоритм лечения
(НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург)
1. Полноценность, перманентность и преемственность
проводимых лечебно-диагностических мероприятий на
всех этапах ведения пациентов: реанимационнохирургическая бригада скорой помощи, противошоковая
операционная, отделение хирургической реанимации,
отделение сочетанной травмы, поликлиника,
реабилитационных центр.

82.

Лечение. Алгоритм лечения
(НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург)
2. Проведение всех оперативных вмешательств в
строгом соответствии со схемой лечебно-тактического
прогнозирования их исходов по критерию ±Т.
Вначале производятся неотложные операции для
устранения доминирующих и конкурирующих угрожающих жизни повреждений и используются
упрощенные методы фиксации переломов костей. После
стабилизации витальных функций и расчета
показателей динамического прогноза характер и
объем вмешательств расширяются.

83.

Лечение. Алгоритм лечения
(НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург)
3. Широкое использование современных
лучевых, инструментальных и малоинвазивных
лечебно-диагностических методов.

84.

Лечение. Алгоритм лечения
(НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург)
4. Превентивная терапия сепсиса с
использованием комплекса антибиотиков и
иммуномодулирующих препаратов, современная
антибактериальная химиотерапия развившегося
сепсиса.

85.

Лечение. Алгоритм лечения
(НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, Санкт-Петербург)
4. Проведение ранних реконструктивно-восстано-
вительных операций на опорно-двигательном
аппарате при благоприятном прогнозе через 24
часа после травмы, отсутствии необходимости
инотропной поддержки, тяжести состояния по
шкале SOFA – 0 баллов и прокальцитониновом
тесте ≤0,5 нг/мл.

86.

87.

Особенности оказания помощи пострадавшим с СТ
Медицинскую помощь пострадавшим с сочетанной
травмой оказывают на 4 этапах:
Первый - догоспитальный этап/период.
Второй - (реанимационный) этап/период.
Третий - (лечебный/профильный ) этап/период.
Четвертый - (реабилитационный) этап/период
По характеру преобладающих повреждений, тяжести
состояния, осложнениям, тактике и методам лечения
состав пострадавших на каждом этапе существенно
различается.

88.

Особенности оказания помощи пострадавшим с СТ
Этапы лечения сочетанных травм:
1 - догоспитальный - продолжительность - 2 ч, летальность - 20%;
2 - реанимационный- продолжительность - 3 сут, летальность -20%;
3 - профильный -продолжительность - 26 сут, летальность- 2%;
4 - реабилитационный –продолжит-сть - 6- 8 мес, летальность - 0%.

89.

Особенности оказания помощи на догоспитальном этапе
Из общего числа пострадавших на догоспитальном
этапе погибают около 20—25%, еще 20% погибают
в реанимационном отделении, поэтому к моменту
переводов профильное клиническое отделение
остается только 55—60% из тех, которые были
первично травмированы. Этот факт необходимо
учитывать и не только рассматривать СТ в целом,
а конкретно на каждом из 4 этапов оказания
помощи.

90.

Особенности оказания помощи на догоспитальном этапе
На догоспитальном этапе наряду с реанимационным
определяется непосредственный исход сочетанных травм.
На догоспитальном этапе мы встречаемся с такими больными и
с такими состояниями и осложнениями, которые на
последующих этапах могут наблюдаться только как казуистика.
К их числу относятся следующие:
Врач скорой помощи может застать живым пострадавшего
с повреждениями крупных сосудов груди и живота, с
витальными повреждениями головного мозга. Как правило,
больной находится в агональном состоянии и погибает в течение
нескольких минут.

91.

Особенности оказания помощи на догоспитальном этапе
В некоторых случаях врач скорой помощи застает
пострадавшего в так называемый «золотой час», т.е. в период
относительной компенсации, когда имеется активное
внутреннее кровотечение, но кровопотеря еще не превысила
700-1000 мл и АД держится на нормальных цифрах.
Аналогично «золотому часу» при закрытой ЧМТ также может
быть светлый промежуток, когда сознание пострадавшего не
утрачено.
В этот период кровотечение из церебральных сосудов только
началось и внутричерепные и внутримозговые гематомы еще
невелики и не сдавливают головной мозг.

92.

Особенности оказания помощи на догоспитальном этапе
Значительно чаще, чем на реанимационном этапе,
наблюдается асфиксия вследствие нарушения проходимости
дыхательных путей, брадипноэ и апноэ.
Обструкция дыхательных путей происходит вследствие
регургитации и аспирации желудочного содержимого,
аспирации крови при переломе основания черепа, попадания
инородных тел (зубные протезы) в подглоточное пространство и
трахею, западения корня языка. Тяжелая челюстно-лицевая
травма также может быть причиной асфиксии. Брадипноэ и
апноэ наблюдаются при тяжелой ЧМТ с поражением нижних
отделов ствола и высоких повреждениях спинного мозга. Они
могут также иметь место при шоке III—IV степени.

93.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Организационные принципы лечения:
• Принцип доминирования повреждения - любые
угрожающие жизни состояния, диагностированные
при поступлении, должны немедленно устраняться до
перехода к следующей фазе лечения.
• Принцип коллегиальности.
• Принцип единоначалия.

94.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Требования к дежурной врачебной бригаде:
анестезиолог-реаниматолог – координатор!
хирург общего профиля
травматолог
нейрохирург
торакальный хирург
челюстно-лицевой хирург
уролог

95.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) этап/период.
В этот период немедленно начинают борьбу с шоком.
В реанимационном отделении необходимо проводить
комплексную терапию:
• стабилизацию кровообращения,
• полное обезболивание,
• надежную иммобилизацию,
• кислородотерапию,
• раннее оперативное вмешательство,
• коррекцию всех нарушенных функций организма.

96.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Пострадавшего перед осмотром следует полностью раздеть.
Обращают внимание на:
общий вид больного, окраску покровов и слизистых оболочек,
состояние состояние пульса, локализацию ран, ссадин, гематом,
положение (вынужденное, пассивное, активное), что позволяет
ориентировочно выявить повреждения.
Исследуют перкуторно и аускультативно грудную клетку,
пальпируют живот.
Диагноз уточняют рентгенологическим исследованием в
реанимационном отделении без перекладывания больного.

97.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Лечебно-диагностический алгоритм
1. Поддержание проходимости дыхательных путей со
стабилизацией шейного отдела позвоночника (при
необходимости).
2. Оценка функции дыхания
3. Оценка кровообращения и остановка кровотечений
4. Диагностика поражений центральной нервной
системы
5. Полное обследование

98.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
По степени срочности проведения операции и ее объему
выделяют четыре группы пострадавших.
Первую группу составляют больные с повреждениями,
которые быстро приводят к смерти, если не оказана
неотложная помощь. Это:
• массивное кровотечение при разрывах
паренхиматозных органов (печень, селезенка),
• тампонада сердца, обширное повреждение легкого,
• двойные «окончатые» или «клапанные» переломы
ребер и др.

99.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Как правило, такие пострадавшие поступают в тяжелом,
иногда в терминальном состоянии с артериальным
давлением ниже критического уровня.
При наружном артериальном кровотечении проводят
только временный гемостаз: наложение зажимов, жгута.
Если выявлены переломы конечностей, осуществляют
транспортную иммобилизацию.

100.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
По данным НИИ Скор.Пом. им. Н.В. Склифосовского из
числа поступивших пострадавших с сочетанной травмой
36,4% погибли в первые 3 сут. с момента травмы.
Основной причиной смерти в течение 1-х суток являлась
острая кровопотеря (73,7%).

101.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Подробный анализ случаев смерти
пострадавших в 1-е сутки от острой кровопотери
показал, что 64,5% из них умерли в первые 3 ч,
в том числе 21,5 % - в течение 1-го часа с момента
поступления.

102.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Что касается локализации основного источника кровотечения,
то здесь пострадавшие распределялись следующим образом:
• травма ОДА (травматические ампутации, переломы таза,
множественные переломы нижних конечностей) — 31%,
• закрытая травма груди (большой гемоторакс, часто
двусторонний, вследствие множественных переломов ребер с
повреждением межреберных артерий) - 27%,
• закрытая травма живота (гемоперитонеум вследствие
разрывов печени и селезенки) — 15%,
• сочетание закрытой травмы живота и закрытой травмы
груди — 27%.

103.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Из больных, умерших в срок до 1 ч с момента
поступления в реанимационное отделение, не был
оперирован ни один!!!!! ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ!!
Из умерших в срок от 1 до 3 ч оперированы 22%,
в срок от 3 до 12 ч— 18%,
в срок от 12 до 24 ч — 14%.
Остальные пострадавшие, которым была
показана операция, были оперированы в сроки
свыше 1 суток с момента травмы.

104.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Это объясняется:
• с одной стороны, относительно быстрым темпом
внутренней кровопотери (20—30 мл/мин),
• с другой - трудностями диагностики повреждений,
требующих экстренной операции,
• с третьей - значительным обескровливанием
пострадавших на догоспитальном этапе, когда они
поступают в реанимационное отделение, позднее чем
через 1 ч после травмы.

105.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
ОБРАТИТЬ ВНИМАНИЕ!!
Потеря свыше 40% объема циркулирующей крови
(ОЦК), т.е. 3л и более, делает пациента
практически неоперабельным, несмотря на самые
энергичные трансфузии донорской крови,
кровезаменителей и другие р-анимационные
мероприятия. Такие пострадавшие погибали на
опрационном столе или в ближайшем
послеоперационном периоде (Соколов В.А., 2006).

106.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Существует ряд факторов, не позволяющих ощутимо
приблизить по времени оказание специализированной
хирургической помощи к моменту травмы.
NB Только половина пострадавших доставляются в
реанимационное отделение в течение 40 мин после
травмы, остальные - в срок до 1,5 ч.
Оформление больного, диагностические мероприятия
занимают около 1 ч, поэтому за редким исключением
операции по остановке внутрибрюшного кровотечения
выполнялись в сроки свыше 2 ч с момента травмы.

107.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Это настоятельно диктует необходимость в новой тактике
лечения тяжело пострадавших в остром периоде, которая
позволяла бы добиться временной остановки внутрибрюшного
кровотечения и кровотечения в клетчатку и мышцы таза и
нижних конечностей, стабилизировать гемодинамические
показатели на удовлетворительном уровне на время,
достаточное для полного обследования пострадавшего в
стационаре, проведения ему эффективной инфузионнотрансфузионной терапии и подготовки к оказанию
специализированной хирургической помощи.

108.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
В начале 80-х годов XX века была предложена концепция ближайшей
(немедленной) тотальной помощи (early total care — ETC), которая
подразумевала хирургическое лечение всех повреждений, как
полостных, так и ортопедических, в первые 24 ч.
Она применялась универсально у всех пациентов независимо от
тяжести и распространенности повреждений. Успеху способствовала
разработка новых методов остеосинтеза — вначале стабильного
остеосинтеза по принципам AO-ASIF, а затем малоинвазивного
блокируемого остеосинтеза длинных костей.
Пациенты после остеосинтеза становились мобильными,
прекращалась болевая импульсация из зоны переломов,
останавливалось кровотечение. Налицо был экономический эффект,
поскольку сроки лечения сокращались в несколько раз.

109.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Однако в конце 80-х годов XX века стало ясно, что ETC не является
универсальной и эффективна только у пациентов, не имеющих
критических повреждений, хотя они и составляют большинство.
Длительные оперативные процедуры в раннем периоде
политравмы приводили к летальному исходу, особенно у пациентов со
значительной торакальной, абдоминальной и черепно-мозговой
травмами.
Смерть пациентов наступала как в первые часы после травмы во
время этих операций, так и на 5—7-е сутки от развившихся тяжелых
осложнений — респираторного дистресс-синдрома взрослых,
полиорганной недостаточности, пневмонии, сепсиса.

110.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Для улучшения исходов наиболее тяжелых политравм Ганноверской
школой в 1990 г. был предложен так называемый damage control
(контроль повреждений), согласно которому оперативное лечение
повреждений как внутренних органов, так и ОДА разделяли на 2
этапа:
1-й этап. в 1-е сутки проводили минимальные жизнеспасающие
непродолжительные операции типа декомпрессионной трифинации
или минитрепанации черепа по поводу эпи- и субдуральных гематом,
лапаротомии с наложением зажимов на ножку селезенки и тампонадой
разрыва печени, пункционной эпицистомии и т.п., а переломы крупных
костей, прежде всего бедра, иммобилизовали аппаратами наружной
фиксации. Пациенту затем проводили интенсивную терапию до полной
стабилизации гемодинамических и других показателей гомеостаза.

111.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
2-й этап. Через 1— 2 сут проводили восстановительные
операции на внутренних органах, а через 5—7 сут —
малоинвазивныи остеосинтез переломов длинных костей.
Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых
политравм и позволила сохранять жизнь и здоровье ранее
безнадежным пострадавшим с плохим прогнозом.

112.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Такая тактика значительно улучшила исходы тяжелых политравм и
позволила сохранять жизнь и здоровье ранее безнадежным
пострадавшим с плохим прогнозом.
Были выделены отдельные протоколы контроля повреждений для
абдоминальной, торакальной, черепно-мозговой, спинальной и
ортопедической травм с соответствующей аббревиатурой. Например,
DCA обозначает damage control abdomen, т.е. контроль повреждений
брюшной полости, DCO — damage control orthopedics, т.е. контроль
повреждений ОДА.

113.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Для того чтобы применять систему «контроль повреждений»
на практике, необходима тщательная оценка 3 факторов.
• Тяжесть исходной травмы (первый удар).
• Биологическая конституция пациента (возраст, масса тела,
сопутствующие заболевания).
• Количество необходимых травматологических операций, их
ожидаемая продолжительность и травматичность
(кровопотеря).
• Эти операции являются вторым ударом для тяжело
пострадавшего.

114.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Глубокие механизмы фатального действия второго удара до
конца не исследованы, но ясно, что они характеризуются
системным воепалением в сочетании с микроваскулярными
повреждениями, увеличивающимся интерстициальным
отеком, прежде всего легких, и полиорганной
недостаточностью. Этим можно объяснить случаи смерти
тяжелопострадавших, которым сделано несколько операций,
кровопотеря формально восполнена переливанием донорской
крови, нормализованы кислотно-щелочной и электролитный
баланс, а тем не менее через 1— 2 сут развиваются тяжелые
осложнения.

115.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Заблуждением следует считать мнение, что хирургические
вмешательства представляют собой противошоковые мероприятия,
несмотря на наносимую дополнительную травму. На самом деле любая
операция является агрессией и в той или иной степени ухудшает
состояние пациента. У обескровленного пострадавшего с политравмой
даже малая операционная кровопотеря может оказаться фатальной.
Согласно балльной оценке тяжести повреждений по AIS, которая
является в настоящее время общепринятой в большинстве стран,
критическими повреждениями считаются травмы, свыше 25% которых
заканчиваются летально.

116.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
К ним относят:
• внутричерепные гематомы объемом 80 см3,
• двусторонний большой гемоторакс,
• множественные разрывы печени с гемоперитонеумом более
1500 мл,
• множественные нестабильные переломы таза с разрывом
сочленений и аналогичные повреждения в каждой из 7
анатомических областей человеческого тела.
Этим повреждениям соответствует балл 5 по AIS. Такая же
ситуация возникает, если у пациента имеется одновременно 2
и более повреждений с баллом 4 по AIS, т.е. опасные для
жизни повреждения.

117.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Для эффективного применения системы контроля повреждений
необходимо определить соответствующую группу пострадавших.
Клинический опыт подсказывает, что в следующих так называемых
пограничных случаях следует придерживаться тактики контроля
тяжести повреждений:
• Политравма с ISS > 20 при наличии торакальной травмы с A1S > 2.
• Политравма при наличии повреждения органов брюшной полости
либо таза (по шкале AIS i 3) и наличии шока с АД < 90 мм рт.ст.
• Политравма с ISS > 40 без торакальной травмы.
• Двусторонний ушиб легких по данным рентгенологического
исследования.

118.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
• Сложности при реанимации и стабилизации состояния
пострадавших, когда период нестабильной гемодинамики
продолжается более 2 ч. • Коагулопатия с тромбоцитопенией < 90 тыс.
• Гипотермия (<32°).
• ЧМТ < 8 по шкале комы Глазго либо внутримозговая гематома.
• Ожидаемое время операций более 6 ч.
• Повреждение магистральной артерии и нестабильность
гемодинамики.
• Системный воспалительный ответ (интерлептин-6 > 80 пг/мм в
третьей степени).
.

119.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Если у пациента наряду с переломами бедра и голени имеется тяжелая
ЧМТ, то при раннем остеосинтезе снижается церебральная перфузия и
может быть добавочный инсульт поврежденного мозга. Этим можно
объяснить невозможность перевода пациента на спонтанное дыхание
после остеосинтеза бедра, в то время как до операции он дышал
самостоятельно.

120.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Конкретные действия травматолога при проведении контроля тяжести
повреждений заключаются в следующем.
При поступлении тяжелопострадавшего приоритет по-прежнему принадлежит
операциям на внутренних органах живота, малого таза, груди, головного мозга.
Однако эту операцию также разделяют на 2 и в исключительных случаях на 3
фазы.
В первую фазу при минимальной стабилизации состояния (АД 90 мм рт.ст., пульс
120 в минуту) выполняют дренирование плевральной полости для устранения
пневмо- или гемоторакса, затем лапаротомию с пережатием кровоточащих сосудов
(ножки селезенки, почки) временными зажимами (клипсами), разрывы печени
тампонируют, поврежденную кишку выводят и изолируют от свободной брюшной
полости.
В ране зашивают только кожу непрерывным швом. После этого продолжают
реанимационные мероприятия.

121.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Если удается стабилизировать состояние пациента, через 24—36 ч его
берут вновь в операционную, раскрывают рану и осуществляют
вторую фазу оперативного лечения — спленэктомию, ушивание ран
печени, кишечника с полным ушиванием лапаротомной раны.

122.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Повреждения ОДА в первую фазу фиксируют гипсовыми лонгетами,
переломы бедра и голени — стержневыми аппаратами наружной
фиксации.
Раны и открытые переломы у крайне тяжелобольных необрабатывают
хирургически, а только промывают антисептиками, удаляют видимые
инородные тела, края обкалывают антибиотиками и закрывают
повязками с антисептиками.
При травматических отрывах конечностей накладывают зажимы на
магистральные сосуды, обрабатывают раны перекисью водорода и
антисептиками, обкалывают антибиотиками и накладывают повязки с
антисептиками.

123.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
После этого продолжают интенсивную терапию. Хирургическую
обработку открытых переломов, ампутации производят также через
24—36 ч после второй фазы операций по поводу повреждений живота
с перерывом 2—3 ч между этими операциями, особенно если
наблюдалось падение давления в течение лапаротомии.

124.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
3-я фаза. Погружной остеосинтез по поводу закрытых
переломов откладывают на 6—8 сут, допускается
малоинвазивный интрамедуллярный остеосинтез бедра и
голени на 3-5-е сутки с целью облегчения ухода за
пострадавшим и придания ему большей мобильности.

125.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
ПШК «Каштан» . Обеспечивает временную остановку внутрибрюшного
кровотечения, кровотечений в зоне переломов таза, бедра, голени, а также
перераспределение 1,5—2 л крови из депо нижней половины туловища и
конечностей в центральный объем крови.

126.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
Всех пациентов с СТ, нуждающихся в оперативном
лечении, делят на 4 тактические группы:
1-я группа - экстренные неотложные операции, где
операция является главной и основной составляющей
как спасения жизни, так и противошоковых
мероприятий при профузных внутрибрюшных,
внутриплевральных, внутритазовых,
интракраниальных и внутримозговых продолжающихся
кровотечениях с компрессией головного мозга.

127.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
2-я группа -, у которых тяжесть состояния позволяет в
течение 6 часов проведение противошоковой терапии с
последующим выполнением экстренных операций
(повреждения кишечника, мочевого пузыря,
нестабильные осложненные переломы позвоночника,
нестабильные переломы таза, открытые переломы
длинных трубчатых костей).
Осуществляют анестезию мест переломов и
накладывают гипсовые повязки.

128.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
3-я группа -, составляют больные с тяжелыми,
доминирующими травмами опорно-двигательного
аппарата без массивного кровотечения.
Хирургические вмешательства проводят только после
выведения пострадавших из травматического шока.
В связи с риском операции показаны только при
открытых переломах конечностей в виде тщательной
первичной хирургической обработки ран, ампутации при
обширных размозжениях конечностей и признаках их
нежизнеспособности.

129.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Первый (реанимационный) период.
4-я группа - входят больные с повреждениями
нескольких сегментов конечностей без травматического
шока. При наличии открытых повреждений проводят
первичную хирургическую обработку ран, лечебную
иммобилизацию конечностей.
Как правило, остеосинтез осуществляют при угрозе сдавления
сосудисто-нервных образований, перфорации кожи
отломками. При наличии показаний остеосинтез производят
наиболее щадящими способами с применением
компрессионно - дистракционного аппарата.

130.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Второй (профильный) этап.
Главной проблемой при оказании
специализированной помощи является выбор
оптимального срока и объема хирургических
вмешательств.
По степени срочности проведения операции и ее объему
выделяют четыре группы пострадавших.

131.

Особенности оказания помощи на госпитальном этапе
Второй (профильный) этап.
Первую группу составляют больные с повреждениями, которые быстро
приводят к смерти, если не оказана неотложная помощь. Это массивное
кровотечение при разрывах паренхиматозных органов (печень,
селезенка), тампонада сердца, обширное повреждение легкого, двойные
«окончатые» или «клапанные» переломы ребер и др. Как правило, такие
пострадавшие поступают в тяжелом, иногда в терминальном состоянии с
артериальным давлением ниже критического уровня. При наружном
артериальном кровотечении проводят только временный гемостаз:
наложение зажимов, жгута. Если выявлены переломы конечностей,
осуществляют транспортную иммобилизацию.

132. МЕХАНИЗМ ИНФИЦИРОВАНИЯ ПОСТРАДАВШИХ ПРИ ПОЛИТРАВМЕ

133.

ЛИТЕРАТУРА
1.
2. Ерюхин И.А., Шляпников С.А. Экстремальное состояние организма. Элементы теории и практические
проблемы на клинической модели тяжелой сочетанной травмы.—СПб.: Эскулап, 1997.—296с.: ил. ISBN 5-8923004-Х
3. Сумин С.А.