Геморрагическая болезнь новорожденных

1. ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ

Леваднева М.И.
Кафедра педиатрии, неонатологии и
эндокринологии ФП и ДПО СПб ГПМУ

2. Геморрагический синдром

• Группа разнообразных по происхождению
болезней, основное клиническое проявление
которых – повышенная кровоточивость
• Этиология:
-преимущественное повреждение
коагуляционного звена гемостаза;
- преимущественное повреждени
тромбоцитарно-сосудистого звена гемостаза;
- нарушения гемостаза смешанного генеза;

3. Классификация нарушений гемостаза

• Первичные (у клинически здоровых детей):
геморрагическая болезнь новорожденных
и др.
• Вторичные (развиваются на фоне других
заболеваний - симптоматические): ДВСсиндром и др.

4. Геморрагическая болезнь новорожденных

• Приобретенное или врожденное
заболевание неонатального периода,
проявляющееся повышенной
кровоточивостью вследствие
недостаточности факторов
сертывания, активность которых
зависит от витамина К.

5. Код по МКБ -10

Р53 Геморрагическая болезнь
Р54.0 Гематемезис новорожденного
Р54.1 Мелена новорожденного
Р54.2 Кровотечение из прямой кишки у новорожденного
Р54.3 Желудочно-кишечное кровотечение у новорожденного
Р54.4 Кровоизлияние в надпочечники у новорожденного
Р54.5 Кровоизлияние в кожу новорожденного
Р54.6 Кровотечение из влагалища новорожденного
Р54.8 Другие уточненные кровотечения у новорожденных

6. Геморрагическая болезнь новорожденного: эпидемиология

• Развивается у 0.25-1.5% новорожденных
• За рубежом – 0.01% (парентеральное
введение всем новорожденным сразу
после рождения витамина К1 в дозе 1 мг)

7. Геморрагическая болезнь: классификация

• Ранняя: в первые 24 часа после рождения
• Классическая: 1 – 7 дни жизни
• Поздняя: 2 -8 недели жизни (реже – до 6
месяцев)
Все три формы обусловлены дефицитом
витамина К!

8. Витамин К

• Витамин К – группа жирорастворимых
соединений, образующихся в двух
основных формах: филлохинон
(растительного происхождения, или
витамин К1) и менахинон (животного
происхождения, или витамин К2). Витамин
К синтезируется в тонком отделе кишечника
особыми микроорганизмами –
сапрофитными бактериями.

9. Витамин К

• Витамин К является жирорастворимым витамином, запасаемым в
небольших количествах в печени, он разрушается на свету и в
щелочных растворах.
• Впервые было высказано предположение о наличии фактора,
влияющего на свертываемость крови, в 1929 г. Датский биохимик
Хенрик Дам (Henrik Dam) выделил жирорастворимый витамин,
который в 1935 г. назвали витамином К (koagulations vitamin) из-за его
роли в свертываемости крови. За эту работу ему в 1943 г. была
присуждена Нобелевская премия.
• Можно сказать, что витамин К - противогеморрагический витамин,
или коагуляционный.
• Витамин К также играет важную роль в формировании и
восстановлении костей, обеспечивает синтез остеокальцина - белка
костной такни, на котором кристаллизуется кальций. Он способствует
предупреждению остеопороза, участвует в регуляции окислительновосстановительных процессов в организме.

10. Витамин К

• Важен для обмена веществ в костной и
соединительной тканях.
• Способствует здоровой работе почек.
• Помогает организму усваивать кальций и
обеспечивает его нормальное взаимодействие
с витамином D.
• В тканях сердца и легких ученые обнаружили
белковые соединения, для синтеза которых
необходим именно витамин К.

11. Витамин К

• Под общим названием витамин К объединяется большая
группа близких по своему химическому составу и действию на
организм веществ (от витамина К1 до К7).
• Из этой группы наибольший интерес представляют две главные
формы витамина К, существующие в природе: витамин К1 и
витамин К2.
• Витамин К1 - вещество, которое синтезируется в растениях и
содержится в листьях.
• Витамин К2 - вещество, которое преимущественно
синтезируется в организме человека микроорганизмами
(сапрофитными бактериями) в тонком отделе кишечника, а
также клетками печени животных. Витамин К можно
обнаружить во всех тканях животных.
• По химической природе обе разновидности природного
витамина К являются нафтохинонами

12. Витамин К1

• Образуется в хлорофилловых зернах растений.
Много его в листьях крапивы, траве люцерны,
хвое сосны и ели, листьях конского каштана.
• Витамином К богаты такие растительные
продукты, как шпинат, все виды капусты
(особенно брокколи), томаты, зеленый
горошек, морковь, петрушка, а также бобовые,
злаки и ягоды клюквы, черной смородины и
голубики.

13. Витамин К

• Биологическая роль витамина К состоит в
активировании процесса гаммакарбоксилировании остатков глутаминовой
кислоты в протромбине (фактор II),
проконвертине (фактор VII),
антигемофильном глобулине В (фактор IX)
и факторе Стюарт-Прауэр (фактор Х), а
также в антипротеазах С и S плазмы,
участвующих в антисвертывающих
механизмах и некоторых других белках.

14. Геморрагическая болезнь: патогенез

• Содержание витмина К у плода не превышает
50% уровня взрослого человека (витамин К
очень плохо проникает через плаценту).
• После рождения поступление витамина К с
грудным молоком незначительно (и молозиве
и женском молоке витамина К, содержится, в
среднем, 2 мкг/л, тогда как в коровьем - 5
мкг/л., поэтому женское молоко не может
обеспечить потребности новорожденного в
витамине К).

15. Геморрагическая болезнь: патогенез

• Активная выработка витамина К кишечной
микрофлорой начинается с 3-5-х суток жизни,
так как становление микрофлоры кишечника
на протяжении первой недели жизни
происходит постепенно.
• Это подтверждается и тем, что ГрБН
развивается чаще у детей, находящихся на
естесственном вскармливании, по сравнению
с детьми, находящимися на искусственном.

16. Факторы риска развития ГрБН

• Факторы со стороны матери (чаще всего
являются причинами ранней ГрБН):
-прием во время беременности антикоагулянтов
непрямого действия, противосудорожных
препаратов, антибиотиков широкого спектра
действия в больших дозах;
-осложнения течения беременности (гестоз,
токсикоз);
-гепатопатии (заболевания печени)
- энтеропатии (невоспалительные хронические
заболевания кишечни

17. Факторы риска развития ГрБН

• Патология в родах:
- хроническая гипоксия и асфиксия в родах;
- роды путем кесарева сечения;
- родовая травма

18. Факторы риска развития ГрБН

• Факторы риска со стороны ребенка:
- недоношенность;
- позднее прикладывание к груди, отсутствие или недостаточный объем грудного
вскармливания;
- длительное внутривенное (парентеральное) питание;
- нарушение всасывания питательных веществ в кишечнике (синдром
мальабсорбции) – понос, продолжающийся больше одной недели;
- атрезия желчевыводящих путей (врожденная патология, при которой
желчевыводящие пути непроходимы или вообще отсутствуют);
- кистофиброз поджелудочной железы (наследственное заболевание, при
котором нарушены функции желез внутренней секреции);
- заболевания печени (гепатит и другие);
- средства, подавляющие микрофлору кишечника, в первую очередь,
антибиотики широкого спектра действия.
- у детей, находящихся на грудном вскармливании, с нарушением стула, с
заболеванием печени, нарушением развития.

19. Клиническая картина

• Ранняя форма геморрагической болезни
новорождённого характеризуется появлением
в первые дни жизни кровавой рвоты
(гематемезис), лёгочного кровотечения,
кровоизлияния в органы брюшной полости и
забрюшинного пространства, особенно часто в
надпочечники, печень, селезёнку.
Геморрагическая болезнь новорождённого
может начаться ещё внутриутробно, и у
ребёнка уже при рождении обнаруживают
внутричерепные кровоизлияния (при
нейросонографии), кожные геморрагии.

20. Клиническая картин

• Классическая форма геморрагической болезни
типична для ребёнка на естественном
вскармливании и проявляется на 3-5-й день жизни
кровавой рвотой, меленой (кишечным
кровотечением), могут быть кожные геморрагии
(экхимозы, петехии), кровотечения при отпадении
остатка пуповины, кефалогематомы.
У детей с тяжёлой гипоксией, родовыми травмами
дефицит витамина К может проявляться в виде
внутричерепных кровоизлияний, кровоизлияний
под апоневроз, а также внутренних гематом и
кровотечений.

21. Классическая форма

• У детей с меленой может быть
гипербилирубинемия из-за усиленного распада
эритроцитов в кишечнике. Причина мелены образование небольших язвочек на слизистой
оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, в
генезе которых ведущую роль отводят избытку у
новорождённого глюкокортикоидов (вследствие
родового стресса), ишемии желудка и кишки.
Определённую роль в происхождении мелены и
кровавой рвоты играют гастроэзофагеальный
рефлюкс и пептический эзофагит.

22. Клиническая картина

• Клиническими симптомами поздней
геморрагической болезни новорождённого могут
быть: внутричерепные кровоизлияния (более чем у
50%), обширные кожные экхимозы, мелена,
гематемезис, кровотечение из пупочной раны,
гематурия, кефалогематома.
• К осложнениям геморрагической болезни
новорождённых относят гиповолемический шок,
который проявляется слабостью, бледностью,
нередко снижением температуры тела до
субнормальных цифр, падением артериального
давления.

23. Диагностика геморрагической болезни новорождённого

• Для диагностики геморрагической болезни
новорождённого исследуют сначала время свёртывания
крови, время кровотечения, число тромбоцитов.
Позднее или одновременно с этим определяют ПВ,
АЧТВ, тромбиновое время (ТВ) и число эритроцитов,
гемоглобин и гематокрит (для выявления анемии).
• Для геморрагической болезни характерно удлинение
времени свёртывания крови, при нормальном
времени кровотечения и числе тромбоцитов.
Подтверждает диагноз удлинение ПВ и АЧТВ при
нормальном ТВ.
• При значительной кровопотере отмечают анемию,
которая, однако, в полной мере проявляется через 2-3
сут после кровотечения.

24. Дифференциальная диагностика

• Гематемезис и мелену у детей первых дней жизни
необходимо дифференцировать от «синдрома
заглоченной материнской крови», который бывает у
одного из трёх детей, имеющих в первый день жизни
кровь в рвотных массах или кале. Для этого используют
тест Апта: кровянистые рвотные массы или кал разводят
водой и получают розовый раствор с гемоглобином.
После центрифугирования 4 мл надосадочной жидкости
смешивают с 1 мл 1% раствора гидроксида натрия.
Изменение цвета жидкости (оценка через 2 мин) на
коричневый свидетельствует о наличии в ней
гемоглобина А (материнской крови), а сохранение цвета
- о фетальном (щёлочно-резистентном) гемоглобине F ,
т.е. крови ребёнка.

25. Дифференциальная диагностика

• Дифференциальную диагностику проводят
также с другими коагулопатиями
(наследственными),
тромбоцитопенической пурпурой
новорождённых и синдромом
диссеминированного внутрисосудистого
свёртывания (ДВС-синдром). С этой целью
проводят развёрнутую коагулограмму и при
необходимости тромбоэластограмму.

26. Лабораторные данные при наиболее распространённых геморрагических синдромах у новорождённых

Показатели
Норма у
доношенных
детей
Геморрагическая
болезнь
Гемофилии
Тромбоцитопении
ДВСсиндром
Время свёртывания (по
Бюркеру)
Начало - 4 мин
Конец - 4 мин
Удлинено
Удлинено
Норма
Удлинено
Время кровотечения
2-4 мин
Норма
Норма
Удлинено
Удлинено
Количество
тромбоцитов
150-400x109/л
Норма
Норма
Снижено
Снижено
ПВ
13-16 с
Удлинено
Норма
Норма
Удлинено
ТВ
10-16 с
Норма
Норма
Норма
Удлинено
АЧТВ
45-60 с
Удлинено
Удлинено
Норма
Удлинено
Фибриноген
1,5-3,0 г/л
Норма
Норма
Норма
Снижен
Продукты
деградации
фибриноге
на/фибрина
(ПДФ)
0-7 мг/мл
Норма
Норма
Норма
Повышен

27. Лечение геморрагической болезни новорожденных

кормление сцеженным материнским молоком 7 раз в сутки в соответствии с
возрастными потребностями.
Витамин К внутривенно (предпочтительнее) или внутримышечно. Вводимая доза
витамина К1 - 1 -2 мг.
Назначение викасола (витамин К3) менее эффективно, чем вит. К1. Викасол вводят
дважды с интервалом 12 часов: доношенным новорожденным - 5 мг в/в или в/м,
недоношенным - 2-3 мг.
В целях надежного повышения уровня витамин-К-зависимых факторов свертывания
крови, викасол вводят даже 3 раза, но всего не более 10 мг, так как существует
опасность образования в эритроцитах телец Гейнца, развитие гипербилирубинемии,
увеличение интенсивности желтухи за счет усиления гемолиза. Витамин К1 подобных
осложнений не вызывает.
При обильном или рецидивирующем кровотечении с явлениями постгеморрагической
анемии в/в переливают свежезамороженную плазму или свежую (не более 2 дней
копирования) кровь в дозе 15 мл/кг капельно или концентрированный препарат
протромбинового комплекса (РР5В) 15-30 ЕД/кг внутривенно болюсно.
При развитии гиповолемического шока сначала проводят инфузионную терапию (после
переливания свежезамороженной плазмы в дозе 20 мл/кг) и при необходимости
переливают эритроцитарную массу из расчёта 5-10 мл/кг.

28. Препараты витамина К

• Витамин К1
Фитоменадион (Синонимы: Канавит,
Конакион, Мефитон, Филлохинон,
Фимедион, Фитонадион, Эвлевен К и др.)
• Витамин К3
Викасол (Синоним: Менадион). Синтетический аналог
витамина К, легко растворимый в воде, трудно
растворимый в спирте. Викасол вызывает эффект не
сам, а образующиеся из него в печени филлохинон и
менадион (лишь небольшой процент викасола
превращается в действующее вещество, что требует
увеличение дозы и повторные введения).

29. Лечение геморрагической болезни новорожденных

• Местная терапия включает 0,5% раствор
натрия гидрокарбоната внутрь по 1 чайной
ложке (5 мл) 3 раза в день и раствор тромбина
в Ƹ-аминокапроновой кислоте также внутрь по
1 чайной ложке (5 мл) 3 раза в день
(ампулу сухого тромбина растворяют в 50 мл
5% раствора Ƹ-аминокапроновой кислоты и
добавляют 1 мл 0,025% раствора адроксона).
• Вводят кальция глюконат.

30. Пример формулировки диагноза:

Геморрагическая болезнь
новорожденного,
классическая, среднетяжелая
форма, мелена.

31. Профилактика геморрагической болезни новорожденных

• Профилактику проводят не всем новорождённым, а только из группы
высокого риска: недоношенные, особенно глубоко недоношенные;
дети, лишённые грудного вскармливания, находящиеся на
парентеральном питании, получающие антибиотики. Кроме того,
дети, перенёсшие тяжёлую перинатальную гипоксию и асфиксию,
родовую травму, дети после кесарева сечения, дети от беременности,
протекавшей с гестозом на фоне низкого синтеза эстрогенов, а также
дети от беременности с явлениями гепатопатии, энтеропатии,
дисбиозом и дисбактериозом кишечника у матери.
• К факторам риска также относят приём на последних сроках
беременности матерью ряда лекарственных средств
(противосудорожные препараты, антикоагулянты непрямого
действия, антибиотики широкого спектра действия и
противотуберкулёзные средства).
• С целью профилактики 1% раствор викасола назначают из расчета 0,1
мл/кг внутримышечно однократно в течение 1-3 дней.

32. Профилактика геморрагической болезни новорожденных

• Считается неэффективным профилактическое
введение витамина К матери до родов или в
родах, это не отменяет постнатальную
профилактику у ребенка.
• Матерям с эпилепсией, получающих
противосудорожные препараты, рекомендуют
назначать внутрь за 2 недели до родов
витамин К в дозе 20 мг/сут или 10 мг викасола
в/м в родах. Это не отменяет необходимость
парентерального введения витамина К
ребенку сразу после рождения.

33. Клинический пример

Девочка 1месяц 11 дней
Направлена в стационар участковым
педиатром с диагнозом:
Гастродуоденальный рефлюкс? Эзофагит?
Жалобы: частые срыгивания и появление
прожилок коричневого цвета в рвотных
массах.

34.

Анамнез:
Мать, 26 лет – соматически
здорова
Беременность первая, протекала
с токсикозом в 1-м триместре.
Роды 1-е, самостоятельные
на 38 неделе беременности,
физиологические

35. Ребенок: масса при рождении – 3100г рост – 51 см оценка по Апгар – 8/9 баллов К груди приложена в родзале (взяла сразу, сосала

активно).
С 3-х суток жизни – физиологическая желтуха.
Вакцинирована: против гепатита В и
туберкулеза.
Выписана на 4-е сутки в удовлетворительном
состоянии.

36. В динамике: -грудное вскармливание в свободном режиме; -прибавка в весе за первый месяц – 1100г; - желтушность кожи держалась 3

недели с постепенным угасанием;
-отмечались необильные срыгивания
после кормления (младенческая
регургитация).
-за неделю до госпитализации
срыгивания участились

37. При поступлении: - состояние средней тяжести - умеренно ввыраженная вялость - кожные покровы бледные - на левом плече и в

области левого
соска – плотные подкожные узелки
до 1,0 и 0,5 см в диаметре
- слизистые влажные, чистые
- тоны сердца звучные, ритмичные,
нежный систолический шум на
верхушке

38. При поступлении: - дыхание пуэрильное - живот мягкий, доступен глубокой пальпации - печень + 1,0 см - стул самостоятельный,

кашицеобразный, с
небольшой примесью слизи
- мочеиспускание свободное
- очаговая и мененгиальная симптоматика
отсутствует
- в рефлюктате – скудные прожилки крови

39. Исследования при поступлении: - клинически анализ крови (легкая нормохромная, нормоцитарная анемия: Hb 106 г/л, RBC 3,4*1012,

ЦП 0,93), тромбоцитоз 612*109
- биохимический анализ (незначительная
гипербилирубинемия: общий –
30 мкмоль/л, прямой – 7 мкмоль/л и
повышение ЛДГ – 1020 ед/л
- данные УЗИ: отсутствие гастроэзофагального
рефлюкса, халазии и пилеростеноза

40. Дополнительный анамнез: - отсутствие геморрагических заболеваний в семье; - в беременность и после родов мать не получала

лекарственные препараты,
влияющие на гемостаз;
- викасол (менадиона сульфат) в роддоме не
вводили;
- прожилки крови в рефлюктате появились
еще за неделю до госпитализации,тогда же
появились плотные синюшные узелки на
плече и соске слева.

41. В стационаре: - в 1-е сутки продолжалось кровотечение из мест забора крови - при пальпации узелка над левым соском, получено

геморрагическое
отделяемое из него (узелок перестал
пальпироваться) – подкожная
гематома

42. Лабораторные данные в динамике: - появление гипохромной, гиперрегенераторной анемии средней тяжести: Hb 88 г/л,RBC 3,2*1012, ЦП

0,83, тромбоцитоз 621*109
- длительность кровотечения по Дуке 2 минуты – N
- коагулограмма: отсутствие коагуляции по внутреннему
(АЧТВ – нет сгустка) и внешнему(протромбиновый индекс
– нет сгустка) путям при нормальных уровне фибриногена
и ТВ.
По НСГМ: не выявлено данных за интракранеальные
геморрагические изменения.

43. Лечение: - в/в введение менадиона натрия бисульфита (1 мг/кг) - введение свежезамороженной плазмы (20мл/кг) - наложена давящая

повязка с
гемостатической губкой на места
инъекций

44. Заключительный диагноз: основной –Поздняя геморрагическая болезнь новорожденных осложнения –Постгеморрагическая анемия средней

тяжести
сопутствующий – Младенческая
регургитация

45. Спасибо за внимание!