Хронические обструктивные болезни легких

1. Хронические обструктивные болезни легких

2.

ХОБЛ: определение
ХОБЛ – заболевания, характеризующиеся не
полностью обратимой обструкцией дыхательных путей.
Обструкция дыхательных путей носит
прогрессирующий характер и вызвана неадекватной
воспалительной реакцией на газы и твердые частицы
во вдыхаемом воздухе
ХОБЛ включает:
1. Обструктивный бронхит.
2. Эмфизема легких.
3. Бронхиальная астма.
4. Облитерирующий бронхиолит.
5. Муковисцидоз.
6. Бронхоэктатическая болезнь.

3.

Хронические Обструктивные Болезни Легких
• Хронический бронхит - хронический продуктивный
кашель продолжительностью более 3 месяцев в году в
течение двух и более лет подряд.
• Эмфизема легких - деструкция альвеолярных стенок
и расширение воздушных пространств дистальнее
терминальных бронхиол.
• Обструктивный бронхиолит – обструкция бронхиол
вследствие воспаления и фиброза

4.

ХОБЛ: цифры и факты
Более 16 миллионов россиян страдают ХОБЛ.
ХОБЛ - четвертая по распространенности причина
смерти после сердечно-сосудистой патологии, рака
легкого, и церебрально-сосудистых заболеваний.
ХОБЛ - единственная из лидирующих причин
смерти распространенность которой увеличивается.
Курение - главная причина возникновения ХОБЛ.
По прогнозам «Исследования глобального ущерба от
заболеваний», ХОБЛ, занимавшая 6е место по числу
смертей в 1990 г., к 2020 г. выйдет на 3е место, а к
2030г. – на 4е место среди причин смерти

5.

Гипереактивность бронхов
Врожденная
недостаточность
1-антиттрипсина
Атопия
Внутренние
факторы
риска
Пол
Врожденные
плохие легкие
Недостаток в пище антиоксидантных витаминов

6.

Врожденная недостаточность α1 – антитрипсина (АТ).
АТ образуется в нейтрофилах и
клетках поджелудочной железы,
диффундирует в легкие и ингибирует
трипсин, коллагеназу, эластазу и
другие ферменты.
Генетически обусловленный
недостаток АТ ведет к разрушению
альвеолярных перегородок эластазой
нейтрофилов и предрасполагает к
развитию, прежде всего эмфиземы, а
в сочетании с курением – к ХОБЛ.
Гомозиоготная форма АТнедостаточности приводит к раннему
развитию эмфиземы и циррозу
печени.

7.

ХОБЛ – прогноз на 2020 г.
ХОБЛ

8.

Выхлопные газы
Загрязнение
воздуха
промышленностью: SO2,
частицы < 10 m
Курение
Дым
лесных
пожаров
Внешние
факторы
риска
Вирус гриппа, аденовирус, ВИЧ
Шахты:
частицы угля,
кремния,
золота,
кадмия
Стрептококки, гемофилис

9.

Табакокурение - смертельный коктейль!
Длительность и интенсивность курения, оцененные по количеству пачко
– лет (количество выкуриваемых пачек сигарет в день, умноженное на
количество лет курения) находится в прямой зависимости от степени
функциональных и анатомических изменений в легких.
Сигаретный дым содержит кадмий, окись азота, твердые частицы,
которые при вдыхании могут привести к механическому и химическому
повреждению и воспалению эндотелия бронхов.
100.000.000.000.000.000,0 оксидантных молекул в одном вдохе
Сигаретный дым вызывает воспаление бронхов вследствие:
подавления функции макрофагов,
инактивации сурфактанта,
задержка транспорта слизи,
высвобождение лизосомальных энзимов нейтрофилов, повреждающих
эластические волокна.
Однако, только у 15% курящих возникает ХОБЛ.

10.

ХОБЛ развивается только у 15% курящих
Чрезмерная
воспалительная
реакция
Нейтрофилы
Генетика?
Вирусы?
Оксидативный
Стресс?
Другие
Воспаление
Нейтрофилы
Макрофаги
Цитокины
Медиаторы
Протеазы
Не курящие
Курящие
без ХОБЛ
ХОБЛ

11.

Вирусы
Бактерии

12.

Патогенез хронического бронхита
Секреция слизи.
Изменения в эпителии.
Воспалительная инфильтрация бронхов.
Обструктивные расстройства дыхания.
Гиперреактивность.

13. Воспалительные клетки при ХОБЛ

Нейтрофилы. Повышенное количество в мокроте курильщиков без ХОБЛ. Играют важную
роль в гиперсекреции слизи и высвобождении протеиназ
Макрофаги. Значительно повышено количесто в просвете дыхательных путей, паренхиме
легких и жидкости бронхоальвеолярного лаважа. Образуются из моноцитов крови, которые
дифференцируются в макрофаги в ткани легких.
Т-лимфоциты. Повышенное количество клеток выделяют интерферон-Y . Могут оказывать
цитотоксическое действие на альвеолярные клетки.
В-лимфоциты. Повышенное количество в периферических дыхательных путях и в
лимфоидных фолликулах
Эозинофилы. Увеличение количества эозинофильных белков в мокроте и эозинофилов в
стенке дыхательных путей при обострении

14.

ХОБЛ: клетки воспаления
Обострение
Ремиссия
МОКРОТА
Эозинофил
Нейтрофил
БИОПТАТ
СЛИЗИСТОЙ
Эозинофил T-клетка Нейтрофил
T-клетка Макрофаг

15.

Патогенез ХОБЛ
CD8+
лимфоцит
Эпителий
Макрофаг
Нейтрофил
Фибробласт
Пролиферация
соединит. ткани, фиброз
Эластаза
Гиперсекреция
слизи
Фиброз
Протеолиз
Хронический
бронхит
Обструктивный
бронхиолит
Эмфизема

16.

ХОБЛ: медиаторы воспаления
• Интерлейкин- 8 (IL-8)
• Нейтрофильная эластаза
• Миелопироксидаза

17.

Дисбаланс протеаз-антипротеаз при ХОБЛ
Нейтрофильная
эластаза
Катепсин
MMP-1,MMP-9,MMP-12
Гранзимы,
перфорины и др...
1-антитрипсин
SLPI
Элафин
TIMPs

18.

Дисбаланс оксидантов-антиоксидантов
Свободные
радикалы:
Антиоксидант
ы
Глютатион
СОД, каталаза
Мочевая к-та
Билирубин
Пища:
вит. А и С,
Флавониды

19.

Участие парасимпатической НС в патогенезе ХОБЛ

20.

Уровни TNF и потеря веса при ХОБЛ
100
Уровень TNFa в плазме (pg/ml)
80
70
60
40
20
10
10
0
Здоровые
ХОБЛ масса<78кг
ХОБЛ масса<52кг
Di Francio M et al. AJRCCM 1994;150:1453-5

21.

Морфология
Норма
Сквамозная метаплазия эпителия
Гиперсекреция слизи
Гиперплазия бокаловидных клеток
Гиперплазия слизистых желез
Гиперплазия мышечного слоя
Воспаление и фиброз
Дегенерация хряща
Хронический бронхит

22.

Дифференциальный диагноз первичной и вторичной
эмфиземы легких
Первичная эмфизема
Вторичная эмфизема
Недостаточность α1–
антитрипсина
Хронический бронхит
Первичная деструкция
ацинуса.
Вторичное разрушение
ацинуса вследствие
аэродинамической
перегрузки.
Патогенез
Эмфизема приводит к
бронхиальной
обструкции
Бронхиальная
обструкция приводит к
эмфиземе
Морфология
Панацинарный
(панлобулярный) тип
Центроацинарный
(центролобулярный) тип
Причина

23.

Норма
Строение ацинуса
Центрилобулярная эмфизема
Панацинарная эмфизема

24.

«Перекрытие» ХОБЛ и Астмы
ХОБЛ
Астма
Нейтрофилы
Эозинофилы
Гиперреактивности
не так выражена
Гиперреактивность
выражена
Слабый ответ
на терапию
стероидами
~ 10%
Есть ответ
на терапию
стероидами
«Астматический бронхит»

25.

Эмфизематозный тип
больного ХОБЛ
«Розовые пыхтелки Pink puffers»
Бронхитический тип
больного ХОБЛ
«Синие с одышкой –
blue bloaters»

26.

ОТЛИЧИТЕЛЬНЫЕ ПРИЗНАКИ ХРОНИЧЕСКОГО БРОНХИТА
И ЭМФИЗЕМЫ ЛЕГКИХ
ПРЕОБЛАДАНИЕ
ЭМФИЗЕМЫ,
тип А
Возраст при постановке
диагноза
Одышка
Кашель
Мокрота
Бронхиальная инфекция
Эпизоды дыхательной
недостаточности
Рентгенография легких
РСО2
РО2
Гематокрит
Легочная гипертензия
в покое
при физ. нагрузке
Легочное сердце
Диффузионная способность
легких
Вентиляционные нарушения
ПРЕОБЛАДАНИЕ
БРОНХИТА,
тип Б
60+
Выраженная
После появления одышки
Скудная, слизистая
Менее часто
50 +
Умеренная
Перед появлением одышки
Обильная, гнойная
Более часто
Обычно в терминальной стадии
Гипервентиляция, буллы,
маленькое сердце
Частые, повторяющиеся
Усиление бронхососудистого
рисунка, увеличение размеров
сердца
50-60
45-60
50-55
35-40
65-75
35-45
Отсутствует
Умеренная
Редко, обычно в терминальной
стадии
Снижена
Выраженная
Ещё больше усиливается
Часто
Преобладание рестрикции
Преобладание обструкции
Слегка снижена

27.

Основные признаки, позволяющие заподозрить
диагноз ХОБЛ
Следует заподозрить ХОБЛ и провести спирометрию,
если у индивидуума в возрасте старше 40 лет присутствует
какой)либо из нижеперечисленных признаков. Эти признаки
сами по себе не являются диагностическими, но наличие
нескольких признаков увеличивает вероятность диагноза ХОБЛ.
Для установления диагноза ХОБЛ необходима спирометрия.
Одышка: Прогрессирующая (ухудшается со временем).
Обычно усиливается при физической нагрузке.
Персистирующая.
Хронический кашель: Может появляться эпизодически и может быть
непродуктивным.
Хроническое отхождение мокроты:
Любой случай хронического отхождения
мокроты может указывать на ХОБЛ.
Воздействие факторов риска в анамнезе:
Курение табака (включая популярные местные
смеси).
Дым от кухни и отопления в домашних условиях.
Профессиональные пылевые поллютанты
и химикаты.
Семейный анамнез ХОБЛ

28.

Причины хронического кашля
Внутриторакальные
• ХОБЛ
• БА
• Рак легкого
• Туберкулез
• Бронхоэктазия
• Левожелудочковая недостаточность
• Интерстициальные заболевания легких
• Муковисцидоз
• Идиопатический кашель
Внеторакальные
• Хронический аллергический ринит
• Кашель в результате патологии верхних
дыхательных путей
• Гастроэзофагеальный рефлюкс
• Лекарственная терапия (например, ингибиторы АПФ)

29.

Клиника ХОБЛ.Типичный алгоритм развития.
1. Ребенок с врожденной предрасположенностью, курение
родителей, недост. α1 – АТ.
2. Курящий подросток без клиники ХБ.
3. Курящий взрослый с кашлем и симптомами указывающими на
периодическую инфекцию верхних дыхательных путей
(простой бронхит).
4. Взрослый с признаками дыхательной недостаточности при
нагрузке или признаками бронхиальной обструкции при
исследовании ФВД (обструктивный бронхит).
5. Пожилой с явными клиническими проявлениями дыхательной
недостаточности, появившимися после стресса (пневмония,
хирургическая травма).

30.

Причины легочной недостаточности при ХОБЛ
1. Нарушение вентиляции:
- по обструктивному типу (преобладание ХБ)
- по рестриктивному типу (преобладание Э)
2. Потеря альвеолярно-капиллярных мембран ведет к
нарушению диффузии
3. Неравномерность вентиляции и перфузии:
- перфузия плохо вентилируемых участков приводит
↑СО2 и ↓О2 в крови.
- вентиляция плохо перфузируемых участков приводит
к увеличению мертвого пространства и гипервентиляции.

31.

ДИАГНОСТИКА ХОБЛ
1. Общ. анализ крови – эритроцитоз, признаки воспаления.
2. Общ. анализ мокроты, бактериоскопическое и
бактериологическое исследование мокроты и промывных вод.
3. R-графия грудной клетки.
4. Спирография (бронх. обструкция, диффузионная способность
легких, остаточный объем легких).
5. Перфузионная сцинтография легких.
6. Компьютерная томография легких на томографах с высокой
разрешающей способностью.

32.

Спирография

33.

Рентгенологические признаки эмфиземы

34.

Рентгенологические признаки эмфиземы
Две буллы на фоне эмфиземы

35.

Легочное сердце (cor pulmonare)

36.

Рентгенологические признаки эмфиземы.
КТ грудной клетки – легкое изъеденное молью.
Центриацинарная эмфизема

37.

Парасептальная эмфизема
Панацинарная эмфизема

38.

Рентгенологические признаки эмфиземы
Булла не видна при рентгенографии,
но отчетливо видна при КТ
грудной клетки.

39. Классификация степени тяжести ограничения скорости воздушного потока при ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive

Pulmonary Disease - GOLD, 2012)
Степени
Симптомы
Показатели бронхиальной
обструкции
ОФВ1/ФЖЕЛ
ОФВ1
1:
легкая
Симптомы могут отсутствовать
<70%
>80%
2:
умеренная
Симптомы могут отсутствовать
<70%
50-80%
3:
тяжелая
Симптомы могут отсутствовать
<70%
30-50%
4: очень
тяжелая
Одышка, кашель, тежелая
дыхательная недостаточность
или правожелудочковая
недостаточность
<70%
<30%

40.

41.

42.

Лечение ХОБЛ в зависимости от степени
Степени
0
1
2
3
4
Устранение факторов риска, прекращение курения
Вакцинация против гриппа, муколитики при необходимости
Бронходилататоры короткого действия
по необходимости
Регулярное применение 1 или более
бронходилататоров длительного
действия (холинолитики)
Регулярное применение
ингаляционных
кортикостероидов
Длительная О2терапия
При Hb>150 г\л эритроцитаферез
дезагреганты
Хирург. лечение

43.

44.

Аэрозоль
Блистер
Спин-халер
Спейсер

45.

Тиотропиум бромид - Спирива

46.

Механизмы действия бета-агонистов

47.

Фликсотид - флутиказон
Серевент - сальметерол

48.

Механизмы действия теофиллина

49.

Дополнительная оксигенотерапия
Единственный метод с доказанным влиянием на снижение летальности.
Показана, если рО2 55мм рт.ст.
Эффективна длительная, не менее 12 часов в день ингаляция, включая ночные
часы, в течение 2 недель.
Концентратор кислорода
Назальная маска

50.

Лечение ночного апноэ.
длительная вентиляция под положительным давлением

51.

Хирургические методы лечения ХОБЛ
Уменьшение объёма легкого
Эндоскопическая
установка клапана