Нейроаксиальные методы обезболивания родов. Клинические рекомендации

1.

Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация "Ассоциация
акушерских анестезиологов и реаниматологов
Нейроаксиальные методы обезболивания родов
Клинические рекомендации
(Утверждены Президиумом ФАР 8 сентября 2014)
А.В. Куликов (Екатеринбург), Е.М. Шифман (Москва), С.В. Сокологорский
(Москва), А.Л.Левит (Екатеринбург), Э.В. Недашковский (Архангельск),
И.Б. Заболотских (Краснодар), Д.Н. Уваров (Архангельск), Г.В.
Филлипович (Москва), А.В. Калинин (Находка), А.А. Матковский, А.С.
Быков, С.Г. Абабков, Кинжалова С.В.,Дубровин С.Г. (Екатеринбург), И.В.
Братищев (Москва)
Рецензент: д.м.н. А.В. Пырегов
2014
03:24:20
Куликов А.В.

2.

Общероссийская общественная организация
«Федерация анестезиологов и реаниматологов»
Российская общественная организация "Ассоциация
акушерских анестезиологов и реаниматологов
Клинические рекомендации по анестезии и
аналгезии при гипоксии и асфиксии плода
(Утверждены Президиумом ФАР 8 сентября 2014)
Е.М.Шифман, А.В. Куликов
1ФГБОУ
ВПО Российский университет дружбы народов Минобрнауки РФ, 117198,
Москва;
2ГБОУ ВПО Уральский государственный медицинский университет Минздрава РФ,
620028, Екатеринбург;
Рецензент: профессор А.Н. Рымашевский
03:24:20
2014
Куликов А.В.

3.

Нозологии по МКБ Х, которые могут относиться к
проблеме аналгезии/анестезии во время родов: O82
(O82.0 - O82.9), O84.2, O29 ( O29.0 - O29.9), O74 ( O74.0O74.9), O89 (O89.0-O89.9), P04 (Р04.0), T88.2 (T88.3- T88.6),
Y65.3, Y70, T41 (T41.0- T41.5), W78, W79.
Нозологии по МКБ Х, которые относятся анестезии и
аналгезии при гипоксии и асфиксии плода (O60-O75),
(O80-O84), O29 ( O29.0 - O29.9), O74 ( O74.0- O74.9), O89
(O89.0-O89.9), P04 (Р04.0), (P20-P29)
03:24:20
Куликов А.В.

4. База для разработки клинических рекомендаций

Порядок оказания медицинской помощи взрослому
населению по профилю "анестезиология и реаниматология",
утвержденному приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от 15 ноября 2012 г. N 919н
Порядок оказания медицинской помощи по профилю
«акушерство и гинекология (за исключением использования
вспомогательных репродуктивных технологий)»,
утвержденному приказом Министерства здравоохранения
Российской Федерации от «01» ноября 2012 г. № 572н.
03:24:20
Куликов А.В.

5. При разработке клинических рекомендаций использовались материалы ведущих мировых организаций

World Health Organization, American Academy of Family Physicians, Royal College of
Obstetricians and Gynaecologists (RCOG), International Federation of Obstetrics and
Gynecology (FIGO), Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français,
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), Cochrane Reviews,
рекомендации World Federation of Societies of Anaesthesiologists, American Society
of Anesthesiologists, American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine,
Association of Women's Health, Obstetric and Neonatal Nurses, Société française
d’anesthésie et de reanimation, Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland,
European Society of Anaesthesiology, European Society for Regional Anaesthesia,
Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, Obstetric Anaesthetists' Association
(OAA), European Resuscitation Council, материалы форумов «Мать и дитя»,
«Репродуктивный потенциал России», стандарты оказания медицинской помощи
по данной проблеме, утвержденные МЗ РФ,
а также основные мировые руководства по анестезии в акушерстве:
Chestnut”s Obstetric anesthesia: principles and practice/David H. Chestnut e al.-4th ed.Elsevier Science – 2009 – 1222 p.,
Shnider and Levinson’s anesthesia for obstetrics.—5th ed. / editor, M. Suresh [et al.].Lippincott Williams & Wilkins-2013-861 p.
03:24:20
Куликов А.В.

6.

03:24:20
Куликов А.В.

7. Обсуждение клинических рекомендаций

03:24:20
Куликов А.В.

8.

Положение 1.
До 25-30% женщин характеризуют родовую боль как
сильную, чрезмерную, и соответственно боль может нанести
вред, как организму матери, так и плода и новорождённого.
Положение 2.
При решении вопроса о необходимости обезболивания
родов в целом необходимо руководствоваться Федеральным
законом Российской Федерации от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ
"Об основах охраны здоровья граждан в Российской
Федерации":
«Статья 19. Право на медицинскую помощь:
5. Пациент имеет право на:…
4) облегчение боли, связанной с заболеванием и (или)
медицинским вмешательством, доступными методами и
лекарственными препаратами».
03:24:20
Куликов А.В.

9.

Американское Общество Анестезиологов (ASA) и
американское общество Акушеров и Гинекологов
(ACOG) в совместном заявлении считают, нет таких
обстоятельств, когда женщина должна испытывать
серьезную боль,
поддающуюся безопасному
лечению, в то время когда она находится под
наблюдением врача.
При отсутствии медицинских противопоказаний
материнский запрос - достаточное медицинское
показание для облегчения боли во время родов.
03:24:20
Куликов А.В.

10.

03:24:20
Действительный
Куликов А.В.член АМН СССР А.П. Николаев, 1959 г.

11.

А в это время…
А у нас…
03:24:20
Куликов А.В.

12.

Главные причины отказа от
регионарной анестезии в акушерстве:
незнание + мифы + страх + отсутствие
отношения к женщине, как к человеку
03:24:20
Куликов А.В.

13.

Чрезмерная боль в родах – одно из
самых ярких отрицательных
событий в жизни женщины!
03:24:20
Куликов А.В.

14.

Чрезмерная боль в родах
Гипервентиляция
Гипокапния
Повышение АДГ катехоламинов,
глюкагона, СТГ, кортизола
Респираторный алкалоз
Гликолиз Глюконеогенез
Кривая диссоциации HbO2 влево
СЖК
Вазоконстрикция маточных
сосудов
Кетоз
Гипергликемия
Снижение плацентарной перфузии
Лактат – ацидоз
Снижение поступления О2 к плоду
Вазоконстрикция сосудов
Компенсаторный метаболический
ацидоз
Дискоординация родовой
деятельности
ПЛОД:
Метаболический ацидоз
Гипоксемия
Нарушение ЧСС
Куликов А.В.
03:24:20
Littleford J, Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and
Куликов А.В. anesthesia: a review Canadian Journal of Anesthesia 2004 51:586-609

15. Мультимодальная аналгезия

Регионарная
анестезия
Опиаты
Парацетамол
Анальгин
Антиконвульсанты
Мультимодальная
аналгезия
Трициклические
антидепрессанты
Нестеройдные
противовоспалительные
аналгетики
03:24:20
NMDA антагонисты
Куликов А.В.
Селективные
ингибиторы
ЦОГ-2
Агонисты центральных
α-2 адренорецепторов

16.

Анестетики
Опиаты
NMDA –антагонисты
Агонисты 2 АР
Немедикаментозные методы
Перцепция
Проводниковая анестезия
(эпидуральная, спинальная)
НПВС
Трансмиссия
Трансдукция
Местные
анестетики
НПВС
03:24:20
Опиаты
НПВС
Агонисты 2 АР
Куликов А.В.
Модуляция

17.

Обезболивание родов
Нефармакологические методы
Психопрофилактика "continuous labor support»
Чрезкожная электронейростимуляция
Роды в воде,
Массаж, гимнастика,
Подкожное введение воды,
Акупунктура, Гипноз,
Ароматерапия, Аудиоаналгезия
Безопасно для плода
Низкая эффективность
03:24:20
Куликов А.В.

18.

Обезболивание родов
Наркотические аналгетики:
Морфин 5-10 мг в/м, 2-3 мг в\в
Промедол 10-20 мг в/м
Фентанил 50-100 мкг в/м, 25-50 мкг в/в
Ремифентанил 0,1 мкг/кг/мин в/в
Прочие
Ингаляционные
анестетики
Буторфанол 1-2 мг
Налбуфин до 10 мг
Кетамин 15-25 мг
Нежелательно: НЛА, бензодиазепины
Закись азота/кислород 2:1,
Фторотан до 0,5 об%
Энфлюран до 0,75 об%
Изофлюран до 0,75 об%
Севофлюран до 0,75 – 1,5 об%
Низкая эффективность
Нарушение сознания
Депрессия ЦНС и дыхания у новорожденного
03:24:20
Куликов А.В.

19.

Куликов А.В.

20. Регионарная анестезия в обезболивании родов

03:24:20
Куликов А.В.

21.

03:24:20
Куликов А.В.

22. Нейроаксиальная анестезия

Эпидуральная аналгезия (болюс)
Постоянная инфузия местного анестетика в эпидуральное
пр-во (continuous epidural infusion (CEI)
Комбинированная спинально-эпидуральная анестезия
(combined spinal-epidural (CSE)
Контролируемая пациенткой аналгезия (Patient-controlled
epidural analgesia (PCEA)
Продленная спинальная анестезия?
Paech M. Newer techniques of labor analgesia //Anesthesiology Clinics of North America - 2003- Vol 21, № 1 - P 1-17
Hughes D., Simmons S.W., Brown J., Cyna .M. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour
//Cochrane Database Syst. Rev. – 2003 -(4):CD003401
Anim-Somuah M., Smyth R., Howell C. Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour. //Cochrane Database
Syst. Rev. – 2005 - Oct 19 -(4):CD000331
03:24:20
Куликов А.В.

23. Основные преимущества эпидуральной аналгезии в родах

• Наиболее адекватное обезболивание при сохраненном сознании с
высокой степенью удовлетворения женщины и обеспечения комфорта
в родах.
• Обеспечивает минимальную фармакологическую нагрузку на плод и
новорожденного.
• Устраняет дискоординацию родовой деятельности.
• Устраняет избыточную гипервентиляцию матери и изменения КОС
плода.
• Снижает уровень катехоламинов в крови матери.
• Предотвращает нарушение фетоплацентарного кровотока и нарушение
транспорта кислорода при чрезмерно болезненных схватках.
• Снижение объема кровопотери (в основном при операции кесарева
сечения).
• Обеспечивает снижение АД.
• Снижение травмы родовых путей.
• Адекватное обезболивание при манипуляциях и операциях в III периоде
родов.
• Устраняет депрессивное влияние опиатов на новорожденного
03:24:20
Куликов А.В.

24. Безопасность нейроаксиальных методов обезболивания в родах складывается из:

• Компетентность
анестезиолога-реаниматолога
в
особенностях проведения регионарной аналгезии в
родах
• Компетентность акушера-гинеколога в особенностях
течения родов в условиях эпидуральной аналгезии
• Современное техническое оснащение (иглы, катетеры,
дозаторы, мониторы)
• Современные
ропивакаин)
местные
анестетики
• Мониторинг состояния женщины и плода
03:24:20
Куликов А.В.
(бупивакаин,

25. ASA, (Approved by the ASA House of Delegates on October 12, 1988, and last amended on October 16, 2013):

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Нейроаксиальная аналгезия/анестезия должная проводиться в местах, приспособленных
для проведения реанимации и интенсивной терапии.
Нейроаксиальную аналгезию/анестезию должен проводить врач, имеющий
соответствующую подготовку.
Пациентка должна быть осмотрена до процедуры, проведена оценка состояния
женщины и плода совместно с акушером.
Проведение инфузионной поддержки до начала и во время процедуры.
Должен обеспечиваться мониторинг состояния матери и плода.
При использовании нейроаксиальной анестезии для операции кесарева сечения должны
быть готовы средства для общей анестезии и должен присутствовать анестезиолог.
Персонал должен быть готов к проведению реанимации новорожденных.
Анестезиолог должен наблюдать за женщиной в течение всего периода
нейроаксиальной аналгезии/анестезии и в послеродовом периоде.
Все женщины после операции в условиях нейроаксиальной анестезии должны
наблюдаться в послеоперационном периоде.
Необходимо иметь все необходимое для лечения осложнений после проведения
нейроаксиальной аналгезии/анестезии.
03:24:20

26.

03:24:20
Куликов А.В.

27. Мониторинг состояния плода в родах

• Аускультация сердцебиений плода
• Кардиотокография
Ложноположительные результаты
Увеличенная частота оперативного
родоразрешения
Не приводит к снижению ППЦНС
ЭКГ плода
Пульсоксиметрия плода
Анализ рН крови из кожи головки плода
Анализ газов крови из артерии пуповины
Анализ уровня лактата в крови плода
American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Intrapartum fetal heart rate monitoring:
nomenclature, interpretation, and general management principles. Washington (DC): American College of
Obstetricians and Gynecologists (ACOG); 2009 Jul. 11 p. (ACOG practice bulletin; no. 106).
Intrapartum fetal surveillance. In: Fetal health surveillance: antepartum and intrapartum consensus
03:24:20
guideline.
J Obstet Gynaecol Can 2007 Sep;29(9 Suppl 4):S25-44
Куликов
А.В.
.

28.

Местные анестетики
Бупивакаин
Ропивакаин
Лидокаин
Мепивакаин
Дибукаин
Кокаин
1884 1905
Прокаин
1932 1933
1948
1955 1956
1960 1963
1971
1997 1999
Тетракаин
Хлорпрокаин
Прилокаин
Этидокаин
Левобупивакаин
03:24:20
Куликов А.В.

29. «Эпидуральная анестезия увеличивает продолжительность второго периода родов».

Моторный блок
Использование меньшей концентрации
местного анестетика (бупивакаин, ропивакаин 0,2%,
Лидокаин
0,125%, ультранизкая концентрация - 0,065%) с
обязательным добавлением наркотического
аналгетика (фентанил 50-100 мкг)
Постоянная инфузия бупивакаина или ропивакаина
0,25% со скоростью 6-10 мл/ч
Бупивакаин
Использование ропивакаина
Применение спинально-эпидуральной
анестезии в родах с интратекальным введением
Ропивакаин
03:24:20
фентанила 10-15 мкг
Куликов А.В.

30. Эпидуральная аналгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы.

Этапы
Подготовка
Содержание
Специальная подготовка не проводится. Стандартный осмотр
анестезиолога
Возможные
осложнения
Положение на столе
Венозный доступ
Мониторинг женщины
Мониторинг состояния
плода
Премедикация
Инфузия в родах
03:24:20
При выполнении регионарной анестезии:
Аортокавальная
Положение лежа на боку с приведенными компрессия.
ногами либо сидя и выгнутой спиной.
Нарушение
Катетеризация периферической вены
проходимости
катетера
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС
Кардиотокография
Может не проводиться
Кристаллоиды 500 мл.
Куликов А.В.

31. Эпидуральная аналгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы.

Этапы
Содержание
После асептической обработки и местной анестезии
между остистыми отростками L2-L3 вводится игла Туохи
№ 16-18G в сагиттальной плоскости. После ощущения
провала удаляется мандрен и присоединяется шприц Неудачная пункция
низкого сопротивления. Игла продвигается до потери эпидурального
сопротивления для жидкости в шприце (пузырек воздуха пространства.
не деформируется)
Прокол твердой
Техника
Отсутствует вытекание спинномозговой жидкости из мозговой оболочки
выполнения иглы. Через иглу продвигается катетер в краниальном Повреждение нервов
эпидуральной направлении (продвижение катетера должно быть Мозаичная анестезия
абсолютно свободным). Проводится аспирационная Артериальная
аналгезии
проба. Вводится местный анестетик – «тест-доза» гипотония
(лидокаин 2%-3,0 мл, бупивакаин 0,25%-3,0 мл.)
Тошнота, рвота
Накладывается асептическая повязка и пациентка Эпизод брадикардии
укладывается правый или левый бок, меняя положение у плода
каждые 60 мин., пациентка в родах не должна лежать на Анафилаксия
спине!
При отсутствии признаков СА вводится полная доза
местного анестетика для обезболивания родов.
03:24:20
Куликов А.В.

32. Эпидуральная аналгезия в родах (ЭА). Ключевые этапы.

Этапы
Содержание
Латентный период до развития аналгезии может
составить 15-20 мин. Оптимальный эффект: аналгезия и
Эпидуральная
аналгезия в
родах
возможность ходить «mobile epidurals» или свободно
двигать нижними конечностями. Следует избегать
положения пациентки на спине во время ЭА.
Наиболее стабильный эффект достигается постоянной
инфузией местного анестетика в эпидуральное пространство
после первого болюсного введения.
Доза, кратность или скорость введения определяются
свойствами местного анестетика и достигнутым эффектом.
Из адъювантов разрешено введение в ЭП морфина или
промедола.
Тошнота, рвота
Артериальная гипотония
встречается редко
Моторный блок
Удлинение второго
периода родов
Системная токсичность
местных анестетиков
Прочие
препараты
Необходимость родоусиления окситоцином определяется Нарушение ЧСС плода
акушером-гинекологом.
(окситоцин)
После родов
ЭА обеспечивает адекватную аналгезию для манипуляций
или операций в III периоде родов. Катетер из эпидурального
пространства может быть удален непосредственно после
родов.
Тошнота, рвота
После родов пациентка инструктируется по безопасности
после ЭА: необходимо активизироваться только после
полного регресса моторного блока – через 3-4 ч.
03:24:20
Куликов А.В.

33. Эпидуральная аналгезия в родах - Мифы!

ЭА можно только при
открытии шейки матки
на 3-4 см
ЭА увеличивает
частоту
оперативного
родоразрешения
ЭА приводит к
неврологическим
осложнениям
Куликов А.В.
03:24:20
Местные анестетики
токсичны для плода
ЭА вредна для
плода
ЭА нарушает
грудное
вскармливание
ЭА вызывает сепсис
новорожденных
Куликов А.В.

34.

Регионарная анестезия эффективнее всех других методов
обезболивания родов и должна быть всегда доступна
Необходимость обезболивания является достаточным
показанием для применения эпидуральной аналгезии.
Степень открытия шейки матки на момент выполнения
регионарной анестезии не влияет на частоту кесарева сечения и
других осложнений со стороны матери и плода.
Отказ от регионарной анестезии не должен быть основан на
степени раскрытия шейки матки
Влагалищное родоразрешение после операции кесарева
сечения не является противопоказанием для регионарной
анестезии
ACOG Committee Opinion number 269 February 2002. Analgesia and cesarean delivery rates.
American College of Obstetricians and Gynecologists, American Society of
Anesthesiologists
Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia: An Updated Report by the American Society of
Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007
03:24:20
Куликов А.В.

35.

Положение 6.
Решение о возможности обезболивания родов методами
регионарной анестезии, а в дальнейшем и тактика проведения на всех
этапах родов определяется только совместно акушеромгинекологом и анестезиологом-реаниматологом с учетом
всех факторов риска, особенностей течения родов и состояния плода.
03:24:20
Куликов А.В.

36. Причины неудач при проведении эпидуральной аналгезии в родах

• Незнание анестезиологом особенностей обезболивания родов
(высокие дозы МА, моторный блок, положение на спине,
артериальная гипотония)
• Попытка акушера-гинеколога форсировать второй период
родов увеличением дозы окситоцина или механическим
способом в условиях моторного блока
• Отсутствие адекватного мониторинга состояния плода в родах
• Несвоевременное родоразрешение
Перинатальная заболеваемость и
смертность
03:24:20
Куликов А.В.

37. Осложнения регионарной анестезии

• К группе немедленных осложнений относятся:
–
–
–
–
–
–
–
Артериальная гипотония
Брадикардия, асистолия
Тошнота и рвота
Гипотермия и озноб.
Высокий и тотальный спинальный блок.
Кожный зуд (при использовании опиатов).
Внутривенное введение местного анестетика (1:11000);
• В группу отсроченных осложнений включают:
–
–
–
–
Постпункционную головную боль
Постпункционные боли в спине
Задержка мочи
Неврологические осложнения:
–
03:24:20
A Транзиторный неврологический синдром
B Синдром конского хвоста
С Неврологический дефицит вследствие повреждения иглой спинного мозга,
спинномозговых нервов и корешков сосудов эпидурального сплетения.
Инфекционные осложнения: постпункционные менингиты и
менингоэнцефалиты, эпи- и субдуральные абсцессы
Куликов А.В.

38. Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве

• нежелание пациента;
• недостаточная компетентность врача в технике
обезболивания, его проведения и лечения
возможных осложнений;
• выраженная гиповолемия (геморрагический шок, дегидратация)
• нарушение свертывания крови в сторону гипокоагуляции
(МНО, АПТВ более 1,5 N) и тромбоцитопении - менее 75100*109, приобретенные или врождённые коагулопатии .
Вопрос решается индивидуально и при контроле ТЭГ
03:24:20
Куликов А.В.

39. Противопоказания к нейроаксиальной анестезии в акушерстве

• гнойное поражение места пункции;
• непереносимость местных анестетиков;
• у больной с фиксированным сердечным выбросом
(искусственный водитель ритма сердца, стеноз аортального
клапана,
коарктация
аорты,
выраженный
стеноз
митрального
клапана)
Вопрос
согласуется
с
кардиохирургом/кардиологом
• тяжелая печеночная недостаточность
• демиелинизирующие заболевания нервной
системы (в отдельных случаях при декомпенсации)
03:24:20
Куликов А.В.

40.

Обезболивание операции
кесарева сечения
Куликов А.В.

41. Преимущества регионарной анестезии при операции кесарева сечения:

Нет проблем с интубацией трахеи
Профилактика аспирационного синдрома
Минимальная фармакологическая нагрузка на плод и
новорожденного
Гипотензивный эффект
Интервал до извлечения плода во время операции
кесарева сечения не ограничен во времени
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Снижение объема кровопотери
У новорожденных нет различий по шкале Апгар на 5 мин
при общей и регионарной анестезии
Куликов А.В.

42.

Разовая доза препаратов при проведении
эпидуральной анестезии при операции
кесарева сечения:
Ропивакаин 0,75% – 15-20 мл
Бупивакаин 0,5% – 15-20 мл
Для усиления и пролонгирования эффекта – фентанил 50-100
мкг + седация внутривенно тиопентал натрия 50-100 мг,
пропофол 30-50 мг.
Bachmann-Mennenga B, Veit G, Biscoping J, Epidural ropivacaine 1% with and without sufentanil
addition for Caesarean section Acta Anaesthesiol Scand. 2005 Apr;49(4):525-31
Sanders RD, Mallory S, Lucas DN Extending low-dose epidural analgesia for emergency Caesarean
section using ropivacaine 0.75%. Anaesthesia. 2004 Oct;59(10):988-92.
Куликов А.В.

43. Преимущества спинальной анестезии перед эпидуральной при операции кесарева сечения

Простота выполнения
Более быстрое начало эффекта
Более дешевый метод
Менее болезненная при исполнении
Более низкая доза местных анестетиков
Более полный блок
Куликов А.В.

44. Иглы для спинальной анестезии (по типу среза)

Срез Квинке
Карандашная заточка
Рencil-point
Иглы только № 25-27 G !!!
При использовании игл Рencil-point частота постпункционных
головных болей достоверно ниже, чем при использовании игл
Quincke (Уровень А)
Flaatten H, Felthaus J, Kuwelker M, Wisborg T. Postural post-dural puncture headache. A prospective randomised study and a meta-analysis
comparing two different 0.40 mm O.D. (27 g) spinal needles. Acta Anaesthesiol Scand. 2000 Jul;44(6):643-7
Santanen U, Rautoma P, Luurila H, Erkola O, Pere P. Comparison of 27-gauge (0.41-mm) Whitacre and Quincke spinal needles with
respect to post-dural puncture headache and non-dural puncture headache. Acta Anaesthesiol Scand. 2004 Apr;48(4):474-9.
de Diego Fernandez R, Tisner Madrid ML, Cabrerizo Torrente P, Sanjoaquin Mur T. [Comparison of two 27-G-caliber needles for spinal
anesthesia. Study of 1,555 patients Rev Esp Anestesiol Reanim. 2003 Apr;50(4):182-7
Куликов А.В.

45.

Куликов А.В.

46. Что неправильно ?

03:24:20
Куликов А.В.

47.

Спинальная анестезия при операции кесарева сечения
Маркаин спинал (хэви) -8,0-15,0 мг
Показание
Доза
(мл)
Доза (мг)
Время развития
эффекта, мин
Длительность эффекта, ч
Абдоминальные
хирургические
вмешательства
(включая кесарево
сечение)
2–4
10–20
5–8
45–60
Рост пациенток
150–160 см
160–180 см
>180 см
Начало эффекта
Бупивакаин гипербарический
0,5% (мг)
8
10
12
2–4 мин
Бупивакаин изобарический
0.5% (мг)
8
10–12,5
12,5–15
5–10 мин
Седация – пропофол 30-50 мг, тиопентал натрия – 50-100 мг
Куликов А.В.

48. Факторы, влияющие на перемещение местного анестетика в цереброспинальной жидкости:

Баричность
раствора
местного
изобарические, гипобарические)
анестетика
(гипербарические,
Рельеф позвоночного столба (в положении лежа на спине позвоночный
столб имеет два основных изгиба: поясничный лордоз с самой высокой
точкой на уровне позвонков L3-L4 и грудной кифоз с самой низкой
точкой на уровне позвонков T5-T6). Самая высокая и самая низкая точки
позвоночного столба в положении лежа на спине определяют
направление диффузии гипер- и гипобарическох растворов, однако
никак не влияют на распространение растворов изобарических.
Положение пациента (в положении сидя гипербарические растворы
опускаются вниз, а растворы гипобарические- в краниальном
направлении; в положении лежа все происходит наоборот).

49.

Артериальная гипотония при регионарной
анестезии:
Механизм развития:
Блокада симпатических ганглиев – вазодилатация
Аорто-кавальная компрессия

50.

51.

Профилактика артериальной гипотонии при
регионарной анестезии:
Поворот на левый бок на 150 и более– профилактика аортокавальной компрессии ( в родах – положение на боку)
Инфузионная поддержка (ГЭК 500 мл, желатин 500 мл,
кристаллоиды 1000 мл)
Вазопрессоры – эфедрин, мезатон при снижении АД менее 80
мм рт.ст.
Компрессия нижних конечностей

52.

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

53. Показания к общей анестезии в акушерстве

• Малые акушерские
операции (тиопентал натрия, кетамин,
пропофол)
• Анестезия при IVF - вспомогательные репродуктивные
технологии (пропофол)
Анестезия
при
беременности
хирургических
(нежелательно
операциях
применять
во
закись
время
азота
и
бензодиазепины)
• Анестезия при эмбриональных операциях
• Консервативное и оперативное родоразрешение
Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia
Anesthesiology: Volume 90(2) February 1999 pp 600-611
.
Ni Mhuireachtaigh R, O'Gorman DA. Anesthesia in pregnant patients for nonobstetric surgery.J Clin Anesth. 2006 Feb;18(1):60-6
Shnider S.M. Anestesia for obstetrics/S.M. Shnider, G. Levinson. -Williams&Wilkins-1993. –744 р.
Куликов А.В.
Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20
Cox PB, Gogarten W, Strumper D, Marcus MA. Fetal surgery, anaesthesiological considerations.
Curr Opin Anaesthesiol. 2004 Jun;17(3):235-40

54. Показания к общей анестезии при операции кесарева сечения

• Отказ пациентки от регионарной анестезии
• Гиповолемия у матери (кровопотеря, шок, отслойка плаценты)
• Дистресс плода (выпадение пуповины, длительная брадикардия)
• Коагулопатии у матери
• Системные инфекции
• Демиелинизирующие заболевания нервной системы???.
• Пациентки на продленной ИВЛ
Practice Guidelines for Obstetrical Anesthesia: A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetrical Anesthesia
Anesthesiology: Volume 90(2) February 1999 pp 600-611
Littleford J. Effects on the fetus and newborn of maternal analgesia and anesthesia: a review.
Can J Anaesth. 2004 Jun-Jul;51(6):586-609
Shnider S.M. Anestesia for obstetrics/S.M. Shnider, G. Levinson. -Williams&Wilkins-1993. –744 р.
Анестезия и реанимация в акушерстве и гинекологии /В.И. Кулаков, В.Н. Серов, А.М. Абубакирова, Е.А. Чернуха.- М:.-Издательство
«Триада-Х», 2000.-384 с.
Куликов А.В.
Chadwick H.S. Obstetric anesthesia - Then and now // Minerva Anestesiol 2005;71:517-20

55. Препараты для общей анестезии в акушерстве

Барбитураты (тиопентал натрия)
Кетамин
Ингаляционные анестетики (закись азота, фторотан, энфлюран
изофлюран, десфлюран, севофлюран)
Миорелаксанты (сукцинилхолин, рокурониум -эсмерон,
цисатракуриум - нимбекс)
Наркотические аналгетики (морфин, фентанил, альфентанил,
ремифентанил)
Бензодиазепины (диазепам, мидазолам)
Пропофол (по инструкции противопоказан во время беременности)
БРАЙДАН® показан для восстановления нейромышечной проводимости после
блока, вызванного рокуронием или векуронием
ДЕКСМЕДЕТОМИДИН для продолжительной (1-14 сут) легкой-умеренной
(«0» - «-3» стадии по Ричмондской шкале RASS) седации больных на ИВЛ
Куликов А.В.

56.

Этапы
Подготовка
Содержание
Политика «ноль через рот»: прием твердой пищи не менее 6 ч, жидкой - 2 ч.
В экстренной ситуации при полном желудке: опорожнение желудка, после чего
зонд из желудка должен быть удален. Введение метоклопрамида и Н2гистаминового блокатора за 30 мин до операции.
Компрессия нижних конечностей
Проверка наркозного аппарата, работа ларингоскопа, комплекта набора для
трудной интубации трахеи.
Преоксигенация: в течение 3 мин ингаляция 100% кислорода через лицевую
маску.
Возможные осложнения
Венозный доступ
Сагиттальная плоскость: наклон влево на
Аортокавальная компрессия
150. Фронтальная плоскость –горизонтально.
Нарушение проходимости
Катетеризация периферической вены
катетера
Мониторинг
Неинвазивный мониторинг: SpO2, АД, ЧСС,
ЭКГ, диурез (катетер), капнометрия.
Антибиотикопрофилактика
За 30 мин до разреза кожи
Премедикация
По показаниям: холиноблокатор ( атропин
0,3-0,5 мг), антигистаминный препарат.
Вводный наркоз
Тиопентал натрия 4-5 мг/кг
Кетамин 1,0-1,5 мг/кг
Положение на столе
03:24:20
Куликов А.В.
Аллергические реакции
Рвота, регургитация, аспирация
желудочного содержимого

57.

Миоплегия
Интубация трахеи
Поддержание анестезии до
извлечения плода
Поддержание анестезии после
извлечения плода
Прочие препараты
Периоперационная инфузия
Сукцинилхолин 1,5-2 мг/кг
Рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги.
Вентиляция маской должна быть минимальной или
отсутствовать
Оротрахеальная, трубка № 7-8
Контроль положения трубки в трахее
При неудаче: ларингеальная маска (другие надгортанные
устройства),
Крикотиреотомия, чрезкожная пункция трахеи
За счет вводного наркоза (при удлинении периода более
10 мин - добавить тиопентал натрия или кетамин 1/3-1/2
дозы).
Ингаляци яизофлюрана, севофлюрана, десфлюрана до 1
МАК (1,0-1,5 об.%)
Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)
Фентанил 100-200 мкг. кетамин, тиопентал,
бензодиазепины, пропофол
Миоплегия: недеполяризующие миорелаксанты
рокурониум, атракуриум, векурониум или их аналоги
Ингаляция изофлюрана, севофлюрана, десфлюрана
севофлюрана до 0,5-0,75 МАК
Ингаляция закиси азота и кислорода 50% (1:1)
Окситоцин 5 ЕД капельно
Регургитация, аспирация, артериальная
гипертензия
Трудная интубация трахеи, неудачная
интубация трахеи
Медикаментозная депрессия плода
Гипотония матки, кровотечение
Кристаллоиды 1000-1500 мл
Ларингоспазм, бронхоспазм, депрессия
дыхания,
Рвота, регургитация, аспирация желудочного
содержимого
Экстубация
После окончания операции
Послеоперационный период
Ранняя мобилизация (первые часы) и начало энтерального
питания.
Обезболивание: опиаты, НПВС, нефопам
Окситоцин
При факторах риска –продолжить антибактериальную
терапию
При умеренных и высоких факторах риска ВТЭО –
тромбопрофилактика (НМГ) через 6-8 ч после операции
при надежном гемостазе.
Компрессия нижних конечностей
03:24:20
Мышечные фибрилляции, нагнетание
воздуха в желудок, рвота, регургитация,
аспирация
Куликов А.В.

58.

Благодарю за внимание!
[email protected]
8 912 2471023
03:24:20
Куликов А.В.