Повреждение плеча, вывихи плеча и предплечья

1. Курский государственный медицинский университет. Кафедра травматологии и ортопедии с курсом хирургии катастроф.

Тема №3.
Повреждение плеча. Вывихи плеча и
предплечья.

2. Анатомия плечевой кости

Плечевая кость:А-вид спереди,Б-вид
сзади;В-видсправа
1-головка плечевой кости
2-анатомическая шейка
3-большой бугорок
4-малый бугорок
5-межбугорковая борозда
6-хирургическая шейка
7-тело плечевой кости
8-дельтовидная бугристость
9-борозда лучевого нерва
10-венечная ямка
11-медиальный надмыщелок
12-блок плечевой кости
13-головка мыщелка плечевой кости
14-латеральный надмыщелок
15-лучевая ямка
16-ямка локтевого отростка

3. Анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав (вид
спереди):
1 — сухожилие длинной
головки двуглавой
мышцы плеча;
2 — межбугорковое
синовиальное
влагалище; 3 —
подлопаточная мышца;
4 — большой бугорок
плечевой кости;
5 — клювовидно-плечевая
связка;
6 — клювовидноакромиальная связка;
7 — клювовидный отросток;
8 — лопатка;
9 — суставная капсула;
10 — плечевая кость.

4. Определение терминов

• Вывих плеча – стойкое разобщение
сочленяющихся поверхностей головки
плечевой кости и суставной впадины лопатки
в результате физического насилия или
патологического процесса.
• Подвывих плеча – нарушение конгруэнтности
при сохранении контакта сочленяющихся
поверхностей.
• Перелом - нарушение целостности костной
ткани.

5. Классификация переломов плечевой кости.

• Перелом проксимальной части.
1. Внутрисуставные
перелом анатомической шейки
перелом головки плечевой кости

6. 2. Внесуставные переломы.

2.1 перелом хирургической шейки
абдукционный вколоченный
аддукционный
2.2 перелом в бугорковой области
отрывные
чрезбугорковые изолированные
переломы бугорков

7. Переломы диафиза плечевой кости

• Переломы верхней трети диафиза
• Переломы средней трети диафиза
• Переломы нижней трети диафиза

8. Переломы дистального конца плечевой кости.

1.Переломы мыщелков
- Межмыщелковые
Т-образные
V-образные
- Чрезмыщелковые
- Изолированные переломы мыщелков
2. Надмыщелковые

9.

Варианты
типичных
переломов
плечевой кости:
1 — чрезбугорковые;
2 — хирургической
шейки;
3 — диафизарные;
4 — над- и
чрезмыщелковые.

10. Первая помощь при переломах плеча

• Введение анальгетиков
• Иммобилизация транспортной шиной
• Госпитализация в травматологический
стационар

11. Иммобилизация транспортной шиной

Наложение лестничной шины
при повреждения плеча
А-подготовка шины
Б-наложение шины
В-фиксация шины бинтом
Г-подвешивание на косынке

12. Перелом анатомической шейки и головки плечевой кости

Клиника:
увеличение сустава в объёме,
кровоизлияния в полость сустава,
активные движения невозможны, пассивные
движения и нагрузки по оси болезненны,
крепитация, патологическая подвижность,
деформация.
Механизм травмы:
1) прямой
2)непрямой.

13. Аддукционный перелом анатомической шейки плечевой кости.

14. Лечение в стационаре:

1)
Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром новокаина 1020 мл.
2)
Репозиция:
Вколоченные переломы: иммобилизация гипсовой лонгетой по
Турнеру- от здорового надплечья до головок пястных костей. Укка
согнута в локтевом суставе, отклонена кпереди и отведена на 30-40º.
На 7-10 день гипсовую повязку превращают в съемную.
Трудоспособность восстанавливается через 7-10 недель.
Переломы без смещения: отведение плеча до угла в 45-50º, передней
девиации от фронтальной оси туловища на 30º, фиксация отводящей
шиной ЦИТО. Трудоспособность восстанавливается через 6-8
недель.
Переломы со смещением: закрытая ручная репозиция, далее
фиксация на шине ЦИТО.
3)
Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция и
фиксация отломков.
4)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора,
аппликации озокерита с 5-7 дня.

15. Оперативное лечение внесуставных переломов плечевой кости с наличием 3 фрагментов с ротацией

А -Внесуставные
переломы с наличием 3
фрагментов с ротацией
Фрагмента головки
можно репонировать
лишь открытым способом
Б – фиксацию перелома
можно выполнить Тпластиной, однако более
Адекватным сочетанием
является использование
нескольких стягивающих
шурупов

16. Оперативное лечение внесуставных переломов плечевой кости с наличием 3 или 4 фрагментов с вколочением головки кости в диафиз

А- внутрисуставные переломы с
наличием
3 или 4 фрагментов с
вколочением малого
фрагмента головки в диафиз.
Б-Можно предпринять попутку
закрытой репозиции
и чрескожной фиксации спицами
Киршнера.
С- притягивая большой и малый
бугорки одной, двумя,
или тремя петлями в каудальном
направлении,обычно удается
частично репонировать
вколоченные фрагменты.
Е- в зависимости от конкретной
ситуации могут быть
дополнительно использованы
стягивающие шурупы или спицы
Киршнера .

17. Изолированные переломы бугорков

Клиника: отек, активные движения ограничены – затруднена ротация и
отведение, пассивные движения и нагрузки по оси
болезненны,крепитация, патологическая подвижность, деформация.
Механизм травмы: непрямой.
Лечение в стационаре:
1)Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром новокаина 10-20
мл.
2) Репозиция:
Переломы без смещения: отведение плеча до угла в 45-50º, фиксация
гипсовой повязкой Дезо. Трудоспособность восстанавливается через
6-8 недель.
Переломы со смещением: закрытая ручная репозиция, далее
фиксация на отводящей шине.
3) Хирургическое лечение по показаниям: ( отрыв большого бугорка со
смещением его под акромион) открытый остеосинтез, фиксация
отломков.
4) Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора,
аппликации озокерита с 5-7 дня.

18.

А- отрывные переломы
большого бугорка без
смещения или с
незначительным
смещением можно лечить
консервативно в
большинстве случаев в
повязке Гилькриста. При
значительном смещении
репозиция является
обязательной
Б-остеосинтез можно
выполнить при помощи
одного или двух
спонгиозных шурупов или
простого стягивания
проволокой

19.

Перелом хирургической
шейки плеча с полным
отрывом бугра.
Остеосинтез при
помощи
пластинки Каплана

20. Перелом хирургической шейки

Клиника: отек, гематома, активные движения
невозможны, пассивные движения и
нагрузки по оси болезненны, крепитация,
патологическая подвижность, деформация,
укорочение конечности.
При аддукционных переломах на
передненаружной поверхности плеча
определяется костный выступ в месте
перелома, при абдукционных переломахзападение.
Вколоченные переломы бедны клиникой: боль,
симптом осевой нагрузки, болезненность
при пальпации.
Механизм травмы: непрямой.

21. Рентгенологическая диагностика.

Больной К., 42 л.
Перелом
хирургической
шейки плечевой
кости со
смещением
отломков

22.

Больной М., 27
л.
Перелом
хирургической
шейки
плечевой
кости со
смещением
отломков

23. Лечение в стационаре:

1)
Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром
новокаина 10-20 мл.
2)
Репозиция:
Вколоченные переломы: иммобилизация гипсовой лонгетой
по Турнеру- от здорового надплечья до головок пястных
костей. Рука согнута в локтевом суставе до угла в 30-40º.
Трудоспособность восстанавливается через 5-8 недель.
Переломы со смещением: закрытая ручная репозиция с
фиксацией гипсовой повязкой, метод постепенной
репозиции (скелетное вытяжение) на отводящей шине с
вытяжением за локтевой отросток. Трудоспособность
восстанавливается через 6-8 недель.
3)
Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция
и остеосинтез.
4)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и
фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня.

24.

Внесуставные переломы хирургической шейки
плечевой кости со смещением
А- внесуставные переломы
хирургической шейки
плечевой кости со смещением
типа А3. Если закрытая
репозиция
не привела к успеху, то
единственным путем лечения
этого перелома может служить
открытая репозиция и
внутренняя фиксация
Б-при наличии большого
фрагмента головки лучшим
способом стабилизации
Перелома является короткая Тпластинка.

25.

Напряженный спицевинтовой остеосинтез при
двухфрагментарном переломе хирургической шейки
плечевой кости

26. Рентгенограммы больной И.,17 лет до операции

прямая проекция
трансторакальная проекция

27. Рентгенограммы после операции

прямая проекция
трансторакальная проекция

28. Рентгенограммы больной через 6 месяцев (конструкции удалены)

прямая проекция
аксиальная проекция

29.

Абдукционный перелом хирургической шейки
плечевой кости с полным расхождением отломков
До операции
После остеосинтеза тавровой
балкой Климова

30. Переломы диафиза плечевой кости

Клиника: отек, гематома, активные
движения, пассивные движения и нагрузки
по оси болезненны, болезненность при
пальпации, крепитация, патологическая
подвижность, деформация, укорочение
конечности.
При повреждении лучевого нерва (с/3, н/3)
парез или паралич этого нерва.
Механизм травмы: прямой или непрямой.

31. Рентгенологическая диагностика.

Больной C., 45 л.
Перелом
средней трети
диафиза шейки
плечевой кости со
смещением
отломков

32.

Больной О.,61 л.
Перелом
средней трети
диафиза шейки
плечевой кости
со
смещением
отломков под
углом

33.

Больной В.,52 л.
Перелом
средней трети
диафиза шейки
плечевой кости со
смещением отломков

34.

Больная К.,46 л.
Перелом
средней трети
диафиза шейки
плечевой кости
со
смещением
отломков под
углом

35.

Больной Е.,37 л.
Перелом
верней трети
диафиза шейки
плечевой кости со
смещением
отломков под
углом

36. Лечение в стационаре:

1)
Обезболивание - блокада места перелома 1-2% р-ром новокаина 15-20
мл.
2)
Репозиция:
Переломы без смещения: торакобрахиальная повязка сроком
на 1,5 мес.
Переломы со смещением: одномоментная закрытая ручная репозиция с
дальнейшей фиксацией гипсовой повязкой или постепенной репозицией
(скелетное вытяжение) на отводящей шине с вытяжением за локтевой
отросток с силой тяги 4-5 кг. Трудоспособность восстанавливается
через 8-12 недель.
Широко распространено лечение укороченной циркулярной гипсовой
повязкой.
3)
Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция и
остеосинтез, применение аппарата Илизарова.
4)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора,
аппликации озокерита с 5-7 дня.

37. Фиксация переломов диафиза

А-проволокой
Б-штифтом
В-металлической
пластиной

38. Оперативное лечение переломов диафиза плечевой кости

А- В случае короткого
поперечного перелома
стягивающий
шуруп должен быть
расположен поперек линии
излома,а для
достижения хорошей
репозиции и компрессии
противоположного
кортикального
слоя пластину можно слегка
согнуть
Б-при наличии
многооскольчатого перелома
рекомендуется использовать
аутотрансплантацию
губчатой костью

39.

Напряженный
спицевинтовой
остеосинтез при
многооскольчатом
переломе
проксимального
метадиафиза
плечевой кости

40. Надмыщелковые переломы

Клиника:
При разгибательном переломе предплечье кажется укороченным, сзади
четко контурируется локтевой отросток, над которым определяется
западение. В локтевом сгибе пальпируется дистальный конец
центрального отломка.
При сгибательном переломе предплечье кажется удлиненным, ось
плеча отклонена кпереди, сзади над локтевым отростком пальпируется
конец центрального отломка.
Отмечается отек, гематома, активные, пассивные движения и нагрузки
по оси болезненны, крепитация, патологическая подвижность,
деформация.
Признак Маркса- линия оси плеча не перпендикулярна линии,
проведенной через мыщелки.
Механизм травмы: непрямой.

41. Надмыщелковые переломы

А- сгибательный
Б-разгибательный

42. Лечение в стационаре:

1)Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром
новокаина 10-20 мл.
2) Репозиция:
Переломы без смещения: рука согнута в локтевом
суставе до угла в 90-100º, предплечье фиксировано в
среднем положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястнофаланговых сочленений до плечевого сустава.
Переломы со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция, далее скелетное вытяжение за
локтевой отросток.
3)
Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и
фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня.

43. Оперативное лечение надмыщелковых внесуставных переломов плечевой кости

Надмыщелковые
внесуставныепереломы
плечевой кости
В зависимости от типа и
его локализации
накладывают по задней
Поверхности оду пластину
в сочетании со
стягивающими шурупами,
Или накладывают сбоку в
качестве опорной,причем и
здесь необходимо
использовать в сочетании
со стягивающими
шурупами

44. Изолированные переломы мыщелков

Клиника: сустав увеличен в объеме за счет
отека, гематомы, гемартроза; Резкая
болезненность при ротации предплечья,
нагрузки по оси болезненны, болезненность при
пальпации, крепитация, патологическая
подвижность, деформация.
При переломе внутреннего мыщелка
предплечье в положении приведения, при
переломе наружного- отклонено кнаружи.
Механизм травмы: непрямой.

45. Лечение в стационаре:

1)Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром новокаина
10-20 мл.
2) Репозиция:
Переломы без смещения: рука согнута в локтевом суставе
до угла в 90-100º, предплечье фиксировано в среднем
положении между пронацией и супинацией. Накладывают
заднюю гипсовую лонгету от пястно-фаланговых
сочленений до плечевого сустава на 3 недели.
Переломы со смещением: одномоментная закрытая ручная
репозиция.
3) Хирургическое лечение по показаниям: открытая репозиция и
остеосинтез.
4) Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и фосфора,
аппликации озокерита с 5-7 дня.

46.

А-внутрисуставные
переломы одного
мыщелка
стабилизированы
стягивающими
шурупами
В- перелом наружного
мыщелка,
фиксированный
шурупами

47. Межмыщелковые переломы

Клиника:
Отмечается отек, гематома, локтевой сустав
увеличен в объеме, активные движения
невозможны, пассивные движения и нагрузки по
оси болезненны, крепитация, патологическая
подвижность, деформация.
Механизм травмы: непрямой.

48. Лечение в стационаре:

1)Обезболивание - блокада места перелома 1% р-ром
новокаина 10-20 мл.
2) Репозиция:
Переломы без смещения: рука согнута в локтевом
суставе до угла в 90-100º, предплечье фиксировано в
среднем положении между пронацией и супинацией.
Накладывают заднюю гипсовую лонгету от пястнофаланговых сочленений до плечевого сустава на 3 недели.
Переломы со смещением: одномоментная закрытая
ручная репозиция со скелетным вытяжением за локтевой
отросток.
3) Хирургическое лечение по показаниям: открытая
репозиция и остеосинтез.
4) Реабилитация: ЛФК, УВЧ, Электрофорез кальция и
фосфора, аппликации озокерита с 5-7 дня.

49. Классификация вывихов плеча.

1. По характеру возникновения.
Врожденные
Приобретенные
нетравматические
травматические
произвольные
осложненные
хронич-ие патологические
неосложненные

50. 2. По времени возникновения

• Свежие до 3 дней
• Несвежие от 3 дней до 3 недель
• Застарелые свыше 3 недель
3. По локализации
• Передние: подклювовидный,
внутриклювовидный, подмышковый
• Нижние (подсуставные)
• Задние (подакромиальные)

51. Вывих плеча травматический

Частота: 50-60% всех вывихов.
Анатомические особенности плечевого сустава
· Суставная впадина в 3-4 раза меньше суставной поверхности головки плеча
· Шаровидная форма головки плеча
· Тонкая и обширная суставная сумка.
Этиология - травма
· Падение назад на выставленную руку
· Падение вперёд на вытянутую или отведённую руку.
Классификация основана на положении головки вывихнутой плечевой
кости
· Передний вывих - головка плечевой кости смещена кпереди (98% всех
вывихов плеча)
· Задний вывих - головка смещена назад
· Нижний вывих - головка смещена вниз.

52. Клиническая картина

· Разлитая болезненность в области сустава
· Отсутствие активных движений, симптом пружинящей фиксации, локтевой
сустав к туловищу не приводится
· Надплечье опущено, голова больного склонена в повреждённую сторону.
Повреждённую руку поддерживает здоровой рукой
· Рука отведена, согнута в локтевом суставе, кажется удлинённой
· Ось плеча продолжается вверх и проходит через ключицу (в норме - через
акромиальный отросток лопатки)
· Удлинено расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка
плеча
· Уплощение рельефа дельтовидной мышцы, резкая очерченность
акромиального отростка, западение мягких тканей под ним

53.

• Головку плечевой кости пальпируют под клювовидным
отростком или в подмышечной впадине (легче при
ротационных движениях плеча)
• · Напряжение мышц, окружающих сустав (особенно
дельтовидной)
• · При сдавлении головкой плечевой кости сосудисто-нервного
пучка: цианоз, бледность кожных покровов, снижение
чувствительности, парестезии, ослабление пульса на лучевой
артерии
• · При переломе хирургической шейки - плечо укорочено и не
отведено, отсутствует симптом пружинящей фиксации,
крепитация
• · Вывих плечевой кости, сочетающийся с вколоченным
переломом хирургической шейки трудна для диагностики. При
вправлении возможно разъединение перелома.

54. Вывих а нормальный плечевой сустав б вывих правого плеча

55.

Рентгенограмма
правого плечевого
сустава
(прямая проекция)
при передненижнем
вывихе плеча
с переломом
большого бугорка
плечевой кости.

56. Рентгенологическая диагностика.

Рентгенограмма
правого
плечевого
сустава
(прямая
проекция)
при
травматическом
вывихе плеча.

57.

Рентгенограмма
правого
плечевого сустава
(прямая проекция)
при
травматическом
вывихе плеча.

58.

Рентгенограмма
правого
плечевого сустава
(прямая проекция)
при
травматическом
вывихе плеча.

59. Диагностика. Лечение

• Диагностика - рентгенологическое исследование в двух перпендикулярных
проекциях.
• Лечение
Наркоз или местная анестезия 30-40 мл 1 % р-ром новокаина после
инъекции 1 мл 1% р-ра промедола.
Вправление вывиха
Методика Кохера основана на использовании действия рычага.
Последовательно воспроизводят движения, совершённые конечностью при
возникновении вывиха, но в обратном порядке. Больного усаживают на
стул, помощник удерживает больного полотенцем, 8-образной петлёй,
охватывающим повреждённый плечевой сустав в подмышечной впадине.
Хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её
вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит
плечо вперёд и к срединной линии (нередко в этот момент происходит
вправление). Последнее движение - забрасывание предплечья на здоровое
надплечье с ротацией плеча кнутри.

60. Этапы вправления плеча по способу Кохера

61.

• Способ Джанелидзе. Больной в течение 10-20 мин
лежит на боку так, чтобы вывихнутая рука свободно
свисала вниз. После расслабления мышц хирург
захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье
и надавливает на него ближе к локтю, сочетая
давление с небольшими вращательными движениями
в плечевом суставе. Приэтом происходит
вправление.
• Проводят вправление по способу Андреева,Мухина,
Мота, Чаклина, Мешкова.
После вправления проводят рентгенологический
контроль и фиксируют плечевой сустав гипсовой
повязкой Дезо на 4 нед с одновременным
назначением физиомеханотерапии (УВЧ,
диадинамические токи, затем озокерит, грязевые
апплика-ции, массаж, ЛФК).
При невправимых вывихах - оперативное лечение.

62. Этапы вправления плеча по способу Джанелидзе

63. Вправление плеча по способу Гиппократа

64. Вправление плеча по способу Гофмейстера(1) и Кудрявцева(2)

65. Вывих плеча привычный

Привычный вывих плеча - постоянно
повторяющиеся вывихи, возникшие после первичного, как
правило, травматического вывиха. Вывих считают первичным, даже если он повторился дважды.
Частота. 12-16% всех вывихов плечевого сустава. Чаще отмечают у мужчин 20-40 лет.
Причины
·
Неполное анатомическое восстановление повреждённой суставной сумки
· Несоответствие размеров суставной впадины лопатки и суставной поверхности
головки плечевой кости
· Истончение суставной капсулы в передненижнем отделе (участок, не укреплённый
мышцами и связками)
· Растяжение или отрыв капсулы сустава
· Разрывы мышц
· Повреждение и отрыв хрящевого валика с последующей интерпозицией между
суставными поверхностями
· Неправильное лечение первичного травматического вывиха
· Травматичность вправления
· Неправильная или кратковременная иммобилизация, отсутствие иммобилизации
· Отсутствие функционального лечения после иммобилизации
· Ранняя функциональная нагрузка.

66. Провоцирующие факторы

· Повторная травма
· Резкий взмах руки
· Поднятие руки
· Одевание
· Плавание
· Подтягивание
· Падение
· Отведение и наружная ротация плеча (во сне).
·

67. Клиническая картина

• Рецидив вывиха в период от 3-4 мес до 1-2 года после
первичного вывиха
• · Промежутки между рецидивами сокращаются, а причина
вывиха становится менее значительной (очередные рецидивы
вывиха наступают легче)
• · Вправление вывиха происходит легко, обычно пациенты сами
вправляют вывих
• · Гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья
• · Симптом Вайнштейна - ограничение активной наружной
ротации плеча, отведённого до прямого угла
• · Симптом Бабича - пациент не может расслабить мышцы,
оказывает сопротивление при проверке пассивных движений,
сам управляет движениями
• · Симптом Хитрово -появление диастаза между суставными
поверхностями костей при оттягивании плеча книзу в
положении приведения.

68.

Рентгенограмма
правого
плечевого сустава
(прямая проекция)
при привычном
вывихе плеча.

69. Лечение - оперативное

· Многие методы (капсулорафия,
теносуспензия, пластические операции на
капсуле, связках, сухожилиях, костная
трансплантация и аллотрансплантация) дают
рецидивы
· Наименьшее количество рецидивов даёт
операция Бойчев-М: проведение отсечённого
клювовидного отростка вместе с короткой
головкой двуглавой мышцы, клювовидноплечевой и частью малой грудной мышцами
под подлопаточной мышцей и фиксация
отростка на своём месте швами.

70. Классификация вывихов предплечья.

1. Вывихи обеих костей предплечья
кзади, кпереди, кнаружи, кнутри,
расходящийся вывих.
2. Вывих лучевой кости кпереди, кзади,
кнаружи.
3. Вывих локтевой кости.

71. Вывихи предплечья.

Частота 90% всех вывихов в локтевом суставе.
Механизм травмы – непрямой: падение на вытянутую
руку с переразгибанием в локтевом суставе.
Клиника: отек сустава, нарушение треугольника
Гюнтера, укорочение предплечья, движения в
локтевом суставе невозможны, симптом
пружинящего сопротивления.
Лечение: вправление предплечья, фиксация
конечности после вправления задней гипсовой
лонгетой от верхней трети плеча до головок пястных
костей под рентгенконтролем. Срок иммобилизации
5-10 дней. Затем назначают реабилитационное
лечение: ЛФК, водолечение и т.д.

72.

Рентгенограмма
локтевого
сустава (боковая
проекция)
при заднем вывихе
правого предплечья:
локтевая и лучевая
кости смещены
кзади,
их суставные
поверхности
не соприкасаются с
блоком
и головкой мыщелка
плечевой кости.

73. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ