Острый аппендицит

1.

Острый аппендицит

2. Острый аппендицит – неспецифическое инфекционное воспаление червеобразного отростка (processus vermicularis). Общие сведения.

а) Наиболее частое хирургическое заболевание, до 75% неотложных
хирургических операций выполняется по поводу аппендицита;
б) Средний возраст 20-40 лет, встречается и в детском, и в старческом
возрасте, по данным клиники больные до 40 лет составляют 73,5%;
в) несколько чаще встречается у женщин
г) летальность в среднем колеблется 0,2-0,5%.

3. Общие положения

Червеобразный отросток отходит от задне-внутреннего сегмента слепой
кишки, где сходятся все три её taenia, на расстоянии 0,5 -5 см от места
впадения подвздошной кишки, в области илеоцекального угла.
Длина отростка от 1,2 см до 50 см, в среднем 7-10 см, диаметр 4-5 мм, в
слепую кишку открывается еще более узким просветом. У детей –
воронкообразный, широкий, у стариков стенки атрофичны, просвет часто
облитерирован.
Стенки отростка повторяют все слои кишечника, очень богаты нервными
элементами – илеоцекальная область является рефлексогенной зоной.
Кровоснабжается a. appendicularis (от colica dextra), имеет магистральный
тип строения; вены отростка впадают в верхнебрыжеечную вену.
Отросток богат лимфоидной тканью – "миндалина брюшной полости",
лимфоидный аппарат особенно развит у детей. Лимфоотток в лимфоузлы
илеоцекального угла, затем – корня брыжейки, анастомозируют с
лимфатическими путями тонкой и толстой кишки, печени,
поддиафрагмального пространства, правой почки, малого таза.

4. Общие положения

• Положение отростка:
а)типичное – в правой подвздошной ямке;
б) тазовое – вниз к малому тазу;
в) подпеченочное – высокое, под печенью;
г) медиальное – по направлению к корню брыжейки тонкой кишки;
д) ретроцекальное – (внутрибрюшинное, внутристеночное,
ретроперитонеальное);
е) левостороннее – при situs viscerum inversus, недовороте толстой
кишки.
• Функция – мало изучена и не вполне ясна. Большинство теорий
признают барьерную, защитную (как лимфоидный орган,
секреторную (выделяет амилазу), гормональную (выделяет
перистальтический гормон), иммунологическую функции. По
наблюдениям НИИ проктологии у лиц, перенесших аппендэктомию, в
8 раз чаще встречается рак толстого кишечника.

5. История вопроса.

• Цельс, Гален и даже Пирогов описывали заболевание
как подвздошный абсцесс.
• Впервые мнение, что причиной "подвздошного
абсцесса" является червеобразный отросток высказал
Мелье в 1828 году.
• Российский хирург Платонов доказал роль аппендикса в
возникновении заболевания в 1840 году.
• Термин "аппендицит" впервые был официально признан
в 1890 году Американской ассоциацией хирургов.
Первая аппендэктомия выполнена в 1884 году
Кренлейном, а в России в 1890 году Трояновым.

6. Этиология и патогенез.

• Теории: застоя, глистной инвазии, инфекционная,
ангионевротическая, иммунологическая, аллергическая и др.
– сенсибилизация (аллергический компонент - пищевая аллергия,
глистная инвазия);
– рефлекторный путь (болезни желудка, кишечника, желчного
пузыря);
– непосредственное раздражение (инородные тела в червеобразном
отростке, каловые камни, перегибы).
• Способствующие факторы: выраженность лимфоидного
аппарата, глубокое расположение крипт слизистой оболочки,
близость баугиниевой заслонки, наличие застоя и
дисбактериоза в толстой кишке, избыточное употребление мяса,
сенсибилизация организма, снижение защитных сил разного
генеза и т.п.

7. Этиология и патогенез.

• В результате дисфункции нервно-регуляторного аппарата
в нем происходит нарушение кровообращения, что ведет к
трофическим изменениям в червеобразном отростке,
развитию отека слизистой оболочки и снижение
резистентности стенки в инфекционным агентам.
• Кроме энтерогенного пути распространения инфекции,
возможны также гемато- и лимфогенный пути.
• У пациентов с системным атеросклерозом возможен
сосудистый генез развития заболевания
• Острый аппендицит является,
неспецифическим воспалительным процессом.

8. Классификация (по Колесову)

Острый аппендицит:
• простой (катаральный) аппендицит;
• деструктивный аппендицит:
• флегмонозная форма;
• гангренозная форма (без перфорации отростка; с
перфорацией отростка).
Хронический аппендицит:
• первичный (без приступов в анамнезе);
• резидуальный (в анамнезе 1 приступ, быстро стихший);
• рецидивирующий (в анамнезе 2 и более приступов).

9. Патоморфологическая картина

Простой катаральный аппендицит
Червеобразный отросток утолщен, слегка напряжен, серозная
оболочка его гиперемирована.
Слизистая оболочка утолщена, набухшая, рыхлая,
гиперемирована, иногда на ней видны небольшие изъязвления очаги деструкции эпителия.
Эти изменения более выражены у верхушки червеобразного
отростка. В результате катарального воспаления в просвете
аппендикса скапливается слизь.
При гистологическом исследовании на слизистой оболочке
обнаруживают небольшие участки деструкции эпителия, вокруг
которых ткани инфильтрированы лейкоцитами, а на поверхности
их имеется фибринозный налет.

10. Патоморфологическая картина Простой катаральный аппендицит

11. Патоморфологическая картина

Флегмозная форма
При гистологическом исследовании флегмонозно измененного
червеобразного отростка хорошо заметны утолщение его
спинки, нечеткая дифференцировка слоев с их выраженной
лейкоцитарной инфильтрацией. На слизистой оболочке видны
изъязвления.

12. Патоморфологическая картина Флегманозная форма

13. Патоморфологическая картина Флегманозная форма

14. Патоморфологическая картина

Гангренозная форма
При гангренозном аппендиците происходит омертвение участков стенки или
всего червеобразного отростка. Гангренозный аппендицит является
следствием тромбоза сосудов брыжейки отростка. Отросток имеет грязнозеленый цвет, но чаще снаружи гангренозных изменений не видно. Имеется
некроз слизистой оболочки, которая может быть поражена на всем
протяжении или только на ограниченных участках, чаще в дистальных
отделах.
При гистологическом исследовании определяют некроз слоев всего отростка,
кровоизлияния. Происходит вовлечение в воспалительный процесс
окружающих органов и тканей. На брюшине появляются кровоизлияния, она
покрывается слоем фибрина. Петли и сальник спаиваются друг с другом.
Гнойное расплавление участков стенки червеобразного отростка при
флегмонозном аппендиците или некроз при гангренозном приводят к его
прободению, т. е. к развитию перфоративного аппендицита, при котором
содержимое отростка изливается в брюшную полость, вызывая ограниченный
или разлитой перитонит. Гистологические изменения при перфоративной
форме соответствуют таковым при флегмонозном или гангренозном
аппендиците.

15. Патоморфологическая картина Гангренозная форма

16. Патоморфологическая картина Гангренозная форма

17. Патоморфологическая картина Гангренозная форма

18. Клиническая картина

Стадии (периоды) заболевания
• Солярный (эпигастральный) период.
• Аппендикулярный период.
• Терминальный период

19. Клиническая картина

Солярный период или эпигастральная стадия.
Длится 2-24 часа.
Заболевание обычно начинается остро
Симптомы этого периода характерны для многих острых заболеваний органов
брюшной полости.
Симптомы
острая боль в эпигастрии или по всему животу, реже в правой подвздошной
области;
тошнота, однократная рвота;
нормо- или брадикардия;
влажный язык с налетом;
живот мягкий, болезненный в правой подвздошной области;
Гиперестезия в правой подвздошной области
подобные приступы боли в прошлом;
разница подмышечной и прямокишечной температур может быть меньше 0,5
°С (норма);
в крови нормоцитоз.

20. Клиническая картина

Аппендикулярный период.
Характерны:
• остро возникшая боль в животе переместилась в правую подвздошную
область;
• умеренная тахикардия до 90-100 ударов в минуту;
• язык влажный, с налетом;
• живот мягкий, резитентный и болезненный в правой подвздошной
области; отставание правой половины в акте дыхания
• перистальтика сохранена;
• температура тела субфебрильная;
• разница аксиллярной и ректальной температур 0,5 °С (с-м Краузе);
• в крови умеренный лейкоцитоз (9-12 тыс.) без сдвига формулы влево.
• Учащение мочеиспускания при тазовом расположении отростка

21. Клиническая картина

Симптомы аппендикулярные
(симптомы,
вызванные воспалительным процессом в червеобразном отростке):
Ровзинга
Образцова
Бартомье – Михельсона
Ситковского
Раздольского
Коупа
Яуре - Розанова
Симптомы раздражения брюшины
Щеткина – Блюмберга
Воскресенского
Крымова
Иванова
«Крик Дугласа» - болезненное нависание свода справа. Выявляется воспаление
тазовой брюшины –.
Вагинальное или ректальное исследование – строго обязательно!

22. Симптомы острого аппендицита

• Положение больного при остром аппендиците

23. Симптомы острого аппендицита

• Поверхностная пальпация

24. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Ровзинга

25. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Раздольского

26. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Ситковского

27. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Бартомье – Михельсона

28. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Образцова

29. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Коупа

30. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Воскресенского

31. Симптомы острого аппендицита

• Симптом Щеткина – Блюмберга

32. Клиническая картина

Терминальный период
(воспалительные изменения выходят за пределы отростка).
• упорно держащаяся или нарастающая боль в правой половине
живота, либо стихание, либо внезапное усиление боли;
• повторная рвота;
• тахикардия (100 ударов в минуту и чаще);
• язык с налетом, сухой;
• резкая болезненность и напряженность мышц брюшной стенки в
правой половине живота - главный перитонеальный симптом;
• положительный симптом Щеткина-Блюмберга;
• перистальтика резко угнетена или отсутствует;
• напряжение и резкая болезненность тазовой брюшины;
• температура тела 38 °С и выше;
• разница подмышечной и ректальной температур до 1 °С и больше;
• в крови гиперлейкоцитоз со сдвигом формулы влево

33. Клиническая картина Особенность течения у детей.

Острый аппендицит встречается обычно в возрасте старше 34 лет, чаще в возрасте 8-13 лет. (Это объясняется тем, что у
детей в раннем возрасте отросток имеет воронкообразное
строение, а также особенностями питания в раннем
детском возрасте).
Протекает тяжелее, более бурно, в связи с богатством
отростка лимфоидной тканью и недоразвитостью
большого сальника и менее выраженными пластическими
свойствами брюшины, в связи с чем процесс не склонен к
отграничению.
В связи с этим у детей преобладают деструктивные формы
(до 75%), через 24 часа в 50% случаев наступает
перфорация, перитонит сразу носит характер разлитого и
протекает с тяжелой интоксикацией.

34. Клиническая картина Особенность течения у детей.

• Диагностика часто затруднена (дети плохо локализуют боль и
чаще указывают на болезненность в области пупка, трудно
выявить специальные симптомы.
• У детей характерны симптомы: "подтягивания ножки",
"отталкивания руки". Чем более агрессивен ребенок, тем
вероятнее заболевание.
• Характерна поза на правом боку.
• Рвота наблюдается чаще, чем у взрослых, тахикардия выражена
в большей степени.
• Решающий признак – локальное напряжение мышц, его проверять можно во сне или с дачей седативных средств, даже
дроперидола.
• Важно ректальное исследование с измерением ректальной
температуры. Рекомендуется пальпировать только теплыми
руками, "ручкой самого ребенка".

35. Клиническая картина Особенность течения у детей.

Дифференциальный диагноз:
• вирусный мезоаденит,
• энтеровирусной инфекцией,
• ангиной,
• корью,
• скарлатиной, которые могут симулировать аппендицит в связи с
вовлечением в процесс лимфоидной ткани червеобразного
отростка.
• Необходимо собирать эпидемиологический анамнез,
обязательно осматривать зев и миндалины, внутреннюю
поверхность щек (пятна Филатова-Коплика), исключить
наличие сыпи. В сомнительных случаях склоняются к
операции.

36. Клиническая картина Особенность течения у беременных

В первые 4-6 месяцев течение обычное.
Со второй половины беременности
слепая кишка маткой смещается вверх, при этом она отдавливается, ухудшается
кровоснабжение.
местные проявления часто стерты, боли в животе более разлитые – по всему
правому фланку, в правом подреберье и эпигастрии, нередко в поясничной
области.
напряжение мышц и перитонеальные симптомы менее выражены из-за смещения
маткой и растяжения брюшной стенки.
Необходим осмотр в положении на левом боку, наибольшую ценность
представляют симптомы Воскресенского, Менделя, Щеткина-Блюмберга.
Описан симптом Михельсона – усиление боли в правой половине живота в
положении на правом боку, вследствие давления матки на воспалительный
очаг при деструктивном аппендиците у беременных.
При наличии симптоматики острого аппендицита неотложная операция показана
при любых сроках беременности.
Во второй половине – разрез делается несколько выше обычного в положении
больной с приподнятым правым боком.

37. Клиническая картина Особенность течения у стариков

Аппендицит встречается редко, протекает часто со смазанной
картиной (связано с понижением общей реактивности и
уменьшением количества лимфоидной ткани в отростке).
Боли менее выражены, часто разлитые, сопровождаются вздутием
живота;
напряжение мышц мало выражено, симптомы стерты.
Общая реакция – повышение температуры, лейкоцитоз
незначительный, иногда отсутствует,
В связи с поражением сосудов гангрена и перфорация у них
наблюдаются в 5 раз чаще.
Особенность диагностики: диагностика часто запаздывает, возникают
инфильтраты, абсцессы (осложнения наблюдаются в 14%
случаев), летальность значительно выше обычной от 2-4 до 6%.

38. Дифференциальный диагноз может симулировать многие заболевания органов брюшной, грудной полости и забрюшинного пространства

перфоративная язва,
почечная колика,
острый холецистит
острый панкреатит,
острый гастрит,
непроходимость кишечника,
спастический колит,
правосторонняя нижнедолевая пневмония.
у женщин – гинекологические заболевания, острой
гонореей.
• у детей – с вирусная инфекция, ангина, скарлатина,
корь, пневмония.

39. Осложнения острого аппендицита (постадиям течения)

Ранний период (первые двое суток) характеризуется отсутствием
осложнений, процесс обычно не выходит за пределы отростка, хотя могут
наблюдаться деструктивные формы и даже перфорация, особенно часто у
детей и стариков.
В межуточном периоде (3-5 сутки) обычно возникают осложнения: 1)
перфорация отростка
2) местный перитонит
3)тромбофлебит вен брыжеечки отростка
4)аппендикулярный инфильтрат.
В позднем периоде (после 5 суток) наблюдаются:
1) разлитой перитонит
2) аппендикулярные абсцессы (вследствие абсцедирования инфильтрата или в
результате отграничения после перитонита)
3) тромбофлебит воротной вены – пилефлебит
4) абсцессы печени
5) сепсис.

40. Лечение

Тактика при остром аппендиците:
при малейшем подозрении на острый аппендицит больной должен быть
госпитализирован;
при уверенном диагнозе острого аппендицита показана экстренная операция;
единственным противопоказанием к операции при остром аппендиците
является аппендикулярный инфильтрат;
при неуверенности в диагнозе острого аппендицита показаны
дополнительные исследования и динамическое наблюдение за больным в
течение 2-3 часов. Привозможности – должна проводиться диагностическая
лапароскопия. Если по истечении этого срока с уверенностью исключить
острый аппендицит нельзя, показана диагностическая лапаротомия в правой
подвздошной области.
Лучшим временем для операции является начальная стадия, но операция
производится в любые сроки.

41. Лечение

Предоперационная подготовка:
• перед операцией – премедикация,
• если больной ел – выпускается содержимое
желудка зондом.
• при наличии явлений перитонита проводится
дезинтоксикационная терапия.
• обезболивание – общее. Внутривенный или
интубационный наркоз. Редко применяется
местная анестезия.

42. Лечение

Доступы:
• Чаще всего косой по Волковичу-Дьяконову
(Мак-Бурнею), достаточно широкий.
• Параректальный (кулисный) Ленандера.
• Нижнесредииная лапаротомия (3,3%) – при
осложненных формах, когда перитонеальные
явления выходят за пределы правой
подвздошной области, в случаях сомнения в
диагнозе – дает широкий доступ, возможности
хорошей ревизии и санации брюшной полости
и полноценного дренирования.

43. Лечение

Ход операции:
Послойное рассечение тканей
Выведение илеоцекального угла в рану
Аппендектомия с обработкой культи и брижейки отростка (антеградная или
ретроградная аппендектомия)
Если во время операции был диагностирован аппендикулярный инфильтрат удалять отросток нецелесообразно – операция заканчивается введением
дренажа и антибиотиков в брюшную полость.
При необходимости:
- санация брюшной полости
- дренирование брюшной полости
- введение тампона в ложе отростка
- различные варианты зашивания раны

44. Оперативное лечение

45. Лечение острого аппендицита

• Методика наложения пневмоперитонеума

46. Лечение острого аппендицита

• Лапароскопическая ревизия брюшной полости

47. Лечение острого аппендицита

• Лапароскопическая аппендендектомия

48. Лечение

Послеоперационный период
-
обезболивание
антибактериальная терапия
диета в зависимости от перистальтики кишечника
перевязки и уход за дренажами
коррекция водноэлектролитного и
энергетического обмена при перитоните

49. Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный инфильтрат - это конгломерат купола слепой
кишки, петель толстого кишечника и сальника, окружающий
деструктивно измененный червеобразный отросток.
формируется в месте расположения червеобразного отростка на 3-5
день от начала острого аппендицита.
Аппендикулярный инфильтрат является извращенной защитной
реакцией организма.
Ко времени его формирования острые боли стихают, они становятся
тупыми, тянущими. Температура тела остается субфебрильной.
При пальпации живота не всегда удается установить напряжение
мышц, определяется болезненность в правой подвздошной области.
Здесь же пальпируется патологическое образование, почти
неподвижное, плотное, без четких контуров. В крови лейкоцитоз,
сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличена СОЭ.

50. Осложнения острого аппендицита

Клиника аппендикуляроного инфильтрата
Зависит от стадии:
• Стадия формирования инфильтрата
- острые боли стихают, они становятся тупыми, тянущими.
- температура тела остается субфебрильной.
- при пальпации живота не всегда удается установить
напряжение мышц, определяется болезненность в правой
подвздошной области. Здесь же пальпируется патологическое
образование, почти неподвижное, плотное, без четких контуров.
- в крови лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево,
увеличена СОЭ.

51. Осложнения острого аппендицита

Дифференциальная диагностика аппендикулярного
инфильтрата
• Опухоль слепой кишки. Для опухоли характерны: постепенное увеличение
опухолевого образования, сопровождающееся нарастанием болей при
нормальной температуре, развитие явлений частичной кишечной
непроходимости, часто пожилой возраст больных, в крови - анемия и
замедление СОЭ. Положительный результат дает рентгенологическое
исследование;
• болезнь Крона. Ей свойственны следующие рентгенологические признаки:
спазм и отечность стенки кишки, утолщение складок, неправильность
контуров, дефекты наполнения и признаки стеноза;
• актиномикозом слепой кишки. Встречается чаще у жителей сельской
местности, характерна синюшность кожи больного;
• перекрученной кистой яичника. Однако обычно у таких больных имеется
указание в анамнезе на наличие кисты, а при бимануальной пальпации
обнаруживается смещаемое образование с четкими контурами и гладкой
поверхностью. Диагноз можно подтвердить лапароскопически.

52. Осложнения острого аппендицита

-
Лечение инфильтрата должно быть консервативным (проводится в
стационаре):
холод местно
антибиотики широкого спектра действия
двухсторонняя паранефральная блокада через день или блокада по
Школьникову
АУФОК или лазерное облучение крови
Метилурацил
дезагриганты крови
протеолитические ферменты
диета – протертые супы, жидкие каши, кисели, фрукторые соки, белые сухари.
Инфильтрат рассасывается в 85% случаев, обычно это происходит в сроки от 7 19 дней до 1,5 месяцев.
Медленное рассасывание инфильтратов подозрительно на наличие опухоли.
Перед выпиской обязательно производится ирригоскопия – для исключения
опухоли слепой кишки.

53. Осложнения острого аппендицита

Исходы аппендикулярного инфильтрата
Стадия рассасывания – рассасывается не меньше месяца.
- при этом нормализуется температура тела,
- постепенно исчезают боли,
- происходит уменьшение размеров инфильтрата,
- исчезают изменения в крови.
Таких больных лечат консервативно, а через 2 месяца после
рассасывания аппендикулярного инфильтрата производят
плановую аппендэктомию.
При отказе от этой операции возможны повторная экстренная
госпитализация с острым аппендицитом и развитие тяжелых
осложнений.

54. Осложнения острого аппендицита

Исходы аппендикулярного инфильтрата
Стадия нагноения аппендикулярного инфильтрата - образуется
периаппендикулярный абсцесс.
- состояние больного ухудшается.
- температура тела становится высокой, гектической.
- резкие перепады температуры сопровождаются ознобами.
- усиливаются боли в правой подвздошной области, где пальпируется
резко болезненное патологическое образование, которое постепенно
увеличивается и размягчается.
- над зоной абсцесса определяется положительный симптом ЩеткинаБлюмберга.
- в анализе крови выявляют высокий лейкоцитоз со сдвигом
лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ.
- при прорыве абсцесса в боюшную полость развивается гнойный
перитонит с резким ухудшением состояния больного.

55. Осложнения острого аппендицита

Аппендикулярный абсцесс (лечение)
• Вскрытие абсцесса внебрюшинно (классически): Разрез
производят на 3 см латеральнее типичного разреза ВолковичаДьяконова. Разрезают кожу, надкожную клетчатку, апоневроз,
раздвигают мышцы. Брюшину отслаивают, слепую кишку сдвигают к
пупку, хирург тупо проникает в забрюшинное пространство. Полость
абсцесса опорожняют и дренируют (активно или пассивно).
Назначают антибиотики. После нормализации температуры тела
дренажную трубку удаляют. Рана заживает вторичным натяжением.
• Через 2 месяца больной проходит обследование. Если аппендикс не
расплавился, то производят плановую аппендэктомию по обычной
технике.