Социально значимые инфекции: проблемы распространения, диагностики, профилактики

1. Социально значимые инфекции: проблемы распространения, диагностики, профилактики

НИИ фтизиопульмонологии
Первого МГМУ им И.М.Сеченова МЗ РФ
Социально значимые инфекции:
проблемы распространения, диагностики,
профилактики
Проф. И.А. Васильева
Главный фтизиатр Минздрава России

2. Социально значимые инфекции

Туберкулез
ВИЧ
Гепатиты

3.

«Туберкулез –
совершенное выражение нашей
несовершенной цивилизации»
Dormandy T., 1998

4. Туберкулез в мире

Зарегистрировано в 2014 году:
6 314 151случаев ТБ, в том числе:
5 613 519 впервые выявленных больных,
439 917 рецидивов ТБ.
+ 260 715 другие случаи
По оценке ВОЗ в 2014 году:
9 600 000 новых случаев ТБ (128 на 100 тыс. населения), из
которых
1 200 000 случаев сочетанного ТБ/ВИЧ (12,5%)
1 100 000 случаев смерти от ТБ
+ 390 000 случаев смерти от сочетанного ТБ/ВИЧ

5.

Заболеваемость и смертность
от туберкулеза (на 100 тысяч населения) в Российской Федерации
1970 – 2015гг.
Снижение заболеваемости на 32,2% и
смертности от туберкулеза на 60,2% за
последние 8 лет
Заболеваемость туберкулезом в УИС
(на 100 тысяч населения)
100
3500,00 3 137
3000,00
2500,00
90
2000,00
1500,00
1000,00
80
500,0072
0,00
70
90,7
2 775
2 027
1 614
1 387
1 308
1 302
1 175
984
83,2
934
73,9
Заболеваемость
63,3
60
52,8
46,4
50
59,5
57,7
34,2
21,9
30
10
0
77,4
73,6
68,1
63
48,2
43,6
40
20
83,5
18,6
14,1
11,9
9,7 9,8
12,6
7,7
17
20
20 16,7
15,4
12,4
Смертность
9,8
9,1

6.

Заболеваемость туберкулезом в
федеральных округах РФ в 2014-2015 гг.
120,0 103,1
100,0
80,0
60,0
102,1 98,7
97,6
75,1 78,3 72,5 70,7
59,5
58,4
57,4
57,7
56,0
54,3
40,0
45,8
40,7 39,037,7 38,8
35,9
20,0
0,0
2014
2015
Форма №8

7. Страны с высоким бременем туберкулеза

Afghanistan
Cambodia
Tanzania
Brazil
1,400,000
Thailand
Другие страны
Mozambique
1,800,000
Zimbabwe
400,000
Uganda
600,000
Kenia
Russian Federation
800,000
Vietnam
Myanma
DR Congo
Phillipines
Ethiopia
Bangladesh
Pakistan
Indonesia
1,600,000
Nigeria
South Africa
China
India
Number of new TB cases
Страны с высоким бременем
туберкулеза
2,000,000
22 страны
с высоким
бременем ТБ
1,200,000
1,000,000
80%
Россия
200,000
0

8. Смертность от туберкулеза в странах с высоким бременем туберкулеза, 2014 на 100 тысяч населения

120
100
80
60
40
20
0
97
69
67
58
58
53
51
44
44
41
33
26
21
18
17
15
12
11
11
10
2,8 2,6

9. Основные проблемы борьбы с туберкулезом в мире и РФ

MDR/XDR TB
MDR/XDR TB - 480 000 чел
среди:
-впервые выявленных – у 3,5%
( в РФ 24,5%)
ТБ/ВИЧ
1,2 млн (12.5%) заболевших ТБ
и 400 000 (26,5%) умерших от
ТБ в 2014 году были ВИЧположительными
-ранее леченных – у 20,5%
( в РФ 49%)
Страны с наибольшим
Страны с наибольшим бременем
МЛУ ТБ: Индия, Китай и
Российская Федерация
бременем ТБ/ВИЧ:
ЮАР, Нигерия и Индия
Global TB report,WHO, 2015

10.

« Скорость
распространения лекарственно
устойчивого туберкулеза в мире превзошла самые
мрачные прогнозы…»
M.Raviglione
ВОЗ, 2007

11.

Расчетное количество случаев MDR TB (оценка ВОЗ, 2014)
Охват ТЛЧ в РФ – 95,5%*
РФ - 40%
случаев MDR TB
было выявлено
В мире - 41% случаев MDR TB
было выявлено
Global TB report,WHO, 2015
*ЦНИИОИЗ, 2015

12. Доля впервые выявленных больных туберкулезом легких с МЛУ МБТ в РФ, 2006-2015

30
26,8
23,7
25
19,4
20
15
11,4
12,9
14,2
19,7
15,7
20,5
19,1
22,4
19,8
23,3
21,1
24,523,7
24,9
17,1
10
5
0
2006
2007
2008
2009
2010
Гражданский сектор
2011
2012
2013
2014
Пенитенциарный сектор
2015

13. Туберкулез в Российской Федерации

• Зарегистрировано в 2015 году:
%с
– 78 190 впервые выявленных больных ТБ
– 14 455 случаев рецидива ТБ
• Умерло от TB в 2015 году:
- 13 094 больных
• Общее число больных MDR -TB на конец 2015 года
- 37 357 человек
- XDR-TB ???

14. Страны, в которых зарегистрирован 1 и более случаев XDR- TB к концу 2012 года

GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2013

15. Изучение распространенности XDR- TB в РФ

XDR
ТB
MDR TB
Изучение распространенности
XDR- TB в РФ
2014 г.
64 региональных лаборатории субъектов РФ
18890 больных
По данным
ВОЗ:
XDR TB- 9%
от всех
случаев
MDR TB
Установлено:
9,3% XDR среди новых случаев [8.9-12.7]
10,6% XDR среди рецидивов [7.9-12.9]
19,7% XDR среди случаев повторного
лечения [17.0-21.8]
ЦНИИТ

16.

ТБ / ВИЧ

17.

Туберкулез является основной причиной смерти ВИЧ+ пациентов
по всему миру. От него умирает почти каждый четвертый ВИЧинфицированный
ВИЧ-инфекция - самый мощный фактор прогрессии ЛТИ в
активное заболевание
Частота развития активного туберкулеза у ВИЧ+ выше в 20-30
раз
Global tuberculosis report 2013.WHO

18. Число зарегистрированных больных сочетанной ТБ-ВИЧ инфекцией

в 2014 г всего 37 698 больных
40000
7200
20454
18659
16227
16405
19738
23154
24068
26694
30881
9102
14452
13213
4506
2862
11431
5000
3133
10000
6850
15000
3600
4370
20000
22576
5225
25000
25578
5640
Число больных ВИЧ-инфекцией среди состоящих на учете
больных ТБ (постоянные жители, ф. № 33)
2454
Число больных ТБ-ВИЧ
30000
Число зарегистрированных случаев сочетанной инфекции (форма
№ 61, без ФСИН)
6123
35000
6817
Число зарегистрированных случаев сочетанной инфекции во
ФСИН
2007
2008
2009
2010
2011
2012
2013
2014
0
2002
2003
2004
2005
2006

19.

Доля больных ТБ/ВИЧ среди впервые выявленных больных
и больных туберкулезом,
состоявших на диспансерном учете в РФ, 2013 -2015
15,2
2015
17,3
10,7
2014
15,1
9,0
2013
12,5
0
5
10
15
Доля больных ВИЧ/ТБ среди всех больных туберкулезом, состоявших на
диспансерном учете на 31 декабря
Доля впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ среди всех впервые
выявленных больных туберкулезом
20

20. Доля впервые выявленных больных ВИЧ/ТБ среди всех впервые выявленных больных туберкулезом в Федеральных округах РФ,

зарегистрированных в 2014 году
27,7%
21,8%
19,8%
16,5% 16,0%
15,1%
11,5%
5,4% 4,0%
3,0%
Источник: форма № 33

21. Эффективность лечения больных туберкулезом в РФ

Впервые выявленные
MDR TB(включая XDR)
(когорта 2013, n=62519)
• Успешное лечение – 72%
(когорта 2012, n=16516)
• Успешное лечение – 40%
Впервые выявленные и рецидивы
(когорта 2013, n=71674)
• Успешное лечение – 70,2%
Впервые выявленные с М+
(когорта 2013, n=19615)
• Успешное лечение – 60,1%
XDR-TB*
(когорта 2012 года, n=1318)
• Успешное лечение – 26%
• Умерло – 25%
• Неэффективный курс –
25%
Отраслевые и экономические показатели противотуберкулёзной работы в 2009 –2014 гг. Методика расчёта показателей
и статистические материалы по результатам пятилетнего наблюдения / Л.А. Габбасова, Т.Ч. Касаева, С.А. Стерликов,
О.Б. Нечаева, О.В. Обухова, В.Е. Одинцов, Т.Ю. Чебагина: под ред. С.А. Стерликова – М.: РИО ЦНИИОИЗ, 2015. – 68 с.
* Стерликов С.А. (ЦНИИОИЗ), Тестов В.В. (ЦНИИТ), 2015 http://www.mednet.ru/images/stories/files/CMT/rez_lecheniya.pdf

22. Проблемы

Высокая распространённость MDR TB
Рост числа больных ВИЧ-инфекцией
Рост числа больных ТБ/ВИЧ ко-инфекцией
Низкая эффективность лечения больных
MDR/XDR ТБ

23. Требуемое снижение глобальной заболеваемости туберкулезом для достижения цели 2035

Текущий тренд: -1,5% в год
Оптимизация
использования текущих и
новых инструментов
диагностики и лечения,
усиление общей системы
здравоохранения и
социальной защиты
-10% в год к 2025 году
Внедрение новых инструментов:
вакцин, новых лекарств и схем
лечения, лечение активного
туберкулеза и латентной ТБ
инфекции
-5% в год
-17% в год

24. 67-я сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения

Глобальная стратегия и цели в области профилактики,
лечения и борьбы с туберкулезом на период после 2015 г.
Видение
Мир без туберкулеза
Нулевой уровень смертности, заболеваемости и страданий от туберкулеза
Цель
Остановить глобальную эпидемию туберкулеза
Цели к 2025 г
Цели к 2035 г
Снижение смертности на 75% (по сравнению с 2015 г)
Снижение заболеваемости на 50% (по сравнению с 2015 г) (менее 55 на
100000 населения)
Нет семей, разорившихся из-за туберкулеза
Снижение смертности на 95% (по сравнению с 2015 г)
Снижение заболеваемости на 90% (по сравнению с 2015 г) (менее 10 на
100000 населения)
Ни одна из пострадавших семей не несет катастрофических расходов в
связи с туберкулезом

25.

26. Целевые индикаторы Национального плана по борьбе с туберкулезом в РФ на 2020 г.

Снижение смертности от туберкулеза на 35%
(до 6,0 на 100 000 населения)
Снижение заболеваемости туберкулезом на
25% (до 43,3 на 100 000 населения)
Эффективность лечения больных МЛУ ТБ,
зарегистрированных для лечения в когорте
2020г. – 75,0%

27. Основные компоненты Национального плана

1. Пациент-ориентированный подход к выявлению,
профилактике и лечению туберкулеза
2.
3.
Политическая поддержка
Активизация приоритетных научных
направлений во фтизиатрии

28. Пациент-ориентированный подход к выявлению, профилактике и лечению туберкулеза

29.

Компоненты мероприятий
Профилактика в
группах риска
Эффективное лечение
Ранее выявление
туберкулеза
Ранняя диагностика
МDR туберкулеза
Приверженность к
лечению
Меры борьбы с
туберкулезом в
сочетании с ВИЧинфекцией

30. Ранняя диагностика туберкулеза с MDR TB

Мероприятия:
Охват ТЛЧ
в 2015 году
–
95,5%
Широкое внедрение новейших технологий
ускоренного выявления лекарственной
устойчивости возбудителя
Организация аутсорсинга бактериологических
исследований
Организация работы сети Национальных референслабораторий ВОЗ
Целевые индикаторы:
Доля впервые выявленных больных с бактериовыделением и/или
выделенной ДНК МБТ, прошедших ТЛЧ МГМ до начала лечения – 95%
Охват бактериологических лабораторий национальной системой
тестирования качества проводимых исследований – 100%

31. Ускоренные технологии выявления микобактерий и определения лекарственной чувствительности

Молекулярно-генетические методы определения
лекарственной устойчивости возбудителя
• Получение результата: от 90 мин до 5 ч

32.

Оснащение современным оборудованием
>120 автоматизированных систем культивирования на жидких средах
200 ед молекулярно-генетических систем
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
МГМGx
Gx Gx
Gx Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx Gx
Gx
Gx
Gx
GxGx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx
Gx

33. Развитие сети супранациональных референс-лабораторий ВОЗ

27 апреля 2015 года 3 бактериологические
лаборатории федеральных профильных НИИ
ВОЗ- 2015
получили сертификаты
ВОЗ как
Центры передового опыта Сети
супранациональных референс-лабораторий
ВОЗ

34. Совершенствование мер по контролю за сочетанной ТБ/ВИЧ-инфекцией

Мероприятия:
Создание межведомственных комиссий по
проблеме сочетанной инфекции в субъектах РФ
Усиление взаимодействия центров СПИД и
противотуберкулезных медицинских организаций
Обновление федеральных клинических
рекомендаций РОФ по профилактике и выявлению
туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией
Образовательные программы для фтизиатров,
инфекционистов, врачей др. специальностей
Мультидисциплинарный подход к лечению

35. Диагностика ЛУ туберкулеза у больных ВИЧ-инфекцией

«Амбулаторный»
пациент
Скрининг клинических
симптомов:
Кашель
Лихорадка
Потливость
Снижение массы тела
«Тяжелый» пациент
Высокий риск летального исхода
Мол-ген исследование
диагностического
материала
Ранее назначение
адекватной терапии

36.

Химиопрофилактика туберкулеза
у больных ВИЧ-инфекцией
Разработана и согласована
"Инструкция по
химиопрофилактике
туберкулеза у взрослых
больных ВИЧ-инфекцией"
Целевой индикатор:
Доля пациентов с ВИЧинфекцией с уровнем
CD4+лимфоцитов менее 350
клеток/мкл, охваченных
химиопрофилактикой
туберкулеза – 95%

37. Эффективное лечение больных туберкулезом

Мероприятия:
Внедрение в практику клинических рекомендаций
(протоколов) лечения туберкулеза с учетом
лекарственной устойчивости возбудителя
Обеспечение методической поддержки
противотуберкулезным службам субъектов РФ и
проведение мониторинга качества лечения туберкулеза
профильными НИИ
Обеспечение проведения химиотерапии под
наблюдением медицинского персонала
Оптимизация и реорганизация системы хирургической
помощи больным туберкулезом с созданием
межрегиональных хирургических центров
Успешное лечение
в/в и больных с рецидивом
заболевания (когорта 2013 года) –
68,9%
75%
Успешное
лечение МЛУ-ТБ
(когорта 2012
года) – 40,2%
60%

38. Политическая поддержка

39. Мероприятия

Предоставление межбюджетных трансфертов на
финансовое обеспечение закупок антибактериальных и
противотуберкулезных лекарственных препаратов для
лечения МЛУ ТБ
• Ежегодно не менее 3,5 млрд. рублей
Предоставление субсидий на оборудование и
диагностические средства
• Ежегодно не менее 1 млрд. рублей
Включение противотуберкулезных мероприятий в
Государственную программу «Развитие здравоохранения»
Внедрение региональных планов по снижению смертности от
туберкулеза
Взаимодействие с институтами гражданского общества
Централизация закупок противотуберкулезных препаратов с
2017 года

40.

Проблемы, требующие решения
Профилактика
• первичная профилактика, разработка новой вакцины
• диагностика и лечение латентной инфекции
Диагностика
• туберкулеза легких при отсутствии мокроты и маркеров МБТ в
материале
• внелегочного туберкулеза
• туберкулеза у ВИЧ- инфицированных
Эффективное лечение в короткие сроки
• МЛУ/ШЛУ туберкулеза
• ТБ/ВИЧ ко- инфекции
• МЛУ/ШЛУ туберкулеза у детей

41. Активизация научных исследований с целью оптимизации профилактики, диагностики и лечения туберкулеза

42.

Основные направления научных исследований
1
2
3
•Фундаментальные исследования
• Прикладные исследования в области туберкулеза и
сочетанных заболеваний
• Эпидемиологические исследования в области
туберкулеза и сочетанных заболеваний