Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей

1. Нарушение артериального кровообращения нижних конечностей

2.

Наиболее значимые проявления патологии
периферических артерий
Инсульт
Инфаркт
миокарда
Гангрена
нижних
конечностей

3. Актуальность проблемы (структура причин смерти в России по данным МЗ РФ, 1992 г.)

Частота облитерирующей болезни в
общей популяции - 2 – 3 %
Частота тяжелых стадий артериальной
недостаточности у мужчин старше 55
лет - 1 %
Продолжительность жизни больных с
облитерирующей болезнью нижних
конечностей на 10 лет меньше чем в
общей популяции
А.В. Покровский, 1999 г.

4.

Хроническая артериальная недостаточность
Облитерирующий атеросклероз
Облитерирующий эндартериит
Неспецифический аорто-артериит
Посттромботическая окклюзия артерий
Посттравматические окклюзии артерий
Диабетическая ангиопатия (склероз Манкеберга)
Болезнь (синдром) Рейно

5. Частота встречаемости нарушения артериального кровообращения нижних конечностей

Специфическое поражение
артерий эластического и
мышечного типа в виде
очагового разрастания в их
стенки соединительной
ткани в сочетании с
липидной инфильтрацией
внутренней оболочки.
Подобные утолщения
(атеросклеротические
бляшки) приводят сужению
просвета сосуда и его
облитерации (закупорки)

6. Заболевания, приводящие к нарушению артериального кровообращения конечностей

Хроническое
аутоиммунное
воспаление сосудов,
преимущественно
артерий, с выраженным
гиперпластическим
процессом в области
интимы и последующем
вторичным тромбозом
(окклюзия)

7. Облитерирующий атеросклероз (90 % в структуре всех облитерирующих заболеваний сосудов)

Характеризуется хроническим
аутоиммунным
прогрессирующим
воспалением с
преимущественным
поражением аорты и крупных
артерий (чаще ветви дуги
аорты). Воспалительный
процесс захватывает все три
слоя артерий, протекает с
лимфоцитарной и
плазмоцитарной
инфильтрацией сосудов и
последующим тромбозом

8. Облитерирующий эндартериит (болезнь Бюргера)

Ангиотрофоневроз,
характеризующийся
своеобразными
вазомоторными и нейротрофическими
расстройствами, основными
проявлениями которых
является спастическое
сокращение мелких артерий
пальцев, реже кончика носа,
подбородка, ушных раковин.

9. Неспецифический аорто-артериит (болезнь Такаясу)

Гиперкоагуляция
Гомоцистеинемия
Образ жизни
(курение, питание,
малоподвижность)
Диабет
Гипертония
Инфекция?
Ожирение
Генетика
Гиперлипидемия
Возраст
Облитерирующая
болезнь артерий
Пол
Тромботические проявления облитерирующей
болезни (ОКС [ИМ и НС], инсульт, сосудистая смерть,
гангрена)
American Heart Association. Heart and Stroke Facts: 1997 Statistical Supplement; Wolf. Stroke 1990;21(suppl
2):II-4–II-6; Laurila et al. Arterioscler Thromb Vasc Biol 1997;17:2910-2913; Grau et al. Stroke 1997;28:17241729; Graham et al. JAMA 1997;277:1775-1781; Brigden. Postgrad Med 1997;101(5):249-262.

10. Болезнь Рейно

Норма
Липидное
пятно
Атеросклероти-ческая
бляшка
Окклюзия

11. Патогенез облитерирующей болезни (факторы риска)

Закупорка сосуда
Снижение перфузии тканей
Нарушение микроциркуляции (при регионарном АД менее 20 – 30 мм рт ст)
Нарушение обмена между кровью и тканями
Снижение поступления пластического и энергетического
материала к тканям, снижение интенсивности процесса
удаления продуктов метаболизма
Усиление интенсивности анаэробного гликолиза, снижение аэробного
Накопление
Снижение интенсивности
продуктов
репаративных процессов
метаболизма
Болевой синдром
Трофические язвы, гангрена

12. Патогенез облитерирующего артеросклероза

Локализация процесса
Протяженность поражения
Степень развития коллатерального
кровообращения
Длительность заболевания

13. Патогенез облитерирующей болезни сосудов

I степень – боль в нижних конечностях при
большой физической нагрузке (более 1000
метров)
II А степень – дистанция перемежающей хромоты
от 200 до 1000 метров
II Б степень – дистанция перемежающей хромоты
от 15 до 200 метров
III степень – дистанция перемежающей хромоты
менее 15 метров, боли в покое
IV степень – язвенно-некротические изменения в
тканях

14. Клиническая картина хронической артериальной недостаточности (факторы, определяющие выраженность клинической картины)

Зябкость
Похолодание
Парестезии
Бледность кожных покровов
Повышенная потливость
Судороги в области икроножных мышц

15. Классификация хронической артериальной недостаточности (А.В. Покровский, 1979 г.)

Бледность кожных покровов
Выпадение волос
Изменение формы ногтей (утолщение
ногтевых пластинок, появление их
поперечной исчерченности)
В стадии декомпенсации – отек
Окраска дистальных отделов мраморная,
синюшняя или багровая

16. Типичные жалобы при хронической ишемии конечностей

Локализация – дистальные
отделы конечностей
Форма – округлая
Края и дно покрыты
покрыты бледно-серым
налетом с отсутствием
грануляций
Кожа вокруг истончена,
пергаментного вида со
слабыми признаками
воспаления. Цвет кожи
синюшный или багровосинюшный.
Отек стопы и голени
Язва крайне болезненна

17. Симптомы, выявляемые при осмотре пациента

Пальцы или стопа
черного цвета
мумифицированы,
плотные на ощупь,
деформированы
Четко выраженная
демаркационная линия
По краям
демаркационной линии
зона воспалительного
валика с неяркими,
вялыми грануляциями

18. Язвы при облитерирующей болезни

Конечность отечная
Кожа напряжена, сквозь бледный фон
просвечиваются синеватые полосы от
вен, очаги кровоизлияния
Демаркационная линия отсутствует
Регионарные лимфоузлы увеличены и
болезненны
Выражен синдром токсемии

19. Сухая гангрена

Определение пульсации (отсутствие
пульсации свидетельствует об окклюзии
вышерасположенного сосуда)
Определение аускультативных феноменов
над магистральными сосудами (появление
систолического шума свидетельствует о
наличии стеноза сосуда)

20. Влажная гангрена

В норме пульсация
аорты (при
невыраженной
толщине передней
брюшной стенки)
определяется по
средней линии
живота от
мечевидного
отростка до уровня
пупка

21. Топическая диагностика

Пульсация
бедренной артерии
определяется в
точке, находящейся
на границе
внутренней 1/3 и
средней 1/3
Пупартовой связки

22. Определение пульсации над аортой

Пульсация
подколенной
артерии
определяется в
центре подколенной
артерии при
максимальном
расслаблении мышц

23. Определение пульсации бедренной артерии

Пульсация задней
большеберцовой
артерии
определяется на
середине
расстояния между
медиальной
лодыжкой и
ахиловым
сухожилием

24. Определение пульсации подколенной артерии

Пульсация передней
большеберцовой
артерии
определяется на
передней
поверхности голени
между медиальной
и латеральной
лодыжками

25. Определение пульсации задней большеберцовой артерии

Пульсация тыльной
артерии стопы
определяется между
I и II плюсневыми
костями

26. Определение пульсации передней большеберцовой артерии

Систолический шум
можно определить
при наличии стеноза
более 30 % и только
над крупными
сосудами: аортой,
подвздошными и
общими
бедренными
артериями

27. Определение пульсации тыльной артерии стопы

Проба Гольдфлама (1910 г.)
Проба Оппеля (1911 г.)
Проба Laignel-Lavastina (1924 г.)
Проба Панченко (1937 г.)
Проба Самуэльса (1943 г.)

28. Определение систолического шума

Методика: пациент
находится в
горизонтальном
положении с ногой
поднятой под углом 450.
Пациент выполняет
сгибательноразгибательные
движения в
голеностопном суставе.
Критерии оценки:
появление утомляемости
через 30 секунд

29. Функциональные пробы (симптомы плантарной ишемии)

Методика: пациент
находится в
горизонтальном
положении с ногой
поднятой под углом
450.
Критерии оценки:
появление
побледнения через 1
минуту

30. Проба Голдфлама

Методика: пациент
находится в
горизонтальном
положении с ногой
поднятой под углом 450.
Пациент выполняет
сгибательноразгибательные
движения в
голеностопном суставе.
Критерии оценки:
появление побледнения
стопы через 20 - 30
движений

31. Проба Оппеля

Методика: больному
в положении сидя
предлагают
положить больную
ногу на здоровую.
Критерии оценки:
появление
парестезии и болей
через через 20
секунд

32. Проба Самуэльса

Методика: исследующий
надавливает на
подошвенную или
ладонную поверхность
концевых фаланг больших
пальцев.
Критерии оценки: На
месте надавливания
появляется белое пятно.
Удлинение времени
побледнения более 4 с
оценивается как
замедление капиллярной
микроциркуляции

33. Проба Панченко

Термографические методы
исследования
Реовазография
Ультразвуковые методы диагностики
Ангиография

34. Проба Laignel-Lavastina

35. Инструментальные методы диагностики

36. Реовазография

РАД/САД=ЛПИ

37. Реовазография

УЗИ (дуплексное
сканирование)
неинвазивный метод,
позволяеющий
определить:
Уровень и протяженность
окклюзии, степень стеноза
Оценить скорость
кровотока
Определить состояние
периферического русла

38. Допплерометрия

Дуплексное
сканирование: стеноз
(65 %) артерии за
счет
атеросклеротической
бляшки.

39. Ультразвуковые методы исследования

Гофрированный,
функционирующий
протез (бранша
бифуркационного
протеза)

40. Ультразвуковые методы исследования

Аневризма
дистального
анастомоза

41. Ультразвуковые методы исследования

Ангиография инвазивный
метод исследования,
позволяющий определить
локализацию и
протяженность
патологического процесса,
степень поражения артерий
(окклюзия или стеноз),
характер коллатерального
кровообращения, состояние
дистального кровеносного
русла

42. Ультразвуковые методы исследования

Субренальная окклюзия
аорты

43. Ангиография

Окклюзия левой
обшей подвздошной
артерии

44. Аорто-артериография

Сонные артерии

45. Аорто-артериография

Сегментарная
окклюзия
подколенной
артерии

46. Ангиография (БЦА)

Патологическая
извитость аорты
и подвздошных
артерий

47. Ангиография

Стеноз
подвздошных
артерий,
окклюзия НПА
слева

48. Аорто-артериография

Стеноз
сонных
артрерий

49. Компьютерная томоангиография

устранение неблагоприятных факторов (охлаждение,
курение, алкоголь, диета)
Патогенетическая терапия – статины! или др.
Антиагреганты – аспирины, клопидогрел
Симуляция метаболических процессов (витамины
группы В, препараты никотиновой кислоты,
солкосерил)
Реологические гемокорректоры (трентал,
ницерголин, реополиглюкин, курантил)
Анальгетики
Антикоагулянтная терапия (прямые, непрямые)
ФТЛ (УВЧ, токи Бернара, магнитотерапия, родоновые
и сероводородные ванны, озокерит)
Эфферентная терапия (квантовая терапия,
плазмаферез, ГБО)

50. Компьютерная томоангиография

артериальная
курение
гипертония,
гиперхолистеринемия

51. Принципы консервативной терапии

52. «Большая тройка»

пожизненность,
непрерывность лечения,
дифференцированный подход с учётом
нозологической формы и стадии заболевания,
комплексность лечения с использованием
всех вариантов лечебных воздействий.
активное участие пациента в лечебном
процессе с пониманием им принципов
лечения и умением адекватно оценивать своё
состояние.

53. «Нет лечения атеросклероза без воздействия на липиды крови».

нормализация или улучшение липидного
обмена;
улучшение микроциркуляции,;
стимуляция коллатерального кровотока;
повышение антиоксидантной активности
крови.

54. Главные принципы консервативной терапии больных с перемежающейся хромотой:

Непрямые реваскуляризирующие
операции
Реконструктивные операции
Рентгенэндоваскулярные вмешательства
Органоуносящие операции

55. Основные направления консервативного лечения больных с хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей:

ишемия
IIБ степени и ниже

56. Методы хирургического лечения

ишемия
верхних
конечностей IIБ стадии
стил-синдром

57. Брюшная аорта и артерии нижних конечностей

58. Подключичные артерии и артерии верхних конечностей

наличие
признаков ишемии
головного мозга 2 – 3 степени,
бессимптомные бляшки
стенозирующие просвет более
70 % - эмбологенные

59. Стил-синдром

Показания дистальный уровень поражения артерий
предплечья или артерий голени.
Удаление пограничных симпатических ганглиев –
снижение симпатического влияния на мелкие сосуды
конечности – реваскуляризация и улучшение
кровообращения н/к за счёт коллатеральных сосудов.
Доступ забрюшинный (поясничные ганглии) и
торакотомия (звёзчатый узел и грудные ганглии).

60. Сонные артерии

Показания те же.
Техника выполнения:
нанесение
остеотрепанаций костей голени в
фиксированных точках.
Снижение внутрикостного
давления
Из этих отверстий наступает
неоваскуляризация!?

61. Поясничная или грудная симпатэктомия:

Операции, направленные на
стимуляцию
коллатерального
кровообращения
Классификация:
Поясничная симпатэктомия
Периартериальная
симпатэктомия
Реваскуляризирующая
остеотрепанация
Трансплантация большого
сальника
Артериализация венозного
кровотока стопы

62. Реваскуляризирующая остеотрепанация:

63. Непрямые реваскуляризирующие операции

Операции, направленные на
восстановление магистрального кровотока
Классификация:
Протезирование
▪ Синтетические протезы
▪ Ауто- или алловенозные шунты
Шунтирование
▪ Синтетические протезы
▪ Ауто- или алловенозные шунты
Эндартерэктомия

64. Удаленный фрагмент поясничного пограничного ствола

Прямая:
Полуоткрытая.
Закрытая:
с первичным швом (быстро, но сужение просвета).
с заплатой – аутовенозной, синтетической,
аутоартериальной (недостатки могут зависеть от
использованного материала).
без применения дополнительных средств
визуализации,
с интраоперационным дуплексным
сканированием.

65. Реконструктивные операции

При выполнении эндартерэктомии на
длину более 5 – 7 см повышается риск
раннего тромбоза (ранние
реокклюзии)
Резко снижается срок службы данного
артериального сегмента (поздние
реокклюзии)

66. Эндартерэктомии:

фторлон-лавсановый или
дакроновый – тканные, пористые,
продольно-растяжимые.
политетрафторэтиленовый (ГореТекс, Экофлон, Васкутек) –
гладкостенные, продольнопоперечно растяжимые, не
пористые.

67. Недостатки эндартерэктомии:

Ранние тромботические
реокклюзии
Кровотечения
Нагноения

68. Синтетические протезы

Адекватный отбор больных
(достаточное предоперационное
обследование и соответственно
адекватный выбор реконструкции)
Предоперационное, интраоперационное
и послеоперационное лечение.
Совершенствование техники операции

69. Ранние осложнения:

Поздние тромботические реокклюзии
Аневризмы
Нагноения – с исходом в аррозивное
кровотечение

70. Меры профилактики ранних осложнений:

71. Поздние осложнения:

72. Протезирование протезом из ПТФЭ

73. Аневризма дистального анастомоза, резекция аневризмы (далее)

74.

75.

76.

77. Каротидная эндартерэктомия

78.

79.

80. Профундопластика (далее)

81.

82.

83.

84.

85.

86.

87.

Ампутация
Большие (на уровне
голени или бедра)
Малые (в пределах
стопы)
Экзартикуляция
Большие
Малые