Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии острой церебральной недостаточности

1. Транскраниальная допплерография в интенсивной терапии острой церебральной недостаточности

2. Актуальность проблемы

Задача – поддержка адекватного церебрального
перфузионного давления (ЦПД).
Основной
физиологический
сдерживающий падение ЦПД –
мозгового кровообращения.
механизм
ауторегуляция
Одна из основных причин снижения ЦПД –
внутричерепная гипертензия (ВЧГ). Следовательно в
мониторинг должна быть включена регистрация
параметров церебральной гемодинамики и ВЧГ.

3. Транскраниальная допплерография (ТКДГ)

Дает возможность оперативно получать
объективную информацию о состоянии
церебральной гемодинамики:
в режиме реального времени
прикроватно
в динамике
неинвазивно
с относительно низкими затратами

4. Метод исследования

Транскраниальная допплерография
(ТКДГ) аппараты «Companion»,
«Legend», (“Nicolet”, USA) и «Ангиодин»
(“Биосс”, Россия)
Неинвазивное измерение
артериального давления
Исследование PaCO2

5. Аппарат «Companion» (“Nicolet”, USA)

6. Аппарат Ангиодин - РС

7. Эффект Допплера

Эффект Допплера – это изменение
(допплеровский сдвиг) исходной частоты
ультразвуковой волны при ее
отражении от двигающихся объектов.
В крови такими объектами являются
эритроциты, так как их в 1000 раз
больше остальных форменных
элементов.

8.

Возможности
ишемические ЦВБ
субарахноидальное кровоизлияние
артериовенозные мальформации
прекращение мозгового кровотока
неинвазивная оценка ВЧД;
исследование вентиляционных и
метаболических влияний на мозговой
кровоток;
оценка ауторегуляции ЦГ;
изучение вилизиева круга и
коллатерального кровоснабжения;
регистрация эмболов.

9.

Ограничения
При ТКДГ исследуется только кровоток, то
есть стенка сосуда не видна, поэтому
нельзя выявить:
мешотчатую аневризму;
аномальные изгибы;
абсолютный диаметр сосуда
Кроме того надо учитывать
зависимость от мануальных навыков
и УЗ-проницаемости черепа

10. Особенности допплерографии в ОРИТ

технические неудобства (раны, швы,
повязка, двигательная активность, икота,
храп, психомоторное возбуждение,
ограниченное пространство);
ятрогенная модификация ЦГ (медикаменты,
ликворные дренажи, ИВЛ);
у одного больного одновременно несколько
причин изменения мозгового кровотока;
многократность исследования.

11. Ультразвуковые окна черепа: темпоральное

12. Ультразвуковые окна черепа: глазничное и субокципитальное

13. Анатомия сосудов основания головного мозга

14.

15.

Основные параметры транскраниальной
допплерографии
Vm, Vs и Vd – средняя, систолическая и диастолическая
скорости мозгового кровотока (см/с)
Pi и Ri – пульсационный и резистивный индексы –
показатели периферического сопротивления мозговому
кровотоку
Pi = (Vs – Vd) / Vm (Gosling)
Ri = (Vs – Vd) / Vs
(Pourcelot)
KO – показатель резерва вазодилятации
Определяется путем кратковременной компрессии
ипсилатеральной общей сонной артерии
КО = V2 / V1 (Свистов Д.В.), где
V1 – средняя скорость до компрессии сонной артерии
V2 – средняя скорость после прекращения компрессии
сонной артерии

16. Протокол стандартного допплерографического нейромониторинга

1.
Оценка фонового статуса
Нарушение целостности черепа любого
генеза (трефинационные, трепанационные
или посттравматические дефекты, дренажи и
т.д.).
Медикаментозный фон
Системная гемодинамика (АД и ЧСС
синхронно фиксируются на всех этапах
исследования).
ИВЛ
Уровень раСО2 , рН.

17.

2. Определение типа церебрального кровотока
Магистральный поток
Поток избыточной перфузии (lux perfusion)
Остаточный (коллатеральный) кровоток
Паттерн церебральной эмболии
Паттерн «затрудненной перфузии» указывает на существенное повышение
сопротивления кровотоку дистальнее
исследуемого сегмента
Паттерн церебрального ангиоспазма
Паттерн реверберирующего (гемодинамически
неэффективного) кровотока.

18.

19. Остаточный (коллатеральный) кровоток

20. Паттерн церебральной эмболии

21. Паттерн церебральной эмболии

22.

23. ангиоспазм при САК реверберирующий поток

24. 3. Определение вазодилятаторного резерва ауторегуляции мозгового кровообращения.

Величина коэффициента овершута (КО)
соответствует состоянию нормо-, гипо- и
гипертонуса резистивных сосудов
пиально-капиллярной системы при
нормальном ВЧД:
Нормотонус КО = 1.39 + 0.13
Гипотонус КО < 1.26
Гипертонус КО > 1.52

25. 4. Расчетные показатели церебральной гемодинамики

Внутричерепное давление
(ВЧД)
ВЧД = САД – ЦПД, где
САД – Среднее артериальное давление
ЦПД - Церебральное перфузионное давление
Формула Aaslid
ВЧД = САД – (1,1 АДs x Vm / Vs – 5), где
Vs – систолическая скорость кровотока
АДs – систолическое артериальное давление
Vm – средняя скорость мозгового кровотока

26. Формула Razumovsky ВЧД = 10Ri x САД / Vm где Ri – резистивный индекс, показатель периферического сопротивления кровотоку CАД –

среднее артериальное давление
Vm – средняя скорость мозгового кровотока
Формула Shmitd
ВЧД = САД – ((САД x Vd / Vm) + 14)
где
Vd – диастолическая скорость кровотока
CАД – среднее артериальное давление
Vm – средняя скорость мозгового кровотока

27. Достоверность формул

Средняя
разность
Статистическое
отклонение
разности
Aaslid
13,88
15,5
Razumovsky
16,34
10,74
1,18
12,42
Shmidt

28. Связь параметров ТКДГ с уровнем внутричерепного давления

контр. группа
<15 мм рт ст
15-25 мм рт ст
>25 мм рт ст
Vm
Скорость
Pi
Сопротивление
KO
Резерв дилятации

29. Корреляционные связи параметров системной и церебральной гемодинамики при различном уровне внутричерепного давления

1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
КО - Pi
< 15 мм рт ст
ЦПД - КО
15 - 25 мм рт ст
ЦПД - Pi
> 25 мм рт ст
КО – резерв вазодилятации
Pi – периферическое сопротивление
ЦПД – церебральное перфузионное давление

30.

А
Оценка состояния церебральной гемодинамики методом транскраниальной допплерографии
Параметры ТКДГ
MCA
S
D
san
S/D
ФИО:
BA
Vm
Дата:
Фон:фарм.(нимотоп, вазопресс.) ___дренаж/ВПШ/декомпр.трепан.__ ИВЛ __ (VT__
Инвазивно измер. ВЧД: ____, комплайнс: ___, Et(Ра)CO2: ___, pH: ___, Ht: ___
Протокол: значимые нарушения церебральной гемодинамики: нет / есть:
Vs
Вид нарушения
Vd
Сторона
Pi
Ангиоспазм (стеноз)
Ri
Избыточная перфузия
KO
Недостаточная перфузия
ICA
Затрудненный кровоток (повыш. ПС)
Степень нарушения
КАVm
Нарушение ауторегуляции
КОорт
Повышение расчетного ЦПД
ЦПД
Снижение расчетного ЦПД
ВЧД
Внутричерепная гипертензия (расчетно)
АД
ЧСС
Время:
Шкала нарушений ТКДГ _____ баллов
Асимметрия кровотока
Ухудшение на фоне санации трахеи
Не нарушен
По ВА
________ затруднен
Нет
S
D
Легкая
Средняя
Тяжелая
S
S
S
D
D
D
Умеренная
Выраженная
Умеренное
Выраженное
__________ снижен ________ повышен
Эмболический синдром: нет, да, скорость эмболообразования ___________________
ТКДГдинамика: незначимая / положительная / отрицательная / сомнительна / первично
Технолог:
Врач:
© АНО «Клинический институт мозга»
Заключение:

31. Заключение

Регистрация параметров церебральной
гемодинамики
с
помощью
ТКДГ
является
информативным
методом
прикроватного мониторинга, который
позволяет неинвазивно выявить и
произвести полуколичественную оценку
уровня внутричерепной гипертензии, а
также
оценить
динамику
и
выраженность нарушений мозгового
кровотока

32.

Практическое
применение
разработанного протокола ТКДГмониторинга для ОРИТ подтвердило
информативность ТКДГ для оценки
эффективности
интенсивной
терапии
тяжелой
церебральной
недостаточности

33.

Благодарю за внимание!