Злокачественные новообразования пищевода

1.

Злокачественные
новообразования пищевода
студент 5 курса педиатрического факультета
Омаров Омар Замирович

2.

Некоторые факты
Средний возраст
заболеваемости по России
Ж-70,3
• 6 место в мире в структуре смертности от ЗНО
• Заболеваемость раком пищевода неодинакова
в разных районах мира, что объясняется
своеобразием питания населения (состав
пищи, различные приправы к ней, особенности
приготовления), геолого минералогическими
особенностями почвы и воды.
М-65,3
• Заболеваемость
имеет
тенденцию
к
увеличению вместе с заболеваемостью
рефлюкс-эзофагитом и ожирением
• Частое возникновение «пылевых» метастазов
• ЗНО
пищевода
являются
довольно
агрессивными ввиду отсутствия серозной
оболочки и наличие богатой лимфатической
подслизистой сети, что приводит к обширной
инфильтрации окружающих тканей и быстрому
поражению ЛУ
• Чаще болеют мужчины старше 50 лет

3.

Географические показатели заболеваемости раком пищевода (данные ВОЗ)
100> на 100.000

4.

А
Плоскоклеточный рак
встречается чаще в
развивающихся странах.
Аденокарцинома – в развитых
странах.

5.

Факторы риска
• Курение
• Алкоголь
Больше для ПРП ( риск
развития ув. в 7-14 раз)

6.

Потенцирующее канцерогенное действие алкоголя и курения (Qiao Peng et al., 2016)

7.

Географические показатели заболеваемости раком пищевода (данные ВОЗ)
100> на 100.000

8.

Факторы риска
• Курение
• Алкоголь
Предраковые состояния пищевода
Больше для ПРП ( риск
развития ув. в 7-14 раз)
• Мужчины старше 50 лет (в
подавляющем большинстве стран
мужчины болеют в разы чаще
женщин)
• Погрешности в диете (малое
количество фруктов/овощей,
слишком горячая/острая пища)
• Ожирение - риск ув. в 7 раз
• Социально-экономический статус
• Пищевод Баррета (риск аденокарциномы
ув. в 2-16 раз)
• Тилоз (аномальные плоскоклеточные папилломы)
• Хронический эзофагит
• Доброкачественные новообразования
• ГЭРБ (аденокарцинома)
• Синдром Пламмера-Винсона
• Рубцовые стриктуры пищевода
• Дивертикулы пищевода
• Лейкоплакия
• Ахалазия кардии
• Папилломавирусная инфекция (ПРП)

9.

10.

А
Yutaka T. et al, 2009

11.

Злокачественные новообразования в России в 2015 году (заболеваемость и смертность). М.: МНИОИ им. П.А. Герцена филиал ФГБУ
«НМИРЦ» Минздрава России,
2017.

12.

А.Д. Каприн «Состояние онкологической помощи населению России в 2016 году»

13.

Гистологическая классификация ЗНО пищевода
I. Злокачественные эпителиальные
опухоли:
II. Злокачественные неэпителиальные опухоли (наиболее часто
саркома):
1. Незрелые злокачественные опухоли из соединительной ткани: а) фибросаркома;
- плоскоклеточный рак (60-95% всех видов ЗНО
б) липосаркома; в) хондросаркома; г) миксосаркома; д) остеосаркома.
пищевода по данным разных авторов в зависимости
2. Незрелые опухоли из мышечной ткани: а) лейомиосаркома; б) рабдомиосаркома.
от региона)
3. Незрелые опухоли из сосудов: а) ангиосаркома; б) гемангиоэндотелиома; в)
- аденокарцинома;
- железисто - кистозный рак;
лимфангиоэндотелиома; г) саркома Капози.
4. Незрелые опухоли из нервной ткани: а) нейробластома; б) злокачественная
невринома.
5. Незрелые опухоли из пигментной ткани: злокачественная меланома.
- мукоэпидермоидный рак;
6. Смешанные типы незрелых опухолей.
- железисто - плоскоклеточный рак;
7. Ретикулез с выраженным деструктивным опухолевым ростом: а) лимфосаркома;
б) ретикулосаркома; в) лимфогранулематоз; г) макрофолликулярная
- недифференцированный рак.
лимфобластома; д) грибовидный микоз.
8. Дисэмбриоплазии: злокачественная тератома.

14.

Гистологическая классификация ЗНО пищевода
Другие гистологические типы
III. Смешанные опухоли (карциносаркома, меланома и др.).
IV Вторичные опухоли.
V. Неклассифицируемые опухоли.

15.

Стрелкой указан переход нормального многослойного плоского эпителия пищевода
(справа от стрелки) в атипичные клетки опухоли плоскоклеточного рака (слева)

16.

Пищевод Баррета
аденокарцинома

17.

Стрелкой указан переход нормального многослойного плоского эпителия пищевода
(справа от стрелки) в атипичные клетки опухоли аденокарциномы (слева)

18.

Классификация TNM

19.

20.

21.

22.

23.

Классификация опухоли пищеводно-желудочного перехода
Классификация Siewert
I тип – аденокарцинома дистального
отдела пищевода (часто
ассоциируется с пищеводом
Баррета), центр которой
расположен в пределах от 1 до 5 см
выше Z-линии;
II тип – истинная аденокарцинома зоны
пищеводно-желудочного перехода
(истинный рак кардии), центр
опухоли расположен в пределах 1
см выше и 2 см ниже от Z-линии;
III тип –рак с локализацией основного
массива опухоли в субкардиальном
отделе желудка (от 2 до 5 см от Zлинии) и c вовлечением
дистального отдела пищевода.

24.

Основное различие TNM-7 и TNM-8 по ЗНО пищевода
TNM-7 Пищеводно-желудочного
перехода

25.

Инфильтративно-язвенная (эндофитная), узловая форма рака пищевода и скиррозный рак
Скирр
Узловая
форма
Эндофитная
форма

26.

Макроскопическая картина : a – узловая форма ; b – инфильтративно-язвенная форма с
четкими приподнятыми краями; с - инфильтративно-язвенная форма без четких краев ; d
– диффузно-инфильтративная (скиррозный рак)

27.

28.

Наиболее частая локализация ЗНО пищевода
Шейный и верхнегрудной
отдел (чаще плоскоклеточный рак) 10%
Среднегрудной отдел
(чаще плоскоклеточный рак)
Нижнегрудной и
абдоминальный отдел
60%
30%
(чаще аденокарцинома)
Наиболее часто ЗНО возникает в местах
физиологических сужений пищевода – устье
пищевода, на уровне бифуркации трахеи, над
кардиальным сфинктером

29.

Клиника :
Местные проявления:
Ощущение дискомфорта за грудиной при проглатывании пищи
Дисфагия (поздний симптом, когда опухоль обтурировала 2/3 пищевода) – сначала
нарушение прохождения плотной и плохо пережеванной пищи, потом и жидкой.
Иногда после стойкого периода дисфагии возникает улучшение проходимости
пищевода вследствие распада опухоли
Боль за грудиной – 1. появляющаяся во время приема пищи 2. не зависящая от приема
пищи – при прорастании опухоли в соседние органы, в симпатические и ветви
блуждающего нерва
Срыгивание пищи и пищеводная рвота – при значительном стенозировании пищевода
Гиперсаливация
Общие проявления : похудание, слабость, прогрессирующая анемия и т.д.

30.

Другие, более редко встречающиеся симптомы :
Симптом Бернара-Горнера (триада – миоз, птоз,
энофтальм) при поражении узлов
симпатического ствола
Охриплость голоса при поражении возвратных
гортанных нервов
Кашель при приеме пищи, аспирационная
пневмония и другие легочные симптомы при
инвазии опухоли грудного отдела пищевода в
трахею/бронхи с образованием свищей

31.

Оптимальный план обследования для постановки диагноза*:
Эзофагогастродуоденоскопия с возможностью биопсии образования
ЭндоУЗИ
Рентгеноконтрастное исследование пищевода
КТ (оценка состояния регионарных ЛУ и исключение отдаленных метастазов
ПЭТ-КТ для обнаружения отдаленных метастазов (более высокая
чувствительность и специфичность в плане обнаружения отдаленных метастазов)
– рекомендуется выполнять, если по данным КТ не обнаружено отдаленных
метастазов (М1)
Фибробронхоскопия – для исключения инвазии в трахею и главные бронхи
+ в обязательный план от NCCN guidelines:
- Анализ на онкомаркеры CYFRA 21-1, TPA, SCC (появляются как правило на последней стадии
рака и не у всех пациентов)
- Сбор семейного анамнеза
- Оценка оверэкспрессии HER2 при раке пищеводно-желудочного перехода (для возможной
терапии трастузумабом)
*Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных раком пищевода и пищеводно-желудочного соустья. М. - 2014

32.

Эндоскопические признаки рака пищевода
В начальных стадиях может выглядеть как
белесоватый бугорок или полип
При скиррозной форме – ригидность стенки
пищевода, выявляемая при надавливании на
нее концом эзофагоскопа
Узловые формы – бугристая масса, покрытая
сероватым налетом
Поверхность опухоли как правило легко
кровоточит при прикосновении (более
характерно для экзофитного рака)
Концентрическое или одностороннее сужение

33.

А

34.

Хромоэндоскопия может помочь определить границу опухоли
Применение раствора Люголя для выявления плоскоклеточной карциномы. Нормальный эпителий
окрашивается в коричневый цвет за счет реакции с богатыми гликогеном клетками.
Патологические, бедные гликогеном клетки ПРП остаются неокрашенными.

35.

А – нормальный пищевод; B – участок ПРП C – тот же B участок через некоторое время

36.

Рентгенологическая картина
Дефект наполнения
Изъеденные контуры пищевода
Сужение просвета
Обрыв складок слизистой вблизи
пищевода
Престенотическое расширение пищевода
Отсутствие рентгенологических данных при
наличии дисфагии или боли при прохождении
пищи не позволяет исключить рак пищевода !

37.

38.

Ахалазия кардии или рак?

39.

КТ

40.

ЭндоУЗИ пищевода. Хорошо видны все слои пищевода. На картинке А длинной стрелкой указана
локализация аденокарциномы пищевода. Фото B и С – эндоскопическая картина у этого же пациента.
Tomas DaVee, Jaffer A Ajani et al. Is endoscopic ultrasound examination necessary in the management of esophageal cancer? // World J Gastroenterol. 2017 Feb 7; 23(5): 751–762.

41.

ЭндоУЗИ

42.

А
ПЭТ-КТ

43.

А
Трахеопищеводный свищ при раке пищевода

44.

Лечение
Основной метод лечения – хирургический.
Tis или ВСД, T1а и T1b (без инвазии в
лимфатические сосуды подслизистой) возможна
эндоскопическая
резекция
слизистой или эндоскопическая подслизистая
резекция (NCCN guidelines).
хирургическое;
предоперационная химиотерапия
+ хирургическое лечение;
предоперационная химиолучевая
терапия + хирургия.
Симптоматическое и паллиативное
лечение.

45.

Tis или ВСД, T1а и T1b (без инвазии в лимфатические сосуды подслизистой) - возможна
эндоскопическая резекция слизистой или подслизистая резекция. Пятилетняя выживаемость
после таких операций по данным разных авторов 90-100%.
Аспирационная методика ЭРС

46.

Tis или ВСД, T1а и T1b (без инвазии в лимфатические сосуды подслизистой) возможна эндоскопическая резекция слизистой или подслизистая резекция.
Аспирационная методика ЭРС

47.

Tis или ВСД, T1а и T1b (без инвазии в лимфатические сосуды подслизистой) возможна эндоскопическая резекция слизистой или подслизистая резекция.
Петлевая эндоскопическая резекция слизистой

48.

Эндоскопическая резекция слизистой

49.

Подслизистая резекция (может применятся при опухолях большего размера +
меньшая частота развития локального рецидива (Dalton M.C. et al, 2011))

50.

А
При T1> или при T1 с инвазией в лимфатические сосуды выполняется эзофагэктомия или
субтотальная резекция пищевода из различных доступов (открытый, малоинвазивный
(лапаро/торакоскопия, роботическая операция))
Неоперабельные пациенты* :
опухоли T4b с вовлечением сердца, больших сосудов, трахеи или смежных органов,
включая печень, поджелудочную железу, легкие и селезенку.
ЗНО пищеводно-желудочного перехода с метастазами в надключичные лимфатические
узлы.
Пациенты с отдаленными (в том числе нерегиональными лимфатическими узлами)
метастазами (IV стадия).
*NCCN Guidelines® Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Version 2.2017 — August 9, 2017

51.

Основным
видом
оперативного вмешательства
при Т1 > опухолях пищевода
является
операция
типа
Льюиса
(трансторакальная
субтотальная
резекция
пищевода с одномоментной
внутриплевральной
пластикой стеблем желудка
или
сегментом
толстой
кишки)

52.

53.

Пищеводно-толстокишечный
анастомоз с использованием
сегмента толстой кишки на
сосудистой ножке

54.

55.

В
некоторых
клиниках
выполняют
трансхиатальную эзофагектомию через шейноабдоминальный доступ.
Однако
она
может
претендовать
на
радикальность лишь в случае ЗНО пищевода в
его дистальном отделе.

56.

Пластика пищевода участком тонкой кишки на питающей сосудистой ножке –

57.

ЛИМФОДИССЕКЦИЯ ПРИ РАКЕ ПИЩЕВОДА
Выбирая способ лимфодиссекции необходимо учитывать локализацию опухоли, стадию
заболевания, гистологическую характеристику, проведение неоадъювантной
химио/химиолучевой терапии*
Наиболее частая локализация N-метастазов при ЗНО пищевода:
Опухоль шейного и верхнегрудного отдела – в медиастинальные, над- и подключичные
ЛУ
Опухоли среднегрудного отдела – околотрахеальные, прикорневые, нижнепищеводные
ЛУ. Хотя опухоли среднегрудного отдела могут давать метастазы на любом протяжении
регионарных ЛУ от шейной до брюшной части пищевода (не забываем про
«прыгающие» и «пылевые» метастазы)
Опухоли нижней трети пищевода – в ЛУ вокруг кардии, забрюшинные ЛУ, по ходу
чревного ствола и его ветвей
Отдаленные метастазы чаще всего встречаются в печени, реже — в легких, костях и других
органах
*Satoru Matsuda et al. Three-field lymph node dissection in esophageal cancer surgery // Journal of Thoracic disease. – 2017 – Vol. 9

58.

1 – стандартная двухзональная (2S) ЛД; 2 – расширенная двухзональная (2F) ЛД, 3 –
трехзональная (3F) ЛД
1 – ЛД до бифуркации
трахеи
2 – ЛД 2S + ЛУ верхенгрудного
отдела (включая
паратрахеальные)
3 – 2F + билатеральная
шейно-надключичная ЛД

59.

Неоадъювантная и адъювантная химио-/химиолучевая терапия*
• По данным некоторых мета-анализов, неоадъювантная химиолучевая терапия
повышает выживаемость пациентов по сравнению с только хирургическим
методом (химиолучевая терапия + операция через 6-8 недель после
окончания), однако однозначных данных нет.
• Адъювантная химиотерапия показана пациентам с аденокарциномой
пищевода. У пациентов с плоскоклеточным раком она не показала своей
эффективности.
• Адъювантная химиотерапия может быть проведена пациентам в
удовлетворительном состоянии при наличии микро- или макроскопической
резидуальной опухоли (после R1 или R2- резекции).
*Клин. Рекомандации по лечению пациентов с раком пищевода и пищеводно-желудочного сосустья + NCCN Guidelines 2017

60.

Таргетные препараты
Трастузумаб – ингибитор HER2 (эффективен с сопутствующей химиотерапией)
Рамуцирумаб – ингибитор VEGFR2(эффективнее в комбинации с паклитакселом)
Оба препарата эффективнее при аденокарциноме*
*NCCN Guidelines® Esophageal and Esophagogastric Junction Cancers. Version 2.2017 — August 9, 2017

61.

Паллиативная помощь (стадия IV):
• Паллиативная резекция пищевода (без лимфодиссекции)
• Реканализация опухоли и дилатация пищевода (баллонная дилатация, установка
стента, реканализация лучем лазера, реканализация фотодинамической
терапией)
• Наложение гастростомы

62.

63.

Показатели выживаемости пациентов с аденокарциномой и плоскоклеточным раком
в зависимости от стадии заболевания