Доклад пациента

1. Доклад пациента

Федеральное государственное автономное
образовательное учреждение высшего образования
Первый Московский государственный
медицинский университет имени И.М.
Сеченова
Доклад пациента
Москва, 2017
Выполнила:
Тян Алина Александровна
студентка лечебного факультета
6 курса
103 группы

2. Жалобы

Пациентка, Л.С.С, 36 лет
• Постоянная скованность в ногах
• Затруднения при ходьбе
• Чувство онемения и покалывания в обеих
ногах от бедер до стоп преимущественно при
подъеме по лестнице, а также в покое.
• Слабость в стопах
• Частые позывы на мочеиспускание
• Боли в пояснице

3. Анамнез жизни

• Росла и развивалась согласно возрасту, но отмечает,
что в школе занятия по физической культуре
вызывали у нее трудности
• По образованию технолог высшей категории
• Инвалид 3 группы, не работает
• Замужем, детей нет
• В 2007 году перенесла операцию удаления
щитовидной железы, по сей день принимает
заместительную терапию L-тироксином.
• Аллергоанамнез отрицательный
• Наследственный анамнез не отягощен

4. Анамнез заболевания

• Считает себя больной с 2007 года, когда через месяц после операции
по удалению щитовидной железы появилась неловкость в руках, боль
в спине, затруднения при движении («хожу как робот»), скованность в
ногах, в течение года нарастала слабость в мышцах ног, боли в стопах,
чувство онемения и покалывания сначала в левой, затем и в правой
ногах, преимущественно в стопах.
• В 2008 была госпитализирована в ГКБ, где лечили мидокалмом, без
улучшений
• Через некоторое время (6 лет) появились тазовые нарушения:
императивные позывы на мочеиспускание, задержка мочи,
учащенное мочеиспускание)
• В 2010, 2015, 2016 годах лечилась стационарно, где была назначена
терапия мидокалмом и баклосаном, а также физиотерапевтические
процедуры без видимого улучшения
• В течение последних месяцев отмечает ухудшение состояния: при
долгом пребывании в положении лежа появляется боль в пятках, а
также нарастание скованности и трудностей при движениях.

5. Соматический анамнез

• Общее состояние удовлетворительное,
нормостенического телосложения
• Кожные покровы бледно-розовые. ЧСС – 66 уд/мин.
АД – 100/70 мм.рт.ст.
• Тоны сердца ритмичные.
• Язык влажный, розовый, не обложен. Живот
мягкий, безболезненный.
• В легких дыхание везикулярное, но есть жалобы на
частое закладывание носа, в связи с чем
обращалась к ЛОР-врачу. Был поставлен диагноз:
искривление перегородки носа. Рекомендовано
операционное лечение.
• Поясничный гиперлордоз

6. Неврологический статус

• Сознание ясное, контактна, ориентирована в месте и
времени. Менингеальные знаки отсутствуют.
• I пара - обоняние сохранено.
• II пара – поля зрения ориентировочно в норме
• III, IV, VI пара – глазодвигательных расстройств нет, зрачки
симметричны
• V пара – расстройств чувствительности по ветвям
тройничного нерва нет. Нарушений функций жевательных,
височных мышц и их гипотрофий не выявлено.
• VII пара – лицо симметрично, мимика живая, вкус
сохранен.
• VIII пара – нистагма нет, слух ориентировочно не нарушен.
• IХ, X пара – расстройств вкуса не выявлено, глотание и
фонация сохранены
• XI пара – поднятие плеч и повороты в груди не нарушены
• XII пара – язык по средней линии, дизартрии нет

7. Двигательная сфера

• Выраженная гипертрофия мышц нижних конечностей,
пальпация мышц безболезненная. Тонус мышц повышен по
пирамидному типу.
• Мышечная сила снижена в нижних конечностях в
проксимальных отделах до 3 баллов, в дистальных – до 2 балла.
Мышечная сила в верхних конечностях в норме.
• Сухожильные рефлексы с рук (бицепс, трицепс,
карпорадиальный) D=S, живые
• Сухожильные рефлексы с ног (коленные, ахилловы,
подошвенные) D=S, повышены (гиперрефлексия) с
расширением рефлексогенных зон.
• Патологические рефлексы с нижних конечностей (Бабинский,
Россолимо, Гроссман) положительны с двух сторон.
• Характерна походка спастического характера со сгибанием
верхних конечностей в локтевом суставе и прижатие их к
туловищу, имеется поясничный гиперлордоз.

8. Чувствительная сфера

• Парагипестезия нижних конечностей
(уровень Th5 – S2)
• Гипестезия пальцев верхних конечностей
• Снижение вибрационной чувствительности
в нижних конечностях (4 балла)

9. Координаторная сфера

• Динамические координаторные пробы
(пальце-носовая, пяточно-коленная)
выполняет удовлетворительно. В позе
Ромберга устойчива.

10. Лабораторные исследования

• ОАК – норма
• ОАМ – повышен уровень нитритов
• БАК – повышены показатели холестерина,
общего билирубина

11. Инструментальные исследования

12. Синдромологический диагноз

• Синдром поражения пирамидного пути
• Синдром двигательных нарушений по
центральному типу (параплегия)
• Синдром чувствительных нарушений по
проводниковому типу

13. Предварительные диагнозы

• Наследственная спастическая параплегия
(Болезнь Штрюмпеля)
• Демиелинизирующее заболевание
спинного мозга

14. Дифференциальный диагноз

боковой амиотрофический склероз,
спинальный рассеянный склероз,
опухоль спинного мозга,
нейросифилис,
сосудистую миелопатия,
лейкодистрофия

15. Лечение

• Миорелаксанты: Тизанадин, Баклосан
• ЛФК
• Курс сосудисто-метаболической терапии
(мильгамма, мексидол, пирацетам)
• Консультация в генетическом
диагностическом центре

16. Болезнь Штрюмпеля

• Семейная спастическая параплегия впервые была
описана в 1883 г. немецким клиницистом А.
Штрюмпелем. В дальнейшем изучением этой
патологии занимался М. Лорен.
• Патогенетическим субстратом заболевания выступает
прогрессирующее глиальное перерождение
пирамидных трактов передних и боковых столбов на
уровне грудных и поясничных сегментов спинного
мозга. Наряду с этим могут наблюдаться
атрофические процессы в передних рогах,
дегенерация проводящих путей мозжечка,
уменьшение числа нейронов моторной зоны коры,
глиоз пирамидных трактов на уровне ствола мозга.

17.

Спасибо за внимание!