СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА
К группе органоспецифичных аутоиммунных заболеваний относят:
Роль наследственных факторов в патогенезе СКВ
Носительство антигенов гистосовместимости: маркеры СКВ
Роль генетических факторов
Другие факторы риска
Механизмы аутоиммунизации
Механизмы аутоиммунизации
Патогенез
Аутоантитела при СКВ
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Поражение кожи и сосудов
КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
ПОРАЖЕНИЕ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
ИЗМЕНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Американская коллегия ревматологов (1982)
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Антифосфолипидный синдром
Лекарственный волчаночный синдром
ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ
Медикаменты используемые при лечении больных СКВ
Алгоритм диагностики СКВ
Алгоритм начального лечения СКВ
КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА
ВОПРОС № 1
ВОПРОС № 2
ВОПРОС № 3
ВОПРОС № 4
ВОПРОС № 5
6.33M
Категория: МедицинаМедицина

Системная красная волчанка

1. СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

Лектор проф. Ю.Р.Ковалев
1

2.

СКВ - хроническое аутоиммунное заболевание с
вовлечением многих органов и систем.
Развивается в результате нарушения
иммунорегуляторных процессов при
воздействии комплекса генетических и средовых
факторов. Поражение клеток и тканей при СКВ
обусловлено аутоантителами и иммунными
комплексами.
90% больных - женщины детородного возраста,
однако это заболевание может встречаться у
женщин и мужчин любого возраста. Частота СКВ
в США 15 – 50 на 100000 населения с
преобладанием у афро-американцев.
2

3.

СКВ часто рассматривают в рамках т.н. коллагеновых
болезней (диффузные заболевания
соединительной ткани), к которым при этом
относят также ревматоидный артрит,
склеродермию, дерматомиозит, полимиозит.
Однако, в настоящее время СКВ обосновано
относить к группе системных аутоиммунных
заболеваний.
• Ревматоидный артрит
• Гранулематоз Вегенера
• Синдром Шегрена
• Антифосфолипидный синдром (первичный)
• Системный некротизирующий васкулит
3

4. К группе органоспецифичных аутоиммунных заболеваний относят:


Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса)
Сахарный диабет I типа
Аутоиммунная недостаточность надпочечников
Пернициозная анемия
Ревматизм
Аутоиммунная гемолитическая анемия
Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура
Myasthenia gravis
Кожные болезни (pemphigus vulgaris и др.)
4

5. Роль наследственных факторов в патогенезе СКВ

Высокая частота развития системной красной
волчанки в семьях больных (7-12% случаев у
родственников 1-й и 2-й степени родства);
Высокая конкордантность (частота поражения обоих
партнеров близнецовой пары) среди монозиготных
близнецов (69%) по сравнению с дизиготными
(2%).
Обнаружение у клинически асимптомных
родственников больных антинуклеарных антител,
гипергаммаглобулинемии, ложноположительной
реакции Вассермана и др.
5

6. Носительство антигенов гистосовместимости: маркеры СКВ

Пациенты с системной красной волчанкой имеют
высокую частоту специфических генетических маркёров.
• Носительство HLA-DR2 или HLA-DR3 независимо
повышает риск развития системной красной волчанки в 23 раза
• наличие гаплотипа Al, B8, DR3 определяет 10-кратное
повышение риска у представителей европеоидной расы.
• При СКВ обнаружены ассоциации некоторых аллелей
генов DQ-локуса с наличием специфических антител, в
частности АТ к ДНК, AT к Sm-антигену, АТ к Ro- и Laантигенам и др.
6

7. Роль генетических факторов

• Носительство аллелей (типы комплемента,
маннозосвязывающего лиганда, HLA и др.),
предрасполагающих к следующим процессам:
• Нарушение клиренса клеток апоптоза и/или
иммунных комплексов
• Активация презентации антигенов
• Созревание В-клеток
• Активация Т-клеток
• Вариация в предрасположенности в различных
этнических группах
• Предрасположенность к преимущественно
клиническим проявлениям.
7

8. Другие факторы риска

• Женский пол
• Прием контрацептивов содержащих эстрогены
• Заместительная гормональная терапия
(эстрогены)
• Ультрафиолетовое облучение
• Вирусная инфекция (ЕВВ)?
Вирус Эпстейна-Барр инфицирует В-лимфоциты,
активирует и сохраняется в них десятилетиями. Он
содержит последовательность аминокислот, подобную
таковой в сплайсосомах человека; эти сайты
распознаются аутоантителами у больных СКВ
• Дефицит иммуноглобулина А?
8

9. Механизмы аутоиммунизации

• Стимуляция иммунной системы экзогенными
антигенами(суперантигены бактерий или
вирусов).Они взаимодействуют с широким
спектром иммунных рецепторов, если эти
рецепторы представлены на Т и В клетках, то
развивается иммунизация.
• Феномен молекулярной мимикрии или
перекрестной реактивности между
микробными продуктами и антигенами
организма с активацией аутоактивных
лимфоцитов(антитела к М-протеину
стрептококка)
9

10. Механизмы аутоиммунизации

• Нарушение структуры нативных белков
(инфекции, лекарства, химические
вещества и др.)
• Поликлональная активация В-клеток,
например, бактериальным эндотоксином
приводит к продукции множества
аутоантител, включая антитела к ДНК и
Ig G
10

11.

11

12. Патогенез

• СКВ – заболевание с наследственной
предрасположенностью. В результате
взаимодействия генетических, средовых и
фенотипических факторов формируется
активный иммунный ответ с выработкой
аутоантител и иммунных комплексов, которые
откладываются в тканях, активируют
комплемент, вызывают воспаление, фиброз и
со временем приводят к необратимым
поражениям органов. У большинства больных
СКВ аутоанитела обнаруживаются за несколько
лет до клинических проявлений болезни.
12

13. Аутоантитела при СКВ

• Антинуклеарные 98% - скрининг-тест.Повторный
отрицательный результат исключает СКВ.
• К двухспиральной ДНК (70%) - высокий титр
специфичен для СКВ.
• АнтиSm (25%) - специфичны для СКВ.
• Антигистоновые (70%) - часто при лекарственном
волчаночном синдроме
• Антифосфолипидные - 50%
• Антиэритроцитарные - 60%
• Антитромбоцитарные - 30%
• Антинейрональные - 60%
13

14.

14

15. КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

Неспецифические
• Лихорадка
• Похудание
• Лимфаденопатия
• Васкулит
• Полисерозит
• Энцефалопатия
• Кардит
• Гипергаммаглобулинемия
• Тромбозы
Специфические
• Полиморфные кожные
высыпания («бабочка»)
• Артрит с поражением мелких
суставов
• Нефрит с нефротическим
синдромом и артериальной
гипертензией
• Полисерозит с поражением
плевры и перикарда
• Антитела к нативной ДНК
15

16. Поражение кожи и сосудов

• Эритематозные, нередко отечные, отграниченные от
окружающей ткани пятна на лице («бабочка»), шее,
груди и вокруг крупных суставов
• Усиливаются после инсоляции или воздействия
холода
• Оставляют после себя атрофию кожи
Поражение кожи носа и щек в виде
патогномонично, но встречается не всегда
бабочки
Типичны алопеция, мраморный рисунок кожи, у 30%
синдром Рейно. Повышенная частота ТИА, инсульта и
ИМ
(гиперкоагуляция,
особенно
при
антифосфолипидном синдроме, ускоренное развитие
16
атеросклероза).

17. КОЖНЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

17

18. ПОРАЖЕНИЕ СУСТАВОВ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Часто встречаются в дебюте болезни
• Поражаются периферические суставы кистей,
стоп, иногда (болезненность, припухлость, выпот
в полости суставов)
• Формирование деформаций лишь в 10 % случаев
• Встречаются миозиты и миалгии мышц кисти
• Эрозии суставных поверхностей костей бывают
редко
• Возможны асептические некрозы, как правило,
головки бедренной кости
18

19. ПОРАЖЕНИЕ СЕРОЗНЫХ ОБОЛОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Чаще всего поражается плевра и перикард,
реже – брюшина.
• Поражение проявляется болями, шумом
трения плевры (перикарда, брюшины)
• Нередко
образуются
плевроперикардиальные спайки
19

20. ПОРАЖЕНИЕ ПОЧЕК ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Встречаются
следующие
клинические
варианты течения люпус-нефрита:
Субклиническая протеинурия
Нефрит
с
мочевым
синдромом
(протеинурия более 1 г/л, эритроцитурия
более 10000 в 1 мл мочи, цилиндрурия 250 и
более в 1 мл мочи).
Нефрит с нефротическим синдромом
Быстропрогрессирующий нефрит
20

21. ПОРАЖЕНИЕ СЕРДЦА И ЛЕГКИХ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Наиболее характерен сухой перикардит,
выпот бывает редко
• Миокардит не имеет особенностей
• Эндокардит Либмана-Сакса с развитием
митральной
недостаточности.
Может
осложниться
инфекцией
(ИЭ)
и
тромбоэмболиями.
• Поражение легких – интертициальная
пневмония (люпус-пневмония) с исходом в
21
пневмофиброз

22. ПОРАЖЕНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

Неврологические
• Парестезии
• Головная боль
• Внутричерепная
гипертензия
• Судорожные приступы
• Очаговые нарушения
• Нарушения сознания
Психические
• Реактивная депрессия
• Перепады настроения
• Беспокойство
• Нарушения поведения
• Психозы
22

23. ПОРАЖЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНОГО ТРАКТА ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Отсутствие аппетита, тошнота, рвота
• Язвенное поражение ротовой полости,
пищевода, желудка и кишечника вплоть до
некротических изменений
• Панкреатит
• Гепатит
23

24. ИЗМЕНЕНИЕ ЛАБОРАТОРНЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПРИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКЕ

• Лейкопения
(гранулоцитопения
или
лимфопения)
• Тромбоцитопения
• Анемия
• Ускорение СОЭ
• Повышение глобулинов, в частности, глобулинов, фибриногена
• Гиперкоагуляция (тромбозы), возможны
гипокоагуляция
(антитела
к
факторам
24
свертывания крови), кровоточивость

25. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ Американская коллегия ревматологов (1982)

1. «Бабочка» - стойкая эритема или бляшки на скулах
2. Дискоидные высыпания с приподнятыми краями,
плотными чешуйками и фолликулярными роговыми
пробками. Атрофические рубчики на месте старых
высыпаний
3. Фотосенсибилизация - высыпания в ответ на облучение
4. Неэрозивный артрит двух и более периферических
суставов с болями и выпотом
5. Серозиты – плеврит, перикардит
25

26. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

6. Поражение почек с суточной потерей белка более 0,5 г
и/или наличие клеточных цилиндров
7. Эпилептиформные припадки или психозы без
видимых причин
8.Язвы в ротовой полости и назофарингиальные язвы
9. Гематологические
нарушения
гемолитическая
анемия, лейкопения (<4000 мкл-1), лимфопения (<1500
мкл-1) или тромбоцитопения (< 100000 мкл-1) при
отсутствии вызывающих эти синдромы лекарств
10. Иммунологические
нарушения

антитела
к
двухспиральной
ДНК,
анти-Sm
и/или
26
антифосфолипидные антитела.

27. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

11. Антинуклеарные
антитела

стойкое
повышение титра антинуклеарных антител при
отсутствии введения лекарств, вызывающих
лекарственный волчаночный синдром
Антитела к рибонуклеопротеиду
Антитела к антигенам Ro/SS-A и La/SS-B
Антицентромерные антитела
Антитела к гистонам и др.
Диагноз достоверен при наличии 4-х и
более критериев
27

28. КРИТЕРИИ ДИАГНОСТИКИ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

11. Антинуклеарные
антитела

стойкое
повышение титра антинуклеарных антител
Диагноз достоверен при наличии 4-х и
более критериев
28

29. Антифосфолипидный синдром

• Антитела к фосфолипидам
(кардиолипин) и к
фосфолипидсвязывающим белкам.
Ингибируют синтез простагландинов и
активируют тромбоциты, что
способствует тромбообразование.
Наблюдаются артериальные и венозные
тромбозы, тромбоцитпения, ТЭЛА,
эндокардит Либмана-Сакса,
ишемические некрозы, инсульты,
привычная самопроизвольный аборт.
29

30. Лекарственный волчаночный синдром

• Наблюдается при применении ряда лекарств (более 50
наименований) – некоторые антиаритмики, ингибиторы
АПФ, в-блокаторы, гидролазин, гипотиазид и др.
• Проявление: лихорадка, артралгии, артрит, миалгии,
серозиты, сыпь, реже – анемия. Поражение почек
наблюдается редко.
• Титр АНА обычно повышен, но антитела к двуспиральной
ДНК бывают редко, обычно увеличивается титр антител к
гистонам.
• Титр АНА может повышаться при лечении
новокаинамидом, изониазидом и др. без клинических
проявлений
• Симптомы исчезают через несколько недель после
30
отмены преаратов.

31. ЛЕЧЕНИЕ СИСТЕМНОЙ КРАСНОЙ ВОЛЧАНКИ

• При нетяжелом течении используют
нестероидные противовоспалительные средства
• При тяжелом течении, поражении внутренних
органов назначается преднизолон по 1 мг/кг веса
• При неэффективности преднизолона,
прогрессировании заболевания, присоединении
нефритического или нефротического синдрома
используют цитостатики – (азатиоприн,
микофенолат, циклофосфан) совместно с
преднизолоном
• В ремиссию назначают делагил в сочетании с
поддерживающими дозами глюкокортикоидов 31

32. Медикаменты используемые при лечении больных СКВ


НПВС
Местные глюкокортикоиды
Дегидроэпиандростерон
Глюкокортикоиды per os (преднизон,
преднизолон),в/в – метилпреднизолон
Метотрексат (артрит, дерматит)
Циклофосфамид
Азотиоприн
Микофенолат
32

33. Алгоритм диагностики СКВ

Симптомы:предположение об СКВ
АНА, ан.крови, трмобоциты, ан.мочи
Все титры нормальные Все титры нормальные
Симптомы незначит.
Симптомы персистируют
СКВ нет
Повторно АНА, антитела
к двуспиральной ДНК
Все отрицательные
СКВ нет
СКВ >4
критериев
АНА полож.
Возможная
СКВ <4 крит.
Тесты положительные
СКВ >4
критериев
33

34. Алгоритм начального лечения СКВ

Лечение
Нет угрозы жизни или
поражения органов
Качество жизни
приемлимо
Качество жизни
неудовлетвор.
Угроза жизни или
поражение органов
Высокие дозы ГКС с
добавлением 2го препарата
НПВС, хлорохин, НПВС, хлорохин, Микофенолат Циклофосфан
местные ГКС
местные ГКС
(не > 6 мес)
Варианты лечения тяжелых форм: а) ГКС + микофенолат;
б) ГКС + циклоферон. По достижении ремиссии циклоферон
отменяют, продолжают введение микофенолата или
34
азатиоприна (в сочетании с ГКС) с постепенным уменьшением
доз.

35. КОНТРОЛЬ УСВОЕНИЯ МАТЕРИАЛА

• ВОЗЬМИТЕ ЛИСТ БУМАГИ И НАПИШИТЕ НА НЕМ ВАШУ
ФАМИЛИЮ, ИНИЦИАЛЫ И НОМЕР ГРУППЫ
• УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА
ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
И
НОМЕР
ОДНОГО
35

36. ВОПРОС № 1

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 1
Наличие каких антител позволяет с высокой
степенью
уверенности
диагностировать
системную красную волчанку?
1.
2.
3.
4.
К лимфоцитам
К Sm-антигену
К центромерам
К рибонуклеопротеидам
36

37. ВОПРОС № 2

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 2
Отличительной особенностью поражения
сердца при системной красной волчанке
может считаться:
1. Сухой перикардит
2. Формирование митрального стеноза
3. Преимушественное поражение эндокарда
4. Миокардит с исходом в дилатацию
37

38. ВОПРОС № 3

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 3
Артрит при системной красной волчанке
1.
2.
3.
4.
Поражает мелкие и средние суставы кисти
Как правило, оставляет деформации
Требует назначения цитостатиков
Все перечисленное верно
38

39. ВОПРОС № 4

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 4
В клиническом анализе крови у больных с
системной красной волчанкой у больных
обычно не наблюдается
1.
2.
3.
4.
Лимфопения
Анемия
Лейкоцитоз
Тромбоцитопения
39

40. ВОПРОС № 5

УКАЖИТЕ НОМЕР ВОПРОСА И НОМЕР ОДНОГО ПРАВИЛЬНОГО ОТВЕТА
ВОПРОС № 5
Прогрессирующий
нефрит
с
нефротическим синдромом и артериальной
гипертензией у больного с системной
красной волчанкой:
1. Ведет к быстрому формированию хронической
почечной недостаточности
2. Является показанием для проведения биопсии
почки
3. Является показанием для назначения
цитостатиков
4. Все перечисленное верно
40
English     Русский Правила