Осложнения язвенной болезни

1. Кафедра хирургических болезней БГМУ

2.

Осложнения язвенной болезни
1)
Каллезные язвы (характеризуются усиленными пролиферативно - склеротичскими процессами со стороны
соединительной ткани ;
2)
Пенетрация;
3)
Перфорация;
4)
Кровотечение;
5)
Малигнизация;
6)
Стеноз привратника и деформация
желудка и
двенадцатиперстной кишки с нарушением эвакуации.

3.

Показания к оперативному лечению язвенной болезни
Абсолютные:
1) перфоративные язвы;
2) тяжелые профузные кровотечения;
3) обоснованное подозрение на малигнизацию язвы;
4)пилородуоденальный стеноз и деформации желудка с нарушением моторноэвакуаторной функции всех степеней;
5)
некоторые
болезни
желудка,
такие
как
пептическая
язва
гастроэнтероанастомоза, желудочно-ободочные свищи, "порочный круг" после
гастроэнтеростомии.
Условно-абсолютные:
1)
пенетрирующие язвы желудка и двенадцатиперстной кишки;
2)
большие хронические и каллезные язвы;
3)
умеренные повторяющиеся гастродуоденальные кровотечения;
4)
незажившие и рецидивирующие язвы после паллиативных операций.
Относительные:
Язвы плохо поддающиеся консервативной терапии в течении 2-3 лет, при
агрессивном течении заболевания, сезонных обострениях.

4.

Пенетрация -при эндоскопии в желудке
или ДПК определяется перфорационное
отверстие ( язва без дна), просвет
органа при инсуфляции воздуха не
расправляется, характерен «симптом
лопнувшего мыльного пузыря»

5. Кровотечение В желудке определяется кровь, а из язвы признаки кровотечения.

6. Заживление язв привратника могут протекать с деформацией и стенозом: -компенсированный- диаметр привратника более 0,7 см, в

желудке отсутствует застойное желудочное содержимое
-субкомпенсированный- привратник 0,7-0,2 см, в желудке
умеренное количество желудочного содеожимого
-декомпенсированный- диаметр привратника меньше 0,2
см, в желудке большое количество зловонного желудочного
содержимого.
Язвы луковицы ДПК могут вызвать бульбостеноз 1,2,3
степени, рубцово-язвенную деформацию, образование
псевдодивертикулов.
Малигнизация-неровные изъеденные края, дно обычно
неглубокое, покрыто фибирном желтоватого цвета.

7. Дифференциальная диагностика

Рак
Лимфома
Болезнь Крона
Саркоидоз
Эозинофильный гастрит
Амилоидоз

8. Простое изъязвление Дьелафуа «Ахиллесова пята желудка»(H.Voth,1962)

• В основе заболевания лежат аневризмы мелких
артерий подслизистого слоя желудка, которые в
сочетании с хроническим воспалением слизистой
оболочки желудка ведут к тромбозу, некрозу и
надрыву стенки сосудов подслизистого слоя. Не
исключено, что заболевание обусловлено
врожденным пороком развития сосудов.
• Изъязвления располагаются в дне и кардиальном
отделе желудка на большой кривизне.
• В подслизистом слое этой зоны проходят крупные
артерии, которые оплетены мышечными волокнами,
фиксируются ими и создают тем самым предпосылки
для упорного, массивного кровотечения.

9. СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРА-ЭЛЛИСОНА

СИНДРОМ ЗОЛЛИНГЕРАЭЛЛИСОНА
Ульцерогенный синдром,для которого характерны
молниеносный язвенный диатез с желудочной
гиперсекрецией, быстрый рецидив язвы, несмотря на
медикаментозное и хирургическое лечение, а также
наличие опухоли островковой ткани поджелудочной
железы
Эндоскопическая картина-в желудке большое
количество жидкости, перистальтика вялая.
Слизистая оболочка желудка гиперемирована,
отечна. Складки слизистой оболочки утолщены,
извиты. В желудке и ДПК

10. Диагностика

• Клиника
• рН желудочного сока
• Сывороточные биотесты
(радиоиммунологическое определение
гастрина в сыворотке крови)
• Кальциевая проба
• Проба с секретином
• Ангиография
• КТ поджелудочной железы

11. ЛЕЧЕНИЕ

• Хирургический- гастрэктомия
• Консервативное- препараты
антагонисты Н2-рецепторов гистамина
(циметидин)

12. Частота локализаций перфоративных язв

13. Три стадии формирования язвы

• нервно-васкуляторной
дистрофии.
• некробиоза.
• язвенной деструкции в
результате протеолиза.

14. Классификация прободных язв

• По этиологии: Язвенные и лекарственные;
• По локализации:
Язвы желудка (пилорические, антральные,
кардиальные, большой и малой кривизны,
передней и задней стенки); язвы ДПК
(передней, задней стенки)
• Прободение пептических язв анастомозов;
• Перфорации, сочетающиеся с другими
осложнениями язвенной болезни.

15. Клинические формы:

Перфорация в свободную брюшную
полость (типичная) - в 72%.
Прикрытая перфорация, когда
перфоративное отверстие прикрывается
сальником, другими прилегающими по
близости органами, комочком пищи или
фибрином. Частота ~ 5-15%.
Атипичные перфорации, когда перфорация
язвы происходит не в свободную брюшную
полость. Например, перфорация язвы
задней стенки ДПК в забрюшинное
пространство, перфорация кардиальной
язвы между листками малого сальника (pars
nuda). Встречается редко (3,7%).

16. Течение прободной язвы.

• период шока;
• период мнимого благополучия;
• период перитонита.

17. Основные признаки перфоративной язвы (триада Мондора):

• Боль;
• Мышечное
напряжение;
• Язвенный анамнез.

18. Симптом серпа

19. Пути распространения экссудата

20. Показания к первичной резекции желудка:

• Длительность язвенного анамнеза 3-5 лет, особенно если в
прошлом были кровотечения или перфорации.
• Сроки от перфорации до операции не превышают 6-8
часов.
• Состояние больного удовлетворительное, нет тяжелых
сопутствующих заболеваний.
• Возраст больного не старше 50 лет.
• Отсутствие в брюшной полости гнойного экссудата и
большого количества желудочно-дуоденального
содержимого.
• Когда имеется подозрение на раковое перерождение язвы,
стеноз привратника.
• Хирург должен владеть техникой операции резекции
желудка.
• Соответствующие условия в операционной (оснащение,
обезболивание, возможность переливания крови и т.д.).

21. Подготовка больного к операции

• Определить функциональное
состояние основных органов и
систем организма;
• Выявить имеющиеся
сопутствующие заболевания и
осложнения;
• Мобилизовать компенсаторные
возможности организма больного.

22. Мероприятия предоперационного периода

• Борьба с шоком;
• Дезинтоксикация;
• Восстановление водно-солевого и
белкового баланса;
• Улучшение деятельности
сердечно-сосудистой системы.

23. Типичное ушивание, первый ряд швов

24. Типичное ушивание, второй ряд швов

25. Фиксация сальника

26. Ушивание по Оппелю-Поликарпову

Ушивание по ОппелюПоликарпову

27. Ушивание по Оппелю-Поликарпову

Ушивание по ОппелюПоликарпову

28. Ушивание по Оппелю-Поликарпову

Ушивание по ОппелюПоликарпову

29.

30. Ведение послеоперационного периода.

• 1/ необходимо функциональное положение Фовлера;
• 2/ инфузионная терапия: в/в введение жидкости и
электролитов под контролем лабораторных
исследований электролитов крови и диуреза. 3,0 или
3,5 литра + столько же, сколько теряется со рвотой и
по дренажам;
• 3/ назогастральный зонд или 2 раза в сутки
аспирация желудочного содержимого;
• 4/ питье с 2-3-х суток, через 2-3 часа в минимальном
количестве, диета №0. На 6-7 день стол №1а 6 раз в
сутки.
• 5/ дыхательная гимнастика, раннее вставание на 2-3
сутки. Швы снимают на 7-8 сутки. Выписка на 10-е
сутки, при ушивании желудка – на 12-е.

31. Послеоперационные осложнения.

• Со стороны раны: инфильтрация,
нагноение, эвентрация (45%).
• Со стороны брюшной полости:
перитонит, при несостоятельности
швов, инфильтрат, абсцесс,
кровотечение, панкреатит или
спаечная кишечная непроходимость.
• Со стороны органов грудной клетки:
пневмония, плеврит,
тромбоэмболические осложнения.

32. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки в 6—15 % осложняется стенозом привратника или луковицы двенадцатиперстной

кишки. Наиболее
часто встречаются стеноз привратника и
постбульбарный стеноз.
Выделяют органический стеноз, обусловленный
постязвенными рубцовыми изменениями и
функциональный стеноз, вызывающий отек и спазм
пилородуоденальной зоны. Функциональный
(динамический) стеноз развивается в период
обострения язвенной болезни и исчезает после
купирования обострения за счет тщательно
проведенного лечения. Функциональный стеноз
часто присоединяется к органическому.

33.

Клиническая картина стеноза зависит
от степени его выраженности
(компенсированный,
субкомпенсированный и
декомпенсированный) и степени
воспалительной деформации
привратника и луковицы (по этому
признаку выделяют мелкие,
среднетяжелые и тяжелые
деформации соответственно I, II и III
степени).

34.

• В декомпенсированной стадии пилородуоденального стеноза
еще больше ослабевает эвакуаторная функция желудка, что
дает характерную симптоматику:
• рвота становится частой, не принося больному облегчения;
• ощущение тяжести и переполненности в желудке сопровождается
болевым синдромом; постоянная отрыжка тухлым;
• полное отсутствие аппетита, мучительная жажда и в связи с этим —
прогрессирующее истощение больного;
снижение тургора и эластичности кожи, заострившиеся черты лица;
периодическое появление мышечных подергиваний вплоть до
судорожных припадков;
симптомы азотемии (слабость, головная боль, жажда, олигурия и
т.д.);
при обследовании видны контуры желудка сквозь истончившуюся
стенку живота; отмечается полное исчезновение перистальтической
волны и постоянно
определяющийся шум плеска даже при легком толчкообразном
постукивании по передней брюшной стенке;
при рентгеноскопии определяются резкое расширение желудка и большое
количество желудочного содержимого.
В тяжелых случаях может произойти потеря большого количества жидкости и

35.

стеноз

36. стеноз