Диафрагмальные грыжи

1. Диафрагмальные грыжи

2. Определение:

Под диафрагмальной
грыжей следует понимать
проникновение внутренних органов
через дефект в диафрагме из одной
полости в другую.

3. Этиология:

1)
2)
3)
Предрасполагающие факторы:
врожденная или приобретенная
слабость соединительной ткани,
травматические повреждения
диафрагмы,
дистрофические изменения
мышечно-связочного аппарата

4.

Производящие факторы:
1) тяжелый физический труд,
2)
поднятие тяжестей,
3)
беременность,
4) запоры,
5) регулярное переедание.
Т.е все состояния, способствующие
повышению внутрибрюшного
давления

5. Классификация:

По происхождению:
- травматические
- нетравматические.
В зависимости от наличия
грыжевого мешка:
- истинные
- ложные

6. Нетравматические грыжи:

Ложные врожденные грыжи.
Истинные грыжи слабых зон
диафрагмы.
Истинные грыжи атипичной
локализации.
Грыжи естественных отверстий
диафрагмы.

7. Ложные врожденные грыжи

являются следствием незаращения
существующих в эмбриональном
периоде сообщений между грудной
и, брюшной полостями. Это
патология грудного возраста,
требующая оперативного
вмешательства по жизненным
показаниям из-за резко выраженных
кардиореспираторных нарушений.

8. Истинные грыжи слабых зон диафрагмы

Местом возникновения - «слабые
пространства» диафрагмы - щели
Ларрея-Морганьи и Бохдалека.
Грыжи, образующиеся в зоне щели
Ларрея, называются
ретрокостостернальными, в зоне
щели Бохдалека люмбокостальными.

9.

10.

Содержимым грыжевого мешка
могут быть сальник, поперечная
ободочная кишка, предбрюшинная
жировая клетчатка.

11. Истинные грыжи атипичной локализации

встречаются крайне редко. По своей
форме они могут быть похожи на
ограниченную релаксацию
диафрагмы,но грыжи в отличие от
релаксации имеют ворота и могут
ущемляться.

12. Грыжи естественных отверстий диафрагмы

Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы – это смещение в
грудную полость через пищеводное
отверстие диафрагмы нижней части
пищевода, части желудка, а иногда
и петель кишечника

13. Распространенность:

Заболеванием страдает около 5%
человечества. Основной контингент
- люди старше 60 лет. Встречается у
нетренированных, астеничных
людей. У женщин развивается чаще,
чем у мужчин.

14. Симптомы:

Грыжа способствует развитию
недостаточности запирательных
механизмов на между пищеводом и
желудком. Это ведет к забросу
кислого содержимого в пищевод и к
появлению рефлюкс-эзофагита.

15.

16. Жалобы:

боли за грудиной, в области сердца
или в эпигастральной области.
Возникают сразу после еды, при
подъеме тяжестей или на фоне
стресса, могут длиться от
нескольких минут до нескольких
суток. Нередко отмечается дисфагия
(нарушение проглатывания пищи).

17.

При недостаточности запирательных
механизмов основным симптомом
грыжи пищеводного отверстия
является изжога. Она возникает после
еды, резкой перемены положения тела,
чаще – в ночное время, что
объясняется повышением тонуса
блуждающего нерва. Начавшись как
жгучая изжога, неприятные ощущения
могут превращаться в болевые.

18. Классификация:

Скользящая (осевая, аксиальная) абдоминальный отдел пищевода, кардия и
фундальная часть желудка могут свободно
проникать через расширенное отверстие
пищевода в грудную полость. Таким же образом,
при смене положения больного, органы
направляются обратно в брюшную полость.
Параэзофагеальная - кардия и конечная часть
пищевода остаются ниже диафрагмы. А часть
фундального отдела попадает в грудную
полость и находится возле грудного отдела
пищевода.
Смешанный тип грыжи - сочетание
параэзофагеальной и аксиальной

19.

20. Диагностика:

физикальные данные:
1) уменьшение подвижности грудной
клетки на стороне поражения со
сглаживанием межреберных
промежутков;
2) западение живота (при больших
грыжах);
3) определение притупления или
тимпанита над грудной клеткой с
меняющейся интенсивностью;

21.

4) выслушивание при аускультации
грудной клетки перистальтики
кишечника или шума плеска;
5) определение смещения сердечной
тупости и средостения в здоровую
сторону.

22. Рентгенограмма

При смещении желудка на обзорных
рентгенограммах можно видеть газовый
пузырь с уровнем жидкости в левой
плевральной полости. При выпадении
петель тонкой кишки определяются
отдельные участки просветления и
затемнения на фоне легочного поля,
изменчивые по величине и форме.
Нахождение в грыже печени или
селезенки сопровождается затемнением
соответствующих легочных полей.

23.

24.

Рентгеноконтрастное исследование
позволяет определить на
контрастированных органах втяжение
или вдавление соответственно месту их
прохождения через дефект в
диафрагме («симптом обтекания», или
«симптом грыжевых ворот»).

25.

26. Лечение:

Консервативное:
Важным условием лечения является соблюдение
больными общего и диетического режима. Им
противопоказаны тяжелая физическая работа,
ношение тугих поясов, бандажей, повышающих
внутрибрющное давление. Больной должен
спать с приподнятым головным концом кровати.
Показана механически и химически щадящая
диета, дробное (5-6 раз в день) питание.
Последний раз за 3-4 ч. до сна.
Противопоказано курение, злоупотребление
алкоголем, кофе (они снижают тонус нижнего
пищеводного сфинктера).

27.

В комплексное медикаментозное
лечение включаются антацидные
препараты (маалокс, гастал,
альмагель и др.), Н2-блокаторы
гистаминовых рецепторов
(ранитидин), ингибиторы
протонного насоса (омепразол,
пантопразол, эзомепразол

28. Хирургическое лечение

1)
2)
3)
4)
Показания:
отсутствие эффекта от консервативной
терапии у больных с резко выраженными
симптомами заболевания;
тяжелый рефлюкс-эзофагите,
сопровождающийся кровотечением,
анемией, язвенным эзофагитом;
пептическая стриктура пищевода;
при гигантской (субтотальной и
тотальной) желудочной грыже;

29. Виды операций:

1. Операция Hill.
2. Операция Nissen.
3. Операция Belsey Marie.

30.

При всех этих операциях мобилизуют
нижнюю часть пищевода в заднем
средостении и пищеводно-желудочный
переход под диафрагмой. Кроме того, при
всех трех операциях повышается давление
нижнего пищеводного сфинктера: операцию
Nissen выполняют с фундопликапией вокруг
пищевода на 360", при операции Belsey
повышение давления достигается путем
фундопликации на 240", а при операции Hill
— дозированным сужением пищеводножелудочного перехода. При операции Hill
пищеводно-желудочный переход фиксируется
к преаортальной фасции и медиальной
дугообразной связке.

31.

А - из дна желудка вокруг пищевода образуется манжетка; Б окончательный вид операции, восстановлен угол Гиса.

32. Травматические грыжи

Нераспознанное в остром периоде травмы
повреждение диафрагмы приводит в
последующем к формированию хронической
диафрагмальной грыжи. Чаще всего, она
развивается слева. Грыжевые ворота при
травматических грыжах диафрагмы могут быть
самой различной локализации и размеров, что
зависит от характера механического
повреждения. Как правило, это ложные грыжи.
Содержимым грыжевого выпячивания, как и при
грыжах нетравматического происхождения,
могут быть петли толстой и тонкой кишок,
сальник и желудок.

33. Клиника:

Наиболее частые симптомы: боли в
животе и груди, усиление болей
после еды, рвота, одышка. Из
физикальных признаков часто
обнаруживаются ослабление или
отсутствие дыхательных шумов в
левой половине грудной клетки,
смещение сердечной тупости
вправо, урчание и шум плеска в
груди.

34. Лечение:

в связи с опасностью ущемления
только хирургическое. Операция
производится чаще из торакального
доступа в седьмом межреберье
слева и заключается в
восстановлении целостности
диафрагмы.

35. Спасибо за внимание!!!