實證醫學工作小組 方靜如

1.

馬偕紀念醫院 2008 PGY訓練課程
實證醫學訓練 第一階段
產生問題及文獻搜尋
馬偕紀念醫院
實證醫學工作小組
方靜如
2008~2009

2.

認識證據等級
證據力強
設計嚴謹
偏差少
並非所有臨床問
題都可找到最高
等級文獻 但應
盡可能使用等級
高的證據來源
證據力弱
設計薄弱
偏差多
Level
1a
1b
1c
2a
2b
2c
3a
3b
4
5
Therapy/Prevention, Aetiology/Harm
Meta-Analysis
Systematic review
Systematic
reviewof
ofRCTs
RCTs++Meta-Analysis
Randomized controlled
Randomized
controlledtrial
trial
(RCT)
(RCT)
‘All-or-none’
Systematic review of cohort studies
Cohort study
Cohort
studyororpoor
poorRCT
RCT
‘Outcomes’ research ; Ecological studies
Systematic review of case-control studies
Case-control study
Case-control
study
Case series
Case
series
Expert opinion without explicit critical appraisal,
or based on physiology, bench research or "first principles"
表濃縮自: Oxford Centre for EBM Levels of Evidence http://www.cebm.net/index.aspx?o=1047
2/94

3.

Randomized Controlled Trial (RCT)
隨機對照試驗
鏈黴素
安慰劑
有病
沒病
有病
沒病
結核病人
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
3/94

4.

Cohort Study
世代研究
抽菸者
非抽菸者
肺癌
無肺癌
肺癌
無肺癌
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
4/94

5.

Case Control Study
病例對照研究
癌症病人
抽菸者
非抽菸者
抽菸者
非抽菸者
非癌症病人
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
5/94

6.

Case Series and Case Report
病例系列與病例報告
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
6/94

7.

Systematic Review
+ Meta-Analysis
系統性評論 + 統合分析
(通常是RCT)
提出一個特定的臨床問題 Systematic Review
執行完整文獻搜尋
評析設計良好且適用的研究
將個別研究數據進行統計學量化分析
歸結臨床應用上的可行建議
歸結出一個證據力更強的結論
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
7/94

8.

資料庫的選擇與使用
http://library.mmh.org.tw/
8/94

9.

5S EBM Resources
愈上層
• 資訊精萃
• 簡單的關鍵字
• 省時搜尋與評讀
• 快速支援決策
• 由下層積累
1.systems
2.summaries
Filtered
Resources
愈下層
• 文獻雜多
• 完整的關鍵字
• 費時搜尋與評讀
• 注重檢索技巧
• 資訊新穎
(非關證據強弱!)
連結個別病歷的臨床知識與支援決策系統
整合證據提供特定臨床問題之概述與建議
UpToDate
BMJ Clinical Evidence
FirstConsult
ACP PIER
3.synopses
對單篇研究或回顧性文獻作摘要與評述
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine
(PubMed, Ovid Medline)
4.syntheses
特定臨床問題的系統性評論文獻
Cochrane Database of Systematic Reviews
Database of Abstracts of Reviews of Effects
(PubMed, Ovid Medline): Systematic Reviews
Unfiltered
Resources
5.studies
原始文獻
(PubMed, Ovid Medline, CINAHL, EMBASE
Cochrane CENTRAL, Google Scholar
CEPS中文電子期刊, 中文期刊篇目索引)
Model from: Haynes, R. B. (2006). Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S"
evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP Journal Club, 145(3), A8.
9/94

10.

PICO檢索示範 – 治療
P
一位胃食道逆流的患者
I
使用proton pump inhibitor
C
與不使用藥物治療
O
是否能改善聲音沙啞
10/94

11.

PICO檢索示範 – 關鍵字 (初級班)
P
gastroesophageal reflux
I
PPI
C
non-drug therapies OR placebos OR…
O
hoarseness
11/94

12.

PICO檢索示範 – 關鍵字 (中級班)
P
gastroesophageal reflux OR GERD OR GER OR GORD OR GOR OR
esophageal reflux OR gastro-esophageal reflux OR gastro-oesophageal
reflux
I
PPI OR PPIs OR proton pump inhibitor OR proton pumps OR
Esomeprazole OR Lansoprazole OR Omeprazole OR Pantoprazole
OR Rabeprazole OR Nexium OR Prevacid OR Prilosec OR Protonix
OR Aciphex
C
non-drug therapies OR placebos OR…
O
hoarseness
• 關鍵字(同義詞、MeSH Term)的擬定 可參考上層EBM資料庫、Textbook、藥學資料庫、相關文獻
12/94
• 底線字表示為MeSH Term

13.

Clinical
Evidence: Search
GERD
13/94

14.

Clinical
Evidence: Result
針對此臨床問題之各種介入之益害
14/94

15.

Clinical
Evidence: Result
15/94

16.

ACP PIER: Search
Search: 會搜尋整個Stat!Ref平台電子書
Search This Title: 指ACP PIER
GERD hoarseness
16/94

17.

ACP PIER: Result: Therapy
17/94

18.

ACP PIER: Result: Therapy
level of evidence
此表列出PPI常用藥物名稱
對於非專科者可參考
reference
level of evidence
連到PubMed
18/94

19.

authors
自由詞彙 vs 控制詞彙
檢索機制
articles
translation
Gastroesophageal Reflux
系
使
統 控制詞彙派
自由詞彙派 用
控 Controlled
Free Text 者
制
要
Vocabulary
使
設
用
法
較大型或精緻的書目資料庫
者
和
和
通常同時有這兩種機制
作
作
者
者
心
用
意
語
相
一
通
致
user
Standard
(MeSH)
database
Medline
Gastroesophageal Reflux
translation
GERD
queries
reference: http://www.uofaweb.ualberta.ca/slis/pdfs/LIS_502_week5.ppt

20.

MeSH: Medical Subject Headings
使用者輸入用語也不盡相同
每篇文章表達用語不同
20/94

21.

PubMed: Interface & Functions
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/entrez/query.fcgi?holding=itwmmhlib&tool=itwmmhlib
檢索及功能區塊
進
階
功
能
與
服
務
21/94

22.

PubMed: Search (初級班)
gastroesophageal reflux AND PPI AND hoarseness
22/94

23.

PubMed: Search Strategy (中級班)
Clinical
Queries
限定期刊
修正PICO
PICO
彈性組合
IO
PI
PIO
O
I
P
初級PICO
(快速法)
23/94

24.

Demo:
P
Demo
gastroesophageal reflux OR GERD OR GER OR GORD
OR GOR OR esophageal reflux OR gastro-esophageal
reflux OR gastro-oesophageal reflux
輸入P關鍵字
24/94

25.

Demo
P關鍵字的檢索結果
25/94

26.

Demo
PPI OR PPIs OR proton pump inhibitor OR proton pumps
OR Esomeprazole OR Lansoprazole OR Omeprazole OR
Pantoprazole OR Rabeprazole OR Nexium OR Prevacid
OR Prilosec OR Protonix OR Aciphex
輸入I 關鍵字
26/94

27.

Demo
hoarseness
輸入O 關鍵字
27/94

28.

Demo
#2 AND #3 AND #4
開始組合檢索
28/94

29.

Demo
組合檢索結果
29/94

30.

PubMed: P+I+C+O 彈性組合 (#2 ~ #7 )
IO
PI
PIO
O
I
P
避免某個面向檢索結果很低 影響整體檢索結果
檢索結果低時 易修正檢索策略
方便後續彈性組合檢索
PICO何者重要? 取決於臨床問題特性、檢索者目的和時間、文獻需求質量
30/94

31.

PubMed: 透過線索修正關鍵詞 (#8)
找到一篇文章甲 摘要中提到
hoarseness是GERD的atypical symptom
文章乙: 摘要與篇名: 都未提到hoarseness
只有提到atypical manifestations
文章乙: 內文: 卻有hoarseness的敘述
因為有時候關鍵詞不一定會直接表現在摘要中
Search #2 AND #3 AND (#4 OR atypical)
31/94

32.

PubMed: 限定期刊ACP, Cochrane (#9)
#6 AND("ACP Journal Club"[Jour] OR
acp
32/94

33.

PubMed: Systematic Reviews (#10)
#6
Tip: 為何使用#6(3108筆)來篩選Systematic Reviews 而非#8(161筆)或其他
(1) 因為#8文獻量太少 再做Systematic Reviews的篩選一定沒剩幾筆
(2) 有提到hoarseness(Outcome)的文獻 不一定會將hoarseness詞彙表現在一篇文
章的篇名、摘要 也未必有被分派到MeSH Term 故不容易被檢索出來 尤其一篇
SR所評讀的文獻範圍通常很廣、分析項目很多(如各種Symptoms) 故內文也許會
有hoarseness的分析 但不會表現在上述項目中。
(3)可以試看看使用#8來篩選Systematic Reviews 將會找不到下面幾篇重要文章。
33/94

34.

PubMed: Result: Systematic Review
34/94

35.

PubMed: Clinical Study (#11~#12)
#8
品質要有保障
文章盡量找齊
therapy/narrow: 篩選出RCTs
therapy/broad: 篩選出Clinical Trials
35/94

36.

PubMed: Result: RCT
選擇therapy/narrow後自動最佳化篩選策略
36/94
36/65

37.

PubMed: Search Strategy (中級班)
Clinical
Queries
限定期刊
修正PICO
PICO
彈性組合
IO
PI
PIO
O
I
P
初級PICO
(快速法)
37/94

38.

PubMed: Limit
謹慎: 使用Limits後 “In process” 、“supplied by
publisher”、“非Medline”的文獻 將被排除 因為此
機制是針對已被Medline做過索引程序的書目所設計
(要視臨床問題特性、檢索者時間和文獻需求質量調整)
38/94

39.

PubMed: History
可以在此輸入#數字、關鍵字、
布林邏輯運算元等做組合檢索
看此筆檢索結果
點#數字
彈跳選項
39/94

40.

PubMed: Details
系統的最終的檢索策略
常見欄位名稱
[MeSH Terms]: 醫學主題標題詞
[TIAB]: Title篇名與Abstract摘要欄位
[Text Word]: 所有文字欄位 含Title、
Abstract 、MeSH terms、Publication
Types、Substance Names、Personal
Name
[All Fileds]: 所有欄位
[SB] Subset 特定子集資料庫
系統的轉譯過程
使用者輸入關鍵字
40/94

41.

PubMed: Details 讓系統轉譯正確技巧
盡可能輸入全名: PPI vs. proton pump inhibitor
每個關鍵字搜尋後檢查Details 再適當修正
必要時才查詢MeSH Database確認用語
系統如何轉譯
• 關鍵字轉譯時除了自動比對MeSH 同時也檢索Free Text(篇名、摘要)等欄位
• 若比對不到MeSH 自動檢索Free Text欄位
• 自動包含(explode)所有狹義詞
• 關鍵字加了雙引號 “ ” 或 星號 * 就不會被比對MeSH
41/94

42.

PubMed: Display: Citation
研究設計
主題
Tip: 可參考一篇關鍵書目的MeSH Terms
修正PICO關鍵詞 如"proton pumps"
年齡層
研究設計
主題
性別
42/94

43.

沒有最完美標準的檢索公式
要視
臨床問題特性
檢索者目的和時間
文獻需求質和量
來靈活調整檢索策略
搜尋不必一次到位
隨時都可以再修正
43/94