Паранеопластический артрит. Синдромная диагностика.
Ревматология и злокачественные опухоли
Ревматология «overlap» онкология Общие факторы
Ревматология «overlap» онкология Общие факторы
Ревматология «overlap» онкология Химические факторы
«Постхимиотерапевтический ревматизм"
Трастузумаб (герцептин) рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела
Ревматология «overlap» онкология Иммунологические факторы
Определение
Определение
Хронологически ПНС может
При каких опухолях
Эпидемиология
Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)
Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)
Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)
Патогенетические механизмы ПНС
Паранеопластический суставной (ПНС) и близкие синдромы
Особенности паранеопластического суставного синдрома
Особенности боли при паранеопластическом суставном синдроме
Особенности ПНС: ответ на терапию
Лабораторные изменения
Гипертрофическая остеоартропатия
Гипертрофическая остеоартропатия
Ревматоидоподобный артрит
Ревматоидоподобный артрит
Клинический пример Паранеопластический суставной синдром при лимфоме Ходжкина
Спондилоартропатии
Лейкозы и паранеопластический суставной синдром
Клинический пример: острый лимфолейкоз и СпА
Клинический пример: острый лимфолейкоз и СпА
Паранеопластический серонегативный полиартрит
Синдром пальмарного фасциита и артрита
Синдром пальмарного фасциита и полиартрита /
Стеатонекротический полиартрит
Стеатонекротический полиартрит
Рецидивирующий серонегативный симметричный синовит с отеком кисти (RS3PE)
Гиперкальциемическая артропатия
Проблема безопасности базисных и биологических препаратов
Алгоритм действий
СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ и
Паранеопластический синдром – взгляд ревматолога
Клинический случай мезентериального панникулита и мезотелиомы
9.76M
Категория: МедицинаМедицина

Паранеопластический артрит. Синдромная диагностика

1. Паранеопластический артрит. Синдромная диагностика.

10 ноября 2017
Кафедра ВПТ Вмед Ф БГМУ
Нехайчик Т. А.

2.

● Нет ни одного мало-мальски
значительного
патофизиологического явления в
организме при котором не
болели бы суставы
Дитерихс М.М.

3. Ревматология и злокачественные опухоли

Паранеопла-
Опухоли на
стический
фоне РЗ
синдром
Ревматологические синдромы и
Базисная
терапия РЗ при
онкопатологии
химиотерапия

4. Ревматология «overlap» онкология Общие факторы

ЛЕКЦИЯ
ПРОБЛЕМА АССОЦИАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ
И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(патогенетические и клинические аспекты)
Н.Г. Гусева
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
● инфекционные (вирусные и др.)
● химические
● иммунологические
● генетические и другие факторы
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2004

5.

Ревматология «overlap» онкология
«Общие» вирусы
ВИРУСЫ
Гепатит В (НВV) и С (НСV)
РЕВМАТОЛОГИЯ
ОНКОЛОГИЯ
СВ: узелковый полиартериит и
Рак печени
др., криоглобулинемия
В - клеточная лимфома
Вирус Эпштейна-Барр
Системные заболевания
Лимфома Беркита
(ННV-4)
(СКВ, ССД , СШ )
Лимфогрануломатоз
Рак носоглотки
Цитомегаловирус
СКВ, ССД, СШ
Вирус герпеса 8-го типа
Модель изучения вирус-
Саркома Капоши
(HHV -8)
Индуцированного иммунитета
Лимфопролиферативная
(?)
патология
Парвовирус В 19
Артриты
Онкогематологические
заболевания
Ретровирус 5 (HRV-5)
СКВ, СШ и др.
Лейкозы, лимфомы, сакромы
Т-лимфотропный вирус
СШ , полимиозит, альвеолит, РА
Т - клеточная лимфома
типа 1 (HTLV-1)
(?)

6. Ревматология «overlap» онкология Общие факторы

ЛЕКЦИЯ
ПРОБЛЕМА АССОЦИАЦИИ РЕВМАТИЧЕСКИХ
И ОНКОЛОГИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ
(патогенетические и клинические аспекты)
Н.Г. Гусева
ГУ Институт ревматологии РАМН, Москва
● инфекционные (вирусные и др.)
● химические
● иммунологические
● генетические и другие факторы
НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКАЯ РЕВМАТОЛОГИЯ № 4, 2004

7. Ревматология «overlap» онкология Химические факторы

● Канцерогены (производственные, бытовые,
экологические)
● «Ревматогенные» агенты в пластической хирургии
и косметологии
● Лекарственная СКВ (прокаинамид, изониазид,
гидралазин, этанерцепт, инфликсимаб,
сульфасалазин)
● Индуцированная ССД (блеомицин, топотекан)
● Острый полиартрит (тамоксифен - ингибитор
эстрадиола)

8. «Постхимиотерапевтический ревматизм"

«Постхимиотерапевтический
ревматизм"
Развитие симптомов через 2-16 месяцев после
химиотерапии (циклофосфамид, метотрексат,
флюорацил и др.).
миалгии
артралгии
периартикулярные изменения
теносиновиты
реже - склеродермо- и люпус-подобные
заболевания.

9. Трастузумаб (герцептин) рекомбинантные гуманизированные моноклональные антитела

Нарушения со стороны костномышечной и соединительной ткани:
очень часто – артралгия, мышечная
скованность, миалгия; часто –
артрит, боли в спине, оссалгия,
спазмы мышц, боль в области шеи,
боли в конечностях.

10. Ревматология «overlap» онкология Иммунологические факторы

Аутоантигены
онкопротеины
тумор-супрессорные
пролиферативные
другие антигены .
!!! Активация аутоиммунных механизмов у больных
злокачественными заболеваниями является основой
развития ревматических паранеопластических
синдромов и болезней.

11. Определение

• Паранеопластический синдром (ПНС) —
клинико-лабораторные
нарушения,
возникающие при злокачественных опухолях
и
обусловленные
неспецифическими
реакциями со стороны различных органов и
систем
или
эктопической
продукцией
опухолью биологически активных веществ.

12. Определение

• Паранеопластический синдром (ПНС) —
клинико-лабораторные
нарушения,
возникающие при злокачественных опухолях
и
обусловленные
неспецифическими
реакциями со стороны различных органов и
систем
или
эктопической
продукцией
опухолью биологически активных веществ.

13. Хронологически ПНС может

● предшествовать появлению локальных
симптомов злокачественной
опухоли (иногда на несколько лет)
● возникать одновременно с ними
● развиваться уже после
установления опухолевого
процесса (за 1-2 года) или
появляется при рецидиве
неоплазмы
N.B.! ПНС не находятся в прямой зависимости от
объема опухоли и количества метастазов

14. При каких опухолях

● Именно ревматические ПНС – при
низкодифференцированных новообразованиях
эпителиального происхождения
Бронхогенный рак легкого
Рак молочной железы
Яичники
Матка
Предстательная железа
Желудок
Толстая кишка
Нефрокарцинома

15. Эпидемиология

ПH синдром
15%
ПН
артрит
7 -10%

16. Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

● Обменно-эндокринные нарушения
ГОА, гиперкальциемия, гиперурикемия,
аcantosis nigricans, карциноидный синдром,
гиперфибриногенемия, криофибриногенемия,
синдром Иценко — Кушинга, гипогликемия,
повышенная экскреция АДГ
● Сосудистые/эндотелиальные
расстройства
мигрирующий тромбофлебит,
тромбоэндокардит

17. Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

● Вторичные аутоиммунные и аллергические
синдромы
дерматомиозит
склеродермия
СКВ
РА
аутоиммунный
тиреоидит
Хашимото
• гемолитическая
анемия
• тромбоцитопеническая
пурпура
• геморрагический
васкулит
• нефротический
синдром
• крапивница
• анафилактический шок

18. Классификация ПНС (Лорие Ю.И. и соавт., 1972 г.)

● Поражение центральной нервной системы и
нейромускулярные нарушения
Психоз, деменция, синдром Итона — Ламберта,
острая демиелинизация коры головного или
спинного мозга, периферическая сенсорная или
сенсорно-моторная нейропатия
● Прочие
выпотной перикардит, целиакия

19. Патогенетические механизмы ПНС

Гормональные
• Выработка опухолевыми клетками
биоактивных вещества и гормонов
• Ослабление чувствительности
тканей-мишеней к гормональному
воздействию
• Расстройство эндокринной
регуляции.
Иммунная
Сходство антигенов опухоли и
здоровых тканей вызывает реакцию
гуморального и клеточного
иммунитета, способствуя развитию
аутоиммунных сдвигов.
Биохимические
• Опухолевая ткань - «ловушка»
для метаболитов (азота,
глюкозы, липидов, витаминов и
др.).
• Изменяет биохимический обмен
в организме, истощая ресурсы
здоровых тканей и их
функциональную активность.
Генетические
Известно более 200
наследственных синдромов,
предрасполагающих к развитию
неопластических процессов.

20. Паранеопластический суставной (ПНС) и близкие синдромы

● Опухоль-ассоциированный артрит
(ревматоидоподобный, анкилозирующий СпА)
● Пальмарный фасциит, контрактуры
● Мигрирующий тендовагинит
● Гиперурикемия и подагрический артрит
● Гиперкальциемическая артропатия
● Гипертрофическая остеоартропатия
● Стеатонекротический полиартрит
● Синдром плечо-кисть, альгодистрофия
(рефлекторная симпатическая дистрофия)
● Панникулит, ревматическая полимиалгия

21. Особенности паранеопластического суставного синдрома

Вариабельны
Чаще асимметричное поражение 1 – 3 суставов
Не характерна выраженная деформация суставов
Преобладание экссудативные изменения в мелких и
крупных (коленные) суставах
● Артриты в сочетании с тендинитом, миалгиями,
оссалгиями
● Возможно сочетание нескольких ПНС с различными
клинико-лабораторными проявлениями, что усложняет
диагностику и своевременное распознавание опухоли.
● Несоответствие тяжести состояния
воспалительным изменениям со стороны суставов

22. Особенности боли при паранеопластическом суставном синдроме

● Преобладание интенсивности боли над
другими проявлениями суставного синдрома
● Боль плохо купируется
● Постоянная, усиливающаяся при движении
● В отдельных случаях возможна скованность
(менее 30 минут)
● Стойкая артралгия, резистентная к стандартной
терапии
● Оссалгии, миалгии (полимиалгии)

23. Особенности ПНС: ответ на терапию

● Резистентны к лечению ГК, НПВП
● Могут ослабляться или исчезать на фоне
лечения опухоли (хирургическое удаление,
химиотерапия) – 78,5%
● Появляться вновь при рецидиве или
метастазировании.

24. Лабораторные изменения


Резкое повышение СОЭ, анемия,
РФ у 15%
ANCA, ANA (26%)
Aнтифосфолипидные АТ

25. Гипертрофическая остеоартропатия

22–30% - рак легкого: мезотелиома — 50–60%,
бронхогенный рак — 10–20%

26. Гипертрофическая остеоартропатия

● Рентгенологически периостальные наложения вокруг
диафизов.
● ГОА опухолевого генеза развивается относительно
быстро с резко выраженным болевым синдромом.
● Может отмечаться изолированное утолщение ногтевых
фаланг в виде «барабанных палочек»,
● Обусловленно развитием соединительнотканных
элементов, отеком мягких тканей и надкостницы
● Для пациентов с изолированным синдромом
«барабанных палочек» не характерно поражение
межфаланговых суставов.

27. Ревматоидоподобный артрит

Ассоциирован с лимфопролиферативными
процессами (лимфома, миеломная болезнь, лейкоз),
раком легкого, ЖКТ, предстательной железы.

28. Ревматоидоподобный артрит


асимметричный моно-, олиго- или полиартрит;
невыраженность воспалительной реакции суставов;
отсутствие деформации;
уплотнение периартикулярных тканей;
отсутствие ревматоидных узелков и РФ в крови;
отсутствие патологических изменений на
рентгенограммах костей и суставов;
● рефрактерность к противовоспалительной терапии;
● эффективность противоопухолевого лечения, что
сопровождается положительной динамикой суставного
синдрома.

29. Клинический пример Паранеопластический суставной синдром при лимфоме Ходжкина

● Пациент Ш., мл. сержант, призван 05.2014
● Июнь 2015г. – отек обеих стоп и н/3 голеней,
затруднения при движении в голеностопных суставах, Т
37,8С. Госпитализирован с диагнозом пневмония.
● Обследование диф.д-з с дебютом РА, СпА
● Антибактериальная терапия, НПВП – сохранение отека,
субфебрилитета, назначение ГК – полного ответа нет
● Повторная госпитализация 09.2015 – лимфаденопатия
шейных л/у. Биопсия. Гистологическое исследование
шейного лимфоузла от 21.09.15г.: лимфогранулематоз,
нодулярный склероз
● Заключительный диагноз: Лимфома Ходжкина,
вариант нодулярного склероза.

30. Спондилоартропатии

● У лиц пожилого возраста, независимо от пола
● Характерно асимметричное поражение
тазобедренных суставов.
● При карциноме пищевода и болезни Ходжкина
может развиваться ризомелическая форма
анкилозирующего спондилоартрита.
.

31. Лейкозы и паранеопластический суставной синдром

● У 4% взрослых первыми проявлениями лейкоза
являются суставной синдром
● Проявляется симметричным или мигрирующим
полиартритом, оссалгией, болью в спине по
типу радикулопатии.
● Суставные проявления являются результатом
лейкемической инфильтрации синовиальной
оболочки, геморрагий в сустав или
периартикулярные ткани.

32. Клинический пример: острый лимфолейкоз и СпА

● Мужчина, 18 лет
● На протяжении 4 месяцев – жалобы на боли в
нижней части спины и левом коленном суставе
● Боли сохранялись в течение всего дня и ночью, без
утренней скованности. Отдых не приносил
облегчения. Со временем боль стала невыносимой
● Наследственность по СпА не отягощена
● Эффекта от НПВП (15 мг в сутки) не было
ONCOLOGY LETTERS 11: 1143-1145, 2016

33. Клинический пример: острый лимфолейкоз и СпА

● МРТ – умеренно выраженный двусторонниий
эрозивный сакроилиит
● Эффекта от НПВП не отмечал
● Объективно Т 38С, спленомегалия
● АNA, ANCA, РФ, HLA-B27 – отриц.
ONCOLOGY LETTERS 11: 1143-1145, 2016

34. Паранеопластический серонегативный полиартрит

● Доминирующее
поражение
периартикулярных
тканей
● Формированием
контрактур
● Нарастающее
ограничение
движений
● Преимущественно у
женщин молодого и
среднего возраста
Лимфопролиферативные
заболевания
Рак яичников

35. Синдром пальмарного фасциита и артрита

Palmar fasciitis and polyarthritis syndrome
— Systematic literature review of 100cases
B.Мanger,G.Schett/SeminarsinArthritis
andRheumatism ] (2014)

36.

Синдром пальмарного фасциита и
полиартрита /

37. Синдром пальмарного фасциита и полиартрита /

● Преимущественно кисти или генерализованный
характер.
● Поражение кистей варьирует от диффузного
отека до развития типичных контрактур
Дюпюитрена.
● При этом наблюдаются поражения плечевых,
пястно-фаланговых и проксимальных
межфаланговых суставов, утренняя скованность.
Синдром фасциита -панникулита
● Отек, индурация кожи и подлежащих тканей,
включая глубокие слои подкожной клетчатки и
фасции, иногда сопровождающийся эозинофилией.
Чаще у женщин

38. Стеатонекротический полиартрит

39. Стеатонекротический полиартрит

● Чаще у мужчин пожилого возраста.
● Псевдоподагрический характер
суставного синдрома
● Бурный моно- или олигоартрит в
сочетании с негнойными
подкожными узелками,
возникающими при рецидивах
лихорадки.
● Рентгенограммы костей и суставов:
микрокисты, обусловленные
некрозом костномозгового жира.

40. Рецидивирующий серонегативный симметричный синовит с отеком кисти (RS3PE)

● Внезапное начало
● Мужчины пожилого
возраста
● РФ «-»
● Нередко лихорадка,
потеря веса
● Отсутствие эффекта
от приема ГК

41. Гиперкальциемическая артропатия

● раке молочных желез, легких и почек.
● мышечные боли и слабость, оссалгии, анорексия,
аритмия, полиурия, быстрая утомляемость,
сонливость.
● у 20% больных гиперкальциемия протекает
бессимптомно.

42. Проблема безопасности базисных и биологических препаратов

● В целом, больным РА и активными злокачественными
новообразованиями лечение БПВП и ГИБП
отменяется пока они получают химиотерапию
и радиотерапию.
● Решение о лечении принимается совместно с
онкологом и больным.
● При возникновении злокачественного
новообразования у больного РА, следует отменить все
БПВП, за исключением аминохинолиновых
препаратов,солей золота и сульфасалазина.
● При текущих злокачественных новообразованиях не
рекомедуется применять ГИБП
www.rheumatolog.ru

43.

Алгоритм действий
● Оценка суставного синдрома (красные флаги)
-
атипичность по симптоматике
преобладание болевого синдрома
не соответствие возраста дебюту
несоответствие между тяжестью
состояния и выраженностью суставного
поражения
● Плохой ответ на НПВП, ГК, базисную терапию

44.

«Прокрустово ложе» стандартного
диагноза

45. Алгоритм действий

● Тщательный онкопоиск, в том числе
целенаправленный с учетом соответствия
формы суставного синдрома определенной
онкологической нозологии, онкомаркеры
● Отсутствие подтвержденной онкопатологии –
динамическое наблюдение, повторный
онкопоиск
Cancer

46. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ и

долготерпение!

47. Паранеопластический синдром – взгляд ревматолога

Inflammation is crucial for cancer development Воспаление имеет решающее значение для развития рака
Паранеопластический синдром –
взгляд ревматолога
Доц. А.Е.Буглова
Кафедра кардиологии и ревматологии
БелМАПО
26 - 27.05.2016 года –
lll Евразийский конгресс
ревматологов

48.

49. Клинический случай мезентериального панникулита и мезотелиомы

432 ГВКМЦ, кафедра ВПТ ВмедФ БГМУ
Минск, 2017
English     Русский Правила