Документооборот медицинской регистратуры

1. Документооборот медицинской регистратуры

2.

• Приказ Минздрава России от 15.12.2014 г. № 834н
«Об утверждении унифицированных форм
медицинской документации, используемых в
медицинских организациях, оказывающих
медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и
порядков по их заполнению»
• Приказ Минздрава СССР от 4 октября 1980 г. N 1030
"Об утверждении форм первичной медицинской
документации учреждений здравоохранения"

3. Виды медицинской документации

№
Вид медицинского документа
Срок
хранения
1
Журнал учета приема пациентов и отказов в госпитализации № 001/у
5 лет
2
Журнал учета приема беременных, рожениц, и родильниц № 002/у
5 лет
3
Медицинская карта стационарного больного № 003/у
25 лет
4
Медицинская карта прерывания беременности № 003-1/у
5 лет
5
Листок ежедневного учета движения пациентов и коечного фонда
стационара круглосуточного пребывания, дневного стационара при
больничном учреждении № 007/у-02
1 год
6
Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных
условиях № 025-1/у
1 год
7
Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре № 008/у
8
Медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в
амбулаторных условиях № 025/у
25 лет
9
Индивидуальная карта беременной и родильницы № 111/у
5 лет
10
Контрольная карта диспансерного наблюдения № 030/у
5 лет

4.

• Форма № 025/у «Медицинская карта
пациента, получающего
медицинскую помощь в
амбулаторных условиях» — является
основным учетным медицинским документом
медицинской организации (иной
организации), оказывающей медицинскую
помощь в амбулаторных условиях взрослому
населению.

5.

6.

Карта заполняется на каждого впервые обратившегося
за медицинской помощью в амбулаторных условиях
пациента.
На каждого пациента в медицинской организации или
его структурном подразделении, оказывающем
медицинскую помощь в амбулаторных условиях,
заполняется одна Карта, независимо от того,
сколькими врачами проводится лечение.
Карта заполняется врачами, медицинские работники со
средним профессиональным образованием, ведущие
самостоятельный прием, заполняют журнал учета
пациентов, получающих медицинскую помощь в
амбулаторных условиях.

7.

• Карты в регистратуре медицинской
организации группируются по участковому
принципу
• Карты граждан, имеющих право на получение
набора социальных услуг, маркируются
литерой «Л» (рядом с номером Карты)
• Титульный лист Карты заполняется в
регистратуре медицинской организации при
первом обращении пациента за медицинской
помощью.

8. Содержание карты амбулаторного пациента

• Паспортную часть
• информированное согласие на медицинское вмешательство
• информированное согласие пациента на обработку
персональных данных
• лист уточненных диагнозов
• лист профилактических осмотров
• лист учета лучевой нагрузки
• лист учета вакцинации
• лист учета временной нетрудоспособности;

9. Согласие на обработку персональных данных

• ФЗ «О персональных данных» № 152ФЗ был принят еще 27 июля 2006 года,
последние изменения и дополнения в
документ вносились 1 сентября 2015
года. Согласно этому документу
персональные данные могут
обрабатываться, храниться и
передаваться третьим лицам только с
согласия их носителя.

10.

• Персональными данными физического
лица являются любые сведения и
информация о нем:
- паспортные данные, медицинский
полис, СНИЛС,
- сведения о семейном положении
- месте работы,
- возраст
- Адрес, телефон

11. Выдача медицинской документации

• При хранении медицинской документации следует учитывать,
что в соответствии с положениями части 4 статьи 22 и статьи 13
Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ:
• выдача медицинской документации пациенту, которая является
учетной, производится по его или законного представителя
письменному заявлению, при наличии сведений в них,
касающегося его здоровья, предоставляется ему в копиях либо
для личного ознакомления, вынос медицинской документации
за пределы медицинской организации не допускается;
• в целях соблюдения права пациента на врачебную тайну,
медицинская документация выдается иным лицам в
предусмотренных законом случаях либо с письменного
согласия пациента.

12. Выдача медицинской документации

При выдаче медицинских карт амбулаторных
больных на руки пациентам (с учетом
соблюдения требований федерального
законодательства по защите персональных
данных - при наличии заявления на имя
главного врача и письменного согласия
пациента на передачу его персональных
данных) в другие лечебно-профилактические
учреждения, данный факт фиксируется в
«Журнале регистрации выдачи
«Медицинской карты амбулаторного
больного» (форма 025/у-04).

13. Врачебная тайна

Конституция РФ (ст. 23, 24).
Семейный кодекс РФ.
Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан.
Федеральный закон «О персональных данных».
Федеральный закон «О предупреждении распространения
туберкулеза в РФ».
Закон РФ «О психиатрической помощи и гарантиях прав
граждан при ее оказании».
Указ Президента РФ «Об утверждении перечня сведений
конфиденциального характера» и др.

14.

• Закон запрещает разглашение
сведений, составляющих врачебную
тайну, лицами, которым они стали
известны при обучении, исполнении
профессиональных, служебных и иных
обязанностей, за исключением случаев,
специально оговоренных законом.

15.

• За разглашение врачебной тайны
предусмотрена
• дисциплинарная,
• административная
• гражданская ответственность

16.

• Форма № 025-1/у «Талон пациента, получающего
медицинскую помощь в амбулаторных
условиях» — оформляется медицинскими
организациями (иными организациями),
оказывающими медицинскую помощь в
амбулаторных условиях (далее - медицинская
организация), и заполняется на всех пациентов,
обращающихся в эти медицинские организации, при
каждом их обращении и посещении к врачу.

17.

18. Не подлежат учету в талоне

● случаи оказания медицинской помощи медицинскими работниками
станций (отделений) скорой медицинской помощи;
● обследования в рентгеновских отделениях (кабинетах), лабораториях и
других вспомогательных отделениях (кабинетах) медицинской
организации;
● случаи оказания скорой медицинской помощи в неотложной форме на
занятиях физической культурой, учебно-спортивных мероприятиях;
консультации и медицинской экспертизы, проводимые врачебными
комиссиями;
● посещения врачей вспомогательных отделений (кабинетов)
медицинской организации, за исключением случаев «ведения»
пациента врачом данных отделений (кабинетов): назначение лечения с
записью в первичной медицинской документации, контроль и динамика
состояния пациента в процессе и после окончания курса проведенного
лечения (например, лучевого, физиотерапевтического,
эндоскопического).

19. Журнал вызова врача на дом

20. Рецептурные бланки

Приказ Министерства
здравоохранения РФ №
1175 н от 20.12.2012 г. «Об
утверждении порядка
назначения и
выписывания
лекарственных
препаратов, а также форм
рецептурных бланков на
лекарственные препараты,
порядка оформления
указанных бланков, их
учета и хранения" (с
изменениями и
дополнениями)

21.

22.

23. Листок нетрудоспособности

24. Архив

Общие требования к хранению,
комплектованию, учету и
использованию архивных документов
определены статьями 17-26
Федерального закона от 22.10.2004 №
125-ФЗ «Об архивном деле в
Российской Федерации».

25. Архив

В медицинском архиве производятся прием,
учет, классификация, хранение и выдача
документальных материалов, как персоналу
поликлиники, так и больным (в случае
изменения их места жительства или по
запросам различных организаций в
установленном законодательством порядке).
Медицинские карты амбулаторных больных
поступают в архив из регистратуры в том
случае, если больной в течение 5 лет не
обращался в поликлинику и хранятся в
течение 25 лет.

26. ОТВЕТСТВЕННОСТЬ, СВЯЗАННАЯ С НЕНАДЛЕЖАЩИМ ВЕДЕНИЕМ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ

Нарушение правил хранения, комплектования, учета или использования архивных документов,
за исключением случаев, предусмотренных статьей 13.25 настоящего Кодекса (статья 13.20
Кодекса РФ об административных правонарушениях);
служебный подлог: внесение должностным лицом в официальные документы заведомо
ложных сведений, а равно внесение в указанные документы исправлений, искажающих их
действительное содержание, если эти деяния совершены из корыстной или иной личной
заинтересованности (при отсутствии признаков преступления, предусмотренного частью
первой статьи 292.1 настоящего Кодекса) (статья 292 Уголовный кодекс РФ);
похищение, уничтожение, повреждение или сокрытие официальных документов, штампов
или печатей, совершенные из корыстной или иной личной заинтересованности (часть 1
статьи 325 Уголовного кодекса РФ);
фальсификация доказательств по гражданскому делу лицом, участвующим в деле, или его
представителем (статья 303 Уголовного кодекса РФ).
Следует отметить, что ненадлежащее заполнение медицинской документации лишает
зачастую медицинскую организацию возможности доказать свою невиновность в судебном
процессе, что естественно может привести к принятию судьей решения не в пользу
медицинской организации.

27. Спасибо за внимание