Балалар эндокринологиясындағы дәрілік формуляр

1. Балалар эндокринологиясындағы дәрілік формуляр

1

2. Сахарный диабет 1 типа

2
Сахарный диабет 1 типа
Тактика лечения :
- Инсулинотерапия.
- Планирование питания.
- Физическая активность.
- Самоконтроль.
2

3.

4
3

4.

5
4

5.

ХУМАЛОГ®
Саудалық атауы
Хумалог®
Халықаралық патенттелмеген атауы
Инсулин лизпро
Дәрілік түрі
Инъекцияға арналған 100 ХБ/мл 10 мл ерітінді
Құрамы
1 мл ерітіндінің құрамында
белсенді зат - 100 ХБ инсулин лизпро,
қосымша заттар: 3,15 мг метакрезол, 16,0 мг
глицерин, 0.0197 мг дейін мырыш
тотығы (Zn++ шаққанда), 1,88 мг натрий
гидрофосфаты, рН түзету үшін 1
0% хлорсутегі қышқылы, рН түзету үшін 10%
натрий гидроксидінің ерітіндісі,
1.0 мл дейін инъекцияға арналған су.
6
5

6.

7
Фармакодинамикасы
Инсулиндердің және инсулин аналогтарының, соның ішінде инсулин лизпроның негізгі әсері глюкоза
метаболизмін реттеумен жүзеге асады. Инсулиндер бұлшықет және май тіндерінің жасушаларымен
глюкозаның шеткергі сіңірілуін көтермелеумен және бауырда глюкоза өндірілуін тежеумен қандағы
глюкоза деңгейін төмендетеді. Инсулиндер протеиндердің липолизі мен протеолизін тежеп, синтезін
арттырады.
Хумалог® (инъекцияға арналған инсулин лизпро) – қандағы глюкоза деңгейін төмендету үшін
пайдаланылатын тез әсер ететін адам инсулинінің аналогы. Инсулин лизпро патогенді емес зертханалық
штамм Escherichia coli пайдаланылатын ДНҚ-рекомбинантты технологиясының әдісімен алынады.
Инсулин лизпроның адам инсулинінен ерекшелігі сол, амин қышқылы пролин B28 позициясында
лизинмен, ал лизин B29 позициясында пролинмен орын алмасқан. Химиялық құрылымы бойынша,
инсулин лизпро эмпириялық формуласы C257H383N65O77S6 және молекулалық салмағы 5808 адам
инсулинінің Lys(B28), Pro(B29) аналогы түрінде болады, осы орайда формуласы мен молекулалық
салмағы адам инсулиніне сәйкес келеді.
Инсулиннің және Хумалог® сияқты инсулин аналогтарының әсер ете бастауы мен ұзақтығы әртүрлі
адамдарда немесе бір ғана адамда едәуір ауытқуы мүмкін.
Хумалог® сіңу жылдамдығы жоғары болғандықтан тез әсер ете бастауымен (шамамен 15 минуттан соң)
сипатталады, ал бұл кәдімгі адам инсулиніне (тамақтанудан 30-45 минут бұрын) қарағанда, оны тура ас
ішер алдында енгізу (тамақтанудан 0-15 минут бұрын) мүмкіндігін береді. Хумалог® өзінің әсерін
жылдам көрсетеді және, кәдімгі адам инсулинімен салыстырғанда, әсер ету ұзақтығы қысқалау (2-ден 5
сағатқа дейін).
Хумалог® 1 және 2 типті диабеті бар пациенттерде қолданылғанда, еритін адам инсулинімен
салыстырғанда, ас ішуден кейін туындайтын гипеpгликемия мейлінше елеулі төмендейді. Әсер етуі
қысқа және базальді инсулиндер алатын пациенттерге бүкіл күн ұзағына қандағы глюкозаның оңтайлы
деңгейіне жету үшін екі инсулиннің де дозасын таңдап алу қажет.
6

7.

Жағымсыз әсерлері
Гипогликемия қант диабетімен науқастарда инсулинмен емдеудің ең
көп жиі жағымсыз әсері болып табылады
Науқастарда инъекция орнындағы қызару, ісіну немесе қышыну
түріндегі жергілікті аллергиялық реакцияларды жиі байқауға болады.
8
Липодистрофия
Липодистрофия қаупін төмендету үшін бір ғана бөліктегі инсулин инъекцияларына немесе
инфузияларына арналған орындарды ауыстырып отыру қажет.
Дене салмағының артуы
Дене салмағының артуы инсулинмен, соның ішінде Хумалог® препаратымен емдеу кезінде
болуы мүмкін және инсулиннің анаболизмдік әсерімен және глюкозурияның төмендеуімен
кепілденеді.
Шеткергі ісіну
Инсулин, Хумалогты® қоса, әсіресе, инсулиндік емді күшейту жолымен нашар метаболизмдік
бақылау жақсарғанда натрий іркілісі мен ісінуді туындатуы мүмкін.
Гипокалиемия
Барлық инсулиндер, Хумалогты® қоса, калийдің жасушадан тыс кеңістіктен жасуша ішіне
ауысуын туындатады, бұл гипокалиемияға әкеледі. Ем жүргізілмесе, гипокалиемия тыныс
алудың тоқтауына, қарыншалық аритмияға және өлімге әкелуі мүмкін. Препарат
гипокалиемияға бейімділігі бар пациенттерде (мысалы, калий деңгейін төмендететін
препараттарды қабылдайтын пациенттер, қан сарысуындағы калий концентрациясына
сезімтал препараттарды қабылдайтын пациенттер және көктамыр ішіне инсулин алатын
пациенттер) сақтықпен қолданылу керек.
7

8.

9
Дәрілермен өзара әрекеттесуі
Хумалогтың® гипогликемиялық әсер ету айқындылығы келесі дәрілік препараттармен бірге
тағайындалғанда
төмендейді:
ішуге
арналған
контрацептивтер,
эстрогендер,
коpтикостеpоидтар, қалқанша без гормондарымен орын басу емі, даназол, бета2адpеномиметиктер (мысалы, pитодpин, сальбутамол, теpбуталин), өсу гормоны, тиазидті
диуpетиктер, изониазид, кейбір гиполипидемиялық препараттар (мысалы, ниацин),
фенотиазин туындылары, атипиялық психозға қарсы препараттар, глюкагон, протеаза
тежегіштері.
Хумалогтың® гипогликемиялық әсер ету айқындылығы келесі дәрілік препараттармен бірге
тағайындалғанда артады: ішуге арналған гипогликемиялық препараттар, салицилаттар
(мысалы, ацетилсалицил қышқылы), сульфаниламидті препараттар, кейбір антидепрессанттар
(мысалы, моноаминоксидаза (МАО) тежегіштері, флуоксетин, серотонинді кері қармайтын
іріктелген тежегіштер (СКҚІТ), ангиотензин өзгертуші ферменттің кейбір тежегіштері (АӨФт)
(мысалы, каптоприл, эналаприл), ангиотензин II рецепторларының блокаторлары, бетаадреноблокаторлар, соматостатин аналогтары (мысалы, октреотид), прамлинтид, дизопирамид,
фибраттар, пропоксифен, пентоксифиллин немесе алкоголь/спирт.
Бета-адреноблокаторлар, клонидин, литий тұздары және алкоголь Хумалогтың®
гипогликемиялық әсерін азайтуы немесе арттыруы мүмкін. Пентамидин кейбір жағдайларда
гипергликемияға ұласатын гипогликемияның дамуын туындатуы мүмкін.
Бета-адреноблокаторлар,
клонидин,
гуанетидин
және
резерпин
гипогликемия
симптомдарының айқындылығын азайтуы мүмкін. Бета-адреноблокаторлар кейбір
пациенттерде гипогликемия симптомдарының көрінісін бүркемелеуі мүмкін. Хумалогпен®
біріктіріп басқа дәрілік препараттарды қабылдағанда дәрігермен кеңесу қажет.
8

9.

10
Балалар және жасөспірімдер
Хумалог® инсулинді помпалар көмегімен күнделікті
теріастылық инъекциялар және үздіксіз теріастылық
инфузия түрінде балаларда пайдалануға арналған.
Хумалогты® 3 жасқа дейінгі балаларда қолдану
зерттелмеген. Педиатриялық қауымда 2 типті қант диабеті
бар пациенттерде Хумалог® қолдану зерттелмеген.
Педиатриялық қауымдағы Хумалог® дозасы пациенттің
метаболизмдік қажеттіліктері және қандағы глюкоза
деңгейіне жасалған мониторинг нәтижелері негізінде
әркімге жеке таңдалуы тиіс.
9

10.

Левемир® ФлексПен®
11
Саудалық атауы
Левемир® ФлексПен®
Халықаралық патенттелмеген атауы
Инсулин детемир
Дәрілік түрі
Тері астына енгізуге арналған 100 ӘБ/мл ерітінді
Құрамы
1 мл ерітіндінің құрамында
белсенді зат – 100 ӘБ инсулин детемир (2400 нмоль=14.2000 мг),
қосымша заттар: мырыш, глицерол, фенол, метакрезол, натрий
гидрофосфатының дигидраты, натрий хлориді, 2 М хлорсутек қышқылы
немесе натрий гидроксиді (2 М ерітінді) (рН реттеуге арналған),
инъекцияға арналған су.
Бір шприц-қалам ішінде 300 ӘБ баламалы 3 мл ерітінді бар.
Бір инсулин детемир бірлігінің құрамында 0,142 мг тұзсыз инсулин
детемир бар. Бір инсулин детемир бірлігі (ӘБ) бір адам инсулині бірлігіне
(ХБ) сәйкес келеді.
10

11.

12
Фармакокинетикасы
Сіңірілуі
Қан сарысуындағы ең жоғары концентрациясына енгізгеннен кейін 6-8
сағаттан соң жетеді.
Күнделікті екі реттік енгізу режимінде қан сарысуындағы препарат
тұрақты концентрациясына 2-3 енгізуден кейін жетеді.
Басқа базальді инсулин препараттарымен салыстырғанда, Левемир®
ФлексПен® препаратында жекеше ішкі сіңу ауытқымалылығы төмен.
Тері астына енгізуден кейінгі инсулин детемирдің абсолютті
биожетімділігі 60% жуықты құрайды.
Таралуы
Левемир® ФлексПен®препаратының орташа таралу көлемі (шамамен
0,1 л/кг) қан айналымында инсулин детемир үлесінің жоғары екенін
көрсетеді.
In vitro және іn vivo ақуыздарының байланысуын зерттеу нәтижелері
инсулин детемир мен май қышқылдары немесе ақуыздармен
байланысатын басқа препараттар арасында клиникалық мәнді өзара
әрекеттесулер болмайтынын көрсетеді.
11

12.

,
Фармакодинамикасы
Левемир® ФлексПен® препараты Saccharomyces cerevisiae штаммы
пайдаланылатын рекомбинантты ДНҚ биотехнологиясы әдісімен
өндіріледі. Әсер ету бейінінің тегістігімен ұзақ әсер ететін адам
инсулинінің ерітілетін базальді аналогы болып табылады.
Левемир® ФлексПен® препаратының әсер ету бейіні, ХБП-инсулинмен
(Хагедорн бейтарап протамині)
және инсулин гларгинмен
салыстырғанда, едәуір аз ауытқымалы.
Левемир® ФлексПен® препаратының ұзаққа созылатын әсері инъекция
орнындағы инсулин детемир молекулаларының өздігінен айқын
қауымдасуымен және препарат молекулаларының альбуминмен бүйірлік
май-қышқыл тізбегімен қосылуы арқылы байланысуымен жүзеге асады.
Инсулин детемир, ХБП-инсулинмен салыстырғанда, шеткері нысанатіндерге баяу түседі. Баяу таралудың осы біріккен механизмдері
Левемир® ФлексПен® препаратының, ХБП-инсулинмен салыстырғанда,
көп жаңартылған және әсер ету бейінімен қамтамасыз етеді.
0,2-0,4 ӘБ/кг 50% дозалары үшін препараттың ең жоғарғы әсері
енгізілген соң 3-4 сағаттан 14 сағатқа дейінгі аралықта басталады. Әсер
ету ұзақтығы дозаға байланысты 24 сағатқа дейін құрайды, бұл күн
сайын бір немесе екі рет енгізу мүмкіндігін қамтамасыз етеді. Екі рет
енгізген кезде препарат тепе-тең концентрациясына препараттың 2-3
дозасын енгізгеннен кейін жетеді.
13
12

13.

14
Қолданылуы
- ересектерде, жасөспірімдерде және 1 жастан бастап және одан үлкен
балаларда қант диабетін емдеу.
Қолдануға болмайтын жағдайлар
•инсулин детемирге немесе препарат компоненттерінің кез келгеніне жекеше жоғары
сезімталдық
•1 жастан кіші балаларда клиникалық зерттеулер жүргізілмеуіне орай, 1 жасқа дейінгі
сәбилерге
•гипогликемия
13

14.

Иммундық
бұзылулар
жүйе
тарапынан Жиі
емес
–
аллергиялық 15
реакциялар,
потенциалды
аллергиялық реакциялар, есекжем,
бөртпе, бөртулер*
Өте сирек
реакциялар*
Зат алмасуы
бұзылуы
және
Жүйке
жүйесі
бұзылулар
Көру
мүшелері
бұзылулар
–
анафилаксиялық
тамақатану Өте жиі – гипогликемия*
тарапынан Сирек –шеткері нейропатия
тарапынан Жиі емес – рефракция бұзылуы
Жиі емес – диабеттік нейропатия
Тері және тері асты тіндері Жиі емес – липодистрофия*
тарапынан бұзылулар
Жалпы бұзылыстар және енгізу Жиі – инъекция
орнындағы бұзылулар
реакциялар
орнындағы
Жиі емес - ісінулер
14

15.

16
Клиническая классификация гипотиреоза у детей:
Причины
Первичный гипотиреоз:
1.
Дисгенезия щитовидной железы;
Агинезия (атиреоз);
Гипогенезия (гипоплазия);
Дистопия.
2.
Дисгормоногенез:
Дефект рецептора ТТГ;
Дефект транспорта йода;
Дефект пероксидазной системы;
Дефект синтеза тиреоглобулина.
Частота (% на число новорожденных)
85-90; 1:4000
5-10;
1:30 000-1:50 000
Центральный гипотиреоз (вторичный,
третичный):
1.Сочетанный дефицит гипофизарных гормонов;
2. Изолированный дефицит ТТГ.
Периферическая резистентность к тиреоидным
гормонам
Неизвестна
Транзиторный гипотиреоз
неизвестна
15

16.

Медикаментозное лечение:
Основное лекарственное средство – левотироксин натрия 25, 50, 75, 100,
125, 150 мкг в табл.
Принимать утром натощак не позже, чем за 30 мин до приема пищи.
Дозы левотироксина натрия у детей.
Возраст
Доза левотироксина (мкг/кг в сут)
0-6 месяцев*
10-15
7-11 месяцев
6-8
1-5 лет
5-6
6-10 лет
4-5
11-20 лет
1-3
16

17.

L-Тироксин 100 Берлин-Хеми
Саудалық атауы
L-Тироксин 100 Берлин-Хеми
Халықаралық патенттелмеген атауы
Левотироксин натрийі
Дәрілік түрі
100 мкг таблеткалар
Құрамы
Бір таблетканың құрамында
белсенді зат –левотироксин натрийі 0.10 мг,
қосымша заттар: микрокристалды целлюлоза, кальций гидрофосфат дигидраты,
натрий карбоксиметилкрахмалы (А типі), декстрин, ұзын тізбекті парциальді
глицеридтер.
Сипаттамасы
Ақ дерлік түстен аздап сарғыш түске дейінгі, бір жағында сызығы және екінші
жағында «100» деген мөрі бар, екі беті сәл дөңес, дөңгелек пішінді таблеткалар.
17

18.

Фармакокинетикасы
Сіңуі
Левотироксинді ішке аш қарынға қабылдаған жағдайда, препарат негізінен аш
ішектің жоғарғы бөлігінде сіңеді, сіңу дәрежесі негізінен дәрілік түріне
байланысты және
80%-ға дейінді құрауы мүмкін. Левотироксинді ас
қабылдаумен бірге қабылдағанда сіңуі айтарлықтай төмендейді.
Плазмадағы ең жоғары концентрациясына шамамен, қабылдағаннан кейін 2-3
сағаттан соң жетеді.
Ішке бірінші рет қабылдағаннан кейін, әсері әдетте 3-5 күннен кейін басталады.
Таралуы
Таралу көлемі шамамен 10-12 л құрайды. Шамамен 99,97%-ға левотироксин
спецификалық тасымалдайтын ақуыздармен байланысқан. Ақуыздардың
гормонмен байланысы
ковалентті емес, осыған байланысты бос және
байланысқан гормондар арасында тұрақты және өте тез алмасу орын алады.
Шығарылуы
Левотироксиннің метаболизмдік клиренсі шамамен тәулігіне 1,2 л плазма
құрайды. Ыдырауы негізінен бауырда, бүйректе, мида және бұлшықеттерде
жүреді. Метаболиттері несеп және нәжіспен шығарылады.
Левотироксиннің жартылай шығарылу уақыты шамамен 7 тәулікті құрайды;
гипотиреозда ол ұзаруы (шамамен, 9 - 10 тәулікке дейін), гипертиреозда қысқаруы (3 - 4 тәулікке дейін) мүмкін.
18

19.

Фармакодинамикасы
Әсер ету механизмі
L-Тироксиннің құрамына кіретін синтетикалық левотироксин өзінің
әсерімен негізінен қалқанша безбен өндірілетін табиғи тиреоидты
гормонға ұқсайды. Организм үшін эндогенді және экзогенді
левотироксиннің арасында айырмашылық жоқ.
Фармакодинамикалық әсері
Негізінен, бауырда және бүйректе, және организмнің жасушаларына
түскен соң ішінара лиотиронинге (T3) айналғаннан кейін, тиреоидты
гормондар T3 – рецепторлардың белсенділенуі көмегімен даму, өсу және
метаболизмге ықпал етіп, спецификалық әсерлер туындатады.
Клиникалық тиімділігі мен қауіпсіздігі
Тиреоидты гормондардың орнын басу метаболизм үдерісін қалпына
келтіреді. Мысалы, левотироксинді қабылдау гипотиреозбен байланысты
холестериннің жоғары деңгейінің айтарлықтай төмендеуіне әкеледі.
19

20.

Қолданылуы
- кез келген этиологиядағы гипотиреозда тиреоидты
гормондардың орнын басу үшін
- эутиреоидты зобты алып тастағаннан кейін зобтың
қайталануының профилактикасында
- эутиреоидты қатерсіз зобта
- эутиреоз жағдайына қол жеткізгеннен кейін гипертиреозды
тиреостатиктермен емдеу аясында адъювантты емде
-қалқанша бездің қатерлі жаңа түзілімінде супрессивті және
орын басу емі, негізінен - тиреоэктомиядан кейін
L-Тироксин 100 Берлин- Хеми препаратын барлық жас
тобында қолдануға болады.
20

21.

Туа біткен және жүре пайда болған гипотиреозбен балалар
мен жасөспірімдер
Демеуші доза, әдетте, тәулігіне дене беткейінің м2 ауданына
100 -150 мкг левотироксинді құрайды.
Жоқ гормонның орнын дереу левотироксинмен орын басу
қажет болатын туа біткен гипотиреозбен жаңа туғандар мен
нәрестелер үшін
алғашқы 3 айда қолдануға арналған
левотироксиннің ұсынылған бастапқы дозасы тәулігіне дене
салмағына 10 - 15 мкг құрайды. Кейіннен дозаны клиникалық
деректерге, сондай-ақ тиреоидты гормондар мен ТТГ деңгейіне
қарай жекелей түзетуге болады.
Жүре
пайда
болған
гипотиреозбен
балалар
үшін
левотироксиннің ұсынылған бастапқы дозасы тәулігіне 12,5 50 мкг құрайды. Клиникалық деректерге, сондай-ақ тиреоидты
гормондар мен ТТГ деңгейіне сүйеніп, дозаны біртіндеп, 2 - 4
апта аралықпен, орын басу емі үшін қажет толық дозаға қол
жеткенше жоғарылату керек.
21

22.

Қолдану тәсілі
Толық тәуліктік дозасын аш қарынға ішке, сұйықтықпен ішіп қабылдайды;
препаратты кем дегенде таңғы асқа дейін жарты сағат бұрын ертеңгісін
қабылдайды.
Нәрестелерге толық тәуліктік дозаны сол күні бірінші рет ас қабылдауға дейін кем
дегенде жарты сағат бұрын береді. Таблеткаларды алдын ала судың аздаған
мөлшерінде (10 – 15 мл) еріту керек, ал тек жаңадан дайындалуы керек алынған
суспензияны оған сұйықтықтың аздаған мөлшерін (5 – 10 мл) қосып, нәрестеге беру
керек.
Қолдану ұзақтығы
Гипотиреозда және қалқанша бездің қатерлі жаңа түзілімі себебінен
тиреоэктомиядан кейін - әдетте, өмір бойы; Эутиреоидты зобта және зобтың
қайталануының профилактикасы үшін – бірнеше айдан немесе жылдан өмір бойы
қолдануға дейін;
Гипертиреозда адъювантты емде – тиреостатикалық емнің ұзақтығына байланысты.
Эутиреоидты зобтың емдеу ұзақтығы 6 айдан екі жылға дейінді құрауы керек. Егер
осы уақытта L-Тироксин препаратымен емдеу күтілген нәтижеге жеткізбесе, емнің
басқа нұсқаларын қарастыру керек.
Тиреоидты супрессия тесті
Тиреоидты супрессия тестін жүргізу кезінде 14 күн бойы күнделікті 150-200 мкг
левотироксин-натрий қабылдайды.
22

23.

Жағымсыз әсерлері
Дұрыс қолданған кезде, сондай-ақ клиникалық және зертханалық көрсеткіштері бақылауда
болған жағдайда, L-Тироксин препаратымен емдеу кезінде жағымсыз әсерлерінің пайда болу
мүмкіндігі аз. Жекелеген жағдайларда белгілі бір дозада препараттың көтерімсіздігінде немесе
артық дозаланған жағдайда, әсіресе емнің басында дозаны тым жылдам жоғарылатқанда,
гипертиреоздың мынадай белгілері пайда болуы мүмкін:
- жүрек қағуы, аритмиялар, әсіресе тахикардия
-стенокардияға шағымдар
- бұлшықет әлсіздігі және бұлшықет құрысулары
- ыстықты сезіну, тершеңдік, тремор
- мазасыздық
- салмақты жоғалту, диарея
- бас ауыруы, ұйқысыздық
- етеккір айналымының бұзылуы
- атипиялық симптомдар ретінде қызба, құсу, сондай-ақ идиопатиялық бассүйекішілік
гипертензия (әсіресе балаларда) байқалуы мүмкін. Осындай жағдайларда немесе препараттың
тәуліктің дозасын азайту, немесе оны бірнеше күнге тоқтату керек. Жағымсыз әсерлері
жоғалғаннан кейін дозаны абайлап таңдаумен ем дереу жаңғыртылуы керек.
- левотироксинге немесе L-Тироксин препаратының кез келген қосымша заттарына жоғары
сезімталдықта тері беткейі және тыныс алу жолдары тарапынан аллергические реакциялар
болуы мүмкін. Анафилаксиялық шоктың дамуы туралы жекелеген хабарлар бар. Осындай
жағдайларда таблеткаларды қабылдауды тоқтату керек.
23

24.

Қолдануға болмайтын жағдайлар
- әсер етуші затына немесе қосымша заттарының кез келгеніне жоғары
сезімталдық
- емделмеген гипертиреоз
- бүйрек үсті безінің емделмеген жеткіліксіздігі
- емделмеген гипофизарлық жеткіліксіздік (бұл емдеуді қажет ететін
бүйрек үсті безі функциясының жеткіліксіздігіне әкеледі)
- жедел миокард инфарктісі
- жедел миокардит
- жедел панкардит
Жүктілік кезінде левотироксинді тиреостатикалық дәрілермен бір мезгілде
қолдануға болмайды.
24

25.

Дәрілермен өзара әрекеттесуі
Диабетке қарсы дәрілер
Левотироксин қандағы глюкоза деңгейін төмендетумен сипатталатын диабетке қарсы
препараттардың әсерін әлсіретуі мүмкін. Сондықтан қант диабетімен зардап шегетін
тұлғаларда, негізінен, тиреоидты гормондармен емнің басында қандағы глюкоза деңгейін
үнемі тексеру керек. Қажет болғанда қантты төмендететін дәрілік заттардың дозасын түзету
керек.
Кумарин туындылары
Левотироксин оларды плазма ақуыздарымен байланысқан жерлерінен ығыстырып, кумарин
туындыларының әсерін күшейтуі мүмкін. Осы себепті левотироксин мен кумарин
туындыларын бір мезгілде қабылдайтын тұлғаларда, үнемі қанның ұюын тексеру, және қажет
болған жағдайда антикоагулянттың дозасын түзету (дозаны азайту) керек.
Йоналмастырғыш шайырлар
Колестирамин, колестипол, колесевелам немесе полистиренді сульфон қышқылының
кальций және натрий тұзы секілді йоналмастырғыш шайырлар левотироксиннің сіңуін
басады; сондықтан оларды L-Тироксинді қабылдағаннан кейін 4-5 сағаттан ерте қабылдауға
болмайды.
Құрамында алюминий бар антацидті препараттар, сондай-ақ құрамында темір және
құрамында кальций бар препараттар
Левотироксиннің сіңуі құрамында алюминий бар антацидті дәрілерді (антацидті препараттар,
сукральфат), құрамында темір бар дәрілік заттарды және құрамында кальций бар дәрілік
заттарды бір мезгілде
қолданғанда
төмендеуі мүмкін. Сондықтан L-Тироксинді аталған дәрілік заттарды
қабылдағанға дейін кем дегенде екі сағат бұрын қабылдау керек.
25

26.

Тирозинкиназа тежегіштері
Тирозинкиназа тежегіштері (иматиниб пен сунитиниб) левотироксиннің
тиімділігін төмендетуі мүмкін. Сондықтан қалқанша без функциясының
біріктірілген емнің басында және соңында өзгеруіне қатысты пациенттерді
бақылауға алу ұсынылады. Қажет болған жағдайда левотироксиннің дозасы
түзетілуі керек.
Пропилтиоурацил, глюкокортикоидтар және бета-блокаторлар
Аталған заттар T4-тің T3-ке айналуын басады.
Амиодарон мен йодталған рентгенконтрастылы заттар йодтың жоғары
құрамына байланысты гипертиреозды да, сондай-ақ гипотиреозды да
туындатуы мүмкін. Болуы мүмкін бірақ диагностикаланбаған автономиясымен
түйінді зобта ерекше сақтық талап етіледі. Амиодаронның қалқанша без
функциясына әсер етуіне байланысты L-Тироксин препаратының дозасын
түзетуге қажеттілік пайда болуы мүмкін.
Салицилаттар, дикумарол, фуросемид, клофибрат, фенитоин
Салицилаттар, дикумарол, фуросемидтің жоғары дозалары (250 мг), клофибрат,
фенитоин және басқа заттар плазма ақуыздарымен байланысқан бөліктерінен
левотироксинді ығыстыруы мүмкін. Бұл қан плазмасында бос тироксиннің
(fT4) деңгейінің жоғарылауына алып келеді.
Құрамында эстроген бар контрацептивтер, постменопауза кезеңінде орын
басатын гормонольді емге арналған дәрілік заттар
Құрамында эстроген бар контрацептивтерді немесе постменопаузада орын
басатын гормональді емді қолдану аясында левотироксинге қажеттілік
жоғарылауы мүмкін.
26

27.

ТИРЕОТОКСИКОЗ У ДЕТЕЙ
Тиреотоксикоз -это клинический синдром, обусловленный
избытком тиреоидных
гормонов в организме. Выделяют три варианта:
1. Гипертиреоз –гиперпродукция тиреоидных гормонов
щитовидной железы (ЩЖ)
Болезнь Грейвса (БГ), многоузловой токсический зоб (МУТЗ)
2. Деструктивный тиреотоксикоз -синдром, обусловленный
деструкцией фолликулов ЩЖ с выходом их содержимого
(тиреоидныхгормонов) в кровь (подострый тиреоидит,
послеродовый тиреоидит)
3. Медикаментозный тиреотоксикоз –связан с передозировкой
тиреоидных гормонов .
27

28.

Тирозол® (Thyrozol®)
Действующее вещество:
Тиамазол* (Thiamazole*)
Фармакодинамика
Антитиреоидный препарат, нарушает синтез гормонов щитовидной железы,
блокируя фермент пероксидазу, участвующую в йодировании тиронина в
щитовидной железе с образованием трийод- (Т3) и тетрайодтиронина (Т4). Это
свойство позволяет проводить симптоматическую терапию тиреотоксикоза, за
исключением случаев развития тиреотоксикоза вследствие высвобождения
гормонов после разрушения клеток щитовидной железы (после лечения
радиоактивным йодом или при тиреоидите). Тирозол® не влияет на процесс
высвобождения синтезированных тиронинов из фолликулов щитовидной железы.
Этим объясняется латентный период различной продолжительности, который
может предшествовать нормализации уровня Т3 и Т4 в плазме крови, т.е.
улучшению клинической картины.
Снижает основной обмен, ускоряет выведение из щитовидной железы йодидов,
повышает реципрокную активацию синтеза и выделения гипофизом ТТГ, что
может сопровождаться некоторой гиперплазией щитовидной железы.
Продолжительность действия однократно принятой дозы составляет почти 24 ч.
28

29.

Фармакокинетика
Тирозол® при приеме внутрь быстро и почти полностью
всасывается. Cmax в плазме достигается в течение 0,4–1,2 ч. С
белками плазмы крови практически не связывается. Тирозол®
кумулирует в щитовидной железе, где медленно метаболизируется.
Небольшие количества тиамазола обнаруживаются в грудном
молоке. Т1/2 — около 3–6 ч, при печеночной недостаточности он
увеличивается. Не выявлена зависимость кинетики от
функционального состояния щитовидной железы. Метаболизм
препарата Тирозол® осуществляется в почках и печени, выведение
препарата осуществляется почками и с желчью. Почками выводится
70% Тирозола® в течение 24 ч, причем 7–12% — в неизмененном
виде.
29

30.

Показания препарата Тирозол®
тиреотоксикоз;
подготовка к хирургическому лечению тиреотоксикоза;
подготовка к лечению тиреотоксикоза радиоактивным йодом;
терапия в латентный период действия радиоактивного йода
(проводится до начала действия радиоактивного йода — в
течение 4–6 мес);
длительная поддерживающая терапия тиреотоксикоза, когда в
связи с общим состоянием или по индивидуальным причинам
невозможно выполнить радикальное лечение (в
исключительных случаях);
профилактика тиреотоксикоза при назначении препаратов
йода (включая случаи применения йодсодержащих
рентгеноконтрастных средств), при наличии латентного
тиреотоксикоза, автономных аденом или тиреотоксикоза в
анамнезе.
30

31.

Противопоказания
повышенная чувствительность к тиамазолу и производным
тиомочевины или любому другому компоненту препарата;
агранулоцитоз во время ранее проводившейся терапии
карбимазолом или тиамазолом;
гранулоцитопения (в т.ч. в анамнезе);
холестаз перед началом лечения;
терапия тиамазолом в комбинации с левотироксином натрия
во время беременности;
пациенты с редкими наследственными заболеваниями,
связанными с непереносимостью галактозы, дефицитом
лактазы или синдромом глюкозо-галактозной мальабсорбции
(содержит лактозу);
детский возраст с рождения до 3 лет.
31

32.

Побочные действия
Частота побочных эффектов препарата расценивается следующим образом: очень часто
(≥1/10); часто (≥1/100, <1/10); нечасто (≥1/1000, <1/100); редко (≥1/10000, <1/1000); очень
редко (<1/10000).
Со стороны кровеносной и лимфатической системы: нечасто — агранулоцитоз (его
симптомы (см. «Особые указания») могут появиться даже спустя недели и месяцы после
начала лечения и привести к необходимости отмены препарата); очень редко —
генерализованная лимфаденопатия, тромбоцитопения, панцитопения.
Со стороны эндокринной системы: очень редко — инсулиновый аутоиммунный синдром с
гипогликемией.
Со стороны нервной системы: редко — обратимое изменение вкусовых ощущений,
головокружение; очень редко — неврит, полинейропатия.
Со стороны ЖКТ: очень редко — увеличение слюнных желез, рвота.
Со стороны печени и желчевыводящих путей: очень редко — холестатическая желтуха и
токсический гепатит.
Со стороны кожи и подкожных тканей: очень часто — аллергические кожные реакции (зуд,
покраснение, высыпания); очень редко — генерализованные высыпания на коже, алопеция,
волчаночноподобный синдром.
Со стороны скелетно-мышечной системы и соединительной ткани: часто — медленно
прогрессирующая артралгия без клинических признаков артрита.
Осложнения общего характера и реакции в месте введения: редко — повышение
температуры, слабость, увеличение массы тела.
32

33.

Взаимодействие
При назначении тиамазола после применения йодсодержащих рентгеноконтрастных
средств в высокой дозе возможно ослабление действия тиамазола.
Недостаток йода повышает действие тиамазола.
У пациентов, принимающих тиамазол для лечения тиреотоксикоза, после достижения
эутиреоидного состояния, т.е. нормализации содержания гормонов щитовидной железы
в сыворотке крови, может возникнуть необходимость уменьшения принимаемых доз
сердечных гликозидов (дигоксина и дигитоксина), аминофиллина, а также увеличения
принимаемых доз варфарина и других антикоагулянтов — производных кумарина и
индандиона (фармакодинамическое взаимодействие).
Препараты лития, бета-адреноблокаторы, резерпин, амиодарон повышают эффект
тиамазола (требуется коррекция дозы).
При одновременном применении с сульфаниламидами, метамизолом натрия и
миелотоксическими ЛС повышается риск развития лейкопении.
Лейкоген и фолиевая кислота при одновременном применении с тиамазолом уменьшают
риск развития лейкопении.
Гентамицин усиливает антитиреоидное действие тиамазола.
Данных о влиянии других ЛС на фармакокинетику и фармакодинамику препарата нет.
Однако следует иметь в виду, что при тиреотоксикозе ускоряется метаболизм и
элиминация веществ. Поэтому в ряде случаев необходимо корректировать дозу других
препаратов.
33

34.

Врожденная дисфункция коры надпочечников (адреногенитальный
синдром, врожденная надпочечниковая гиперплазия) – группа заболеваний с
аутосомно-рецессивным типом наследования, в основе которых лежит дефект
одного из ферментов или транспортных белков, принимающих участие в
биосинтезе кортизола .
Причины врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН):
·
мутации гена, кодирующего белок StAR (липоидная гиперплазия коры
надпочечников);
·
дефицит 20,22-десмолазы (11б-гидроксилазы);
·
дефицит 17б-гидроксилазы/17,20-лиазы;
·
дефицит 3в-гидроксистероиддегидрогеназы;
·
дефицит 21-гидроксилазы; дефицит 11в-гидроксилазы;
·
дефицит оксидоредуктазы.
NB! Появление того или иного дефекта ферментов, отвечающих за биосинтез
стероидных гормонов, связано с мутациями, обусловленными патологией HLAсистемы (BW 51, BW 47, BW 14).
34

35.

Физикальное обследование
Существует четкая связь фенотипических проявлений дефицита ферментов,
ответственных за биосинтез стероидов в коре надпочечников, с типом мутации.
При неглубоком дефекте 21-гидроксилазы, повреждающем лишь биосинтез
глюкокортикоидов, (простая вирильная форма) при рождении:
·
большой вес;
·
у девочек – синдром ложного женского гермафродитизма;
·
у мальчиков – макрогенитосомия (большие размеры полового члена и
мошонки) при наличии уменьшенных в размерах тестис.
В последующем у детей обоего пола:
·
ускорение темпов физического развития;
·
ускорение темпов окостенения;
·
преждевременное половое развитие (ППР):
у девочек – по гетеросексуальному;
у мальчиков – по изосексуальному типу.
·
гиперпигментация кожных покровов, особенно в области наружных
гениталий;
·
в пубертатном периоде: гипогонадизм, иногда – истинное
(гонадотропинзависимое) ППР.
·
Во взрослом состоянии в нелеченных случаях отмечается
низкорослость, у мужчин - гипоплазия яичек, бесплодие; у женщин – признаки
гиперандрогении (гипертрихоз разной степени выраженности, грубый голос,
нарушение менструального цикла вплоть до аменореи, бесплодие, чрезмерно
развитая мускулатура).
35

36.

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность
применения):
Лекарственная группа
Международное
непатентованное
наименование ЛС
гидрокортизон
Глюкокортикостероиды
преднизолон
дексаметазон
Минералокортикоиды
флудрокортизон
Способ применения
Уровень доказательности
8-10 мг/м2/сут 3-кратный
А
прием
внутрь 2 – 4 мг/м2/сутки в 2
приема (1/3 дозы в 6ч и 2/3 А
– в 23ч)
внутрь 0,25 – 0,35 мг/м2 1
А
раз в сутки вечером
Флудрокортизон 0,05 – 0,15
мг/сутки в 2 приема (6, 17
часов).
У детей 1-го
года жизни доза может
достигать 0,3 мг/с в 3
А
приема (в 6ч – 1/2 сут.
дозы, в 14 и 22ч – по ¼ сут.
дозы)
В сочетании с поваренной
солью (до 2 грамм в сутки)
36

37.

ФЛУДРОКОРТИЗОН (FLUDROCORTISONE
Кортинефф (Cortineff), Флоринеф (Florinef).
Состав и форма выпуска
Флудрокортизон. Таблетки (100 мкг); глазная мазь (в 1 г — флудрокортизона
ацетата 1 мг).
Фармакологическое действие
Флудрокортизон кортикостероид с минералокортикоидными свойствами и
глюкокортикоидной активностью. Восполняет дефицит гормонов при
недостаточности коры надпочечников. Повышает содержание глюкозы в крови,
способствует перераспределению жировой ткани, оказывает катаболическое
действие, увеличивает выведение калия и кальция из организма, уменьшает
выведение натрия и воды. При местном применении уменьшает экссудацию, отек и
зуд.
Показания
Для приема внутрь:
— заместительная терапия при недостаточности коры надпочечников (в частности, при
болезни Аддисона);
— адреногенитальный синдром, сопровождающийся повышенным выделением натрия из
организма.
Для местного применения:
— острый аллергический кератит и другие аллергические состояния глазного яблока.
Возможно применение препарата при травматических состояниях глазного яблока для
уменьшения симптомов воспаления.
37

38.

Гипогонадизм – синдром, обусловленный снижением (отсутствием)
функции гонад или врожденным нарушением чувствительности
периферических тканей к действию половых гормонов [1].
NB! Гипогонадизм – состояние перманентного отсутствия полового
созревания, которое необходимо отличать от задержки полового
созревания.
Гипогонадизм, вызванный поражением гонад, называется первичным
или гипергонадотропным, поскольку сопровождается повышенной
выработкой гонадотропинов. Однако такая реакция гипофиза
характерна только для подростков и взрослых. У детей
допубертатного возраста (в среднем до 10 лет) с первичным
гипогонадизмом выработка гонадотропинов не повышается, т.е.
соответствует норме, и потому такой вариант гипогонадизма
называют нормогонадотропным. Последний иногда встречается и у
взрослых.
38

39.

При первичном гипогонадизме показана заместительная терапия
препаратами половых гормонов с учетом паспортного пола.
Целесообразно ее назначение лишь при достижении ребенком
прогнозируемого роста (в возрасте 15-17 лет), поскольку более
раннее ее назначение чревато формированием низкорослости
вследствие раннего закрытия зон роста. В то же время при наличии
трудностей психосоциального характера, а также с учетом
этнических, семейных особенностей возможно более
раннее лечение. В среднем у девочек терапию начинают с 12—13
лет, у мальчиков с 13,5—15 лет (D).
Начинают заместительную терапию с минимальных доз препаратов.
39

40.

У мальчиков используются пролонгированные формы эфиров
тестостерона для парентерального введения. Начальная доза
составляет 50 мг 1 раз в месяц в течение 6-8 мес с постепенным
увеличением дозы на 50 мг 1 раз в 6-8 мес (D). После достижения дозы
250 мг 1 раз в 3-4 нед возможно использование пролонгированных
форм тестостерона, которые вводятся 1 раз в 3-4 мес. Доза
лекарственного средства подбирается индивидуально под контролем
уровня тестостерона в крови, который на фоне проводимой терапии
всегда должен находиться в пределах нормальных показателей.
Контроль уровня тестостерона в крови проводится через 3 нед после
инъекции. Если уровень тестостерона в крови находится на нижней
границе нормы или ниже, частоту инъекций увеличивают до 250 мг 1
раз в 2 нед (D).
NB! Мальчикам с очень малыми размерами тестис и анорхией по
косметическим и психологическим причинам необходимо
рекомендовать протезирование.
40

41.

У девочек при любом варианте гипогонадизма лечение
начинают с назначения эстрогенных препаратов. Для этих целей
используются препараты конъюгированных (D) и природных
эстрогенов. Препараты природных эстрогенов назначают в
стартовой дозе 0,3-0,5 мг/сут. Возможно применение
трансдермальных эстрогенов, выпускаемых в виде гелей, которые
наносят 1 раз в сутки на кожу нижней части передней стенки
живота. Через 1-2 года монотерапии эстрогенами переходят к
циклической заместительной терапии эстроген-прогестагенными
препаратами. С этой целью используются препараты, содержащие
естественные эстрогены (D).
При синдроме Шерешевского-Тернера, выявленном в
нейтральном периоде, назначается монотерапия препаратами
соматропина. В случаях, диагностированных после 8-10 лет, с
учетом желания родителей и пациентки может быть назначена
комбинированная терапия, включающая препараты соматропина и
препараты женских половых гормонов.
41

42.

Международное
Лекарственная непатентованно Способ
группа
е наименование применения
ЛС
Уровень
доказательности
Препараты
тетстостерона
А
Тестостерона
Внутрь и в/м
ундеканоат
Эстрогены,
Препараты
комбинированны
женских половых е эстрогенвнутрь
гормонов
прогестагенные
препараты
Препараты
генноинженерног Соматропин
о гормона роста
п/к
А
А
42

43. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!

43