Феохромоцитома. Причины феохромоцитомы

1.

Ткач Ольга 502 грп.

2.

Феохромоцитома - нейроэндокринная опухоль
из хромаффинных клеток, продуцирующая
катехоламины (адреналин, норадреналин,
дофамин).
Надпочечниковая хромаффинома,
параганглиома - из клеток мозгового слоя
надпочечников.
Вненадпочечниковые параганглиомы вненадпочечниковые опухоли симпатических и
парасимпатических ганглиев.
Феохромоцитому называют «великим
имитатором» в медицине.

3.

Историческая справка
Термин
«феохромоцитома»
предложил Л. Пик В 1912 г.
(от греч. phaios - темный
цвет; chroma - соли хрома;
cytoma — опухоль). Из-за
выявляемой в ее клетках
хромофильной буроватой
зернистости при ранней
фиксации жидкостями,
содержащими
двухромовокислый калий.

4.

Феохромоцитома в общей популяции встречается редко – 1
случай на 100 000 населения в год.
Заболеваемость — 1 на 1.5-2 млн. человек в год.
Частота выявления феохромоцитомы у пациентов с АГ
также невелика, в среднем – 0,1% больных АГ.
На 100 000 аутопсий феохромоцитома выявляется чаще в
20 - 150 наблюдениях.
Целенаправленный поиск феохромоцитомы как причины
АГ проводится обычно либо в связи с подозрением на
вторичную АГ, либо при наличии характерных симптомов
заболевания.
Самая высокая частота феохромоцитомы отмечается у больных
АГ в возрасте 30–50 лет; и несколько чаще наблюдается у
женщин, чем у мужчин.

5.

Морфология
Размеры феохромоцитом чаще 1-15
см, вес - от 1 до 75 г. Иногда
встречаются большие опухоли весом до
3600 г.
Между величиной опухоли и степенью
гормоноактивности зависимости, как
правило, нет.
Доброкачественные феохромоцитомы
заключены в капсулу, имеют солидное
или кистозное строение и красноватокоричневую окраску на разрезе; (кисты
опухоли имеют геморрагическое
содержимое).
Консистенция опухоли обычно мягкая.
Характерно наличие очагов
кровоизлияний и некрозов.
Опухоль обильно васкуляризирована.

6.

В зависимости от преобладания той или иной
структуры микроскопически различают следующие
типы строения феохромоцитом:
I — трабекулярный
II — альвеолярный
III — дискомплексированный.
IV тип — солидный.

7.

Опухоли I типа образованы
преимущественно трабекулами из
полигональных клеток, разделенных
кровеносными сосудами синусоидного
типа; окраска цитоплазмы клеток
варьируется от серовато-голубой до
розовой, нередко с большим
количеством буро-эозинофильных
гранул; ядра часто полиморфные,
располагаются эксцентрично

8.

II тип феохромоцитом образован
преимущественно
альвеолярными структурами из
крупных округло-полигональных
клеток, в большинстве случаев с
вакуолизированной в различной
степени цитоплазмой; в вакуолях
располагаются секреторные
гранулы.

9.

Для III дискомплексированного варианта строения
характерно хаотичное расположение опухолевых
клеток, разобщенных соединительнотканными
прослойками и капиллярами. Клетки очень крупные,
полиморфные.

10.

Основная масса феохромоцитом, как правило,
смешанного строения, в них представлены все
описанные структуры; кроме того, могут встречаться
участки перицитарного, саркомоподобного строения.
В ткани феохромоцитомы содержится адреналина в
20 раз, а норадреналина - в 200 раз больше, чем в
надпочечниках здоровых людей.
Вненадпочечниковые феохромоцитомы содержат
обычно только норадреналин.

11.

Классификация
По локализации феохромоцитомы делят:
а) на надпочечниковые (90 % случаев):
— двусторонние (10–15 %): синхронные; метахронные;
— односторонние;
б) вненадпочечниковые:
— в паравертебральных симпатических ганглиях; (в области симпатических
сплетений и ганглиев, около солнечного (чревного) и грудного сплетений)
— внутри- и внеорганные скопления хромаффинной ткани (по ходу аорты,
пищевода, кишечника, широкой связки матки, в миокарде, а также в месте
отхождения нижней брыжеечной артерии (орган Цукеркандля).
Очень редко вненадпочечниковые феохромоцитомы могут
находиться в перикарде, стенке мочевого пузыря, простате, яичниках,
поджелудочной железе, в области головы и шеи, спинномозговом
канале; описаны хромаффиномы внутреннего уха.

12.

Классификация
По морфологии выделяют:
а) доброкачественные феохромоцитомы;
б) злокачественные феохромоцитомы (частота их обнаружения
зависит от выбранных критериев злокачественности: по признакам
полиморфизма, атипии, капсулярной и сосудистой инвазии);
Распространенность злокачественных феохромоцитом достигает 10
%; по признакам метастазирования и инвазии в окружающие органы
их частота не превышает 5 %);
в) мультицентрические феохромоцитомы (являются результатом
тотального генетического поражения мозгового слоя
надпочечников).

13.

Классификация
По клиническому течению выделяют три формы
феохромоцитомы:
1) бессимптомная:
— «немая» форма (гистологически подтвержденная феохромоцитома при
нормальном артериальном давлении (АД) и уровне катехоламинов);
— «скрытая» форма (гистологически подтвержденная феохромоцитома при
повышенном уровне катехоламинов и нормальном АД);
2) клинически выраженная форма:
— пароксизмальная (кризовое течение АГ — у взрослых в 50 % случаев);
— персистирующая (постоянная АГ — у взрослых в 50 % случаев, у детей в
90 %);
— смешанная;
3) атипичная форма:
— гипотоническая форма;
— феохромоцитома в сочетании с гиперкортицизмом.

14.

Классификация
По тяжести течения выделяют феохромоцитомы:
а) легкого течения (бессимптомная форма или
феохромоцитома с редкими кризами);
б) средней тяжести (частые кризы, отсутствие осложнений,
патогенетически связанных с феохромоцитомой);
в) тяжелого течения (наличие осложнений со стороны СС,
ЦН систем или почек, а также осложнений сахарного
диабета).

15.

В 80% случаев феохромоцитомы возникают спорадически.
В 10-20% случаев носят семейный характер.
Генетические
дефекты,
передающиеся
по
аутосомнодоминантному типу, ответственны за фенотипическую реализацию
феохромоцитом.
В 32—38% наблюдений отмечается мутация генов, ответственных за синтез сукцинатдегидрогиназы, D- или B-субъединицы (SDHD или SDHB).

16.

Феохромоцитомы
могут
быть
проявлением нескольких наследственных
заболеваний в том числе:
МЭН 2А типа, или синдрома Сиппла (в сочетании
с медуллярным раком ЩЖ и, достаточно редко, с
гиперплазией и/или аденомами околощитовидных
желез);
МЭН 2В типа, или синдрома Горлина (в сочетании с
медуллярным раком ЩЖ, марфаноподобной внешностью,
множественными ганглионевромами слизистой ЖКТ);
Болезни фон Реклингхаузена (в сочетании с кожным
нейрофиброматозом);
Синдрома
фон Хиппеля — Линдау (в сочетании с
гемангиоматозом
сетчатки,
спинномозговыми
гемангиомами и гемангиобластомами, реже с раком
почки, множественными кистами почек, поджелудочной
железы).

17.

Патогенез
В клетках феохромоцитомы происходит синтез и
накопление катехоламинов, как и в нормальных клетках
мозгового вещества надпочечников.
Выброс катехоламинов может провоцироваться
- изменениями кровотока
- некрозом в ткани опухоли
- любая стимуляция симпатической НС
- другими причинами (глубокая пальпация,
переполнение мочевого пузыря)

18.

Патогенез
Одним из факторов, влияющих на колебания
АД при феохромоцитоме, служит наличие
значительного депо катехоламинов в окончаниях
симпатических нервов.
Норадреналин, выделяемый этими
окончаниями, действует на рецепторы
эфферентных клеток в синапсе.
В этом случае значительное повышение уровня
катехоламинов не наблюдается.
Приблизительно в 2/3 случаев
феохромоцитома секретирует
адреналин и норадреналин, в 1/3 –
только норадреналин.

19.

Патогенез

20.

Патогенез (действие на ССС)
Действие катехоламинов на сердечно-сосудистую систему
проявляется АГ, тахикардией, нарушениями ритма сердца, вазоспазмом,
нарушением региональной перфузии, а также развитием в миокарде
дистрофических, некротических и воспалительных изменений.
Положительный хронотропный эффект, связанный с воздействием на
В1-рецепторы сердца (чувствительны к норадреналину).
Преимущественная секреция опухолью норадреналина определяет
более выраженное вазоконстрикторное действие, (a1- сосудов
поперечнополосатой мускулатуры - формирование ОПСС)
возможность сочетания АГ с рефлекторной брадикардией,
высокоамплитудную и злокачественную по клиническому течению АГ.

21.

Кардиотоксическое действие
Кардиотоксическое действие катехоламинов обусловлено
нарушением внутриклеточного действия ферментов, ответственных за
процесс фосфорилирования.
Это приводит к изменению межклеточного и внутриклеточного
ионообмена и окислительного внутриклеточного цикла (токсическая
катехоламиновая миокардиодистрофия).
Высокая постнагрузка на фоне некоронарогенной миокардиодистрофии
или некроза миокарда может привести к возникновению острой
левожелудочковой недостаточности (сердечной астме, отеку легких).
При длительном анамнезе феохромоцитомы и прогрессирующем
кардиосклерозе на фоне гипертрофии миокарда возникает
концентрическая, а затем дилатационная КМП, с исходом в ХСН.

22.

Патогенез
Стимуляция β-адренорецепторов ЮГА почек повышает
высвобождение ренина с последующей активацией РААС. Этот эффект
обусловливает усиление проявлений АГ и развитие гипокалиемии в
качестве одного из проявлений вторичного гиперальдостеронизма.
Прямую рецепторную зависимость имеют такие симптомы
феохромоцитомы, как усиленное потоотделение (стимуляция αадренорецепторов потовых желез) и снижение массы тела,
уменьшение ПЖК (липолиз за счет стимуляции β3-адренорецепторов
липоцитов).
Контринсулярный эффект избыточного уровня катехоламинов в
крови определяет развитие у больных феохромоцитомой вторичного
диабета или нарушения толерантности к глюкозе.

23.

Патогенез
При стимуляции В2-рецепторов также отмечается расширение
бронхов; этот эффект имеет меньшее клиническое значение.
Проявлением В2-рецепторного эффекта является расслабление
мышц матки.
Избыток катехоламинов является причиной нейтрофильного
лейкоцитоза.
Стимуляция адренорецепторов всех типов кишечника подавляет
моторную функцию и повышает тонус сфинктеров пищевого канала, что
приводит к возникновению у больных феохромоцитомой хронических
запоров, что обусловливает интоксикацию, усугубляет гиповолемические
проявления.

24.

Патогенез
Стимуляция β-адренорецепторов в поджелудочной железе
увеличивает высвобождение инсулина и глюкагона, в печени усиливает
гликогенолиз. В то же время стимуляция a-адренорецепторов в
поджелудочной железе нивелирует эффект стимуляции β-рецепторов.
Длительная стимуляция адренорецепторов при феохромоцитоме
сопровождается снижением их чувствительности к катехоламинам –
десенситизации – путем уменьшения плотности рецепторов на
поверхности клеток и нарушения их взаимодействия с катехоламинами.

25.

Гиповолемия
Гиповолемия при феохромоцитоме является одним из ведущих
синдромов, определяющих тяжесть состояния больного. Оказывая
«маскирующее» влияние на результаты измерения
периферического АД, это приводит к диагностическим ошибкам.
Синдром гиповолемии - причина нарушения микроциркуляции в
жизненно важных органах.
Среди причин, влияющих на уменьшение ОЦК отмечают:
- централизацию кровообращения (из-за повышения ОПСС и эффекта
шунтирования).
- выход жидкости из сосудистого русла в интерстиций (изменение
проницаемости сосудистой стенки из-за стойкой вазоконстрикции и
формирования фибромускулярной дисплазии при длительном
сосудистом спазме).
- повышенная потливость и хронические запоры.

26.

Патогенез
катехоламиновый шок
Состояние «неуправляемой гемодинамики» — частая и беспорядочная смена эпизодов повышенного и пониженного АД.
Основной признак - тенденция к прогрессирующей гипотонии.
Главной угрозой при состоянии «неуправляемой гемодинамики»
является развитие катехоламинового шока (стойкая неуправляемая
гипотония на фоне нарушений ритма сердца, которые приводят к
неэффективному СВ.
Это связано с изменением чувствительности адренорецепторов, истощением
клеток проводящей системы сердца, нарушением механизмов инактивации
катехоламинов).
Возникает парадоксальная ситуация, при которой центральные сосуды резко
сужаются (систолическое АД в аорте на уровне 300 ммрт.ст. и выше), а на
периферии возникает сосудистая гипотония.

27.

Патогенез
Наряду с катехоламинами, опухоль может выделять ряд других
вазоактивных субстанций (эндогенные опиоиды, адреномедуллин,
эндотелин, эритропоэтин, нейропептид Y) способных вызывать
самостоятельные физиологические и фармакологические эффекты.
Некоторые из этих биологически активных соединений имеют
вазодилатирующие свойства (например, серотонин, предсердный
натрийуретический гормон, вазоактивный интестинальный пептид).
Конечный результат взаимодействия всех компонентов опухолевой
секреции предопределяет разнообразие клинических вариантов и
«масок» заболевания.

28.

В клинических проявлениях феохромоцитомы могут
быть выделены следующие синдромы:
1) синдром артериальной гипертензии
(пароксизмальный или постоянный). Для
классического пароксизма при феохромоцитоме
характерна триада симптомов: сердцебиение,
головная боль и повышенное потоотделение.
2) нейропсихический синдром (нервная
возбудимость, утомляемость, головные боли,
периодические парестезии);
3) кардиальный синдром (тахикардия, одышка,
явления сердечной астмы);

29.

4) нервно-вегетативный синдром (нарушение
потоотделения, дрожание, озноб, расширение
зрачков)
5) желудочно-кишечный синдром (боли в животе,
тошнота, рвота);
6) эндокриннообменный синдром
(симптоматический сахарный диабет, снижение
половой функции).