Вентилятор ассоциированная пневмония

1. Вентилятор ассоциированная пневмония

Проф. В.Д. Слепушкин
Март 2009 год

2. VAP – вентилятор ассоциированная пневмония Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ

3. Эпидемиология

ВАП занимает второе место в структуре
всех госпитальных инфекций
В среднем составляет 15-18%
До 47% осложняет все интубации и
трахеостомии
У плановых хирургических больных –
6%
Пребывание больного в ОРИТ повышает
риск развития ВАП в 5-10 раз

4. Эпидемиология (продолжение)

Летальность больных с ВАП – до 80%
У кардиохирургических больных ВАП –
57%

5. Факторы риска развития ВАП в ОРИТ

Тяжесть состояния (АРАСНЕ II>14
баллов)
Повторные оперативные вмешательства
Экстренная интубация
Массивная аспирация
Назотрахеальная и назогастральная
интубация

6. Продолжение

Нарушение сознания
Абдоминальный сепсис
Возраст
Сопутствующие ХОЗЛ
Неадекватная стартовая
антибактериальная терапия
Неправильный уход за трахеостомой и
интубационными трубками

7. Продолжение

Назначение блокаторов секреции
желудочного сока, что ведет к
ощелачиванию кардиального отдела
желудка и ирадикации бактерий из
пищевода в трахеобрахеальное дерево
– тяжелые пневмонии

8. Патогенез ВАП

Источники инфицирования :
- экзогенный: эндотрахеальные и
трахеостомические трубки, санационные
катетеры, бронхоскопы, контакт с
медперсоналом, секрет из надманжеточного
пространства
- эндогенный:микрофлора
ЖКТ,кожи,мочевыводящих
путей,придаточных пазух носа,носоглотки

9. Диагностика (продолжение)

2.Лейкоциты
- 4 – 11 – 0 баллов
- <4 - >11 – 1 балл + 1 балл при
наличии юных форм

10. Диагностика ВАП

Шкала CPIS (Clinical Pulmonare Infection
Score)
1.Температура
- 36,5 – 38,4 - 0 баллов
- >38,5 или <38,9 – 1 балл
- >39 или <36 – 2 балла

11. Диагностика (продолжение)

Бронхиальная секреция
- необходимость санации ТБД <14 раз в
сутки – 0 баллов
- необходимость санации ТБД >14 раз с
сутки – 1 балл + 1 балл, если секрет
имеет гнойный характер

12. Диагностика (продолжение)

4.PaO2/FiO2, mm Hg
- 240 – 0 баллов
- <240 – 1балл

13. Диагностика (продолжение)

5. Рентгенография легких
- отсутствие инфильтратов – 0 баллов
- диффузные инфильтраты – 1 балл
- локализованный инфильтрат – 2 балла

14. Диагностика (продолжение)

6.Микробиологический анализ
трахеального аспирата
(полуколичественный метод : 0,1,2 или
3+)
- нет роста или 0-1 – 0 баллов
- 2-3 – 1 балл + 1 балл при выделении
того же патогенеза при окраске по
Грамму

15. Диагностика ВАП

ИТОГО :
7 и более баллов по шкале CPIS –
подтверждение диагноза ВАП.

16. Критерии тяжелого течения ВАП

Выраженная ОДН (ЧД >30 мин)
Развитие сердечно-сосудистой
недостаточности (АД ср<100 мм рт.ст.)
Температура тела >39 или <36 С
Нарушение сознания
Мультилобарное или билатеральное
поражение легких на фронтальной
рентгенограмме

17. Продолжение

6.Клинические или лабораторные
признаки дисфункции органов
7.Гиперлейкоцитоз (>30) или
лейкопения (<4)
8.Гипоксемия (PaO2<60 мм рт.ст.)

18. Профилактика ВАП

Приподнятое положение головного
конца кровати
Проведение ИВЛ с приподнятой головной частью
кровати уменьшает число случаев ВАП в 4 раза !
Кинетическая терапия сокращает время лечения в
ОРИТ

19. Профилактика ВАП

Личная гигиена медицинского
персонала
- Мытье рук
- Одноразовые перчатки

20. Профилактика ВАП

-
Однократное использование катетеров
для санации трахеобронхиального
дерева
одноразовые катетеры
- закрытые системы для санации ТБД – в течение 7
дней

21. Профилактика ВАП

-
Правильная установка, уход и
своевременное удаление
эндотрахеальных и трахеостомических
трубок, гастро-энтеральных зондов
аспирация содержимого из надманжеточного
пространства снижает риск развития ВАП

22. Профилактика ВАП

-
Выбор метода и параметров ИВЛ,
применение седативных препаратов и
миорелаксантов, сохранение
спонтанного дыхания больного
длительное отсутствие спонтанной дыхательной
активности и кашлевого рефлекса, а также их
медикаментозное угнетение приводят к увеличению
частоты ВАП

23. Профилактика ВАП

Селективная деконтоминация
кишечника

24. Общие принципы терапии ВАП

Микробиологическое исследование
материала – до начала
антибактериальной терапии
Определение чувствительности к
антибиотикам
Деэскалационная антоибиотикотерапия
(карбапенемы достоверно улучшают результаты и
снижают летальность)

25. Общие принципы терапии ВАП

Аргументированное назначение
антибиотиков при неэффективности
стартовой терапии
Применение антибиотиков в
максимальных терапевтических дозах
Короткие курсы антибиотиков (назначение
в течение 8 дней отмечается меньшая частота
рецидивов ВАП, по сравнению с 15 дневным курсом
антибиотикотерапии)
(А.В.Власенко,2007).

26. Благодарю за внимание !