Внутриартериальная тромболитическая терапия острых окклюзий магистральных артерий нижних конечностей

1. ВНУТРИАРТЕРИАЛЬНАЯ ТРОМБОЛИТИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ОСТРЫХ ОККЛЮЗИЙ МАГИСТРАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ

Питык А.И., Прасол В.А., Богдан В.Н., Поливенок И.В.
Институт общей и неотложной хирургии
АМН Украины, г.Харьков

2. Результаты хирургического лечения острых тромбозов и эмболий артерий нижних конечностей

Количество ампутаций конечностей –
12-28%
Летальность − 9-25%
(Neuzil D.F. et al., 1997; Гусак В.К. и др., 1999;
Сухарев И.И. и др., 1999; Трегубенко А.И. и др.,
1999; Pemberton M. et al., 1999; Campbell W.B. et al.,
1999; Никоненко А.С. и др., 2005., Штутин А.А. и
др., 2005.)

3. Внутриартериальный тромболизис

Малая травматичность метода
Возможность одновременной
ангиографической диагностики
облитерирующих поражений артерий
Возможность восстановления кровотока в
мелких дистальных артериях
Постепенность восстановления
магистрального кровотока, что позволяет
уменьшить выраженность реперфузионного
синдрома

4. Тромболитики, используемые для лечения острых артериальных окклюзий

Стрептокиназа, эффективность: 40-60%
Урокиназа, эффективность: 64-79%
Тканевой активатор плазминогена,
эффективность: 62-86%, 75-88%, 70-100%
(Razavi M. K. et al., 2003)

5. Результаты тромболитической терапии острой ишемии конечностей в сравнении с открытым оперативным вмешательством

Исследование
Кво
б-х
Период
наблюдения
Rochester
(1994)
114
STILE
(1994)
TOPAS
(1998)
ТЛТ
Хирургическое
лечение
Ампута
ция
Летальность
Ампутация
Летальность
12мес.
18%
16%
18%
42%
393
6мес.
12%
6,5%
11%
8,5%
544
12мес.
15%
20%
13%
17%

6. Цель исследования

Определение эффективности
внутриартериального тромболизиса, как
первичного метода лечения острых
окклюзий магистральных артерий нижних
конечностей путем оценки технических и
ближайших (до 30 суток) клинических
результатов.

7. Материалы и методы

За период с 2002г по 2005г. 33 больным с острыми
артериальными окклюзиями артерий нижних
конечностей проведена внутриартериальная ТЛТ.
Среди них было 27 мужчин и 6 женщин в возрасте
от 31 от 82 лет (средний возраст – 62,4±10,8).
В течение первых 7 суток поступил 21 больной, на
8-14 сутки – 9 больных, после 14 суток – 3 больных.
По классификации В.С.Савельева у 1 (3%) больного
была острая ишемия 1а степени, у 13 (37%) – 1б
степени, у 15 (47%) – 2а степени и у 4 (13%) – 2б
степени.

8. Материалы и методы

У 18 больных причиной острой артериальной
окклюзии был тромбоз, у 15 больных – эмболия.
Диагноз эмболической окклюзии ставился при
выявлении источника эмболии, отсутствии
симптомов облитерирующего атеросклероза в
анамнезе, а также типичной ангиографической
картине.
Источниками эмболии были: мерцательная аритмия
у 10 больных, постинфарктный кардиосклероз у 4,
аневризма аорты у 1.
Диагноз тромботической окклюзии ставился при
наличии в анамнезе симптомов облитерирующего
атеросклероза, внезапном развитии острой ишемии
без идентифицированного источника эмболии.

9. Материалы и методы

У 2 больных артериальная окклюзия начиналась в
проксимальной и средней третях поверхностной
бедренной артерии (ПБА), у 10 – в дистальной
трети ПБА с распространением на подколенную
артерию (ПКА), у 20 больных артериальная
окклюзия на уровне ПКА и у одного на уровне
берцовых артерий.
У 13 больных определялся коллатеральный
кровоток по 2 или 3 артериям голени, у – 7 больных
только по одной из берцовых артерий. У 13
больных кровоток в артериях голени не
определялся.

10. Материалы и методы

Всем больным была проведена внутриартериальная ТЛТ по
стандартной методике (Международный консенсус по
тромболизису острых артериальных окклюзий нижних
конечностей, 1998).
Из тромболитических препаратов у 25 больных
применялась стрептокиназа, у 5 – урокиназа, у 3 – тканевой
активатор плазминогена (ТПА).
При использовании стрептокиназы в тромб вводился
болюс 25-50 тыс.ед. с последующей постоянной инфузией
со скоростью 5-10 тыс.ед. в час с помощью шприцевого
дозатора. Урокиназа вводилась по схеме: 240 тыс.ед. в час на
протяжении первых 2-х часов, 120 тыс.ед. в час на
протяжении следующих 2-х часов и по 60 тыс.ед. в час до
достижения полного лизиса. ТПА вводился со скоростью 1
мг в час.

11. Материалы и методы

Конечными точками были: восстановление магистрального
кровотока по ранее окклюзированным артериям, количество
ампутаций конечностей и летальность в течение 30 дней
после проведенного тромболизиса.
Технически успешным тромболизис считался при
растворении окклюзирующих тромбов и восстановлении
проходимости ПБА, ПКА и хотя бы одной из артерий
голени.
Клиническим улучшение считалось при регрессии
симптомов острой ишемии, при условии отсутствия
осложнений, которые привели к ампутации конечности или
смерти больного.

12. Результаты

ТЛТ проводилась на протяжении от 16 до 96
часов, в среднем 46,3±16,8 часов.
Средняя доза использованной
стрептокиназы составила 565±226 тыс.ед.,
средняя доза урокиназы – 3,1±1,0 млн.ед.
8 (24%) больным произведена чрезкожная
транслюминальная ангиопластика стенозов
ПБА или ПКА, выявленных после ТЛТ.

13. Эмболическая окклюзия ПКА. Реканализация ПКА и берцовых артерий после ТЛТ

14. Тромботическая окклюзия ПКА. После реканализации ПКА выявлен стеноз дистальной ПКА, устраненный ЧТА

15. Результаты тромболизиса

Результаты
ТЛТ
Тромбоз
ы
(n=18)
5 (28%)
10 (67%)
Все
больные
(n=33)
15 (46%)
Частичный
лизис
6 (33%)
3 (20%)
9 (27%)
Клиническое
улучшение
Ампутации
10 (56%)
13 (87%)
23 (70%)
6 (33%)
1 (7%)
7 (21%)
Умерло
2 (11%)
1 (7%)
3 (9%)
Полный
лизис
Эмболии
(n=15)

16. Осложнения ТЛТ

Осложнение
Кол-во
Геморрагический инсульт
1
Желудочно-кишечное кровотечение
1
Кровотечение из места пункции в
забрюшинное пространство
Кровотечение из места пункции в мягкие
ткани бедра
1
Тромбоз артерии выше окклюзии
2
Диссекция артерии
1
Нагноение подкожной гематомы
1
Острый инфаркт миокарда
1
1

17. Геморрагические осложнения

Количество больших геморрагических
осложнений по данным литературы
составляет 5-17%, инсультов 1-2% (Ouriel K.,
2002)
В нашем исследовании количество больших
геморрагических осложнений составило 4
(12%)
Уровень фибриногена снизился за время
тромболизиса в среднем с 4,3±1,2 г/л до
2,1±0,6 г/л

18. Причины летальных исходов

Геморрагический инсульт
Острое желудочно-кишечное
кровотечение+острый инфаркт миокарда
Неэффективность ТЛТ, прогрессирование
ишемии, ампутация конечности, ТЭЛА

19. Факторы, положительно влияющие на успешность тромболизиса

Отсутствие сахарного диабета, молодой
возраст больного, меньшие
продолжительность и степень ишемии,
меньшее количество вовлеченных
артериальных сегментов, меньшая длина
окклюзии, хорошее состояние путей оттока,
положительный гайд-тест, введение
тромболитика непосредственно в тромб.

20. Предикторы успешности ТЛТ

По нашим данным, предиктором
успешности тромболизиса может служить
состояние дистального русла. В группе, в
которой тромболизис был технически
успешным, у 72% больных исходно по
данным ангиографии были проходимы одна
или больше артерий голени. В группе, где
тромболизис оказался неэффективным,
артерии голени были проходимы только у
33% больных (p<0,05).

21. Выводы

Внутриартериальный тромболизис является
эффективным методом реваскуляризации
конечностей при острых артериальных окклюзиях,
при этом эффективность ТЛТ сопоставима с
эффективностью хирургического лечения.
Эффективность тромболизиса при эмболических
окклюзиях значительно превышает эффективность
ТЛТ тромботических окклюзий.
Внутриартериальная ТЛТ сопровождается
повышенным риском геморрагических
осложнений.