Факторы риска ССЗ

1.

ФАКТОРЫ РИСКА ССЗ!
ДЛП
СТРЕСС
ОЖИРЕНИЕ
АД
КУРЕНИЕ
Slide 1

2.

СОВРЕМЕННЫЕ ПРИНЦИПЫ
ГИПОЛИПИДЕМИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
(Рекомендации ESC, 2011)
Профессор 3-ей кафедры внутренних болезней БГМУ
д.м.н. Н.Л.Цапаева
Slide 2

3. Липопротеины – системы транспорта холестерина в крови

Фосфолипид
Неэтерифицированный
холестерин
Аполипопротеин
Триглицериды
Эфиры холестерина

4. Типы липопротеинов

Богатые триглицеридами
– Хиломикроны
– Липопротеины очень низкой плотности (ЛПОНП)
Богатые холестерином
– Липопротеины низкой плотности (ЛПНП)
– Липопротеины высокой плотности (ЛПВП)

5. Липопротеиды низкой плотности

ЛПНП ассоциируются с риском ССЗ
↑ на 10% приводит к увеличению риска ИБС на 20%
Большая часть холестерина плазмы находится в ЛПНП
Риск, связанный с наличием ЛПНП, повышается в присутствии
следующих факторов:
– Снижения уровня ЛПВП
– Курения
– АГ
– Сахарного диабета

6.

установлено
ЛПНП – являются основным фактором риска,
способствующим разрыву атеросклеротической
бляшки:
• повреждают поверхностный слой бляшки
• вызывают продукцию медиаторов воспаления
• обуславливают макрофагальную инфильтрацию
бляшки
• повышают секрецию металлопротеаз
Slide 6

7. Липопротеины высокой плотности

Препятствуют развитию атеросклероза и ИБС:
Снижение менее 1 мМоль/л приводит к повышению риска
атеросклероза
Уровень ЛПВП снижается в случае повышения концентрации
триглицеридов
Уровень ЛПВП снижается у лиц, страдающих избыточным
весом тела, у курящих, а также при наличии гиподинамии
Уровень ЛПВП более 1,5 мМоль/л
самостоятельный фактор профилактики
прогрессирования атеротромбоза

8. Триглицериды

Могут ассоциироваться с увеличением риска ИБС
Связь между уровнем триглицеридов и риском развития ИБС
достаточно сложная и зависит от сопутствующих факторов, таких как:
Низкое содержание ЛПВП
Наличие высокоатерогенных форм ЛПНП
Гиперинсулинемия/инсулинорезистентность
Прокоагулянтный статус
АГ
Избыточный вес тела
Очень высокий уровень триглицеридов (более
11,3 мМоль/л) ассоциируется с увеличением
риска развития панкреатита

9.

Гомоцистеин – серосодержащая аминокислота, которая является
промежуточным продуктом обмена аминокислот метионина и цистеина.
N 3,7 – 13,9 мкмоль/л
Ретроспективные и проспективные исследования показывают тесную связь
гипергомоцистеинемии и сердечно - сосудистых заболеваний:
• венозные и артериальные тромбозы,
• тромбоэмболия легочной артерии,
•инсульт и инфаркт миокарда .
•У людей с повышенным уровнем гомоцистеина повышается риск
возникновения болезни Альцгеймера и старческого слабоумия . При
сочетании гипергомоцистеинемии и сахарного диабета чаще возникают
сосудистые осложнения - заболевания периферических сосудов, нефропатия,
ретинопатия
Kazemi M.B. et al. // Angiology 2006;57(1):9-14
Kothekar M.A. // Indian J Med Sci 2007;61(6):361-71.
Wald D.S. et al. // BMJ 2006;333:1114-17.
Slide 9

10.

Аполипротеин А-I - является основным белком ЛПВП, участвует в транспорте
триглицеридов и холестерина, активирует лицетин-холестерин-ацетилтрансферазу,
способствуя обратному транспорту холестерина в печень.
Аполипопротеин В - основной структурный белок богатых триглицеридами
атерогенных ЛПНП, благодаря наличию этого белка ЛПНП реагируют со
специфическими рецепторами эндотелиальных, гладкомышечных и др. клеток.
Апо-В – главный транспортер триглицеридов из кишечника в жировые клетки.
Апо-А-I и апо-В формируют мицеллярную структуру липопротеиновых комплексов,
служат «ядром» липопротеиновых частиц и не покидают их в процессе
трансформаций.
Определение в крови апо А-I и апо - В имеет большое значение для выявления
факторов риска атеросклероза коронарных артерий, а соотношение аро В/аро А-I
превосходит прогностическое значение определения отдельных аполипопротеинов.
Чем больше в сыворотке крови Апо А-I и
меньше Апо-В, тем ниже вероятность развития
сердечно-сосудистой патологии.
Slide 10

11.

Метаболизм липопротеинов
Кишечник
Пищевые триглицериды и
холестерин
Хиломикроны
ЛП-липаза
Скелетные мышцы
Печень
Свободные
ЖК
Остатки
хиломикронов
рецепторы
бляшка
Жировая
ткань

12.

Эндогенный метаболизм липопротеинов
LPL Липопротеидлипаза
HL
ЛПНП
Рецепторы
ЛПНП
Печеночная липаза
LPL
HL
ЛППП
LPL
HL
Мелкие
ЛПОНП
Печень
HL
LPL
Крупные
ЛПОНП

13. Классификация дислипидемий по Fredrickson (ВОЗ)

Тип
↑ ЛП
Общий
холестерин
I
Хиломикроны
чаще
IIa
ЛПНП
IIb
ЛПНП и ЛПОНП
III
ЛППП
IV
ЛПОНП
V
ЛПОНП и
хиломикроны
Уровень ТГ Атерогенность
Частота
Не выявлена
Редкая
+++
Средняя
+++
+++
Средняя
Умеренная
чаще
+
Средняя
чаще
+
Редкая
нормальный
ЛПНП – липопротеины низкой плотности; ЛПОНП – липопротеины очень низкой плотности; ЛППП –
липопротеины промежуточной плотности
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391

14. Гиполипидемические препараты

Группа препаратов
ОХ
ХС ЛПНП
ЛПВП
Секвестранты
желчных кислот
↓ 20%
↓ 15–30%
↑ 3–5%
Никотиновая
кислота
↓ 25%
↓ 25%
↑ 15–30%
↓ 20–50%
приемлимая
Фибраты
↓ 15%
↓ 5–15%
↑ 20%
↓ 20–50%
Хорошая
↓ 19–37%
↓ 25–50%
↓ 14-29%
Хорошая
-
↓ 18%
↓ 8%
Хорошая
Статины
Эзитемиб
↑ 4–12%
↑ 1%
ТГ
-/
↑
Переносимость
пациентом
Плохая
Омакор
Ингибиторы
белка
переносчика ЭХ
Yeshurun D, Gotto AM. Southern Med J 1995;88(4):379–391. Knopp RH. N Engl J Med 1999;341:498–511. Product
Prescribing Information. Gupta EK, Ito MK. Heart Dis 2002;4:399-409.

15.

Биосинтез
холестерина
Ацетил CoA
Ацето-Ацетил
CoA
b-Гидрокси
b-Метил
Глютарил CoA
Ингибиторы ГМГ
Ко-A редуктаза
Mevalonic Acid
Эффект ингибиторов
Farnesyl
Pyrophosphate
Squalene
Cholesterol
Slide 15

16. Механизм действия статинов –

В результате развивающегося дефицита внутриклеточного ХС,
печеночная клетка увеличивает количество специфических
рецепторов на мембране, которые связывают ХС-ЛПНП, снижая их
концентрацию
Способ назначения:
Ловастатин, Флувастатин, Правастатин, Симвастатин
– однократно, перед сном ( т.к. синтез ХС наиболее интенсивно
происходит ночью) в дозе 20 – 40 – 80 мг
Аторвастатин 10-20 мг, Розувастатин 5-10-20мг –
вечером, при назначении высоких доз
(утром и вечером)
40-80мг в 2 приема
Slide 16

17. Сравнительная эффективность статинов на показатели липидного спектра

СТАТИНЫ
ДОЗА
ХС-ЛПНП %
ХС-ЛПВП %
ТГ %
ЛОВАСТАТИН
20 мг
24
6,6
10
ПРАВАСТАТИН
10 мг
22
7
15
СИМВАСТАТИН
5 мг
24
7
10
ЛОВАСТАТИН
40 мг
30
7
14
ПРАВАСТАТИН
20 мг
32
2
11
СИМВАСТАТИН
10 мг
33
9
10
ПРАВАСТАТИН
40 мг
34
12
24
СИМВАСТАТИН
20 мг
33
11
19
Slide 17

18. Сравнительная эффективность действия статинов на показатели липидного спектра

СТАТИНЫ
ДОЗА
ХС-ЛПНП%
ХС-ЛПВП%
ТГ %
СИМВАСТАТИН
40 мг
40
12
19
АТОРВАСТАТИН
10 мг
39
6
19
РОЗУВАСТАТИН
5 мг
41
8
16
АТОРВАСТАТИН
20 мг
43
9
26
РОЗУВАСТАТИН
10 мг
47
9
19
АТОРВАСТАТИН
40 мг
50
5
29
РОЗУВАСТАТИН
40 мг
58
изучается
изучается
АТОРВАСТАТИН
80 мг
60
5
37
РОЗУВАСТАТИН
80 мг
65
14
45
Slide 18

19. Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике - ЭЗЕТИМИБ

Ингибитор абсорбции ХС в кишечнике ЭЗЕТИМИБ
Механизм действия: в стенке кишечника (ворсинчатый эпителий
тонкого кишечника) подвергается глюкуронизации и в виде
глюкуронида циркулирует по энтеропеченочному пути. Вызывает
снижение содержание ХС в гепацитах, что усиливает процесс
внутриклеточного синтеза ХС, повышает число рецепторов к ХСЛПНП и снижению его концентрации в крови на 17-19%.
Не влияет на абсорбцию ЖК, ТГ
Основная сфера применения – комбинированная
терапия со статинами: 10 мг ( 1 раз в сутки, независимо от
приема пищи и времени суток) + Статин в дозе 5-20 мг
(минимальная доза)
Перспектива: препарат « ИНЕДЖИ» симвастатин (10,20,40,80 мг) +эзетимиб
(10 мг)
Slide 19

20. Производные фиброевой кислоты – ФИБРАТЫ – АГОНИСТЫ ПОДКЛАССА ЯДЕРНЫХ РЕЦЕПТОРОВ, РЕГУЛИРУЮЩИХ СИНТЕЗ АПОБЕЛКОВ И ОКИСЛЕНИЕ ЖК.

Показания для назначения :
Изолированная гипер ТГ ( ДЛП 4 типа) в сочетании с низким
уровнем ХС-ЛПВП При ГТГ > 5,6 ммоль/л (500мг/дл) –
препараты выбора, наряду с никотиновой кислотой для
предупреждения развития острого панкреатита.
Гемфиброзил 600 мг 2 раза в сутки
Безафибрат 200 мг 2-3 раза в сутки
Ципрофибрат (Липанор) 100 мг 1-2 раза в сутки
Фенофибрат (Трайкор 145 мг, Липантил 200мг) 1 раз в
сутки
Прием препаратов утром ( синтез липопротеинов, богатых ТГ
интенсивнее в утренние часы)
Slide 20

21. Секвестранты желчных кислот (СЖК) (ионно-обменные смолы)

Механизм действия: связывают желчные кислоты, содержащие
ХС, в просвете тонкого кишечника и усиливают их экскрецию ч/з
ЖКТ. Снижают уровень ОХС и ХС-ЛПНП на 15-30%, Повышают
уровень ХС-ЛПВП на 5%.
СЖК не всасываются в кровь и лишены системного действия
Препараты выбора у беременных и детей с семейной ГХС
Применяются в комбинации со статинами при СГХС
Холестерамин 8-24 г/сутки
Колестипол 5-30 г/сутки (порошок, растворимый в жидкости)
Колесевелам 3,750 мг/сутки
Противопоказаны при ДЛП 3 и 4 типа ( повышают уровень ТГ )
Побочные эффекты: запоры, метеоризм, диспепсия, неприятный вкус во рту Slide 21

22. Никотиновая кислота (НК)

Механизм действия: снижает синтез ЛОНП в печени,
частично блокирует высвобождение ЖК из жировой
ткани. Снижает уровень ТГ на 20-30%, ХС-ЛПНП на 10-20%,
повышает уровень ХС- ЛПВП на 15-20%
Ниацин 2- 4 г/сутки (в 2 – 3 приема) во время еды
Эндурацин 0,5 г 3 раза в сутки( активное вещество
фиксировано на восковидной матрице, что обеспечивает
медленное высвобождение субстации и постепенное
нарастание концентрации) во время еды
Показания: ДЛП 2б типа, ГТГ + низкий уровень ХС- ЛПВП
Побочные эффекты: гиперемия, чувство жара, боли в
животе
Устранение ПЭ: титрование дозы, аспирин 250 мг за
полчаса до приема НК
Slide 22

23. Омега - 3 полиненасыщенные жирные кислоты (Омега- 3 ПНЖК)

Показания: лечение ДЛП 4 и 5 типов
Омакор 3-4 г/сутки
Вторичная профилактика ССО у пациентов,
перенесших ИМ, в дополнение к статинам, ИАПФ,
бета - блокаторам
Данные GISSI (1999) – снижение:
общей смертности на 20%, ССС на 30%, ВС на 45%
Монотерапия Омега- 3 ПНЖК в аспекте соотношения
стоимость / эффективность не оптимальна.
Slide 23

24. Комбинированная гиполипидемическая терапия :

ДЛП
2а тип
2б, 3, 5
типы
Препараты
Препараты
Комбинация
первого ряда
второго ряда
препаратов
Статины
Эзетимиб,
Статин +
НК, СЖК
Эзетимиб
Статины,
НК,
Статин +Фибрат
Фибраты
Омега-3 ПНЖК
Фибрат +
Эзетимиб
1, 4 типы
Фибраты,
Статины,
Статин +Фибрат
НК
Омега-3 ПНЖК
НК + Статин
Slide 24

25.

Slide 25

26.

К настоящему времени выполнено большое число
рандомизированных клинических испытаний
медикаментозных средств, влияющих на уровни липидов.
С помощью изученных и доступных практике средств
возможно выраженное изменение уровней липидов,
в частности ХС – ЛПНП
Необходимо продолжать внедрение этих средств в практику.
Существенные изменения гиполипидемической терапии,
судя по ведущимся крупным клиническим исследованиям в
обозримом будущем мало вероятны
(кроме, возможно, прояснения положения о воздействии ХС – ЛПВП)
Slide 26

27.

Классы рекомендаций
Классы
Класс 1
Класс II
Определения
Существуют фактические данные и/или общее согласие,
что данное лечение (или процедура) благотворно,
полезно, эффективно
Противоречивые данные и/или расхождение мнений о
полезности/эффективности данного лечения или
процедуры
Класс IIа Перевешивают данные/мнения в пользу за
полезности/эффективности
Класс IIБ Полезность/эффективность в меньшей степени
поддерживаются данными/мнениями
Класс III
Фактические данные или общее согласие, что данное
лечение (или процедура) не полезно/не эффективно,
а в некоторых случаях может быть вредным
ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .2011; 32:1769 Slide 27
ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .2011; 32:1769

28.

Уровни убедительности обосновывающих данных
Уровни
Определения
А
Данные получены из множественных (нескольких)
рандомизированных клинических испытаний или из
мета-анализов.
В
Данные получены из единственного
рандомизированного клинического испытания
или крупных нерандомизироваииых исследований
С
Согласие мнений экспертов и/или мелкие
исследования, ретроспективные исследования,
регистры
ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .2011; 32:1769
Slide 28

29.

Основное, что определяет выбор вмешательства и его
интенсивность – величина общего сердечно-сосудистого риска.
Для оценки риска используются различные системы
(Фремингемская, ВОЗ, РROСАМ, АSSIGN, Q- Risk и др.).
Все системы дают близкие результаты, если применяются к
популяции (или её представителям), схожей с той, на которой
эта система была выведена.
Европейское руководство по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний рекомендуют использование системы SCORE,
т.к. она основана на репрезентативных данных обследования
больших групп людей в странах Европы.
SCORE (и аналогичные ей шкалы для оценки риска) предназна –
чены для оценки риска у здоровых лиц, в отсутствии клинических
признаков заболевания
Slide 29

30. Фремингемское исследование: связь между уровнем холестерина и риском ССЗ

Частота ИБС (на 1000 населения)
150
125
100
75
50
25
0
<5.3
5.3-6.1
6.1-6.8
6.8-7.6
>7.6
Общий холестерин, мМоль/л
Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12

31.

Общий холестерин
В целях скрининга для оценки общего риска по шкале SCORE
рекомендовано (достаточно)
определять уровень общего холестерина .
Однако во многих случаях уровень общего холестерина может
вводить в заблуждение. Это особенно касается :
женщин, часто имеющих высокий ХСЛВП;
пациентов с диабетом,
метаболическим синдромом,
имеющих низкий уровень ХС ЛВП.
Для адекватной оценки необходимо определение
уровней ХС ЛПВП и ЛПНП.
ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .- 2011; 32:1769
Slide 31

32.

Дополнительные диагностичские исследования
Определение Lp(a) =
липопротеин (a) рекомендовано в
случаях с высоким риском,
семейной ГХС,
преждевременными сердечнососудистыми событиями
IIa
C
Apo B (ApolipoproteinВ) должен
быть рассмотрен как
альтернативный маркер риска,
особенно при выраженных ДЛП,
сахарном диабете,
метаболическом синдроме
IIa
C
ЕА5/ЕSC Guidelines for the management of dyslipidemias. Eur Неаrt .- 2011; 32:1769
Slide 32

33.

Система SCORE
Оценивает 10-летний риск первого фатального
атеросклеротического события (смерти от события,
обусловленного атеросклерозом - инфаркта миокарда,
инсульта, другого окклюзирующего заболевания артерий,
включая внезапную смерть)
Риск фатальных и нефатальных событий
примерно в 3 раза выше у мужчин (множитель несколько
выше у женщин, и ниже - у старых людей).
Считается, что риск сердечно-сосудистой смерти за 10 лет,
равный или превышающий 5%, является повышенным.
Slide 33

34.

Уровни общего сердечно-сосудистого риска
Очень высокий риск (нуждаются в активном лечении):
- документированное сердечно-сосудистое заболевание
- диабет II, диабет I с поражением органа-мишени
- умеренная или тяжёлая почечная недостаточность
(скорость клубочковой фильтрации <60мл/мин/1.73 м2),
Для всех остальных при оценке риска рекомендовано
использовать систему SCORE , так как многие из них имеют
комбинацию факторов риска, способную приводить к
неожиданно высокому значению общего ССР
Расчётный 10-летний риск >10% - очень высокий риск
Slide 34

35. Повышение холестерина в молодости приводит к раннему развитию ИБС

Результаты после 40 лет
No. ИБС событий*
40
35.2
35
30
25
17.5
20
11.5
15
10
6.9
5
0
118-172
173-189
190-208
209-315
Хол Общ. (мг/дл)
*1017 мужчин, средн. возраст 22 года
Klag MJ, et al. N Engl J Med. 1993;328:313-318.

36.

Slide 36

37.

Slide 37

38.

Шкала относительного риска
Может использоваться в отношении молодых людей с низким
риском, демонстрируя, во сколько раз может увеличиться их риск
по сравнению со сверстниками.
Это поможет (?) бросить курить, изменить характер питания
и физическую активность, а также выявить кандидатов для
медикаментозного лечения
; 32:1769
Slide 38

39.

Повышенный уровень триглицеридов как предиктор
сердечно-сосудистых заболеваний
Значение повышенного уровня триглицеридов в качестве
предиктора сердечно-сосудистых заболеваний обсуждается
в течение многих лет
> Уровень триглицеридов натощак связан с увеличением риска
при однофакторном анализе, однако влияние устраняется
после поправки на остальные факторы риска, особенно ХС ЛПВП
> Более новые исследования акцентируют внимание
на постпрандиальном уровне триглицеридов, который
может быть значимо связан с риском, независимо от ХС ЛПВП
В
настоящее время уровень триглицеридов
не включается в шкалу оценки риска
Slide 39

40.

Slide 40

41.

Slide 41

42.

Slide 42

43.

Slide 43

44.

Slide 44

45.

Slide 45

46.

Slide 46

47.

Slide 47

48.

Рецепторы, активирующие пролиферацию пероксисом
Slide 48

49.

Slide 49

50.

Slide 50

51.

Slide 51

52.

Slide 52

53.

Slide 53

54.

Slide 54

55. Проблемы безопасности статинов

Статиновая миопатия:
Самый опасный побочный эффект статинов - специфическая миопатия,
крайним проявлением которой является рабдомиолиз. Это осложнение, в
трети случаев заканчивающееся смертью, отмечается как на фоне
монотерапии некоторых статинов, так и при их сочетании с другими
гиполипидемическими средствами (особенно с фибратами).
Из-за высокой частоты рабдомиолиза один из статинов – церивастатин
был отозван с рынка. Уже после того, как препарат прошел клинические
испытания и стал благодаря высокой гиполипидемической эффективности
широко использоваться, оказалось, что частота фатального рабдомиолиза
при лечении церивастатином в 10 раз превышает таковую при
использовании других статинов. В августе 2001 г. компания Bayer приняла
решение отозвать
церивастатин.
•Pasternak RC, Smith SC, Noel Bairey-Merz C, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation 2002;106: 1024-28.
•Jamal SM, Eisenberg MJ, Christopoulos S. Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors. Am Heart
2004;1
SlideJ55
•47:956-65.

56.

Миопатия - общее название для заболевания мышц.
Миалгия - боль или мышечная слабость, не сопровождающаяся повышением КФК. Полностью проходит
через 2-3 недели после отмены статинов.
Миозит - мышечные симптомы, сопровождающиеся
повышением КФК.
Рабдомиолиз - мышечные симптомы, сопровождающиеся
значительным повышением уровня КФК (обычно более чем в
10 раз), возрастанием уровня креатинина в крови, окрашиванием
мочи в коричневый цвет, миоглобинурией, ОПН и в ряде случаев
летальным исходом
Pasternak RC, Smith SC, Noel Bairey-Merz C, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation 2002;106: 1024-28.
Jamal SM, Eisenberg MJ, Christopoulos S. Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors. Am Heart
2004;1
SlideJ 56
47:956-65.

57. Распространенность статиновой миопатии

Тяжелые побочные эффекты на фоне
приема статинов наблюдаются редко –
1,2 случая на 10 000 в год.
Частота
рабдомиолиза
с
летальным
1 случай на 1 000 000
назначений статинов.
исходом -
Pasternak RC, Smith SC, Noel Bairey-Merz C, et al. ACC/AHA/NHLBI Clinical Advisory on the Use and Safety of Statins. Circulation 2002;106: 1024-28.
Jamal SM, Eisenberg MJ, Christopoulos S. Rhabdomyolysis associated with hydroxymethylglutaryl-coenzyme A reductase inhibitors. Am Heart J 2004;1
47:956-65.
Slide 57

58. Факторы риска статиновой миопатии

пожилой возраст (особенно старше 80 лет)
женщинский пол
недостаточное питание,
сопутствующие заболевания (почечная недостаточность, сахарный диабет,
печеночная недостаточность
полипрагмазия,
послеоперационный период,
избыточное употребление алкоголя
грейпфрутового сока.
фибраты (в особенности гемфиброзил),
никотиновая кислота,
циклоспорины,
противогрибковые средства (азолы),
антибиотики-макролиды,
верапамил,
амиодарон.
липофильность
Rosenson RS. Current Overview of Statin-Induced Myopathy. Am J Med 2004;116:408-16.
Slide 58

59.

Тактика ведения пациента при статиновой миопатии
Клинические
симптомы
Уровень КФК
Рекомендации
Больные с симптома
ми, указывающими
на миопатию
Превышает норму более, чем
в 10 раз
Немедленная отмена статина
В норме или повышен не
более чем в 10 раз
Еженедельное наблюдение
за симптомами и уровнем
КФК
Прогрессирующее
повышение уровня КФК при
повторных измерениях
Клинических признаков миопатии нет
Уменьшение дозы статина
или его временная отмена
Превышает норму более, чем
в 10 раз
Немедленная отмена статина
Небольшое повышение
(в 3–10 раз)
Лечение продолжать,
требуется более частое
наблюдение за симптомами и
уровнем КФК
Rosenson RS. Current Overview of Statin-Induced Myopathy. Am J Med 2004;116:408-16.
Slide 59

60. Статиновые тубулопатии

Специфическая статиновая тубулопатия была открыта недавно, во время
испытаний розувастатина. Этот препарат до выхода на рынок
подвергся тщательному анализу, поскольку было слишком свежо
воспоминание о побочных эффектах церивастатина.
Обнаруженная тубулопатия (протеинурия) как специфическое побочное
действие розувастатина, стала выявляться на фоне применения других
статинов. Клиническое значение этого побочного эффекта не вполне ясно
а частота его, крайне редка.
При экспериментальном исследовании действия статинов на почки было
установлено, что блокада ГМГ-КоА-редуктазы в клетках эпителия почечных
канальцев может снижать реабсорбцию альбумина этими клетками.
Этот эффект зависит от степени ингибирования фермента и, соответственно,
от его дозы. Протеинурия была зарегистрирована для дозы
розувастатина 80 мг/сут,
Moosmann B, Behl C. Selenoproteins, Cholesterol-Lowering Drugs, and the Consequences Revisiting of the Mevalonate Pathway. Trends Cardiovasc
Med 2004;14:273-81.
Grundy SM, Cleeman JI, Bairey Merz CN, et al. Implications of Recent Clinical Trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment
Slide 60
Panel III Guidelines. Circulation 2004;110:227-39.

61. УСТАНОВЛЕННЫЕ ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ (ПЛЕЙОТРОПНЫЕ ЭФФЕКТЫ)

Экспрессии и активности эндотелиальной NO-синтетазы
Ангиогенеза
Количества предшественников эндотелиальных клеток
Синтеза и экспрессии эндотелина-1
Активных кислородных радикалов
Функцию
эндотелия
Экспрессии тканевого АП
и ингибитора активатора
плазминогена I типа
Активности тромбоцитов
Биосинтеза тромбоксана А 2
Другие
эффекты
Тромбоз
Эффекты
статинов
на :
Локальное
Адгезии лейкоцитов
воспаление
Экспрессии цитокинов
Секреции интерлейкина-8
Уровния С-реактивного белка
Экспрессии Iтипа рецепторов к АТ II
Стабилизацию
бляшки
Гипертрофии миркардиоцитов
Опухолевого роста
Скорости формирования
костной ткани
Роста макрофагов
Экспрессии и секреции
металлопротеаз
Экспрессии и активности
тканевого фактора
Экспрессии scavenger
рецепторов
Slide 61
Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)

62.

ЭФФЕКТЫ СТАТИНОВ ДЛЯ ОБСУЖДАЕМЫХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
(ДАННЫЕ РЕТРОСПЕКТИВНЫХ НЕРАНДОМИЗИРОВАННЫХ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ)
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ПОРАЖЕНИЯ ПАРЕНХИМЫ
РИСКА РАЗВИТИЯ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ
РИСКА ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ
ОСЛОЖНЕНИЙ
РОСТА ОПУХОЛЕВЫХ КЛЕТОК
РИСКА МЕТАСТАЗИРОВАНИЯ
АНТИФОСФОЛИПИДНЫЙ
СИНДРОМ
РАК
МОЛОЧНОЙ
ЖЕЛЕЗЫ
ЗАБОЛЕВАНИЯ
ПОЧЕК
РЕВМАТОИДНЫЙ
ПОРАЖЕНИЯ
СИНОВИАЛЬНОЙ ОБОЛОЧКИ
АРТРИТ
+
РАССЕЯННЫЙ
СКЛЕРОЗ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
ЭФФЕКТ
ПРОГРЕССИРОВАНИЯ
РИСКА РАЗВИТИЯ
СОСУДИСТОЙ ДЕМЕНЦИИ
МИЕЛОМНАЯ
БОЛЕЗНЬ
ЦЕРЕБРАЛЬНАЯ
ПАТОЛОГИЯ
РИСКА РАЗВИТИЯ
БОЛЕЗНИ АЛЬЦГЕЙМЕРА
ОСТЕОПОРОЗ
ПОТЕРИ КОСТНОЙ ТКАНИ
Slide 62
Материалы к рекомендациям ESC -2005 (J. Liao,2004, J Davignon,2004)

63. Желаю Вам быть талантливыми дирижерами в проведении «протокольной» и выборе индивидуализированной гиполипидемической терапии

Благодарю за внимание!
Slide 63