Лапароскопическая холецистэктомия

1. Запорожский государственный медицинский университет Лапароскопическая холецистэктомия

Студентка 6 курса I медицинского
факультета Брит И.В.

2. Актуальность темы:

В настоящее время лапароскопическая холецистэктомия является
одним из наиболее популярных методов лечения холелитиаза как в
нашей стране, так и за рубежом. Эта операция заслуженно считается
«золотым стандартом» лечения желчекаменной болезни. Её
внедрение позволило значительно снизить число послеоперационных
осложнений, сократить сроки стационарного лечения и период
реабилитации больных.
Одним из факторов сдерживающих широкое внедрение
лапароскопических технологий в хирургии до настоящего времени
является трудности дифференциации и выделения важных
анатомических структур в условиях ограниченной видимости при
выполнении операции через лапароскопический доступ.
Согласно данным зарубежных авторов в Европе и США ятрогенное
повреждение внепечёночных желчных протоков при
лапароскопической холецистэктомии отмечается в 2,7% случаев.

3. Нормальная анатомия кровоснабжения печени и желчного пузыря.

4.

5. Различают пять мест, где могут быть выявлены аномалии развития внепеченочных желчных протоков

6. Варианты отхождения пузырного протока: А пузырный проток идет параллельно до впадения в холедох, Б и С- пузырный проток впадает

в холедох с левой стороны, Д-Екороткий пузырный проток, Ф- длинный пузырный проток или
отсутствие общего желчного протока.

7. Варианты отхождения пузырной артерии : – А- пузырная артерия отходит от правой печеночной артерии (74,7% случаев), Б- пузырная

артерия отходит от левой печеночной артерии и
проходит на гепатикохоледохом (20,5% случаев), С- пузырная артерия
отходит от гастродуоденальной артерии (2,5%), Д-Е- пузырная артерия
входит в дно пузыря, затем спускается к его шейке- редкий вариант до
2,3% случаев.

8. Показания к проведению холецистэктомии с использованием лапароскопической техники:

хронический калькулезный холецистит;
полипы и холестероз желчного пузыря;
острый холецистит (в первые 2-3 сут от
начала заболевания);
хронический бескаменный холецистит;
бессимптомный холецистолитиаз
(крупные и мелкие конкременты).

9. Противопоказания. В качестве основных противопоказаний к лапароскопической холецистэктомии следует рассматривать:

выраженные легочно-сердечные нарушения;
нарушения свертывающей системы крови;
поздние сроки беременности;
злокачественное поражение желчного
пузыря;
перенесенные операции на верхнем этаже
брюшной полости.

10. «Американская» (а) и «французская» (б) планировки позиций операционной бригады относительно операционного стола и пациента,

принятые в мировой практике.
а
б

11. Места проколов для выполнения лапароскопической холецистэктомии (4 зеленые точки)

1.видеокамера
2.троакары
3.инструмент
4.видеомонитор

12. Ход операции

-Введение трокаров проводится под прямым визуальным контролем, пальпаторным определением
наиболее оптимальных точек введения последующих трокаров. Использование принципа
транслюминации крайне полезно для определения безсосудистых участков введения трокаров.
Инструментальное атравматичное натяжение в области гепатодуоденальной связки
путем тракции дна и шейки желчного пузыря направлено на обеспечение визуализации
области треугольника Кало.
В первую очередь проводится препаровка и диссекция тупым и монополярным
острым путем шейки желчного пузыря использованием L-образного крючка.

13.

Только при полном циркулярном выделении трубчатых струткут шейки желчного пузыря и идентификации
области конфлюенса с общим желчным протоком пузырный проток (экспозиция точки впадения пузырного
протока в холедох и собственно его очертания крайне важна для правильного понимания топографической
анатомии) клиппируется путем наложения двойних клипс на стороне общего желчного протока и
единичная клипса на стороне желчного пузыря.
Далее пузырный проток пересекается. Выделение пузырной артерии должна проводится крайне
аккуратно, учитывая топографические анатомические вариации. После диссекции пузырной артерии
в типичном месте проводится клиппирование артерии и ее последующее пересечение.

14.

-Субсерозо проводится препаровка
желчного пузыря от печеночного ложа
тупым и острым путем до его полного
выделения.
-Желчный пузырь удаляется через
субксифоидальную апертуру.
Окончательная проверка на гемостаз,
коагуляция участков кровотечения из
ложа желчного пузыря, путем
биполярной коагуляции и проверка
положения клипсов на культях
пузырного протока и артерии является
завершающими этапами операции.
-Область ложа печени дренируется
через правую трокарную апертуру и
является необязательным этапом.
Необходимость дренирования брюшной
полости может быть продиктована
особенностями течения операции.
-Удаление инструментов из брюшной
полости под прямым визуальным
контролем.
-Ушивание апоневротических дефектов
и швы на кожу.

15. осложнения лапароскопической холецистэктомии:

Интраоперационные;
Послеоперационные: местные и общие.

16. Интраоперационные осложнения:

- возникающие на этапе введения лапароскопа и подведения
инструментов к зоне операции – эмфизема; кровотечение;
повреждение полых и паренхиматозных органов, магистральных
сосудов;
- возникающие во время выполнения холецистэктомии –
перфорация желчного пузыря; кровотечение из сосудов желчного
пузыря, его ложа и окружающих органов; повреждение этих
органов; полное или частичное повреждение внепеченочных
желчных протоков;
- возникающие на этапе извлечения желчного пузыря из брюшной
полости и завершения операции – инфицирование брюшной
полости и операционной раны; кровотечение из брюшной стенки;
подшивание органов брюшной полости при ушивании раны.

17. Послеоперационные осложнения:

- местные – кровотечение; гематома;
желчеистечение; инфильтраты и абсцессы в
подпеченочном пространстве и других
отделах брюшной полости; перитонит;
нагноение ран; механическая желтуха
вследствие резидуальных камней и
повреждения протоков; панкреатит.
- общие – пневмония; тромбоэмболия
легочной артерии; обострение сердечнососудистых заболеваний.

18. Показания к конверсии при проведении лапароскопической холецистэктомии:

Основные мотивы в принятии решения о переходе — необходимость и
благоразумие.
а. Первое абсолютное показание к конверсии — осложнение, не устранимое
эндохирургически. Это может быть кровотечение или повреждение полого органа
(кишечника, мочеточника, желчевыводящих путей). Необходимость в переходе может
возникнуть на любом этапе операции, иногда совершенно неожиданно. Поэтому
эндохирургическое вмешательство следует выполнять в тех же условиях, что и
традиционную процедуру, при наличии полного набора инструментов для открытой
хирургии. Второе абсолютное показание к переходу — выход из строя какой-либо части
оборудования во время операции. В эндохирургии используют сложную и хрупкую технику,
требующую постоянного ухода. Если быстрое устранение неисправности или замена
невозможна, процедуру необходимо прервать. Поэтому хирург в большей степени, чем при
открытых операциях, находится в зависимости от состояния оборудования. Перед каждой
операцией он должен персонально убедиться в том, что весь комплекс исправен и
находится в рабочем состоянии.
б. Переход по благоразумию показан при значительных технических сложностях, они
возникают при выраженных воспалительно-инфильтративных изменениях в зоне
расположения жизненно важных структур, массивных абсцессах, крупных опухолях. Другая
причина — неожиданные анатомические аномалии. Наиболее частая причина перехода по
благоразумию — недостаток опыта. Каждый врач должен объективно оценивать своё
мастерство и не упорствовать в продолжении видеоэндоскопической операции, повышая
риск для пациента. .

19. Холецистэктомия по Прибраму

Переднебоковые стенки пузыря иссекают до уровня шейки, аспирируют содержимое
пузыря, удаляют камни. В шейку ЖП и пузырный проток вводят металлический или
пластиковый зонд, ориентируясь на который определяют расположение пузырного протока
в инфильтрированных тканях. В случаях, когда удается идентифицировать пузырный
проток и ВЖП, пузырный проток очень аккуратно «обходят» диссектором и перевязывают в
массе ткани.
После этого шейку ЖП рассекают вплоть до пузырного протока, но так, чтобы до ранее
наложенной лигатуры осталось 2-3 мм нерассеченной стенки. Последнее условие
необходимо соблюдать для того, чтобы не ослабла лигатура на пузырном протоке. Однако
чаще идентифицировать трубчатые структуры в области резко инфильтрированной ПДС не
удается. В таких случаях пузырный проток не лигируют. Желчеистечение из
неперевязанного пузырного протока при отсутствии желчной гипертензии не возникает.
Слизистый слой задней стенки и шейки пузыря коагулируют до его полного разрушения.
При этом лучше использовать биполярную коагуляцию, при наличии - аргоновый или
плазменный «скальпель». Подпеченочное пространство дренируют трубкой, которую
выводят через контрапертуру.

20. Преимущества лапароскопии перед лапаротомией

Малое повреждение тканей передней брюшной стенки,
поскольку для проведения операции используется четыре
прокола, а не разрез;
Незначительные боли после операции, утихающие в течение
суток;
Через несколько часов после окончания операции человек
может ходить и совершать простые действия;
Короткое пребывание в стационаре (1 – 4 дня);
Быстрая реабилитация и восстановление трудоспособности;
Низкий риск послеоперационной грыжи;
Малозаметные или практически невидимые рубцы.

21. Выводы

Практически все отзывы о лапароскопии
желчного пузыря положительные, поскольку
люди, перенесшие данную операцию, считают
ее довольно быстрой, малотравматичной и не
приводящей к необходимости длительного
пребывания в больнице.
Отдельно стоит указать, на какие
доставляющие неприятные ощущения
моменты люди обращают внимание: вопервых, это боль в животе после операции, вовторых, трудно дышать из-за сдавления легких
пузырем газа, который рассасывается в
течение 2 – 4 дней, наконец и в-третьих,
необходимость голодать суммарно в течение
1,5 – 2 суток. Однако данные неприятные
ощущения довольно быстро проходят, и люди
считают, что их вполне можно перетерпеть,
чтобы получить пользу от операции.

22. Благодарю за внимание!