Эпидемиология ожирения

1.

Введение
Рекомендации посвящены ожирению, обусловленному избыточным
поступлением энергетических ресурсов (первичное, алиментарноконституциональное) и не касаются ожирения, обусловленного
наследственной, эндокринной и иной патологией (вторичное,
симптоматическое) и ожирения в детском возрасте.

2.

• Эпидемиология ожирения
• В РФ распространенность избыточной массы
тела 59,2% и ожирения 24,1%.
• РФ на 19 месте в мире по распространенности
ожирения (ООН 2013).
• В 25–64 года распространенность ожирения
29,7%
• В мире за 30 лет распространенность выросла
почти на 30% у взрослых и 50% у детей.

3.

Предопределяет развитие:
44–57% всех случаев СД 2 типа,
17–23% ИБС,
17% АГ,
30% ЖКБ,
14% остеоартрита,
11% ЗНО.
Увеличение риска сердечно-сосудистой смертности
в 4 раза и смертности от ЗНО - в 2 раза.

4.

• Ожирение — прогрессирующее
хроническое мультифакторное
гетерогенное заболевание, проявляющееся
избыточным образованием жировой ткани,
имеющее высокий кардиометаболический
риск, специфические осложнения и
ассоциированные с ним сопутствующие
заболевания.

5.

ИМТ дополняется фенотипом ожирения и кардиометаболическим риском.
Фенотипы ожирения:
метаболически нездоровое;
метаболически здоровое (доброкачественное, нормальное, защищенное, инсулинчувствительное, неосложненное, без факторов
сердечно-сосудистого риска) - не более одного ассоциированного патологического состояния при нормальной чувствительности тканей к
инсулину, только в отношении факторов кардиометаболического риска.
В 10–40% при ожирении нормальные показатели углеводного обмена, липидного профиля, АД.
У 10–27% при нормальной массе тела выявляются инсулинорезистентность и дислипидемия.
Ассоциированы с ожирением:
нарушение толерантности к глюкозе (НТГ), нарушенная гликемия натощак (НГН) или их сочетание (предиабета)
СД 2 типа
АГ
гипертриглицеридемия/дислипидемия
СОАС
НАЖБП
синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
остеоартрит
стрессовое недержание мочи
ГЭРБ
ограничение мобильности и социальной адаптации
психоэмоциональные расстройства и/или стигматизация

6.

• Факторы риска
• Дисбаланс потребляемой и расходуемой
энергии из-за нарушений метаболизма,
генетической предрасположенности (35–80%
зависит от 32 ключевых генов), нарушения
поведенческих реакций и влияния внешних
факторов (82 по ООН)
• Персистенция факторов риска определяет
скорость прогрессирования и тяжесть
осложнений.

7.

Диагностика ожирения
Норма жировой ткани у здоровых: мужчина 15–20%, женщина 25–30%.
Уравнение Deurenberg для определения % жировой ткани (учитывает 80% всей массы жира при 4%
погрешности):
% жировой массы = 1,2 (ИМТ) + 0,23 (полных лет) — 10,8 (пол: муж -1, жен - 0) — 5,4
Ожирение: 25% жира у мужчин; 33% у женщин
Повышенный вес: 21–25% жира у мужчин, 31–33% у женщин
Индекс висцерального ожирения ИВО (VAI) — показатель «функции висцеральной жировой ткани» и
чувствительности к инсулину, коррелирует с кардиоваскулярным риском.
ИВО муж = (Окружность Талии / 39,68 + (1,88 × ИМТ)) × (ТГ/1.03) × (1,31/ЛПВП)
ИВО жен = (Окружность Талии/36.58 + (1,89 × ИМТ)) × (ТГ/0,81) × (1,52/ЛПВП)
Для здоровых ИВО (VAI) = 1
Риск ССЗ повышается при показателях ИВО:
Моложе 30 лет - 2,52
30–42 лет — 2,23
42–52 года — 1,92
52–66 лет — 1,93
Старше 66 лет —2,00

8.

• Тип распределения жировой ткани:
• висцеральное (центральное или андроидное, с
отложением на груди, животе), характерно для
мужчин и связано с высоким риском ССЗ и СД.
Соотношение окружности талии к окружности
бедер больше 1.0;
• периферическое (ягодично-бедренное или
гиноидное), чаще у женщин, сопряжено с
заболеваниями позвоночника, суставов;
• смешанное (промежуточное — относительно
равномерное).

9.

Стандарт минимального обследования:
осмотр эндокринолога
осмотр диетолога
липидный спектр крови (ОХС, ЛПВП, ЛПНП, ТГ)
глюкоза крови натощак, ПГТТ
HbA1c
АЛТ, АСТ, ГГТ
мочевая кислота
креатинин
ЭКГ.

10.

Стратификация риска
Суммарный сердечно-сосудистый риск - по шкале SCORE,
Кардиометаболический риск - CMDS,
Оцениваются наличие и степень выраженности осложнений, связанных с ожирением.
Выделяются следующие группы пациентов в зависимости от имеющегося кардиометаболического риска:
Низкий риск (ССЗ за 10 лет <1%, СД за 15 лет ≤7%):
ИМТ> 25;
нет ассоциированных заболеваний;
SCORE <1%;
CMDS 0–1
Средний риск (ССЗ за 10 лет 1-5%, СД за 15 лет 7-23%):
ИМТ≥ 25;
1 и более ассоциированных заболеваний 1 степени тяжести;
и/или SCORE 1-5%;
и/или CMDS 2-3
Высокий риск (ССЗ за 10 лет >5%, СД за 15 лет >23%:
ИМТ≥ 25;
1 и более ассоциированных заболеваний 2 степени тяжести;
и/или SCORE>5%;
и/или CMDS 4

11.

• Формулировка диагноза
• Окончательный диагноз ставится после полной
оценки антропометрических и клинических данных
с учётом ИМТ и ассоциированных с ожирением
осложнений и заболеваний.
• Формулировка диагноза «Ожирение»: степень
ожирения по ИМТ, метаболический фенотип
ожирения, степень кардиометаболического риска.
• Пример диагноза: Ожирение, степень 2, МТФ,
высокий риск кардиометаболических осложнений.

12.

Лечение ожирения
Поставить реальные цели в килограммах и темпах снижения веса.
Долгий, часто пожизненный процесс.
Основная цель лечения — уменьшение риска развития сопутствующих ожирению заболеваний и увеличение продолжительности жизни.
При снижении веса % случаев улучшения течения:
АГ 52–92%
ССЗ 82%
Бронхиальная астма 82%
Мигрень 57%
Псевдотуморозные состояния 96%
Дислипидемия 63%
НАЖБП 82%
Уменьшение выраженности воспаления 37%
Уменьшение степени фиброза 20%
СД 2 типа 83%
Снижение степени выраженности гирсутизма при СПКЯ 79%
Положительное влияние на менструальный цикл 100%
Венозный стаз нижних конечностей 95%
Подагра 77%
Заболевания суставов 41–76%
Стрессовое недержание мочи 44–88%
ГЭРБ 72–98%
СОАС 74–98%
Депрессия 55%
Общая смертность в ближайшие 5 лет 89%
Качество жизни 95%

13.

Поэтапные задачи:
1) Стабилизация веса (нет нарастания ИМТ)
2) Снижение ИМТ на фоне модификации образа жизни
3) Снижение ИМТ на 10% от исходной величины
4) Нормализация массы тела (достигается редко)
Наиболее безопасная и эффективная методика постепенного снижения веса - 0,5–1,0 кг/неделю за 4–6 месяцев с длительным
удержанием результата. Теряется 5–15% от исходной массы, преимущественно за счёт жировой ткани.
Интенсивное снижение массы тела рекомендовано:
высокий риск метаболических осложнений;
морбидное ожирением с ИМТ>40 и синдромом апноэ;
перед плановым хирургическим вмешательством.
Критерии исключения из программ по снижению массы тела:
Временные ограничения: беременность и лактация, временная нетрудоспособность, способствующее снижению веса или развитию
аритмии параллельное лечение
Возможные противопоказания: холелитиаз, остеопороз, анамнез соматического или психического заболевания, онкопатология,
тяжелая печеночная/почечная недостаточность, инфекционные заболевания, булимия.
Постоянные исключения: терминальные состояния
Другие причины: неадекватное уменьшение висцерального жира или массы тела, низкая приверженность рекомендациям по питанию,
быстрое снижение массы тела (более 5 кг в месяц)

14.

Немедикаментозное лечение
Питание
Всем рекомендуется коррекция диеты.
Инструктаж о принципах здорового питания.
Планирование диеты квалифицированными специалистами-диетологами.
Достаточное количество основных макро- и микроэлементов, клетчатки и жидкости в рационе.
Разработать план питания в контексте контролируемого потребления калорий.
Уменьшение калорийности питания:
− ограничение потребления пищи с высокой энергетической плотностью в пользу пищи с низкой энергетической плотностью (крупы,
фрукты, овощи);
− исключение полуфабрикатов и фасфуда;
− ограничение алкоголя ≤2 порций для мужчин и ≤1 порции для женщин в сутки. 1 порция алкоголя = 10 мл (8 г) этанола (спирта).
Формула расчёта потребляемых калорий:
Женщины
–30 лет (0,0621 × вес в кг +2,0357) × 240 (ккал)
–60 лет (0,0342 × вес в кг + 3,5377) × 240 (ккал)
> 60 лет (0,0377 × вес в кг + 2,7545) × 240 (ккал)
Мужчины
–30 лет (0,0630 × вес в кг +2,8957) × 240 (ккал)
Средняя калорийности сбалансированного суточного рациона:
женщины 1200–1500 ккал
мужчины 1500–1800 ккал

15.

Для снижения веса необходимо:
дефицит 500–750 ккал/сутки или 30% от общей калорийности, для чего можно оставлять на тарелке 1/3 часть порции;
питание частое и дробны - через каждые 2,5–3 часа и небольшими порциями;
есть медленно - 20 жеваний на кусочек;
последний приём пищи не позже 3 часов до сна;
контроль стимулов для переедания(событий/привычек).
Быстрое снижение массы тела >5 кг в месяц приведет к компенсаторному увеличению приёма пищи и повторной прибавке веса в течение
последующих 4–6 лет.
Колебания веса - фактор повышенного риска общей и СС смерти, риска повышения АД у женщин и симптоматической ЖКБ у мужчин.
Суточный калораж ниже 1200 у женщин и 1500 у мужчин - только под наблюдением врача.
Диета приемлема, если:
Можно придерживаться в течение всей жизни.
Не обещает снижение веса более 1,5 кг за неделю.
Не требует специальных составляющих - дорогих и необычных.
Потребление менее 1200 ккал/сутки - эффект обусловлен не диетой, а ограничением калорий.
При жестком ограничении потребления конкретных питательных веществ эффект обусловлен не диетой, а исключением продукта.
Доступность ингредиентов и стоимость диеты отражается на приверженности.
Питьевой режим
При гипокалорийной диете употребление воды перед каждым основным приемом пищи способствует потере веса.
Адекватное питье способствует дополнительной потере веса: за 12 недель по 500 мл воды перед едой «плюс» 44% к снижению веса от
диеты.
Регулярно пить по 10 мл/кг веса холодной воды – в год потеря 1.2 кг веса за счёт увеличения расхода энергии в покое.

16.

Физическая активность (ФА)
Модификация физической активности:
− эффект на долгосрочное снижение массы тела;
− предотвращение дальнейшей прибавки веса;
− положительно влияет на здоровье и качество жизни.
Необходимо еженедельно 150 мин (2 часа 30 мин) аэробной умеренной или 75 мин (1 час 15 мин) высокой интенсивности ФА.
Для снижения веса рекомендуется еженедельно 225–300 мин умеренной или 150 мин высокой интенсивности ФА, эквивалентно тратам
1800–2500 ккал/неделю
Умеренная физическая нагрузка – если можно выдержать в течение 1 часа, интенсивная - после 30 минут ФА появляется усталость.
Принцип «начинаем с малого, наращиваем постепенно»:
одноразовые или прерывистые;
начинают с ходьбы по 30 минут 3 дня в неделю;
увеличивают до 45 минут >5 дней в неделю;
поощряются положительные изменения в стиле жизни
Перед определением плана физической активности необходимо оценить не только подвижность пациента, но и выбрать приемлемые
варианты упражнений:
При ограниченной подвижности пациента: ходьба; плавание/аква аэробика; упражнения с утяжелителями; возможны специальные
приспособления.
Неспособные самостоятельно ходить пациенты: занятия сидя; нагрузка на верхние конечности; плавание/аква аэробика; упражнения с
утяжелителями.
Цели модификации физической активности объяснять пациенту по «пирамиде физической активности».

17.

Психотерапия
Отсутствие стойкого эффекта от лечения связано с низкой приверженностью рекомендациям.
Обязательно ведение пациентом дневника питания, изменений веса и физической активности.
Поведенческая терапия проводится всем для повышения мотивации и самоконтроля.
Возможно использование Интернет-инструментов влияния на пациента и образовательных программ.
Поведенческая терапия
Поведенческая терапия —изменение поведения, способствующего чрезмерному потреблению, неправильному питанию, сидячему образу жизни.
Начинается с детальной оценки повседневной деятельности пациента, затем определяют мероприятия, обстоятельства и действия, которые способствуют потреблению пищи.
Необходимо долгосрочное наблюдение специалиста для поддержания достигнутых успехов.
Достаточная продолжительность сна благотворно влияет на жировой обмен, оптимально от 7 до 8 часов.
Лечение синдрома обструктивного апноэ сна.
Косметологические методы коррекции массы жировой ткани
Эффективность и влияние на показатели углеводного, липидного обмена и воспаления в долгосрочной перспективе сопоставимы с эффектом от модификации пищевого
поведения.
Не рекомендуются в рутинной практике.
Применение систем виртуальной реальности в терапии ожирения
Сочетают воздействие виртуальной реальности и когнитивной терапии.
Эффективность нескольких приложений виртуальной реальности вместе на фоне традиционного лечения подтверждена в крупных исследованиях.
Воздействует на поведенческий аспект терапии и изменение представлений о собственном теле -аллоцентрическая блокировка ожирения.
Поддержание веса
Наибольший эффект поддержания достигнутого снижения веса при:
самоконтроле веса;
соблюдении низкожировой диеты;
ежедневной физической активности не менее 60 мин;
минимальном «сидячем» времяпровождении;
домашнем питании.
Ограничение калорийности+самоконтроль+обучение важнее конкретного состава питания.
При последующем наборе массы длительно сохраняется положительный эффект снижения веса на провоспалительные маркеры и биохимические показатели.
Потеря веса от модификации режима питания способна повысить уровень гормонов, стимулирующих аппетит, поэтому необходимы долгосрочные стратегии модификации
массы тела.

18.

Медикаментозное лечение
Лекарственные средства показаны при неэффективности немедикаментозных методов, то есть уменьшении
менее 5% за 3 месяца лечения:
при ИМТ ≥ 30 без сопутствующих факторов риска ожирения;
при ИМТ ≥ 27 и сопутствующими факторами риска ожирения АГ, СД и т.д.)
Основные принципы:
дополнительно к изменению образа жизни;
не существует идеального препарата, подходящего всем;
эффективное средство - снижает исходный вес на 5% в год;
длительная терапия;
препарат отменяется либо изменяется доза, если через 12 недель вес не уменьшился на 5%;
не для косметологических целей;
не для случаев, когда снижение массы возможно без лекарств.
В РФ разрешены:
Орлистат - ингибитор желудочно-кишечных липаз,
Сибутрамин - центрального действия с серотонинергической и адренергической активностью,
Сибутрамин+целлюлоза - центрального действия с микрокристаллической целлюлозой, обеспечивающей
энтеросорбирующее и дезинтоксикационное действие,
Лираглутид - агонист ГПП-1.

19.

• Введение
• Рекомендации посвящены ожирению,
обусловленному избыточным поступлением
энергетических ресурсов (первичное,
алиментарно-конституциональное) и не
касаются ожирения, обусловленного
наследственной, эндокринной и иной
патологией (вторичное, симптоматическое) и
ожирения в детском возрасте.