Функциональная система дыхания

1. «Функциональная система дыхания»

Кафедра симуляционных технологий и неотложной
медицины
Асс.Котикова М.Н.

2.

Дыхание – сложный непрерывный
процесс, в результате которого
постоянно обновляется газовый состав
крови.

3. Дыхательные пути и движение в них воздуха.

4.

Главным механизмом вентиляции в дыхательной
зоне является диффузия газов. Скорость диффузии
молекул газов воздухоносных путях так велика, а
преодолеваемые расстояния так малы, что разница
концентраций в пределах ацинуса практически
полностью устраняется за секунду

5. ЛЕГОЧНЫЕ ОБЪЕМЫ. ЛЕГОЧНАЯ ВЕНТИЛЯЦИЯ.

Дыхательный объем
Резервный объем вдоха
Резервный объем выдоха
Остаточный объем
Жизненная емкость легких
Общая емкость легких
Легочная вентиляция
Минутный объем дыхания

6. ТРАНСПОРТ ГАЗОВ КРОВЬЮ.

Движение газов из окружающей среды в жидкость
и из жидкости в окружающую среду
осуществляется благодаря разности их
парциального давления. Газ всегда диффундирует
из среды, где имеется высокое давление, в среду с
меньшим давлением.

7.

Парциальное давление кислорода в атмосферном
воздухе 21,1 кПа (158 мм рт. ст.), в альвеолярном
воздухе — 14,4—14,7 кПа (108—110 мм рт. ст.) и в
венозной крови, притекающей к легким,—5,33 кПа
(40 мм рт. ст.).
В артериальной крови капилляров большого круга
кровообращения напряжение кислорода
составляет 13,6—13,9 кПа (102—104 мм рт. ст.), в
межтканевой жидкости — 5,33 кПа (40 мм рт. ст.), в
тканях — 2,67 кПа (20 мм рт. ст.). Таким
образом, на всех этапах движения кислорода
имеется разность его парциального давления, что
способствует диффузии газа.

8.

Движение углекислого газа происходит в
противоположном направлении. Напряжение
углекислого газа в тканях — 8,0 кПа и более (60 и
более мм рт. ст.), в венозной крови — 6,13 кПа (46
мм рт. ст.), в альвеолярном воздухе — 0,04 кПа (0,3
мм рт. ст.). Следовательно, разность напряжения
углекислого газа по пути его следования является
причиной диффузии газа от тканей в окружающую
среду.

9. Дыхательный центр

Ритмическая последовательность вдоха и выдоха, а
также изменение характера
дыхательных движений в зависимости от
состояния организма регулируются дыхательным
центром, расположенным в продолговатом мозге.

10. Регуляция деятельности дыхательного центра

Гуморальные механизмы,
Рефлекторные механизмы:
- Постоянные рефлекторные влияния:
рефлекс Геринга — Брейера,
пульмоторакальный рефлекс,
рефлекс Гейманса,
проприорецепторы дыхательных мышц.
- Непостоянные рефлекторные влияния на активность
дыхательных нейронов связаны с
возбуждением разнообразных экстеро- и
интерорецепторов.

11. Влияние клеток коры большого мозга на активность дыхательного центра.

По М. В. Сергиевскому, регуляция активности дыхательного
центра представлена тремя уровнями:
Первый уровень регуляции — спинной мозг. Здесь
располагаются центры диафрагмальных и межреберных
нервов, обусловливающие сокращение дыхательных мышц.
Второй уровень регуляции — продолговатый мозг. Здесь
находится дыхательный центр. Этот уровень регуляции
обеспечивает ритмичную смену фаз дыхания и активность
спинномозговых мотонейронов, аксоны которых
иннервируют дыхательную мускулатуру.
Третий уровень регуляции — верхние отделы головного
мозга, включающие и корковые нейроны. Только при
участии коры большого мозга возможно адекватное
приспособление реакций системы дыхания к
изменяющимся условиям окружающей среды.

12. Восстановление проходимости дыхательных путей

• введение воздуховода;
• интубация трахеи:
- оротрахеальная,
- назотрахеальная,
• коникотомия;
• трахеостомия.

13. i-gel

i-gel представляет собой
надгортанный
воздуховод, изготовленный
из медицинского
термопластического
эластомера,
представляющего собой
мягкий гелеподобный
прозрачный материал. По
своей форме этот воздуховод
представляет собой точный
слепок гортаноглотки, ее как
бы зеркальное отражение,
что позволяет ему
анатомично располагаться в
полости рта пациента, не
вызывая смещения или
сдавливания этих структур.

14. Вот так выглядит i-gel в сравнении со структурами гортаноглотки:

На рисунке:
1. Язык
2. Корень языка
3. Надгортанник
4. Черпалонадгортанные
складки
5. Грушевидная ямка
6. Задняя группа хрящей
гортани
7. Щитовидный хрящ
8. Перстневидный хрящ
9. Вход в пищевод.

15. Таким образом, при введении i-gel располагается так:

16. Техника установки

Пациент должен иметь достаточную степень релаксации для
атравматичного введения i-gel.
Проведите преоксигенацию. Голова пациента должна быть
разогнута в атлантозатылочном сочленении (поза «человека,
вдыхающего утренний воздух»). Разумеется, это неприменимо при
травме шейного отдела позвоночника. Перед введением i-gel
нужно слегка надавить на подбородок. Дистальный кончик
воздуховода вводят в рот больного по направлению к твердому
небу. Оказывая давление – непрерывное, но не чрезмерное – i-gel
направляют вниз и назад вдоль твердого неба, пока не возникнет
ощущение значительного сопротивления. Нельзя прикладывать
при установке значительные усилия. Ощущение значительного
сопротивления свидетельствует о том, что кончик i-gel упирается
во входное отверстие пищевода, а манжета находится в контакте со
структурами гортаноглотки. Резцы больного должны находиться
на уровне встроенного защитного усиления. Все. Как видите,
установка очень проста.
Несмотря на то, что этот воздуховод хорошо удерживается
самостоятельно, его необходимо зафиксировать пластырем или
тесемкой.

17. Интубация трахеи

– обеспечение нормальной проходимости
воздухоносных путей посредством введения
специальной трубки в трахею.
Применяется для вентилирования легких во время
проведения реанимационных процедур,
эндотрахеального наркоза или обструкции
дыхательных путей.

18. Абсолютные показания к интубации

аспирационный синдром;
непроходимость воздухоносных путей;
черепно-мозговые травмы;
легочно-сердечные реанимации (ЛСР);
глубокая кома различного генеза.

19. Относительные показания к интубации трахеи

эклампсия;
термоингаляционные травмы;
отек легких;
шок различного генеза;
странгуляционная асфиксия;
воспаление легких;
легочная недостаточность;
эпилептический статус.

20.

21. Оротрахеальная интубация

Ларингоскопию обычно выполняют недоминирующей рукой (для
большинства людей это левая рука). Рот больного широко
открывают, клинок вводят по правой стороне ротоглотки, избегая
повреждения зубов. Язык смещают влево и поднимают клинком
вверх, к своду глотки. Кончик изогнутого клинка вводят в
валлекулу (ямку, располагающуюся на передней поверхности
надгортанника), тогда как кончиком прямого следует
приподнимать непосредственно надгортанник. Рукоятку
ларингоскопа продвигают вверх и вперед перпендикулярно к
нижней челюсти, пока в поле зрения не появятся голосовые
связки. Следует избегать опоры на зубы. Эндотрахеальную трубку
берут в правую руку и проводят через раскрытую голосовую щель.
Манжетка должна располагаться в верхних отделах трахеи, но
ниже гортани. Ларингоскоп выводят изо рта, вновь избегая
повреждения зубов.

22.

23. Назотрахеальная интубация

Назотрахеальная интубация аналогична оротрахеальной, за
исключением того, что перед ларингоскопией
эндотрахеальную трубку вводят через нос в ротоглотку. Для
интубации используется более проходимый носовой ход
(через которую лучше поступает воздух). В него закапывают
раствор фенилэфрина (0,25-0,5 %), что вызывает
вазоконстрикцию и анемизирует слизистую оболочку.
Эндотрахеальную трубку увлажняют гидрофильным гелем и
вводят параллельно дну полости носа, в нижний носовой
ход, перпендикулярно плоскости лица. Скос трубки должен
быть направлен латерально, в противоположную сторону от
нижней носовой раковины. Чтобы облегчить правильную
ориентацию эндотрахеальной трубки параллельно дну
полости носа, ее слегка подтягивают в краниальном
направлении. Затем трубку осторожно продвигают, пока ее
конец не окажется в поле зрения в ротоглотке.

24.

25. Коникотомия

Коникотомия (крикотиреотомия) заключается
в вскрытии (проколе) перстнещитовидной
мембраны при невозможности интубации
трахеи или наличии обструкции в области
гортани. Основные достоинства этого метода
заключается в простоте технического
выполнения и скорости выполнения (по
сравнению с трахеостомией).

26. Трахеостомия

Производство ее практически возможно только в
условиях стационара (реанимационный зал,
операционная)

27. Осложнения ларингоскопии и интубации

Во время ларингоскопии и интубации
Неправильное положение эндотрахеальной трубки
Интубация пищевода
Интубация бронха
Расположение манжетки в гортани
Травма дыхательных путей
Повреждение зубов
Повреждение губ, языка или слизистых оболочек
Боли в горле
Вывих нижней челюсти
Повреждение заглоточного пространства

28. Осложнения ларингоскопии и интубации

Физиологические реакции на манипуляции в
дыхательных путях
Артериальная гипертензия, тахикардия
Повышение внутричерепного давления
Повышение внутриглазного давления
Ларингоспазм
Повреждение эндотрахеальной трубки
Перфорация манжетки

29. Осложнения ларингоскопии и интубации

Во время пребывания трубки в трахее
Неправильное положение эндотрахеальной трубки
Непреднамеренная экстубация
Интубация бронха
Расположение манжетки в гортани
Травма дыхательных путей
Воспаление и изъязвление слизистой оболочки
Отслаивание слизистой оболочки носа
Нарушение функции эндотрахеальной трубки
Воспламенение
Обструкция

30. Осложнения ларингоскопии и интубации

После экстубации
Травма дыхательных путей
Отек и стеноз (голосовых связок, подсвязочный,
трахеи)
Охриплость (гранулема или паралич голосовых
связок)
Нарушение функции гортани и аспирация
Физиологические реакции на манипуляции в дыха тельных путях
Ларингоспазм

31. Трудный дыхательный путь (ТДП)

– внезапно возникающая, угрожающая жизни
ситуация, обусловленная анатомическими и/или
клиническими причинами, характеризующаяся
неадекватным или невозможным поддержанием
проходимости верхних дыхательных путей
традиционным способом и риском возникновения
критической гипоксии.

32.

По определению Американской ассоциации
анестезиологов (ASA) в понятие «трудный
дыхательный путь» входят следующие ситуации:
трудная вентиляция через лицевую маску;
трудная ларингоскопия
трудная и неудачная интубация трахеи;
трудная трахеостомия.

33. Причины ТДП. Прогнозирование.

Врожденные аномалии
расщелина верхней губы и (или) твердого и
мягкого неба
синдром Пьера Робена
хромосомные заболевания (синдром Патау,
синдром Эдвардса, синдром Дауна)
гипоплазия нижней челюсти
атрезия хоан
эмбриофетопатия
микростома

34. Причины ТДП. Прогнозирование.

Воспалительные процессы
флегмона дна полости рта
стеноз подсвязочного пространства
эпиглоттит
заглоточный абсцесс
дифтерия
инфекционный мононуклеоз

35. Причины ТДП. Прогнозирование.

Травматические изменения
травмы нижней и верхней челюстей
укушенные раны челюстно-лицевой области
травмы гортани и трахеи
ожоги лицевой области, верхних дыхательных
путей

36. Причины ТДП. Прогнозирование.

Другие причины
ожирение
папилломатоз гортани
анкилоз ВНЧС
опухоли челюстно-лицевой области
инородное тело дыхательных путей
келоидные рубцы лица и шеи.

37. Клинические тесты

Открывание рта
Открывание рта считается нормальным, когда
расстояние между верхними и нижними резцами
равно ширине трех и более пальцев пациента. Это
расстояние должно быть не менее 4,6 сантиметров
(три ширины пальцев) и является показателем
подвижности в челюстно-лицевом суставе. У
больных с ожирением подвижность в челюстнолицевом суставе часто оказывается нарушенной.

38. Клинические тесты

Осмотр глотки
Пациент сидит, спина выпрямлена, шея разогнута,
рот максимально открыт. Оценка проводится во
время фонации. Получаемый вид оценивается от
первой до четвёртой степени. І-ІІІ класс были
введёны Маллампати, ІV класс позже добавили
Самсун и Янг (Samsoon and Young).

39.

Класс І – видны дужки миндалин,
язычок, задняя стенка глотки,
твердое и мягкое небо.
Класс ІІ – ограничена видимость
язычка, дужек миндалин, задней
стенки глотки.
Класс ІІІ – визуализируются только
мягкое и твердое небо.
Класс ІV – видно только твердое
небо.
Доказано, что класс І-ІІ ассоциируется
с легкой ларингоскопией, класс ІІІІV – с трудными дыхательными
путями, причиной которых
является затруднённое разгибание
головы, ограниченное открытие
рта или большого язык.

40. Клинические тесты

Выдвижение нижней челюсти
Степень выдвижения нижней челюсти классифицируется на три
класса - А, В, С:
Класс А: пациент может поставить зубы нижней челюсти впереди
резцов верхней челюсти.
Класс В: пациент может только сопоставить зубы нижней и
верхней челюсти.
Класс С: пациент вовсе не может выдвинуть нижнюю челюсть (или
случай с торчащими резцами верхней челюсти).
Класс В и С ассоциируются с трудной ларингоскопией. Причина
данных клинических вариантов - невозможностью выдвижения
нижней челюсти кпереди или невозможность переместить язык
вперед и вниз. Данная ситуация часто наблюдается у детей с
синдром Дауна. Кроме того, есть мнение, что трудная масочная
вентиляция также ассоциируется с трудностями в выдвижении
нижней челюсти.

41.

Исследование подвижности шейного отдела позвоночника
Определяется возможность, а также степень сгибания и разгибания в
шейном отделе позвоночника. Возможно, что способность полного
сгибания и разгибания шеи имеет весомое значение, однако наиболее
важным представляется объём сгибания в атланто-затылочном
сочленении.
Наилучший тест для оценки движения в атланто-затылочном сочленении
был разработан Деликаном. Пациента просят смотреть прямо вперед,
голова при этом находится в нейтральном положении. Анестезиолог
указательным пальцем левой руки дотрагивается до подбородка
пациента, а указательным пальцем правой руки – до затылочного выступа.
После этого пациента просят посмотреть на потолок. Если левый палец
врача оказывается расположенным выше правого, то движение в атлантозатылочном сочленении считается нормальным. Движения в атлантозатылочном сочленении считается ограниченным, когда левой палец
анестезиолога остаётся на одном уровне (или ниже) с правым.

42. Клинические тесты

Измерения
Существуют два главных измеряемых расстояния -
Патил (Patil) и Савва (Savva):

43.

Патил – это щито-подбородочное расстояние
(тиреоментальная дистанция), Савва - грудинноподбородочное расстояние (стерно-ментальная
дистанция). Считается критическим, если
расстояние Патила менее 6 сантиметров, а
расстояние Савва - менее 12 см. Измерение этих
расстояний проводится при максимальном
разгибании головы пациентом, обычно использую
ширину пальцев исследователя.
Существует мнение, что также важно проводить
измерения расстояния от подъязычной кости до
дна ротовой полости (в норме не менее ширины 2
пальцев), а также подъязычно-подбородочной
дистанции (в норме не менее ширины 3 пальцев).

44. Клинические тесты

Шкала LEMON
Большинство описанных выше клинических тестов являются
составляющими мнемонической шкалы LEMON, не менее широко
известной, чем тест Маллампати. Аббревиатура LEMON хорошо
запоминается и легко расшифровывается. Рассмотрим её
подробнее.
L - Look externally («осмотрите внешне») – Проведение внешнего
осмотра.
E - Evaluate the 3-3-2-1 rule («оцените правило 3-3-2-1») – Оценка
правила 3-3-2-1.
M – Mallampati («Маллампати») - Определение теста Маллампати.
O – Obstruction («обструкция») – Выявление признаков
обструкции.
N - Neck mobility («подвижность шеи») – Оценка подвижность в
шейном отделе позвоночника

45.

Большинство пунктов шкалы LEMON уже были рассмотрены
выше, поэтому рассмотрим лишь интерпретацию правила 33-2-1. Это правило означает, что в норме открывания рта
должна быть не менее ширины трёх пальцев, расстояние от
подъязычной кости до подбородка также не менее ширины
трёх пальцев, расстояние между верхней щитовидной
вырезкой и дном ротовой полости не менее ширины двух
пальцев, а выдвижение нижней челюсти (нижних резцов
относительно верхних) не менее одного пальца.