Системная красная волчанка

1. Системная красная волчанка

Хроническое системное аутоиммунное
заболевание на основе генетически
обусловленного несовершенства
иммунорегуляторных процессов,
приводящего к образованию антител к
различным компонентам ядра и
возникновению иммунокомплексного
воспаления с поражением многих органов
и систем организма
«Болезнь
молодых женщин»(в 10-15
раз чаще мужчин в возрасте 14-25лет)

2.

СКВ- тяжелое прогрессирующее заболевание
с высокой летальностью еще в середине 20
века вследствие нарушения функции
жизненно важных органов, в первую
очередь- почек.
В настоящее время разработка эффективных
методов лечения привела к эволюции
течения заболевания и к стойкой ремиссии в
90% случаев.

3. Этиология

Вирусная и/или бактериальная инфекция
Лекарственные препараты, химические в-ва
Ультрафиолетовое облучение (инсоляция)
Генетические факторы -10% больных СКВ
имеют в семье родственников, страдающих
данным заболеванием. Увеличена частота
генов гистосовместимости HLA B-8 и DR-3
Гормональные факторы (повышение
эстрогенов и пролактина стимулирует
иммунный ответ за счет повышения синтеза
цитокинов)

4. Патогенез

На ранней стадии –поликлональная Вклеточная активация иммунитета цитокинами
(ИЛ-6, ИЛ-4 и ИЛ-10) с неконтролируемой
продукцией В-лимфоцитами аутоантител,
основная роль принадлежит антинуклеарным
антителам : к нативной ДНК (н-ДНК) и
внутриклеточным нуклеопротеиновым
комплексам (нуклеосома, рибонуклеопротеины). Этими гуморальными иммунными
реакциями и ассоциируются механизмы,
определяющие поражение внутренних
органов.

5.

Клиническая картина характеризуется
полисиндромностью:
-с самого начала заболевания при остром течении
-постепенно развивающейся за 2-3 года при подостром
течении
-медленно развивающейся за 5-10 лет при хроническом
течении
В настоящее время преобладает подострое течение
заболевания, начинающееся с общих симптомов,
кожного и суставного синдромов и с присоединением
поражения внутренних органов

6. Поражение кожи и слизистых оболочек- 90% случаев

Эритематозные высыпания на лице в
области скуловых дуг и спинки носа- симптом
«бабочки»
Дискоидная сыпь в виде эритематозных
пятен в области шеи, передней поверхности
грудной клетки
Фотосенсибилизация- появление или
обострение кожных высыпаний как реакция
на солнечные лучи
Люпус-хейлит- эрозии красной каймы губ
Безболезненные язвочки в полости рта

7. Симптом «бабочки» при СКВ

8.

9.

10. Дискоидные изменения кожи при СКВ

11. Изъязвления в полости рта и люпус-хейлит

12. Капилляриты в области ногтевого ложа

К
Капилляриты в области
ногтевого ложа

13. Капилляриты ногтевого ложа

14. Алопеция и сыпь на волосистой части головы

15. Поражение суставов-90%

Мигрирующие артралгии
Полиартрит с поражением мелких суставов
кистей: лучезапястных, голеностопных,
иногда крупных суставов. Артрит нестойкий и
обратимый, эрозии костей не характерны,
деформации и анкилозы не развиваются
Ревматоидоподобная кисть- при вовлечении
периартикулярных мягких тканей и мышц: с
подвывихами и амиотрофией

16. Ревматоидоподобная кисть при СКВ

17. Артрит Жаку при СКВ

18. Артрит Жаку при СКВ

19.

20. Полисерозит

Поражение
серозных оболочек- плевры,
перикарда, реже- брюшины
Количество выпота обычно
незначительно, за исключением
высокой степени активности
заболевания ( в выпоте- LЕ-клетки)
Часто перенесенный полисерозит
диагностируется ретроспективно по
наличию плевроперикардиальных спаек

21. Выпотной перикардит при СКВ

22. Люпус-нефрит- в 50%

Развивается в период генерализации
процесса, иногда- в дебюте заболевания
обычно- при остром течении СКВ
В генезе- иммунокомплексный механизм с
отложением на базальной мембране
иммунных депозитов, содержащих
антитела к н-ДНК.
Клиническая картина разнообразна- от
стойкой минимальной протеинурии до
быстропрогрессирующего ГН

23. Активный волчаночный нефрит с нефротическим синдромом

Массивная
протеинурия более 3,5 г/сут
Гипопротеинемия менее 65 г/л
Гипоальбуминемия менее 35 г/л
Диспротеинемия
Гиперхолестеринемия более 5 ммоль/л
Массивные отеки и жидкость в полостях
(гидроторакс, гидроперикард, асцит)

24. Активный волчаночный нефрит с выраженным мочевым с-мом

Протеинурия 0,5-3,5 г/сут
Макрогематурия
Цилиндрурия
Артериальная гипертензия
Отсутствие нефротического синдрома
БЫСТРОПРОГРЕССИРУЮЩИЙ
ВОЛЧАНОЧНЫЙ НЕФРИТ
Злокачественная АГ+ нефротический синдром
+ прогрессирующая почечная
недостаточность (ХПН)

25. Волчаночный нефрит с минимальным мочевым с-мом

Протеинурия
менее 0,5 г/сут
Микрогематурия
Небольшая цилиндрурия
Отсутствие АГ
Сохраненная функция почек

26. Поражение нервной системы

Астено-вегетативный
синдром- в 100%
Судорожный синдром –в 50%
Психические нарушения –в 50%
(полностью обратимы)
Транзиторнaя ишемическая атака в
30%
Поражение черепно-мозговых и
периферических нервов –в 30%

27. Критерии диагностики СКВ (АРА, 1982, пересмотренные

Эритема в виде бабочки в скуловой области
Дискоидные изменения на коже
Фотосенсибилизация
Язвы в полости рта или носа
Неэрозивный артрит
Серозит
Люпус-нефрит
Неврологические нарушения- судороги и психозы
Гематологические нарушения (гемолитическая
анемия, лейкопения, тромбоцитопения)
Иммунные нарушения
Антинуклеарные антитела

28. Иммунные нарушения

Положительный LЕ-тест на волчаночные (LЕ)клеткив 80%
Это зрелые нейтрофилы, в цитоплазме которых
обнаруживаются фагоцитированные ими
гематоксилиновые тельца, состоящие из
денатурированной ДНК
Антитела к н-ДНК (нативной =двуспиральной ДНК)
Антитела к Sm-антигену(состоящему из ядерной
РНК)
Ложно-положительный RW- тест из-за наличия
антител к фосфолипидам
Антинуклеарные антитела- к цельному ядру клетки

29. LE-клеткa

30. Классификация СКВ по характеру течения

Острое течение
Острое начало с быстрым развитием
полисиндромности за 2-3 месяца
Злокачественное течение с люпус-нефритом,
поражением ЦНС, серозитом
Подострое течение
Постепенное начало с развитием
полисиндромности за 2-3 года
Волнообразное течение с обострениями и
ремиссиями и вовлечением с каждым
обострением новых органов

31.

Хроническое течение
Стертое начало с наличием 1 синдрома в
течение нескольких лет- артрита, анемии или
поражения кожи
Полисиндромность через 5-10 лет
Доброкачественное течение с редким
развитием нефрита и редким поражением
ЦНС
ФАЗЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ- активная и неактивная

32. Лечение СКВ

Цель
лечения- достижение ремиссии с
помощью иммуносупрессивной терапии
ГКС- преднизолон 1-2 мг/кг/сут с
дальнейшим снижением до
поддерживающей-10-15 мг/сут
Цитостатические иммунодепрессанты:
циклофосфан 1-2 мг/кг/сут или
азатиоприн 100-150 мг/сут со
снижением дозы до поддерживающей

33. Интенсивная терапия СКВ

Пульс-терапия
метилпреднизолоном:
1000 мг МП №3 в/в
Пульс-терапия циклофосфаном: 1000
мг ЦФ 1 раз в мес в течение года
Плазмаферез
Сочетание 3-5 процедур ПФ синхронно
с пульс-терапией МП и ЦФ

34. Результаты современной терапии СКВ

В 60-х годах ХХ века 5-летняя выживаемость
больных СКВ составляла менее 50% и лишь
единичные больные с поражением почек и
ЦНС жили больше года
В настоящее время 5-летняя выживаемость
больных СКВ составляет 90%, а 20-летняя
выживаемость- 70%. У 30% больных –
стойкая ремиссия в течение 10 лет даже без
поддерживающей терапии

35. Вторичная профилактика обострений

Диспансерное
наблюдение с
регулярным приемом базисных
препаратов
Категорически противопоказаны
загорание, вакцинация
Избегать переохлаждений,
интеркуррентных инфекций,
физиотерапевтических процедур

36. Описание клинического случая

Больная М.,38 лет,заболела в августе 2009 г., когда
появилась фебрильная температура, боли и
припухлость в мелких суставах кистей,
лучезапястных, коленных и голеностопных.
В анамнезе: в начале июня- медицинский аборт при
сроке беременности 6 нед., который осложнился
кровотечением. В июле отдыхала на юге, много
загорала.
В сентябре обследована в гинекологическом
отделении с подозрением на гнойный процесс в
области малого таза, который был исключен.
Переведена в терапевтическое отделение.

37.

Учитывая суставной синдром с симметричным
полиартритом мелких суставов кистей рук, утренней
скованностью, воспалительными изменениями в
крови (СОЭ 70 мм/час),РФ слабо (+) , поставлен
предположительный диагноз: Ревматоидный артрит.
Назначен преднизолон 60 мг/сут и в/в по 250 мг №3
На этом фоне суставной синдром разрешился ,
нормализовалась температура.
С 14.10- новая волна лихорадки, кашель, боли в
грудной клетке
Рентгенологически выявлена двусторонняя
пневмония, небольшой плеврит. По данным ЭхоКСжидкость в перикарде

38.

Массивная антибактериальная терапия пневмонии в
течении месяца оказалась неэффективной,
сохранялась гектическая лихорадка, фокусы
инфильтрации легочной ткани в обоих легких.
Из посева крови на стерильность при неоднократном
исследовании микробы не выделены
Появились изменения в анализе мочи: белок 0,33 г/л,
эр 5-7 п/зр, цилиндры ед.
Появились и быстро нарастали признаки почечной
недостаточности (креатинин 0,65 ммоль/л), что
потребовало проведения гемодиализа.
Возникло предположение о поражении легких при
системном ревматическом заболевании (СКВ?)

39.

Выявлены LE- клетки в крови, антитела к н-ДНК
Критерии диагностики СКВ у больной:
поражение суставов
полисерозит (перикардит, плеврит)
поражение почек (люпус нефрит)
иммунные нарушения
Таким образом, 4 критерия диагностики из 11
позволяют поставить диагноз системной красной
волчанки. Поражение легких по типу люпуспневмонита требует высокодозной ГКС-терапии
Состояние больной к этому времени было крайне
тяжелым

40.

Назначена пульс-терапия метипредом 1000 мг/сут №3 в
сочетании с плазмаферезом, затем преднизолон 60
мг/сут
Состояние больной быстро улучшалось- через 3 дня
нормализовалась температура, началась быстрая
положительная динамика в легких, через месяц
разрешилась нефропатия и нормализовались
показатели азотемии, прошел суставной синдром.
Снизилась СОЭ до 20 мм/час
В дальнейшем больная получала преднизолон с
постепенным снижением дозы до поддерживающей.
В настоящее время сохраняется ремиссия СКВ.

41. Системная склеродермия

Аутоиммунное заболевание соединительной
ткани, основные клинические признаки
которого обусловлены распространенными
нарушениями микроциркуляции, фиброзом
кожи и внутренних лрганов.
В основе заболевания лежит поражение
соединительной ткани с преобладанием
фиброза и васкулопатия по типу
облитерирующего микроангиопатии

42.

В
последние годы отмечается
увеличение распространенности ССД в
связи с ростом заболеваемости и
улучшением диагностики
Пик заболеваемости приходится на
возраст 30-50 лет.
Женщины болеют в 7 раз чаще мужчин

43. Этиология ССД

Мультифакториальный генез с
взаимодействием экзогенных и эндогенных
факторов с генетической
предрасположенностью к заболеванию
Экзогенные факторы: вирусная инфекция,
переохлаждение, химические бытовые и
промышленные агенты (силикон, хлорвинил,
органические растворители), лекарственные
средства
Эндогенные факторы: гормональная
перестройка организма после родов,
абортов, в климактерическом периоде

44. Патогенез

Нарушения иммунитета
Специфические антинуклеарные антителаантицентромерные и антитопоизомеразные
Нарушение фиброобразования
Устойчивая гиперактивность фибробластов
увеличение биосинтеза коллагена и
неофибриллогенез
Нарушения микроциркуляции
Пролиферация и деструкция эндотелия утолщение
стенки и сужение просвета микрососудов,
деформация и редукция капиллярной сети
(облитерирующая микроангиопатия) с полной
облитерацией просвета сосудов

45. Поражение кожи- в 90%

Лимитированная форма- лицо, кисти рук в 80%
Генерализованное поражение- в 20%
1 стадия-плотный отек: плотный, безболезненный,
кожа не собирается в складку. Затруднены активные
движения пальцев
2 стадия- индурация: кожа плотная, блестящая с
участками гипер- и депигментации (пойкилодермия)
Муляжные пальцы= склеродактилия
Маскообразное лицо, симптом кисета вокруг рта,
затруднено открывание рта
3 стадия- атрофия кожи: в 7% при хроническом
течении. Кожа тонкая, сухая, с гиперкератозом.
Алопеция.

46.

47. Муляжные пальцы

48. Сгибательные контрактуры суставов кистей- следствие локального уплотнения кожи с вовлечением сухожилий

49. Симптом «кисета» и склеродактилия

50. Синдром Тибьержа-Вейссенбаха

Кальциноз мягких тканей в области пальцев
кистей и околосуставных областей очагами
до 2 см с постепенным увеличением в
размерах и болезненностью, кожа над
кальцинатами может вскрываться с
выделением известковоподобной массы.
Деформация пальцев при отложении в них
кальция. Подтверждается рентгенологически.
Является результатом повреждения тканей
(репаратитвная кальцификация)

51. Кальцинаты в области пальцев

52. Кальцинаты кисти

53. Рентгенологические признаки кальциноза кистей

54. Поражение сосудов

Синдром Рейно- вазоспастические кризы побеления
или цианоза пальцев рук на холоде с чувством
онемения пальцев.
Вазоспастические нарушения могут
распространяться на стопы, нос, подбородок и язык
Циркуляторные нарушения- множественные
рецидивирующие длительно не заживающие
изъязвления на кончиках пальцев, некрозы ногтевых
фаланг.
Остеолиз ногтевых фаланг пальцев рук и ног
вследствие сосудисто-трофических нарушений

55. Синдром Рейно при ССД

56. С-м Рейно

57. Язвы и некрозы пальцев

58. Остеолиз дистальной фаланги 5 пальца правой кисти

59. Полный остеолиз дистальных фаланг и средней фаланги 2-го пальца правой кисти и неполный остеолиз дистальных фаланг левой кисти

60. Поражение легких-в 70%

Постепенное развитие фиброзирующего
альвеолита, а затем- диффузного
пнемофиброза
Одышка, затруднение глубокого вдоха и
снижение экскурсии нижнего легочного края.
Rg- двустороннее усиление легочного
рисунка и его деформация в нижних отделах.
При выраженном пневмофиброзе-грубая
тяжистая или кистозная перестройка
легочной ткани («сотовое легкое»)
Нарушение функции внешнего дыхания
рестриктивного типа

61. Поражение сердца- в 80%

Поражение всех трех оболочек сердца с
преобладающими изменениями миокарда по
типу первичного склеродермического
кардиосклероза
Клиника: одышка, тахикардия, боли в области
сердца, расширение границ сердца влево,
глухость тонов сердца, систолический шум на
верхушке, нарушения ритма и проводимости
ЭКГ: инфарктоподобные изменения

62. Поражение ЖКТ - в 70%

Поражение пищевода вследствие нарушения его
моторики (гипотония): дисфагия, срыгивания, чувство
жжения за грудиной. Rg- замедление прохождения
бария по пищеводу, расширение верхних 2/3
пищевода с сужением в нижнем отделе.
Эндоскопическая картина эзофагита
Поражение кишечника: толстого кишечника с
нарушением моторной функции (запоры) и тонкого с
развитием диареи и синдрома мальабсорбции.
Ирригоскопия: ригидность стенки кишечника на
значительном протяжении

63. Стриктура пищевода- сужение просвета нижней трети пищевода

64. Поражение почек

Истинная склеродермическая почка- в 10%.
Острое начало с быстро нарастающей
протеинурией, злокачественной АГ,
прогрессирующей ХПН и летальным исходом
через 2 месяца.Гистологически- тотальное
выключение из циркуляции клубочков в связи
с обструкцией или резким сужением
афферентных артериол
Хроническая нефропатия- в 30% со стойким
мочевым синдромом, АГ и медленным
развитием ХПН. Нефротический синдром не
характерен.

65. Критерии диагностики ССД

Склеродермическое поражение кожи
Синдром Рейно, дигитальные язвы
Суставно-мышечный синдром
Остеолиз
Кальциноз
Базальный пневмофиброз
Крупноочаговый кардиосклероз
Склеродермическое поражение ЖКТ
Острая склеродермическая нефропатия
Специфические антинуклеарные антитела

66. Дополнительные критерии

Гиперпигментация кожи
Телеангиэктазии
Трофические нарушения
Полиартрит
Полимиалгии
Лимфоаденопатия
Полисерозит (чаще адгезивный)
Хроническая нефропатия
Полиневрит, тригименит
Потеря массы тела более 10 кг
Увеличение СОЭ, гиперпротеинемия,
гипергаммаглобулинемия.АНФ, анти-ДНК, РФ

67.

Диагноз ССД считается достоверным при
наличии 3 основных критериев или 1
основного и 3 и более дополнительных
СТАДИИ:
Начальная
Генерализации с полисиндромностью
Терминальная с нарушением функции
пораженных органов вследствие
склеротических,дистрофических и сосудистонекротических изменений.

68. Варианты течения

Острое (10%)-быстрое неуклонно прогрессирующее
течение с развитием сосудистых.фиброзных и
висцеральных поражений уже в 1-й год болезни,
часто- острая склеродермическая почка
Подострое (25%)-постепенное начало с более
медленным присоединением новых синдромов,
поражением почек по типу хронической нефропатии
Хроническое (65%)- медленно прогрессирующее в
течение многих лет , часто с синдромом Рейно,
поздним присоединением висцеритов

69. Индуцированная склеродермия

Химическая
Кварцевая пыль
Хлорвинил (у мойщиков автоклавов)
Олеоанилин (в длительно хранящемся растительном
масле)
Иммунологическая- под влиянием парафина и
силикона, используемых при пластических операциях
(«адъювантная болезнь» под влиянием чужеродного
материала в развитии иммунного ответа)
Вибрационная
Паранеопластическая (опухоль-ассоциированная)

70. Лечение ССД

Антифиброзная терапия показана на ранней
стадии диффузной формы ССД
Д-пеницилламин (купренил)- подавляет синтез
коллагена, являясь ингибитором коллагеназы
оказывает воздействие на избыточное
фиброзообразование.
Доза 250- 500 мг/сут в течение года и более

71. Иммуносупрессивная терапия

Показания:
Острое
или подострое течение
2 и 3 степень активности
1 и 2 стадии заболевания
Преднизолон 15-20 мг/сут до
наступления клинического эффекта,
затем снижается до поддерживающей
5-10 мг/сут

72. Сосудистая терапия

Вазодилататоры:антагонисты
кальция,
никотиновая кислота, трентал
Антиагреганты: курантил в больших
дозах, аспирин
ИАПФ и антагонисты рецепторов
ангиотензина
Избегать длительного воздействия
холода, стрессовых ситуаций, отказ от
курения, кофе и кофеинсодержащих
напитков и лекарств, инициирующих
вазоспазм (БАБ)

73. Прогноз

Определяется
характером течения
заболевания. Неблагоприятный
прогноз- при диффузной форме, остром
и подостром течении.
5-летняя выживаемость в последние
годы улучшилась и достигает 70%