Неонатальные тромбозы

1. НЕОНАТАЛЬНЫЕ ТРОМБОЗЫ

2. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НЕОНАТАЛЬНЫХ ТРОМБОЗОВ

2,5 : 100.000 обращений в больницу, из них 80% вследствие
применение катетеров (Schmidt B, Andrew M. 1995)
Симптоматические неонатальные тромбозы в Германии 5,2 :
100.000 (поровну артериальные и венозные) (Nowak-Gottl U, Von
Kries R, Gobel U. 1997)
Частота
развития
тромбозов
вследствие
установки
умбиликального катетера ~ 13% (Tanke RB, van Megen R, Daniels O.
1994)
Тромбоз почечных вен ~ 10% от всех венозных тромбозов, из
них ¼ - билатеральные (Andrew M, Monagle P, Brooker L. 2000)
Частота церебральных венозных тромбозов - 41 : 100.000
(deVeber G, Andrew M, et al. 2001)
Частота церебральных артериальных тромбозов – 28,6 –
90,3/100.000 живых новорождённых (deVeber G. 2000)

3. РАСПРОСТРАНЁННОСТЬ НЕОНАТАЛЬНЫХ ТРОМБОЗОВ

Частота
катетера
тромбозов
при
использовании
Клинические исследования: 13% - 30% (Tanke et al 1994;
Roy et al 2002)
Данные аутопсии: 20% - 65% (Tanke et al 1994; Khilnani et al
1991; Schmidt and Zipursky 1984)
Использование умбиликального катетера
приводит
к
развитию
субклинического
портального тромбоза у 43%; полная или
частичная реканализация – у 56% (Kim et al
2001)

4. Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Вариабельны, зависят от локализации, часто неспецифичны, течение
может быть субклиническим
Острые:
Нарушение проходимости катетера, отек, боли, изменение цвета пораженной
конечности – тромбоз сосудов конечности
Бледность, отсутствие пульса на периферической артерии – артериальный тромбоз
конечности
Отек лица и шеи
– синдром верхней полой вены
Респираторные нарушения
– ТЭЛА
Симптомы почечной недостаточности – тромбоз почечных сосудов
Неврологическая симптоматика, чаще общемозговые проявления – тромбозы
церебральных сосудов
Асцит, диспепсия, проявления печеночной недостаточности – тромбоз почечных
сосудов
Клиника «острого живота» – мезентериальный тромбоз
Отек, гиперемия, некрозы кожи, зрительные и церебральные нарушения –
фульминантная пурпура
Поздние:
Расширение подкожных вен
Синдром портальной гипертензии с расширением вен пищевода и желудка
Другие проявления (последствия) органной ишемии

5. Клинические проявления (A. Veldman at all. 2008)

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
(A. VELDMAN at all. 2008)
признаки
конечности
кишечник
почки
Аорта, НПВ,
ВПВ
ЦНС
легкие
ранние –
артер.
•бледность
•похолодание
•снижение –
или отсутствие
пульса
•снижение
давления
(локально)
•непереносим.
пищи
•желчь в желудке
•кровь в стуле
•пневматизация
кишечной стенки
•гипертония
•повышение
давления на
руках, по
сравнению с
ногами
•летаргия
•судороги
•перегрузка
правых
отделов
сердца
•снижение
сатурации
кислорода
•вентиляцион.\
перфузион.
несоответ.
ранние –
венозн.
•отек
•боль
•цианоз
•гиперемия
•нарушение
печеночной
функции
•спленомегал.
•гематурия
•Протеинур.
•увеличение
размеров
•гематурия
•отек нижних
конечностей
•отек лица и
шеи
•пальпация
обеих почек
•респираторн.
дистресс
•летаргия
•судороги
поздние
•венозные
коллатерали
•задержка
роста
конечности
•посттромботи
ческая
болезнь
•синдром
портальной
гипертензии
•желудочнопищеводные
кровотечения
•атрофия печени
•спленомегалия
•нарушение
артериальн.
давления
•боли в ногах и
животе
•варикозное
расширение
вен
•посттромботи
ческая
болезнь
•нарушение
нервнопсихического
развития
•когнитивные
нарушения
•парезы
•гипертрофия
правых
отделов
сердца

6.

Острая ишемия конечности
Обусловленная катетерассоциированным тромбозом.
E A Chalmers 2000 г.
Последствия
неадекватного
лечения синдрома верхней полой
вены. П В Свирин 2011 г.

7.

Фульминантная пурпура.
Н А Воробьева 2010 г.

8. ДИАГНОСТИКА (Roy et al 2002).

Ангиография
УЗДГ - наиболее часто используемая методика
Катетер- ассоциированные тромбозы в 64% установки
катетеров
«Золотой стандарт»
В 5% диагностированных ВТЭ позволяют исключить
неправильный диагноз
Катетер- ассоциированные тромбозы в 5% установки
катетеров
Трудно интерпретировать результаты у новорожденных,
особенно недоношенных
Чувствительность 21% - 43%, специфичность 76% - 94%
МРТ
Диагностика церебральных тромбозов
Опционально при ТЭЛА

9. Терапия неонатальных тромбозов (Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia

ТЕРАПИЯ НЕОНАТАЛЬНЫХ
ТРОМБОЗОВ
(Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber,
Fenella Kirkham, Patricia Massicotte and Alan D. Michelson 2008)
При назначении антикоагулянтов прогноз лучше:
Смертность ниже
Резидуальные изменения меньше
Время восстановления короче

10. Терапия

ТЕРАПИЯ
Сопутствующее
лечение
(пассивная
тактика)
асимптоматические катетер-ассоциированные тромбозы
Антикоагулянты (НФГ, НМГ)
Тромболитическая терапия (урокиназа, альтеплаза)
Жизне- и органоугрожающие тромбозы при отсутствии противопоказаний
Хирургическое лечение
Тромбозы не представляющие непосредственной угрозы для жизни или
органа
Другие тромбозы при наличии противопоказаний для тромболитической
терапии или хирургического лечения
Жизне- и органоугрожающие тромбозы
Заместительная терапия
Концентрат антитромбина III при терапии гепарином
Концентрат протеина С при его дефиците
СЗП при проведении тромболитической терапии
–

11. Фульминантная пурпура

ФУЛЬМИНАНТНАЯ ПУРПУРА
Причина – гомозиготный дефицит протеинов С или S
Проявления:
Диагностика:
Кожный синдром
Внутриутробное поражение мозга и глаз
Клиника
Определение активности протеина С или S (активность не определяется)
Терапия проявлений
Концентрат протеина С 30 – 60 – 100 МЕ/кг разово активность не ниже 10%
СЗП (при дефиците протеина S)
НФГ, НМГ
Непрямые антикоагулянты пожизненно с МНО – 3,5

12. Терапия тромбозов почечных вен (Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia

ТЕРАПИЯ ТРОМБОЗОВ ПОЧЕЧНЫХ
ВЕН
(Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle
deVeber, Fenella Kirkham, Patricia Massicotte and Alan D. Michelson
2008)
Односторонний тромбоз – терапия НМГ или НФГ
Двусторонний
тромбоз
–
тромболизис
с
последующей терапией НМГ до 3 мес. При
противопоказании к тромболизису – терапия НМГ
или НФГ

13. Терапия тромбозов венозных синусов (Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham,

ТЕРАПИЯ ТРОМБОЗОВ ВЕНОЗНЫХ
СИНУСОВ
(Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle
deVeber, Fenella Kirkham, Patricia Massicotte and Alan D. Michelson
2008)
Без значимого внутричерепного кровоизлияния –
терапия НМГ или НФГ длительность от 6 нед. до 3
мес.
Со значимым внутричерепным кровоизлиянием –
мониторинг; при нарастании тромбоза – терапия НФГ
или НМГ
При сохранении признаков тромбоза – продолжить
ещё 3 мес.

14. Терапия ишемических инсультов (Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia

ТЕРАПИЯ ИШЕМИЧЕСКИХ
ИНСУЛЬТОВ
(Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle
deVeber, Fenella Kirkham, Patricia Massicotte and Alan D. Michelson
2008)
При отсутствии очагов эмболии
антикоагулянтами не показана
–
Рецидивы
инсультов
–
показана
антикоагулянтами или дезагрегантами
терапия
терапия

15. Артериальные тромбозы (Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia Massicotte

АРТЕРИАЛЬНЫЕ ТРОМБОЗЫ
(Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle
deVeber, Fenella Kirkham, Patricia Massicotte and Alan D. Michelson
2008)
Угроза потери органа:
тромболизис
при противопоказании к тромболизису – хирургическое
удаление тромба
Нет угрозы потери органа:
НФГ не менее 5 – 7 дней

16. Дозы НМГ гепарина (Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia Massicotte and

ДОЗЫ НМГ ГЕПАРИНА
(Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia
Massicotte and Alan D. Michelson 2008)
Схема
Доза
Доза ревипарина (Кливарин) в зависимости от массы тела, Ед/кг каждые 12 часов
Начальное лечение
Масса тела менее 5 кг
150
Масса тела более 5 кг
100
Начальная профилактика Масса тела менее 5 кг
50
Масса тела более 5 кг
30
Доза эноксапарина (Клексан, гемапаксан) в зависимости от возраста, мг/кг каждые 12 часов *
Начальное лечение
Возраст менее 2 мес.
1,5
Возраст более 2 мес.
1,0
Начальная профилактика
Возраст менее 2 мес.
0,75
Возраст более 2 мес.
0,5
Доза дальтепарина (Фрагмин) используемые у детей (вне зависимости от возраста), Ед/кг каждые 24 часа **
Начальное лечение
129±43
Начальная профилактика
92±52
Доза тинзапарина (Иннохеп) в зависимости от возраста, Ед/кг каждые 24 часа
Начальное лечение
0-2 мес.
275
2-12 мес.
250
1-5 лет
240
5-10 лет
200
10-16 лет
175

17. Дозы НфГ гепарина (Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia Massicotte and

ДОЗЫ НФГ ГЕПАРИНА
(Paul Monagle, Elizabeth Chalmers, Anthony Chan, Gabrielle deVeber, Fenella Kirkham, Patricia
Massicotte and Alan D. Michelson 2008)
АЧТВ, сек
Болюс, Ед/кг
Прекращение
Изменение
введения, мин
дозы, %
Повторное
измерение АЧТВ, ч
<50
50
0
+10
4
50-59
0
0
+10
4
60-85
0
0
0
На след. день
86-95
0
0
-10
4
95-120
0
30
-10
4
>120
0
60
-15
4
Нагрузочная доза: гепарин 75Ед/кг внутривенно за 10 минут;
Начальная поддерживающая доза: 28 Ед/кг/час < 1 года, и 20 Ед/кг/час для >1 года;
Целевое АЧТВ 60-85 сек. (что соответствует уроню анти-Ха активности 0,35-0,7);
АЧТВ измерять через 4 часа после введения нагрузочной дозы и каждые 4 часа после
изменения дозы
По достижению терапевтического интервала АЧТВ – ежедневно ОАК и АЧТВ.

18. Тромболитическая терапия

Дозировка препаратов (Michelson et al
1995, 2001,
Нагрузочная
доза
Поддерживающая
доза
Рекомбинантный
тканевой активатор
плазминогена (1)
0,1 – 0,2 мг/кг/10
мин
0,8 – 2,4 мг/кг/24 час
Рекомбинантный
тканевой активатор
плазминогена (2)
нет
0,1 – 0,6 мг/кг час – 6
час
Урокиназа
4400 ед/кг
4400 ед/кг час
Нефракционированный гепарин
Не показан
5 – 10 ед/кг/час
Препарат
Контроль
Фибрин. акт,
тромбоциты,
D-димеры,
фибриноген,
ТВ, ПВ, АЧТВ
АЧТВ