Похожие презентации:
Антиангинальные средства
1. Антиангинальные средства
АНТИАНГИНАЛЬНЫЕСРЕДСТВА
2.
1. Нитраты и молсидомин2. Блокаторы кальциевых каналов
3. β-адреноблокаторы
4. Другие антиангинальные
препараты
3. Терапевтическое действие антиангинальных средств
ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ДЕЙСТВИЕАНТИАНГИНАЛЬНЫХ СРЕДСТВ
Терапевтическое действие антиангинальных средств
(греч. anti —против, лат. —angina pectoris — грудная
жаба, от angere —душить) направлено на уменьшение
потребности сердца в кислороде и улучшение
коронарного кровообращения.
Первый механизм имеет преимущественное значение,
так как у больных стенокардией коронарные
артерии
склерозированы и
не
способны
к
расширению.
Кислородный
запрос
миокарда
возможно
ограничивать,
снижая
частоту
сердечных
сокращений, преднагрузку и постнагрузку.
4. нитраты
НИТРАТЫ5. нитраты
НИТРАТЫНитроглицерин был синтезирован в 1846 г.
итальянским химиком Асканио Собреро.
Нитроглицерин — летучая
маслянистая
жидкость, взрывоопасен. В состав таблеток
для повышения
стабильности
включена
микрокристаллическая
целлюлоза. Срок
хранения
таблеток
нитроглицерина
составляет 2 мес. после вскрытия флакона.
6. Гемодинамические эффекты нитратов
ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕЭФФЕКТЫ НИТРАТОВ
Они аналогичны
действию
эндотелиального
сосудорасширяющего фактора — окиси
азота
(NO).
NO образуется в эндотелии артерий и вен в
процессе
метаболизма
аргинина,
как
липофильное вещество быстро проникает в
гладкие мышцы. Активирует
цитозольную
гуанилатциклазу с увеличением продукции
цГМФ. Этот циклический нуклеотид, вызывая
через систему протеинкиназ дефосфорилирование
киназы легких цепей миозина, препятствует
образованию
актомиозина.
Период
полуэлиминации NO — всего 6 — 30 с.
Окись азота в большем количестве образуется в
артериях, чем в венах, но гуанилатциклаза вен
проявляет к ней максимальную чувствительность.
7. Механизм действия ААП
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ ААПЛЦМ –
легкие цепи
миозина
8. антиангинальное действие нитратов:
АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ НИТРАТОВ:Снижают
потребность
сердца
в
кислороде,
уменьшая
преднагрузку
(расширение вен) и постнагрузку
(расширение артерий);
Расширяют
эпикардиальные отделы
коронарных артерий и повышают
доставку кислорода в зоны ишемии в
глубоких слоях миокарда;
Тормозят
агрегацию тромбоцитов и
тромбообразование
в
коронарных
сосудах.
9.
Нитратырасслабляют
гладкие
мышцы
бронхов, желчевыводящих путей, пищевода,
желудка, кишечника, мочевыводящих путей и
матки.
Вызывают
рефлекторную
тахикардию,
значительно
улучшают
систолическую
функцию миокарда, снижают сопротивление в
легочной артерии.
Препараты принимают в положении сидя. В
вертикальном положении они вызывают
головокружение вследствие ортостатической
гипотензии, в горизонтальном положении
действие
ослабляется
из-за
увеличения
венозного возврата крови в сердце.
10.
Нитраты,обладая
высокой
липофильностью, быстро
и
полностью
всасываются в полости рта и кишечнике.
Биодоступность
нитроглицерина (5 — 9 мг) в
лекарственных формах для приема внутрь
составляет 10%, изосорбида динитрата — 20
— 25%.
Биодоступность
нитроглицерина
в
пластырях и дисках колеблется от 7 до
58% в зависимости от индивидуальных
особенностей
кожи
и
температуры
окружающей среды.
11.
12.
13. Критерии эффективности нитратов
КРИТЕРИИлегкая
ЭФФЕКТИВНОСТИ НИТРАТОВ
головная боль,
увеличение частоты сердечных сокращений
на 7 — 10 в мин, снижение систолического АД
на 10 — 15 %,
уменьшение частоты и количества приступов
стенокардии, рост
толерантности
к
физической нагрузке,
исчезновение эпизодов ишемии по данным
мониторной регистрации ЭКГ.
примерно
1/4
больных
стенокардией
изначально
рефрактерна
к
лечению
нитратами.
14. Толерантность (привыкание)
ТОЛЕРАНТНОСТЬ (ПРИВЫКАНИЕ)При регулярной терапии у 50 — 60% больных
развивается толерантность (привыкание) к нитратам.
Сначала
толерантность
возникает
к
гемодинамическим
эффектам,
затем
—
к
антиангинальному
и
противоишемическому
влиянию.
В наибольшей степени
толерантность вызывают
нитраты длительного действия.
15. Механизмы развития толерантности
МЕХАНИЗМЫ РАЗВИТИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИнарушается
восстановление
нитратов
вследствие
истощения
ресурсов
восстановленного глутатиона
в
эндотелии сосудов (в процессе преобразования группы —
NO2 в группу — NO сульфгидрильные группы глутатиона
окисляются в дисульфидные группы);
NO быстро окисляется в пероксинитрильный радикал;
снижается чувствительность гуанилатциклазы к действию
NO, ускоряется инактивация цГМФ фосфодиэстеразой;
из эндотелия выделяется сосудосуживающий фактор —
эндотелин-1;
происходит рефлекторная активация симпатической нервной
системы (повышается концентрация сосудосуживающих
веществ — катехоламинов, ренина, ангиотензина II);
ухудшается
почечный
кровоток
с
ростом
объема
циркулирующей крови.
16.
17. Методы предупреждения толерантности:
МЕТОДЫ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ТОЛЕРАНТНОСТИ:увеличить дозу нитратов, что обеспечивает временный
эффект;
назначить
нитраты средней продолжительности
действия
непосредственно
перед
ожидаемой
физической нагрузкой, с интервалом 6 — 8 ч (больные
стабильной стенокардией не получают препараты на
ночь);
чередовать прием нитратов и блокаторов кальциевых
каналов на протяжении суток;
применять
корректоры
—
донаторы
сульфгидрильных
групп
(N-ацетилцистеин,
метионин), ингибиторы ангиотензинпревращающего
фермента (каптоприл, эналаприл, периндоприл),
блокаторы рецепторов ангиотензина II (лозартан),
мочегонные средства.
18.
После окончания антиангинального действия разовойдозы нитратов может возникать синдром «раннего
отрицательного
последействия» — обострение
клинически выраженной или бессимптомной ишемии
миокарда, рост АД, ударного и минутного объемов
крови, удлинение периода изгнания.
Внезапное прекращение лечения нитратами создает
опасность синдрома отдачи. У больных значительно
увеличивается
АД, возникают
частые приступы
стенокардии, эпизоды безболевой ишемии миокарда и
инфаркт
даже
с
летальным
исходом(быстро
активируются сосудосуживающие факторы).
Синдром отдачи реже возникает при использовании
нитроглицерина
и
изосорбида
динитрата
в
лекарственных
формах
длительного действия.
Изосорбида мононитрат синдрома отдачи не вызывает,
так как его концентрация в крови снижается плавно.
19. Побочное действие:
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ:Головную боль, вызванная увеличением внутричерепного
давления. Это обусловлено расширением вен мозговых
оболочек и повышением их проницаемости.
Ортостатическая гипотензия,
Головокружение
Рефлекторная тахикардия.
Метгемоглобинообразование,
Повышение
внутриглазного
давления
у
больных
глаукомой.
Местное раздражающее действие.
Антиангинальный эффект нитроглицерина для приема
под язык может не совпадать с исчезновением ишемии
миокарда. У таких больных возникает безболевая ишемия
миокарда.
Опасная парадоксальная реакция на нитраты в виде
приступов стенокардии, ишемии миокарда и внезапной
смерти.
20. Нитраты противопоказаны при:
НИТРАТЫ ПРОТИВОПОКАЗАНЫ ПРИ:плохой
индивидуальной
переносимости
(сильная
головная
боль,
артериальная
гипотензия, тахикардия),
аллергических реакциях,
шоке, низком
АД, инфаркте миокарда,
протекающем с выраженной артериальной
гипотензией,
кровоизлиянии
в головной мозг, травме
головы,
повышенном
внутричерепном
давлении,
токсическом отеке легких,
митральном и аортальном стенозе,
глаукоме, тяжелой анемии.
21.
Изосорбидадинитрат и мононитрат
не назначают в первые 3 мес.
беременности и при кормлении
грудным молоком.
Вливание
нитроглицерина в вену
опасно на фоне церебральной
ишемии, тампонады
сердца,
асимметричной гипертрофической
кардиомиопатии, при инфаркте
правого желудочка.
22. Молсидомин (корватон, сиднофарм)
МОЛСИДОМИН (КОРВАТОН, СИДНОФАРМ)Активные метаболиты молсидомина SIN-I иSIN-IA
имеют функционально активную группу — NO,
поэтому гемодинамическое действие молсидомина
такое же, как у нитратов.
Он
снижает потребность сердца в кислороде,
уменьшая
преднагрузку (расширяет
вены) и
постнагрузку (увеличивает эластичность крупных
артерий).
Улучшает
коллатеральное
кровообращение
в
миокарде, тормозит внутрикоронарную агрегацию
тромбоцитов (нарушает синтез тромбоксана А2),
снижает легочную гипертензию, устраняет спазм
бронхов, в больших дозах расширяет крупные
эпикардиальные ветви коронарных сосудов и
периферические артерии.
23.
Молсидоминхорошо
всасывается
из
полости
рта
и
кишечника, оказывает
антиангинальное действие через 2 — 10 мин
при приеме под язык и спустя 1 ч после
назначения внутрь. В печени превращается
в активные метаболиты.
Длительность
терапевтического эффекта
молсидомина — 5 — 7 ч, период
полуэлиминации — 3,5 ч. В таблетках
пролонгированного действия молсидомин
эффективен в течение 12 ч. Разработана
лекарственная форма молсидомина для
введения в вену.
К молсидомину не возникает толерантность.
24. Показания к применению:
ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ:купирование
приступа
стабильной
(при
толерантности
к
стенокардии
нитратам),
курсовое
лечение стабильной стенокардии,
ранней постинфарктной стенокардии,
хроническая сердечная недостаточность,
дилатационная кардиомиопатия,
легочная гипертензия,
гипертоническая
болезнь
у
пожилых
пациентов,
портальная гипертензия на почве цирроза
печени.
25. Блокаторы кальциевых каналов
БЛОКАТОРЫКАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
26.
Ионы кальция играют важную роль в регуляциидеятельности сердечно-сосудистой системы:
в
синусном и атриовентрикулярном узлах
вызывают деполяризацию;
в
кардиомиоцитах, связывая тропонин в
тропонин-тропомиозиновом
комплексе,
создают возможность взаимодействия актина
и
миозина,
активируют
АТФ-азу
миофибрилл;
в гладких мышцах артерий в комплексе с
кальмодулином активируют киназу легких
цепей
миозина,
что
увеличивает
фосфорилирование легких цепей миозина,
вступающих в реакцию с актином.
27.
Блокаторыкальциевых
каналов
с
антиангинальным
эффектом
снижают
проводимость
потенциалозависимых
кальциевых каналов Lm- типа в сердце и
гладких мышцах артериол и крупных
артерий.
28. Блокаторы кальциевых каналов как антиангинальные средства вызывают следующие эффекты:
БЛОКАТОРЫ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ КАКАНТИАНГИНАЛЬНЫЕ СРЕДСТВА ВЫЗЫВАЮТ
СЛЕДУЮЩИЕ ЭФФЕКТЫ:
повышают
доставку кислорода к миокарду, так
как
расширяют
коронарные
артерии,
устраняют коронароспазм, улучшают функцию
коллатералей;
уменьшают
потребность сердца в кислороде,
снижая
частоту
сердечных
сокращений
(верапамил, дилтиазем) и постнагрузку (все
средства);
29.
удаляютН+ и продукты анаэробного гликолиза
из зоны ишемии;
ослабляют
активирующее влияние ионов
кальция на лизосомальные протеолитические
ферменты и АТФ-азу в зоне ишемии миокарда,
сохраняют
макроэргические
фосфаты,
улучшают
функции
миофибрилл
и
митохондрий (кардиопротективное действие);
восстанавливают
локальную
сократимость
миокарда
в
очаге
ишемии
в
период
реперфузии;
ускоряют процессы репарации после инфаркта
миокарда;
проявляют антиагрегантные и
противоатеросклеротические свойства.
30. Химическое строение и фармакологические свойства блокаторов кальциевых каналов
ХИМИЧЕСКОЕ СТРОЕНИЕ И ФАРМАКОЛОГИЧЕСКИЕСВОЙСТВА БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХ КАНАЛОВ
31. Влияние блокаторов кальциевых каналов на сердце и тонус артерий
ВЛИЯНИЕ БЛОКАТОРОВ КАЛЬЦИЕВЫХКАНАЛОВ НА СЕРДЦЕ И ТОНУС АРТЕРИЙ
32.
33.
34. Верапамил
ВЕРАПАМИЛЗамедляет восстановление активного состояния
кальциевых
каналов
после
предыдущей
деполяризации. При внутривенном введении снижает
частоту
сердечных
сокращений
и
атриовентрикулярную проводимость, при приеме
внутрь изменяет эти функции сердца в меньшей
степени.
У
больных
без
сердечной
недостаточности
верапамил, уменьшая
постнагрузку на
левый
желудочек, может
улучшать
сократительную
функцию миокарда.
При сердечной недостаточности создает опасность
ослабления сердечной деятельности.
35. Производные дигидропиридина
ПРОИЗВОДНЫЕДИГИДРОПИРИДИНА
Активируют
дигидропиридиновые рецепторы в
кальциевых каналах артерий. Они не нарушают
восстановление проводимости после деполяризации.
При прямом воздействии на сердце мало изменяют
частоту
и
силу
сокращений, не
замедляют
передачу возбуждения в атриовентрикулярном узле.
В целом организме под влиянием производных
дигидропиридина, особенно средства I генерации —
нифедипина
короткого
действия, возникает
рефлекторная тахикардия, повышается содержание
ангиотензина II, альдостерона и вазопрессина в
крови.
Эти эффекты обусловлены ростом симпатической
активности
из-за
ослабления
артериального
барорефлекса.
36.
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫВЕРАПАМИЛ, ДИЛТИАЗЕМ
брадикардия,
нарушается
атриовентрикулярная
проводимость,
ухудшается
течение
сердечной
недостаточности.
Верапамил, увеличивая
венозный возврат
крови
в
сердце, может
повышать
конечнодиастолическое давление в левом
желудочке.
Верапамил может вызывать гипогликемию,
так как тормозит гликогенолиз в печени
37. Производные дигидропиридина (особенно нифедипин короткого действия)
ПРОИЗВОДНЫЕ ДИГИДРОПИРИДИНА (ОСОБЕННОНИФЕДИПИН КОРОТКОГО ДЕЙСТВИЯ)
вызывают тахикардию,
чувство жара,
гиперемию лица и
верхней части плечевого пояса
(flashing).
У 20 — 30% больных развивается
значительная
артериальная
гипотензия,
сопровождающаяся
ишемией миокарда.
При выраженном атеросклерозе коронарных сосудов
может
появляться
синдром
«коронарного
обкрадывания» — расширение артерий в интактных
зонах миокарда
с
уменьшением
тока
крови,
направляемой
в
пораженные
атеросклерозом,
неспособные к расширению сосуды зоны ишемии.
38.
Другиенежелательные
эффекты
блокаторов
кальциевых
каналов —
головная боль, головокружение, ухудшение
зрения, гиперплазия слизистой оболочки
десен,
тошнота,
обратимое
нарушение
функций печени, кашель, одышка, отеки на
голенях и лодыжках (чаще амлодипин).
Периферические
отеки
обусловлены
расширением прекапиллярных артериол и
локальным
нарушением
ауторегуляции
гидростатического давления в капиллярах.
39. противопоказания
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯкардиогенный шок,
выраженная артериальная гипотензия,
в первые 8 дней после инфаркта миокарда,
при клинически значимом субаортальном стенозе,
синдроме Вольфа — Паркинсона — Уайта с антидромной
желудочковой тахикардией,
острый мозговой инсульт с повышенным
внутричерепным давлением,
при индивидуальной непереносимости,
в первые три месяца беременности и при кормлении
грудным молоком
верапамил и дилтиазем, при брадикардии, синдроме
слабости синусного узла, атриовентрикулярной блокаде II
— III степени, синоатриальной блокаде, в комбинации с βадреноблокаторами у больных декомпенсированной
сердечной недостаточностью
40. β-адреноблокаторы
Β-АДРЕНОБЛОКАТОРЫ41. Антиангинальное действие β-АБ
АНТИАНГИНАЛЬНОЕ ДЕЙСТВИЕ Β-АБАнтиангинальное
действие
βадреноблокаторов обусловлено снижением
потребности сердца в кислороде.
Лекарственные средства этой группы:
·уменьшают частоту сердечных сокращений;
·ограничивают окисление в сердце свободных
жирных кислот, подавляя липолиз в жировой
ткани (окисление жирных кислот требует
большого количества кислорода);
·удлиняют диастолу.
42. Кардиоселективные β1-адреноблокаторы
КАРДИОСЕЛЕКТИВНЫЕ Β1АДРЕНОБЛОКАТОРЫАТЕНОЛОЛ (АТЕНОЛАН, БЕТАДУР,
ТЕНОРМИН)
АЦЕБУТОЛОЛ (АЦЕКОР, СЕКТРАЛ)
БЕТАКСОЛОЛ (ЛОКРЕН)
БИСОПРОЛОЛ
(БИСОГАММА,
КОНКОР)
МЕТОПРОЛОЛ
(БЕТАЛОК,
ВАЗОКАРДИН,
КОРВИТОЛ,
СПЕСИКОР, ЭГИЛОК)
ЭСМОЛОЛ (БРЕВИБЛОК)
43. НЕБИВОЛОЛ (НЕБИЛЕТ)
Наиболееизбирательно
блокирует
β1адренорецепторы
и
расширяет
сосуды,
освобождая NО из эндотелия. Препарат как
мощный вазодилататор снижает уровень
триглицеридов в крови, нормализует у
больных
сахарным
диабетом
чувствительность периферических тканей к
инсулину.
44. КАРВЕДИЛОЛ
Блокируетa1-адренорецепторы, оба типа βадренорецепторов
и потенциалозависимые
кальциевые
каналы,
оказывает
антиоксидантный, кардиопротективный
и
противоатеросклеротический эффекты.
Карведилол
уменьшает
апоптоз
кардиомиоцитов, препятствует пролиферации
соединительной ткани в миокарде и его
ремоделированию, тормозит формирование
гипертрофии гладких мышц и дисфункции
эндотелия
артерий, ослабляет
секрецию
ренина.
45. Побочное действие неизбирательных β-адреноблокаторов
ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ НЕИЗБИРАТЕЛЬНЫХΒ-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ
1. Угнетают сердце в покое — вызывают брадикардию,
блокаду атриовентрикулярного узла и других отделов
проводящей системы сердца, сердечную недостаточность,
артериальную гипотензию, отеки.
2. Блокируют β2-адренорецепторы гладких мышц —
вызывают
бронхоспазм,
спазм
коронарных
и
периферических сосудов (до ишемической гангрены
конечностей), сокращение беременной матки, усиливают
перистальтику кишечника.
3. Блокируют β2-адренорецепторы печени — тормозят
гликогенолиз, нарушают секрециюинсулина и у больных
инсулинзависимым
сахарным
диабетом
вызывают
гипогликемию,
маскируют
важные
симптомы
гипогликемии — тахикардию и тремор; у больных
сахарным диабетом типа 2 повышают уровень глюкозы в
крови в результате развития инсулинорезистентности
тканей на фоне сужения артерий.
46.
4. Изменяют метаболизм липидов — в первые двамесяца терапии увеличивают в крови содержание
триглицеридов, липопротеинов
очень
низкой
плотности, снижают уровень липопротеинов высокой
плотности, не изменяя концентрацию холестерина.
5. В ближайшие дни после прекращения приема βадреноблокаторов может развиваться синдром отдачи
с
усилением ишемии миокарда (приступы
стенокардии, отрицательная динамика на ЭКГ,
инфаркт миокарда и даже внезапная смерть).
Достаточно назначения β-адреноблокаторов в течение
трех месяцев, чтобы после резкого отказа от лечения
развился
синдром
отдачи
на
протяжении
последующих 1 — 21 дня (наиболее выраженные
нарушения в первые 7 дней).
Патогенез синдрома отдачи — реадаптация реакций
метаболизма, на
которые
воздействуют
βадреноблокаторы.
47. Другие ААП
ДРУГИЕ ААП48. ДРУГИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫЕ СРЕДСТВА
Кардиопротекторные средстваГиполипидемические средства
Средства, препядствующие тромбообразованию
Психотропные средства
49. ТРИМЕТАЗИДИН (ПРЕДУКТАЛ)
В кардиомиоцитах он ингибирует митохондриальныйфермент β-окисления жирных кислот — ацетилкоэнзим
А ацетилтрансферазу (тиолаза). Это
способствует
переключению энергопродукции от β-окисления жирных
кислот на окисление глюкозы. В итоге значительно
снижается потребность сердца в кислороде, лучше
используется остаточный кислород, растет образование
АТФ и креатинфосфата. При ишемии триметазидин
задерживает активацию анаэробного гликолиза, позволяя
сердцу работать так, как будто кислорода достаточно;
Ликвидирует внутриклеточный ацидоз и проявляет
свойства антиоксиданта. Препарат повышает в плазме
крови
активность
глутатионпероксидазы,
препятствующей перекисному окислению липидов в
составе липопротеинов. Важно, что триметазидин не
оказывает прямые гемодинамические эффекты, но
увеличивает
общую
работоспособность
сердца
и
длительность нагрузки.
50.
Триметазидинназначают
внутрь
больным
стабильной стенокардией напряжения, для лечения
которых из-за низкого АД и низкой частоты
сердечных сокращений нельзя использовать βадреноблокаторы, верапамил и дилтиазем. Кроме
того, триметазидин потенцирует антиангинальный и
противоишемический эффекты β-адреноблокаторов,
блокаторов кальциевых каналов и нитратов.
Доказана
также
клиническая
эффективность
триметазизина при постинфарктной сердечной
недостаточности.
Особую
категорию
кардиологических больных, которым необходимо
назначать триметазидин, составляют пожилые люди
и пациенты с сопутствующим сахарным диабетом.
Триметазидин
не
оказывает
терапевтического
влияния при синдроме перенапряжения миокарда
и климактерической миокардиодистрофии у женщин.
51. Побочные эффекты:
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ:Триметазидин
хорошо переносится
больными.
Тошнота,
Дискомфорт в области желудка,
Головная боль,
Головокружение
Бессонница.