Сепсис. Классификация сепсиса

1.

Кафедра общей хирургии КБГУ
к.м.н., доцент Теувов А.А.

2.

• В США ежегодно регистрируется от 400 до 500 тыс.
случаев хирургической инфекции, умирают 215 тыс.
человек; затраты на лечение 1 пациента составляют
22100 долларов США, а ежегодные затраты 16,7 млрд.
долларов.
• Самый высокий процент летальности регистрируется в
группе больных с невыявленным источником инфекции.
При локализации очага инфекции в системе дыхания
летальность достигает 33,1%, в ЦНС – 29,5%, при
развитии эндокардита 33,1%. В группе больных с
септическим шоком летальность достигает 80%

3. СЕПСИС

это тяжелое инфекционное
заболевание, вызываемое разными
возбудителями и их токсинами,
проявляющееся своеобразной
реакцией организма с однотипной,
несмотря на различие возбудителей,
клинической картиной.

4. Гнилокровие

В норме все возбудители, которые
попадают в кровь, сразу уничтожаются
лейкоцитами, системой комплемента. А
когда в крови начинают гнить и
размножаться микробы - это и есть
сепсис.

5. Увеличение частоты развития сепсиса связано

1. Изменениями сопротивляемости
макроорганизма.
2. резистентности микроорганизмов
3. увеличение хирургической активности
4. Внедрение новых инвазивных методов
диагностики и лечения
5. роли грамотрицательной микрофлоры,
условно патогенных возбудителей
Летальность составляет 35-69% в зависимости от
формы и вида возбудителя

6. Классификация сепсиса

Различают первичный и вторичный сепсис.
• Первичный сепсис (криптогенный). Встречается
относительно редко. Происхождение его не ясно.
Предполагается связь с аутоинфекцией (хронический
тонзилит, кариозные зубы, дремлющая инфекция).
Имеются все признаки SIRS, но нет входных ворот.
• Вторичный сепсис развивается на фоне
существования в организме гнойного очага: гнойной
раны, острого гнойного хирургического заболевания, а
также после оперативного вмешательства.

7. Классификация сепсиса

По локализации первичного
очага:
• хирургический
• гинекологический
• урологический
• отогенный
• одонтогенный сепсис и т. д.

8. Классификация сепсиса

По возбудителю
Стафилококковый
Стрептококковый
Пневмококковый
Гонококковый
Коллибациллярный
Анаэробный
Смешанный и др.
Иногда выделяют грамположительный и
грамотрицательный сепсис.

9.

10. Классификация сепсиса

По источнику:
• раневой
• послеоперационный
• воспалительный сепсис (флегмона,
абсцесс, остеомиелит и т. д.)
• сепсис при внутренних болезнях
(ангина, пневмония и др.)

11. Классификация сепсиса

По времени развития:
• ранний (до 10-14 дней с момента
повреждения)
• поздний (через 2 недели и более с
момента повреждения)

12. Классификация сепсиса

По типу клинического течения:
• молниеносный
• острый
• подострый
• рецидивирующий
• хронический

13. Классификация сепсиса

По характеру реакций организма:
Нормергическая - характеризуется преобладанием в
организме явления воспалительного характера
Гиперергическая - характеризуется бурным, острым
развитием
с
преобладанием
деструктивнодегенеративных явлений
Анергическая(гипергическая) – характеризуется вялой
реакцией (или отрицательной реакцией при упадке
реактивных сил организма), что чаще и наблюдается

14. Классификация сепсиса

По клинико-анатомическим
признакам:
• септицемия (без метастазов)
• септикопиемия (со вторичными
метастатическими гнойными
очагами)

15.

15

16.

16

17. Классификация сепсиса

По фазам клинического течения:
• напряжения
• катаболическая
• анаболическая
• реабилитационная

18. Теории сепсиса

• Бактериологическая
• Токсическая
• Аллергическая
• Нейротрофическая
• Цитокиновая

19. Патогенез сепсиса

• Микробиологический
фактор
(вид,
вирулентность, количество и длительность
воздействия попавших в организм бактерий);
• Очаг внедрения инфекции;
• Реактивность
организма,
т.е.
состояние
иммунобиологических сил организма.

20.

воспалительный
процесс / очаг
возбудитель
вид
вирулентность
состояние общей
резистентности
местные
условия
в зоне
внедрения
гиперэргическое
нормэргическое
гипоэргическое
комбинация
возбудителей
характер
кровоснабжения
состояние местной
резистентности
Наличие питательной среды
некрозов
Присоединение
вторичной инфекции
ОБЩАЯ ГНОЙНАЯ ИНФЕКЦИЯ
-
Бактериемия
Фунгиемия
Виремия
-
Прочие
инфекция
травма
ишемия
сепсис
аутолиз ферм.
прочие
ССВР
ССВР – синдром системной воспалительной реакции - SIRS

21. Патогенез хирургического сепсиса

Очаг инфекции (воспаление тканей)
Активация и высвобождение медиаторов
(цитокины, комплемент, вазотропные, эндорфины)
Влияние на переферические сосуды:
дилатация и констрикция артериол и
венул, повреждение эндотелия
медиаторами, стаз, повышение
проницаемости капиляров
Влияние на миокард:
снижение преднагрузки фракции
выброса чувчтвительности к
β-блокаторам
Нарушение тканевой перфузии

22.

Нарушение тканевой перфузии
Снижение
периферического
сопротивления
рефрактерная
гипотензия БТШ
Полиорганная
дисфункция
или
легочная,
печеночная,
почечная,
ПОН
Миокардиальная
дисфункция:
низкий сердечный
выброс,
рефрактерность к
к объемной
нагрузке и β –
блокаторам БТШ

23. Патологические состояния, связанные с сепсисом

• Бактериемия
• Синдром системной
воспалительной реакции
• Сепсис
• Тяжелый сепсис
• Септический шок
• Синдром полиорганной
дисфункции

24. Современное определение понятий (консенсус Чикаго 1992 год)

Бактериемия – повторный высев живой гемокультуры (не облигатный).
Синдром системной воспалительной реакции (ССВР, SIRS): патологическое
состояние, являющееся одной из форм хирургической инфекции или
повреждения тканей неинфекционной природы и клинически
характеризующееся наличием двух-трёх признаков из четырёх.
Сепсис – системная реакция на инфекцию при установленном первичном очаге.
Тяжёлый сепсис – сепсис с гипотензией (БТШ), гипоперфузией, органной
дисфункцией(ПОН).
Септический шок (СШ, БТШ) – сепсис с рефрактерной гипотензией, при
адекватной коррекции гиповолемии, и гипоперфузией.
Синдром полиорганной дисфункции (СПОН):
дисфункция ЦНС (кома);
дисфункция в системе гемостаза (ДВС);
респираторный дисстресс-синдром (ОДН);
почечная дисфункция (ОПН);
печёночная дисфункция (ОППН).

25. LIRS(синд. лок. восп. отв.)

26. LIRS(синд. лок. восп. отв.)

1. Redness (rubor) (краснота)
2. Swelling (tumor) (припухлость)
3. Heat (calor) (местный жар)
4. Pain (dolor) (боль)
5. Loss of function (functio laesa)
(нарушение функции)

27.

При более глубоком
поражении к LIRS
присоединяется тахикардия,
тахипноэ, лейкоцитоз –
признаки SIRS.

28. Признаки SIRS:

0
38 С
0
36 С
• температура >
или <
• тахикардия(> 90 уд./мин)
• тахипноэ(> 24/мин)
• рСО2(> 32 мм рт.ст)
• лейкоцитоз (> 12 тыс. или ниже
4 тыс. или кол-во бластов 15 и
более)

29.

Если у б-го есть все эти признаки
(SIRS) + документированный очаг
инфекции (четко вывленный на
УЗИ, КТ гнойный очаг или
вскрытый очаг).
Если признаки SIRS есть, но очага
нет, то делается посев крови на
наличие возбудителя.

30.

30

31.

Организм противопоставляет
SIRS
CARS (комплементарный
противовоспалительный
ответ): иммунную систему,
неспецифический иммунитет
и т.д.

32.

Если м/у SIRS и CARS
устанавливается
равновесие - исход
благоприятный.
Если SIRS > CARS, то
развивается сепсис.

33. Диагностика сепсиса

1. Острое или подострое развитие заболевания при наличии
первичного очага.
2. Высокая температура тела, гектическая или постоянная, с
ознобом и проливным потом.
3. Прогрессирующее ухудшение общего состояния больного,
большая выраженность общих явлений по сравнению с
местными изменениями в первичном очаге (рана, мастит и др.),
несмотря на активное лечение.
4. Сердечно-сосудистые нарушения (слабый пульс, тахикардия,
падение АД); расхождение частоты пульса и температуры тела
(частый пульс при незначительном повышении температуры).
5. Прогрессирующая потеря массы тела, быстро развивающаяся
анемия.

34. Диагностика сепсиса

6. Иктеричность кожи, склер, увеличение печени,
селезенки.
7. Характерные изменения в ране (септическая рана).
8. Высокая СОЭ при нормальном или незначительно
увеличенном содержании лейкоцитов, нейтрофилов со
сдвигом лейкоцитарной формулы алею, лимфопения.
9. Нарушение функции почек (низкая относительная
плотность мочи, белок, цилиндры, форменные
элементы), олигурия.
10.Периодически возникающий понос.
11.Раннее появление трофических нарушений (пролежни).
12.Бактериемия.

35. Септическая рана

1) вялые бледные грануляции, которые
кровоточат при прикосновении;
2) наличие фибриновых пленок;
3) скудное, серозно-геморрагическое или
буро-коричневое с неприятным
гнилостным запахом отделяемое из раны;
4) прекращение динамики процесса (рана не
эпителизирует, перестает очищаться).

36.

36

37. Гнойно-резорбтивная лихорадка

- синдром,
возникающий в
результате резорбции из гнойного
очага (гнойная рана, гнойный
воспалительный очаг) продуктов
распада тканей, вследствие чего
возникают общие явления
(температура выше 380С, ознобы,
признаки общей интоксикации и
пр.).

38. Осложнения сепсиса

1.
Септические кровотечения
а)Аррозия крупного сосуда
б) Гнойное расплавление тромба
2.
Бактериально -токсический шок
3.
Септический эндокардит с поражением
преимущественно двустворчатого клапана
4.
Пневмония
5.
Пролежни.

39. Общие принципы лечения больных сепсисом

• Активное хирургическое лечение гнойных
очагов;
• Системная и местная антимикробная терапия;
• Инфузионно-трансфузионная терапия;
• Детоксикация;
• Энтеральное и парентеральное питание;
• Метаболическая коррекция;
• Терапия органной дисфункции и
недостаточности;
• Иммунокоррекция.

40. Принципы антибактериальной терапии

• Терапия антибактериальными препаратами
проводится с момента постановки диагноза;
• В стартовой терапии используется принцип
«деэскалационной терапии», т.е. назначаются
препараты с широким спектром высокой
бактерицидной активности с учетом аэробного и
анаэробного компонентов;
• Дозы препаратов максимально высокие;
• Концентрации антибактериальных препаратов в
крови и гнойном очаге превышают минимально
подавляющие;
• Все препараты вводят только внутривенно –
через центральную вену.

41. Хирургическое лечение сепсиса

Цель - радикальная санация входных ворот и вторичных очагов
распространения.
Задачи:
1.
Удаление очагов инфицированного некроза (тканей, органов,
сегментов – томии, эктомии, ампутации).
2.
Дренирование гнойных полостей.
3.
Удаление внутренних источников контаминации:
удаление или проксимальное отключение потока содержимого
полых органов и протоков, рассматриваемых в качестве
источников инфицирования (транслокации);
удаление колонизированных имплантатов (искусственных
клапанов сердца, сосудистых или суставных протезов);
удаление инородных тел, временно с лечебной целью
внедренных в ткани или внутренние среды организма
(трубчатые дренажи и катетеры).

42. Интенсивная терапия сепсиса в ОРИТ

Хороший хирург
заслуживает
хорошего реаниматолога,
плохой –
в нём крайне нуждается!

43. Интенсивная терапия сепсиса

гемодинамическая поддержка для стабилизации параметров на
уровне:
- ЦВД - 8-12 мм рт.ст.
- АДср - более 65 мм рт.ст.
- мочеотделение - 0,5 мл/кг/час
- гематокрит – 30%
- сатурация смешанной венозной крови - не менее 70%
респираторная поддержка:
- пиковое давление в дыхательных путях - ниже 35см
вод.ст.
- инспираторная фракция кислорода - ниже 60%
- дыхательный объем - меньше 60мл/кг
- не инвертированное соотношение вдох/выдох
кортикостероиды: малые дозы – 240-300 мг/сут;
активированный протеин С: 24 мкг/кг/час в течение четырех суток
при тяжелом сепсисе или недостаточность двух и более систем
органов;

44. продолжение

иммунокоррекция: заместительная терапия препаратом
пентаглобин;
профилактика тромбоза глубоких вен нижних конечностей (ГВТ) –
гепаринопрофилактика;
профилактика образования стресс-язв ЖКТ - применение
блокаторов Н2-рецепторов и ингибиторов протонной помпы;
заместительная почечная терапия при ОПН вследствие тяжелого
сепсиса (гемодиализ, гемофильтрация, гемодиафильтрация,
плазмаферез, плазмофильтрация);
нутритивная поддержка:
- энергетическая ценность питания – 25-30
ккал/кг/сут
- белок – 1,3-2,0 г/кг/сут
- глюкоза – 30-70% небелковых калорий с
поддержанием уровня гликемии ниже 6,1 ммоль/л
- липиды – 15-20% небелковых калорий

45.

45

46.

46