Синдром раздраженного кишечника

1. Синдром раздраженного кишечника (K58)

СИНДРОМ
РАЗДРАЖЕННОГО
КИШЕЧНИКА (K58)
ВРАЧ-ИНТЕРН: САРМАН М.Т.

2. этиология

ЭТИОЛОГИЯ
1. Стрессовые ситуации
Доказано, что возникновение СРК напрямую зависит от наличия стрессовых ситуаций в жизни пациента.
Ситуация, травмирующая психику, может быть перенесена в детстве (потеря одного из родителей, сексуальные
домогательства), за несколько недель или месяцев до начала заболевания; может проявляться в
виде хронического стресса, сохраняющегося в настоящее время (тяжелая болезнь кого-либо из близких).
2. Личностные особенности
К личностным особенностям относят неспособность отличать физическую боль и эмоциональные
переживания; тенденцию к переносу эмоционального стресса в соматические симптомы
(соматизация); трудности в словесной формулировке ощущений, высокий уровень тревожности. Личностные
черты формируются под влиянием окружающей среды или могут быть обусловлены генетически. Вероятность
наличия генетической предрасположенности в патогенезе функциональных расстройств в основном
подтверждается в соответствующих исследованиях.
3. Перенесенная кишечная инфекция
В 6-17% всех случаев СРК присутствует постинфекционная форма заболевания. От симптомов СРК страдают 733% больных, перенесших острую кишечную инфекцию. В большинстве случаев (65%) постинфекционная
форма заболевания развивается после шигеллезной инфекции, а у 8,7% больных она связана с инфекцией,
вызванной Campylobacter jejuni.

3. Патогенез

ПАТОГЕНЕЗ
• В соответствии с современными представлениями, СРК является
биопсихосоциальным заболеванием. В его формировании принимают
участие психологические, социальные и биологические факторы,
совокупное влияние которых приводит к развитию
висцеральной гиперчувствительности, нарушению моторики кишки и
замедлению прохождения газов по кишке, что манифестирует
симптомами заболевания (боль в животе, метеоризм и нарушения
стула).

4. Эпидемиология

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ
• В мире СРК присутствует у 10-20% взрослого населения. Две трети лиц, страдающих
данным заболеванием, в связи с деликатностью жалоб не обращаются к врачам.
• Пик заболеваемости - 30-40 лет, средний возраст пациентов - 24-41 год. Соотношение
женщин и мужчин составляет 1:1-2:1. Среди мужчин старше 50 лет СРК распространен
так же часто, как среди женщин.
• Другие наблюдения по эпидемиологии СРК:
• 1. В основном СРК развивается в возрасте от 15 до 65 лет; первое обращение к врачу - в
30-50 лет. Существует тенденция по уменьшению частоты развития СРК в
старших возрастных группах.
• 2. В некоторых случаях симптомы СРК могут развиться еще в детском возрасте, при
этом частота распространенности СРК среди детей соответствует взрослой популяции.
• 3. Частота СРК выше у женщин (существуют исключения, например - Индия).
• 4. Типичные симптомы СРК часто встречаются в т.н. «здоровой» популяции и
основная масса пациентов, страдающих этим симптомом не имеет официального
диагноза. Этот факт может объяснять различия в статистической распространенности
СРК на различных территориях.

5. Клиническая картина

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
Cимптомы, течение
Согласно данным литературы, жалобы, предъявляемые больными
СРК, условно можно разделить на три группы:
• - кишечные;
• - относящиеся к другим отделам желудочно-кишечного тракта;
• - негастроэнтерологические.
• Существует высокая вероятность постановки диагноза СРК, когда у
больного присутствует совокупность симптомов, относящихся ко всем
трем группам (а не какой-то одной), в сочетании с отсутствием
органической патологии.

6. Особенности кишечных симптомов при СРК 

ОСОБЕННОСТИ КИШЕЧНЫХ СИМПТОМОВ
ПРИ СРК
• 1. Боли характеризуются как неопределенные, жгучие, выкручивающие, кинжальные, тупые, ноющие,
постоянные. Локализация: преимущественно в подвздошных областях, чаще слева. Также боли могут возникать
в области левого верхнего квадранта в положении больного стоя и облегчаться в положении лежа с
приподнятыми ягодицами ("синдром селезёночной кривизны").
После приема пищи боли обычно усиливаются, уменьшаются после отхождения газов, акта дефекации, приема
спазмолитических препаратов. У женщин боли усиливаются во время менструаций.
Важная отличительная особенность болей при СРК - их отсутствие в ночные часы.
• 2. Ощущение вздутия живота менее выражено в утренние часы и постепенно становится сильнее в течение дня,
особенно после приема пищи.
• 3. Диарея появляется, как правило, утром, после завтрака. Частота стула составляет 2-4 и более раз за короткий
промежуток времени. Больные часто испытывают императивные позывы и чувство неполного опорожнения
кишечника. При первом акте дефекации нередко стул более плотный, чем при последующих. Общая суточная
масса кала не превышает 200 г. В ночные часы диарея отсутствует.
• 4. При запорах возможны такие виды стула, как "овечий" кал, стул в виде карандаша, а также пробкообразный
стул (выделение плотных, оформленных каловых масс в начале дефекации, затем кашицеобразного или даже
водянистого кала). Стул не содержит примеси крови и гноя.
• При СРК довольно часто происходит выделение слизи с каловыми массами, особенно у мужчин.

7. Диагностика

ДИАГНОСТИКА
• Для постановки правильного диагноза особенно важно собрать полный анамнез жизни и анамнез заболевания
пациента. При расспросе следует выяснить состав семьи, состояние здоровья родственников, наличие
вредных привычек, жилищно-бытовые условия пациента, особенности профессиональной деятельности, нарушения
режима и характера питания.
Важно установить связь между возникновением клинических симптомов и воздействием внешних факторов (нервные
стрессы, перенесенные кишечные инфекции, продолжительность заболевания до первого обращения к врачу, возраст
больного к началу заболевания, проводимое ранее лечение и его эффективность).
Процесс диагностики СРК:
- 1 этап: установка предварительного диагноза;
- 2 этап: выявление доминирующих симптомов и фазы синдрома;
- 3 этап: исключение симптомов "тревоги" и проведение дифдиагноза;
- 4 этап: скриниговые исследования на органическую патологию - определение и выполнение необходимых и
достаточных лабораторных исследований и применение методов визуализации ФЭГДС, УЗИ, сигмо-, колоно- или
иригоскопии. Обнаружение каких-либо отклонений от нормы (гепато-, спленомегалия, отеки, свищи и т.д.)
свидетельствует против диагноза СРК.
• - 5 этап: назначение первичного курса лечения сроком не менее чем на 6 недель. Оценка эффекта. Выработка
дальнейшей тактики.

8. Признаки "тревоги"

ПРИЗНАКИ "ТРЕВОГИ"
• - неустановленная потеря веса;
• - наличие крови в стуле;
• - семейный анамнез колоректального рака, целиакии, воспалительной болезни
кишечника;
- лихорадка, сопровождающая боль в нижней части живота;
- симптомы впервые возникшие после 50 лет.
- лейкоцитоз;
- увеличение СОЭ;
- связь с лекарственной терапией;
- связь с менструациями;

9. Лабораторная диагностика

ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА
В целом лабораторная диагностика направлена на исключение другой
патологии кишечника, так как патогномоничные признаки СРК отсутствуют.
Лабораторная диагностика включает в себя:
- анализ кала;
- исследование на паразитов;
- исследования на скрытую кровь в кале;
- общий анализ крови (количество лейкоцитов; гемоглобин; количество
эритроцитов);
- биохимическое исследование крови;
- С-реактивный белок.

10. Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
• - кишечные инфекции (бактериальные, амёбные);
- реакции на продукты питания (кофеин, алкоголь, жиры, молоко, овощи, фрукты, черный хлеб и
др.), обильный прием пищи, изменение привычек питания;
• - реакции на прием лекарственных препаратов (антибиотики, слабительные, препараты железа
или желчных кислот);
• - воспалительные заболевания кишки (язвенный колит, болезнь Крона);
• - нейроэндокринные опухоли (карциноидный синдром; опухоль, зависимая
от вазоинтестинального пептида);
• - эндокринные заболевания (гипертиреоз);
- синдром мальабсорбции (постгастрэктомический, панкреатический, энтеральный);
• - психопатологические состояния;
• - проктоанальная патология (диссинергия мышц тазового дна);
- гинекологические заболевания (эндометриоз);
• - функциональные состояния у женщин (предменструальный синдром, беременность, климакс).

11. Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения пациента с СРК - достижение ремиссии и восстановление социальной
активности. В большинстве случаев показано амбулаторное лечение. Для проведения
обследования и при трудностях в подборе терапии возможна госпитализация.
• Немедикаментозное лечение
• Для лечения пациентов, страдающих СРК, применяют:
• - обучение больного (ознакомление пациента в доступной форме с
сущностью заболевания и его прогнозом);
• - "снятие напряжения" - то есть акцентирование внимания пациента на нормальных
результатах проведенных исследований; необходимо довести до сведения больного,
что у него нет тяжелого органического заболевания, угрожающего жизни;
• - диетические рекомендации, включающие выделение продуктов, употребление
которых вызывает усиление симптомов заболевания; обсуждение индивидуальных
привычек питания; ведение "пищевого дневника".

12. Лечение у взрослых

ЛЕЧЕНИЕ У ВЗРОСЛЫХ
СРК с чередованием диареи и запоров
Миотропные спазмолитиче
ские средства
1. Дротаверин
2. Мебеверин
Взрослым и подросткам в возрасте старше 12 лет при болях спастического
характера обычно назначают по 40-80 мг препарата (1-2 таблетки препарата
Дротаверин или 1 таблетка препарата Дротаверин Форте) 2-3 раза в сутки.
по 200 мг, 2 раза в день, перед едой; по 100 мг, 4 раза в сутки; 3 раза в день по 135
мг средства.
СРК с преобладанием диареи
Пртиводиарейные средства.
Адсорбенты
Лоперамид
Взрослым в начале лечения по 4 мг, и после каждого бесформенного стула по 2
мг (но не более 16 мг в день).
Смекта
Внутрь по З г (1 пакетик) 3 раза в сутки. Содержимое 1 пакетика растворяют в 1/2
стакана воды, постепенно всыпая порошок и равномерно его размешивая.
СРК с преобладанием запоров
1. слабительные,
увеличивающие
объем каловых масс;
2. осмотические
слабительные;
3. средства,
стимулирующие
моторику кишки
Фитомуцил(БАД)
Дюфалак
Употреблять препарат следует по 5 г (2 чайные ложки, 1 пакетик),
предварительно растворив его в кефире, йогурте, воды сока и прочих
негазированных безалкогольных жидкостях.
Взрослые и дети старше 14 лет: начальная суточная доза-15-45мл
Бисакодил
Взрослые и дети старше 14 лет: по 10-20 мг (1-2 суппозитория) в день

13. Лечение у детей

ЛЕЧЕНИЕ У ДЕТЕЙ
C целью регуляции
моторно-эвакуаторной
функции:
Тримебутин
При склонности к запорам:
Лактулоза
Макрогол
С целью купирования диареи:
Лоперамид
детям старше 5 лет по 2 мг/сутки в 2-3 приема перорально, до
нормализации стула или при отсутствии стула более 12 ч.(УД – В).
С целью купирования
болевого синдрома и чувства
дискомфорта (в качестве
альтернативы при
непереносимости других
спазмолитических
препаратов):
1.
Дротаверин гидрохлорид
2.
Гиосцина-бутил-бромид
3.
Папаверин
детям с 6 лет 80-200 мг в 2-5 приема, максимальная суточная доза 240 мг,
длительность 3-5 дней, перорально.
суточная доза 0,3-0,6 мг /кг массы тела в 2-3 приема; максимальная
суточная доза – 1,5 мг на кг массы тела, длительность 3-5 дней,
перорально.
– от 6 мес до 2 лет по 5 мг, 3–4 лет по 5–10 мг, 5–6 лет по 10 мг, 7–9 лет по
10–15 мг, 10–14 лет по 15–20 мг. п/к или в/м 2–4 раза в сутки; в/в медленно
– 20 мг с предварительным разведением в 10–20 мл 0,9% раствора NaCl;
ректально по 20–40 мг 2–3 раза в день. Длительность 3-5 дней
Для купирования метеоризма:
Симетикон
детям 3-5 лет по 25 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально,
детям 5-12 лет 50 мг за 15 мин. до еды 3 раза в день перорально,
детям с 12 лет: по 100-200 мг 3 раза в сутки за 15 мин. до еды 3 раза в
день перорально –
Длительность приема определяют индивидуально, но не более 2 месяцев.
детям в возрасте от 1 до 6 лет – 5-10 мл перорально 1 раз в день утром во
время еды;
• от 7 до 14 лет начальная доза составляет 15 мл, поддерживающая – 10 мл.
Длительность приема определяют индивидуально, но не более 1 месяца
детям старше 8 лет внутрь в дозе 10-20 г (предварительно растворить в 50
мл.воды) один раз в сутки, утром во время еды, перорально.
Курс лечения – до 3 месяцев.
по 1-2 ч. ложки эмульсии или 1-2 капсулы 3-5 раз в день, перорально,
детям раннего возраста – по 1 ч. ложке 3-5 раз в день. Длительность курса
определяется степенью болевых ощущений.

14. Прогноз

ПРОГНОЗ
• Прогноз для больных неблагоприятный: длительная клиническая ремиссия регистрируется у 10% пациентов,
значительное улучшение самочувствия наблюдается у 30% больных. То есть около 60% пациентов продолжают
испытывать симптомы СРК, несмотря на проводимую терапию.
• Для болезни прогноз благоприятный, поскольку частота развития воспалительных заболеваний кишечника и
колоректального рака не превышает таковую в общей популяции.
-
Факторы, которые могут оказывать негативное влияние на прогноз заболевания:
нежелание получать лечение;
длительный анамнез СРК
тревожность по поводу определенных медицинских условий;
нарушение функций как результат симптомов СРК;
хронический жизненный стресс;
наличие сопутствующих психиатрических заболеваний;
Поведение врача, которое может положительно влиять на исход лечения:
признание наличия заболевания;
информирование пациента о СРК;
психологическая поддержка пациента.