Особенности ведение больных детей с заболеванием почек. Показание к госпитализации .Ранняя клинико-лабораторная диагностика

1. Тема :Особенности ведение больных детей с заболеванием почек . Показание к госпитализации .Ранняя клинико-лабораторная

Тема :Особенности ведение больных детей
с заболеванием почек . Показание к
госпитализации .Ранняя клиниколабораторная диагностика . Группы риска.
Профилактика, диспансеризация , лечение ,
сроки снятие с учета

2. Пиелонефрит

Пиелонефрит - это микробно-воспалительное
заболевание почек с поражением интерстиция,
канальцев и чашечно-лоханочной системы.
1. По течению: острый, хронический.
1.1. Осложненный (указать врожденный порок
развития).
1.2. Неосложненный.
2. По состоянию функции почек – международная
классификация хронических болезней почек (ХБП),
K/DOQI:
- І стадия, СКФ (скорость клубочковой фильтрации) –
≥ 90 мл/мин.;
- ІІ стадия, СКФ – 89-60 мл/мин.;
- ІІІ стадия, СКФ – 59-30 мл/мин.;
- IV стадия, СКФ – 29-15 мл/мин.;
- V стадия, СКФ – менее 15 мл/мин.

3. Факторы риска и группы риска

Со стороны макроорганизма:
- иммунодефицитные состояния;
- наследственная предрасположенность;
- аномалии развития почек и мочевыводящих путей, камни.
Факторы вирулентности микроорганизмов:
- адгезивность;
- токсичность;
- госпитальные штаммы

4. Диагностика

Жалобы и анамнез:
1. Повышение температуры.
2. Боли в области поясницы.
3. Эпизоды макрогематурии (при ТИН).
4. Слабость, недомогание.
Физикальное обследование:
1. Интоксикация.
2. Лихорадка.
3. Болезненность при пальпации в проекции почек.
4. Отеки лица, голеней.
5. Бледность кожных покровов.
Лабораторные исследования:
1. Лейкоцитурия, незначительная протеинурия (β2 микроглобулин).
2. Бактериурия 105 микробных тел в 1 мл мочи и выше.
3. Снижение концентрационной функции почек.
4. Анемия.

5.

Инструментальные исследования:
1. УЗИ почек: врожденные аномалии развития, кисты, камни.
2. Цистография - пузырно-мочеточниковый рефлюкс или состояние после
антирефлюксной операции.
3. Нефросцинтиграфия – очаги поражения паренхимы почек.
4. При тубулоинтерстициальном нефрите - диагностическая пункционная
биопсия почки.
Показания для консультации специалистов:
1. ЛОР-врача, стоматолога, гинеколога для санации инфекции ротовой
полости, носоглотки, полости рта и наружных половых органов.
2. Аллерголога при проявлениях аллергии.
3. Окулиста для оценки изменений микрососудов.
4. Выраженная артериальная гипертензия, нарушения со стороны ЭКГ и др.
являются показанием для консультации кардиолога.
5. При наличии вирусных гепатитов, зоонозных и внутриутробных и др.
инфекций – инфекциониста.
Перечень основных диагностических мероприятий:
1. ОАК 2. ОАМ 3. Бак.посев мочи.
4. Определение креатинина, остаточного азота, мочевины с подсчетом
скорости клубочковой фильтрации

6. Лечение

Цели лечения:
1. Ликвидация почечной инфекции.
2. Устранение предрасполагающих факторов.
3. Восстановление почечных функций.
4. Нефропротективная терапия при прогрессирующей нефропатии.
Немедикаментозное лечение: диета №5, №7 в острый период и при прогрессировании,
режим - охранительный.
Медикаментозное лечение:
1. Ингибиторозащищенные аминопенициллины: амоксициллин + клавулановая кислота.
Детям в возрасте от 3 мес. до 12 лет назначают 20-40 мг/кг/сут. в 3 приема, детям
старше 12 лет – 500-875 мг 3 раза в сутки; ампициллин/сульбакта назначают по 50
мг/кг/сут. в 2 приема.
2. Цефалоспорины II-III-IV поколения:
- цефотаксим* детям старше 1 мес. – по 50-100 мг/кг/сут. парентерально в 2-3 введения;
- цефтриаксон* - 20-75 мг/кг/сут. в 1-2 введения;
- цефоперазон* - 50-100 мг/кг/сут. в 2-3 введения;
- цефуроксим 10-100 мкг/сут. в 2 введения;
- цефепим* детям старше 2 мес. по 50 мг/кг/сут. в 3 введения;
- цефаклор 250/5,0 или капс. 500 мг детям старше 5 лет.

7.

Показания к госпитализации:
- невозможность домашнего лечения из-за социальных условий;
- для проведения рентгенурологических и радионуклидных исследований;
- оперативное лечение;
- гнойные осложнения;
- острая и хроническая почечная недостаточность;
- наличие факторов риска.
Профилактические мероприятия:
В стадии ремиссии: продолжается профилактическое лечение
поддерживающими дозами антибактериальных препаратов до ликвидации
факторов риска (исчезновение ПМР).
В дальнейшем общие меры профилактики:
- достаточный питьевой режим и режим частых мочеиспусканий;
- профилактика интеркуррентных заболеваний;
- профилактика запоров;
- периодический контроль за анализами мочи и бакпосевом.
Дальнейшее ведение, принципы диспансеризации:
Реабилитация: ремиссия. Контроль фильтрационной, концентрационной
функций почек, анализов мочи, артериального давления, УЗИ почек,
нефросцинтиграфия почек.

8. Гломерулонефрит

БПГН является клиническим термином для описания гломерулярного
заболевания с протеинурией, гематурией, эритроцитарными цилиндрами,
которое сопровождается быстрой потерей почечной функции и
повышением креатинина в течение дней или недель. Заболевание
возникает в подростковом возрасте и проявляется острым нефритическим
синдромом, схожим с острым постстрептококковым гломерулонефритом,
однако, почечная функция у этих детей ниже.
Диагноз БПГН определяется при выявлении «полулуний» – резких зон
эпителиально-клеточной пролиферации – более чем в 50% клубочков при
морфологическом исследовании почечного биоптата.

9. Диагностика

Диагностические критерии
Жалобы:
• отеки;
• уменьшение выделения мочи, отсутствие мочи;
• головные боли;
• изменение цвета мочи (мясные помои).
Анамнез:
• появление симптомов болезни после перенесенной острой респираторной
инфекции, вакцинации, переохлаждения;
• кожный, суставной, абдоминальный синдромы, поражение сердца,
центральной нервной системы, легких, системы крови характерны для
системных васкулитов, системных заболеваний соединительной ткани;
• появление макрогематурии на фоне острой респираторной инфекции;
• наличие вирусных гепатитов В, С;
• необратимое длительное течение нефрита (протеинурия, гематурия,
периодически – отеки и/или артериальная гипертензия).

10.

Физикальное обследование:
Почечные симптомы:
макрогематурия, олигурия, гипертензия и отеки, иногда с резким подъемом
артериального давления с энцефалопатией и застойной сердечной
недостаточностью [2].
Внепочечные симптомы:
• при вовлечении верхних дыхательных путей: ринорея, полипы, синуситы;
• при вовлечении нижних дыхательных путей: пневмония, легочные узелки,
астма, легочные кровотечения;
• при АНЦА-ассоциированном васкулите, пауц-иммунном васкулите:
геморрагическая сыпь;
• при болезни Гудпасчера, кровохарканье, легочное кровотечение;
• при СКВ, пурпура Шенлейн-Геноха: артралгия, кожная сыпь/пурпура,
анемия;
• при остром постстрептококковом гломерулонефрите в анамнезе: – боли в
горле, пиодермия [3].

11.

Лабораторные исследования (ссылки):
ОАМ: протеинурия от умеренной 0,5г/сут до тяжелой – более 3,0г/сутки,
макро/микрогематурия, цилиндрурия
ОАК: повышение СОЭ, анемия (ренальная нормохромная, резистентная к лечению
одними препаратами железа)
Биохимический анализ крови: гиперкреатининемия, снижение СКФ, электролитные
нарушения (гиперкалиемия, гипонатриемия, гипокальциемия).
Иммунологические исследования:
• повышение антистрептолизина О - при постстрептококковом БПГН;
• снижение C3-комплемента – при остром постстрептококковом ГН/постинфекционном,
волчаночном нефрите и МПГН/C3ГН;
• обнаружение АНА, антитела к двуспиральной ДНК - при волчаночном нефрите;
• обнаружение АНЦА, сANCA/PR3, рANCA/MPO – при пауц-иммунном васкулите;
• обнаружение циркулирующих антител к ГБМ – при анти-ГБМ нефрите, синдроме
Гудпасчера (с поражением легких);
• обнаружение маркеров гепатита В и С – при гломерулонефритах, связанных с вирусами
гепатитов В,С.
Инструментальные исследования:
• УЗИ почек: повышение эхогенности паренхимы почек, увеличенные либо нормальные
их размеры;
• УЗ-допплерографии сосудов почек: снижение кровотока;
• Рентген органов грудной клетки – множественные очаговые и сливные затемнения в
обоих легочных полях при АНЦА-ассоциированном васкулите, болезни Гудпасчера;
• МРТ головного мозга – васкулит сосудов головного мозга при АНЦА-ассоциированном
васкулите;

12. Диф.диагностика

Признак
БПГН
Острый нефритический
синдром
Начало заболевания
На фоне или после ОРИ,
быстрое
После ОРИ, быстрое
Отеки
Не всегда
Умеренные
Артериальная гипертензия
Часто, трудно поддается
коррекции
Часто, быстро регрессирует
Макрогематурия
Часто
Часто
Протеинурия
0,5г/сут до более 1г/сут
0,5-1г/сут, в динамике
уменьшается
Гиперкреатининемия
Основной признак, нарастает в Часто, регрессирует в течение 1течение недели-месяца
2 недель

13.

14. Лечение

Инфекции
Клиническая
картина
Бактериальные
инфекции
Гипертермия,
симптомы
интоксикации +
Грамм «-»,
специфические
Грамм «+»
симптомы поражения
систем органов
Везикулярные
Герпетические инфек
высыпания по ходу
ции
нервов
Возбудители
болезни
Неrpes zoster
varicella zoster
Легочная
инфильтрация,
длительная
Candida, Aspergillus
Грибковые инфекции лихорадка,
spp.
отсутствие ответа на
антибактериальную
терапию
Терапия
Парентерально:
Амоксициллин+клаву
лановая кислота или
цефотаксим/цефтриа
ксон 7-10 дней [43]
(1А)
внутривенно
ацикловир (1500
мг/м2/сут) 3 дня
или внутрь
80мг/кг/сут 7-10 дней
[44] (1А)
Кожа, слизистые:
флюконазол
3мг/кг/сут 10 дней
[43] (1А)

15. Лечение

Цели лечения:
• уменьшение/исчезновение протеинурии, гематурии;
• нормализация артериального давления;
• исчезновение отеков;
• профилактика инфекционных и тромботических осложнений;
• уменьшение симптомов почечной недостаточности.
Тактика лечения
Немедикаментозное лечение:
• режим:
постельный – при тяжелой артериальной гипертензии;
палатный – при умеренной артериальной гипертензии, отеках.
• диета сбалансированная, адекватное введение белка (1,5-2г/кг),
калорий. Исключение соли у пациентов с артериальной гипертензией и
отеками (1-2 г/сут).
Медикаментозное лечение
• иммуносупрессивная терапия состоит из индукционной и
поддерживающей терапии (таблица 4).

16. Схема назначения кортикостероидов и циклофосфамида в лечении полулунного гломерулонефрита 

Схема назначения кортикостероидов и
циклофосфамида в лечении полулунного
гломерулонефрита
Индукционная фаза
Поддерживающая фаза
Метилпреднизолон 600800мг/м2, максимальная доза 1г
в/в №3-5, затем преднизолон 1,5- Преднизолон 0,5-1 мг/кг/48час, с
2мг/кг сут через рот 4-6 недель с медленным снижением дозы
уменьшением дозы до
0,5мг/кг/сут в течение 3 месяцев
Циклофосфамид 500-1000
мг/м2/доза каждые 4 недели в/в
№3-6 или 2мг/кг/сут через рот 8
недель
Микофенолат мофетил 8001200мг/м2/сут 12-24 месяца

17.

Синдромная терапия
Лечение отеков
Диуретики назначают при значительных отеках. Диуретики не назначают при рвоте,
диарее, гиповолемии. При длительно сохраняющихся отеках назначают фуросемид 2-6
мг/кг/сутки внутривенно 3-4 раза в день через равные промежутки времени. Для
пациентов с рефрактерными отеками используется комбинация петлевых и тиазидных
диуретиков и/или калий-сберегающих диуретиков (спиринолактон), в тяжелых случаях комбинация диуретиков и альбумина (20% альбумин 1г/кг 2-4 часа + фуросемид 1-2мг/кг
в/в) [18].
Лечение артериальной гипертензии:
• иАПФ: эналаприл 0,1-0,6 мг/кг/сут, фозиноприл 5-10 мг/сутки. Не назначать иАПФ при
уменьшении СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м2 [19,20].
• БРА: валсартан 0,4-3 мг/кг/сут, максимальная доза 160 мг/сутки, лозартан 0,7-1,4
мг/кг/сут, максимально 100 мг/сут (D) [20].
• β-блокаторы: атенолол 1-2 мг/кг, максимальная доза 100 мг/сутки.
• блокаторы кальциевых каналов (нифедипин, амлодипин) [21]. Амлодипин 0,1-0,2
мг/кг/сут, максимальная доза 0,6 мг/кг или 20 мг/сут. Нифедипин 0,5-2 мг/кг/сут в 2-3
приема.
Другие медикаменты:
• блокаторы протонной помпы при появлении гастроинтестинальных симптомов и в
период терапии кортикостероидами: омепразол 0,5-1,0 мг/кг/сутки;
• карбонат кальция на период терапии кортикостероидами с целью профилактики
остеопороза: 250-500 мг/сутки [22];
• липидоснижающие препараты при гиперхолестеринемии более 5 ммоль/л у
подростков: аторвастатин 10 мг/сут, симвастатин 10-20 мг/сут [23]
.

18.

Профилактические мероприятия:
• профилактика вирусных, бактериальных, грибковых инфекций –
вакцинация против инфекций в неактивную стадию заболевания при
наличии показаний;
• профилактика остеопороза – диета с большим содержанием кальция,
лечебная физкультура, пероральный прием карбоната кальция;
• профилактика эклампсии, сердечно-сосудистой недостаточности –
пероральный прием антигипертензивных препаратов, лечебная
физкультура.
Показания для госпитализации
Показания к экстренной госпитализации:
• почечная эклампсия на фоне тяжелой артериальной гипертензии;
• анурия;
• анасарка (периферические и полостные отеки);
• макрогематурия;
• гиперкреатининемия.
Показания к плановой госпитализации:
• БПГН (с целью верификации диагноза путем проведения
диагностической биопсии почки и коррекции иммуносупрессивной
терапии).