Осложнения лучевой терапии

1.

ОСЛОЖНЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ
профессор
Гладилина Ирина Анатольевна

2. Причины лучевых повреждений

Суммарная поглощенная доза ионизирующего
излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии
излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой
терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к
ионизирующим излучениям

3. Толерантность

Предельная лучевая нагрузка,
не приводящая к
необратимым изменениям
тканей

4. Tolerance doses

Organ
Testes
Ovary
Eye (lens)
Lung
Kidney
Liver
Skin
Thyroid
Heart
Bone marrow
Gastrointestinal
Spinal cord
Brain
Bone and cartilage
Muscle
Total dose (Gy)
1-2
6-10
6-12
20-30
20-30
35-40
30-40
30-40
40-50
40-50
50-60
50-60
60-70
>70
>70 Muscle

5. Причины лучевых повреждений

Суммарная поглощенная доза ионизирующего
излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии
излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой
терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к
ионизирующим излучениям

6. Энергия излучения

7. Причины лучевых повреждений

Суммарная поглощенная доза ионизирующего
излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии
излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой
терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к
ионизирующим излучениям

8. Пространственное распределение энергии излучения в облучаемой среде

9. 3-D RTP system based on a new type of display, called beam's eyes view (BEV)

10. Причины лучевых повреждений

Суммарная поглощенная доза ионизирующего
излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии
излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой
терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к
ионизирующим излучениям

11. Объем облучаемых тканей

12. Объем облучаемых тканей

13. Причины лучевых повреждений

Суммарная поглощенная доза ионизирующего
излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии
излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой
терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к
ионизирующим излучениям

14. Продолжительность периода после лучевой терапии

15. Причины лучевых повреждений

Суммарная поглощенная доза ионизирующего
излучения.
Энергия излучения
Пространственное распределение энергии
излучения в облучаемой среде
Объем облучаемых тканей
Продолжительность периода после лучевой
терапии
Распределение поглощенной дозы во времени
Индивидуальная чувствительность тканей к
ионизирующим излучениям

16. Распределение поглощенной дозы во времени. Фракционированное облучение

17. ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ

РАННИЕ МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ПОВРЕЖДЕНИЯ, КОТОРЫЕ РАЗВИЛИСЬ В
ПРОЦЕССЕ ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИИ ИЛИ В
БЛИЖАЙШИЕ 3 МЕСЯЦА (100 ДНЕЙ) ПОСЛЕ НЕЁ.
ПОЗДНИЕ МЕСТНЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ ЧЕРЕЗ 3 МЕСЯЦА ПОСЛЕ ЗАВЕРШЕНИЯ ЛУЧЕВОЙ
ТЕРАПИИ.

18. Поздние лучевые повреждения нижних отделов желудочно-кишечного тракта

Степень 0 - без изменений
Степень 1 - легко выраженная диарея, умеренные схватки
в животе, кишечная ускоренная моторика (ежедневно
более 5 раз), светлые или кровянистые ректальные
выделения.
Степень 2 - средне-выраженная диарея и колики,
ускоренная кишечная моторика более 5 раз в день,
выраженный ректальный мукозид или перемежающиеся
выделения крови.
Степень 3 - непроходимость или кровотечение,
требующее хирургического вмешательства.
Степень 4 - некроз или перфорация.

19. Поздние лучевые повреждения кожи

Степень 0 - без изменений
Степень 1 - пигментация, слабовыраженная
атрофия, выпадение волос.
Степень 2 - очаговая атрофия, телеангиэктазии,
гипертрофический дерматит.
Степень 3 - выраженные телеангиэктазии,
атрофический или гипертрофический дерматит,
занимающий все поле.
Степень 4 - лучевая язва, лучевой рак.

20. Поздние лучевые повреждения кожи 2 степени – очаговый атрофический дерматит

21. Поздние лучевые повреждения кожи 3 степени - выраженные телеангиэктазии, атрофический дерматит, занимающий все поле облучения

Поздние лучевые повреждения кожи 3 степени выраженные телеангиэктазии, атрофический
дерматит, занимающий все поле облучения

22. Лечение лучевых повреждений кожи

Аппликации 10% раствором димексида
(ДМСО)
Местное применение мазей (Ung.
Methyluracili 10% 100 мл; Anaestesini 2 мл;
Novocaini 1 мл), мази «Левосин», «Ируксол»,
«Олазол».
Местное применение глюкокортикостероидов
Хирургическое лечение

23. Поздние лучевые повреждения подкожной клетчатки

Степень 0 - без изменений
Степень 1 - небольшое уплотнение.
Степень 2 - умеренный смещаемый
фиброз.
Степень 3 - выраженный фиброз.
Степень 4 - некроз .

24. Постлучевой фиброз подкожной клетчатки III степени

25. Постлучевой фиброз подкожной клетчатки III степени

26. Постлучевой плексит

27. Поздние лучевые повреждения лимфатических сосудов

Степень 0 - без изменений
Степень 1 – перемежающийся лимфостаз.
Степень 2 – постоянный отек конечности
без трофических изменений кожи.
Степень 3 – выраженный отек конечности с
умеренным фиброзом кожи и подкожной
клетчатки.
Степень 4 – слоновость конечности.

28. Лимфостаз верхней конечности 3 степени

29. Поздние лучевые повреждения спинного мозга

Степень 0 - без изменений
Степень 1 - слабый синдром раздражения.
Степень 2 - выраженный синдром
раздражения.
Степень 3 - объективные неврологические
расстройства на уровне или ниже зоны
облучения мозга.
Степень 4 - лучевой миелит, паралич.

30. Лучевой миелит

31. Постлучевой миелит

32. Постлучевой миелит

33. Поздние лучевые повреждения легких

Степень 0 - без изменений
Степень 1 - отсутствие симптомов или слабовыраженные
симптомы (сухой кашель), незначительные
рентгенологические изменения в легких.
Степень 2 - умеренно выраженные рентгенологические
изменения в зоне облучения.
Степень 3 - выраженный лучевой пневмофиброз.
Степень 4 - выраженная дыхательная недостаточность,
необходимость вспомогательной вентиляции легких.

34. Облучение грудной стенки

1. Рак легкого и метастазы в легочную ткань
2. Злокачественные новообразования
средостения: злокачественные лимфомы,
липосаркомы, нейрогенные саркомы,
тимомы, рак пищевода, метастазы в
лимфатические узлы средостения
3. Рак молочной железы

35. Поля облучения немелкоклеточного рака легкого

36. Центральный рак легкого

37. Рак пищевода

38. Рак молочной железы

39. Влияние объема органа и фракционирования на толерантные дозы (TD5 и TD50).

При единственной фракции
Частота пульмонитов составляет 5% при
облучении обоих легких (объем 100%) РОД 7 Гр,
подведенной в виде единственной фракции.
Частота пульмонитов возрастает до 90% при
увеличении РОД до 10 Гр.
При фракционном облучении
Частота пульмонитов составляет 5% при СОД 45 –
50 Гр.
Частота пульмонитов возрастает до 50% при
увеличении СОД до 65 Гр.

40. Патофизиология лучевого повреждения

1. Поражение альвеолярных клеток II типа.
2. Уменьшение синтеза сурфактанта (минуты - часы).
Следствие - повышение поверхностного натяжения,
спадение стенок альвеол.
3. Поражение капиллярного эндотелия. Образование
тромбоцитарных тромбов, обструкция просвета сосудов
(1-15 дни).
4. Изменение альвеолярно-капиллярных структур

41. Поражение альвеолярных клеток

До облучения.
Нормальная
альвеолярнокапиллярная
структура.
После
облучения.
Ранний
экссудат
После облучения.
Вдыхаемый воздух
сжимает экссудат,
альвеолярные
клетки отделяются
от мембраны.
Утолщение
экссудата.
После облучения.
Экссудат
уплотняется,
прилежит к
альвеолярной
стенке.

42. При умеренном действии излучения

Утолщенная альвеолярно-капиллярная
мембрана растворяется, абсорбируется.
Капилляры восстанавливаются.
Альвеолярный эпителий восполняется
клетками II типа, который частично
дифференцируются в клетки I типа.
Восстанавливается синтез сурфактанта.

43. При чрезмерном действии излучения

Одновременно поражаются эндотелиальные и
эпителиальные клетки альвеол и их базальные
мембраны.
Тонкая трехмерная структура альвеолярнокапиллярной единицы не восстанавливается,
образуется "рубец".
Хромосомные аберрации в пневмоцитах II типа
препятствуют их делению.
Артерио-капиллярные изменения прогрессируют,
вплоть до фиброза, что вторично ведет к
истощению клеток паренхимы. Функция легкого
нарушается.

44. Клинические проявления пульмонитов

Чаще пульмониты протекают без
симптомов.
Одышка, кашель, реже - боли в грудной
клетке, повышение температуры,
кровохарканье.
Физикальные данные минимальные, иногда
влажные хрипы или шум трения плевры
над областью облучения, редко - тахипноэ,
цианоз.

45. Диагностика пульмонитов

Рентгенография, КТ, МРТ, ПЭТ грудной клетки.
Функциональные исследования легочной
вентиляции, кровотока и перфузии.
Исследование альвеолярного содержимого,
биопсийных материалов. На ранней стадии
определяется фибрин, на поздней - альвеолярный
фиброз, интерстициальный склероз.
Исследование концентрации сурфактанта и
коллагеназы в сыворотке крови.
Исследование маркера KL-6 (N=465U/ml).

46. Частота радиографических и клинических изменений после облучения грудной клетки

Группы больных
Рентгенографические
изменения
%
Клинические
симптомы
%
Авторы
Рак молочной железы
27 - 40
0 – 10
Polansky, Gross
≈ 65
5 - 15
Gross
Лимфомы
средостения
60 - 92
0
Morgan, Shapiro
Смешанные группы
67 - 87
0 - 18
Mah, Marks
Рак легкого

47. Изменения со стороны легких после облучения грудной клетки

Диагностические
методы
Дозы
облучения
(Гр)
Время (годы)*
Частота
изменений
(колебания,
средние)
Авторы
Рентгенография
грудной клетки
50 - 60
< 1 - 10
Компьютерная
томография
30 - 54
<1-3
39 - 95 (73)
Mah, Rotstein, Frija,
Bell
Радиоизотопные:
вентиляция
перфузия
≈ 30 - 45
≈ 30 - 45
<1-3
<1-3
35 - 45 (40)
53 - 95 (75)
Bell, Shapiro
Bell, Prato, Shapiro
ПЭТ
≈ > 35
<1-3
84 - 85 (85)
Bell, Marks
≈ 40 - 90 (68)
Bell, Hellman,
Polansky

48. Лучевой пульмонит

49. Лучевой пульмонит

50. Лучевой пульмонит (после лечения)

51. Лучевой пульмонит

52. Лучевой пульмонит

53. Периферический рак легкого

54. Лучевой пульмонит

55. Постлучевой пульмонит

56. Выраженный лучевой пневмофиброз 3 степени

57. Выраженный лучевой пневмофиброз – 3 степень

58. Выраженный лучевой пневмофиброз – 3 степень

59. Тактика ведения больных районными терапевтами

1. Сбор анамнеза, у больных с онкологическими заболеваниями
выяснение факта проведения облучения грудной клетки, сроков
окончания ЛТ.
2. Полноценное рентгенологическое исследование грудной клетки, при
необходимости, с томографией.
3. При положительной информации (ЛТ была, имеются
рентгенпозитивные изменения на стороне облучения) начать
лекарственное лечение. Использовать кортикостероиды, антибиотики,
противокашлевые и другие симптоматические средства обычным
способом и/или в виде ингаляций.
Магнитотерапию, гипербарическую оксигенацию (ГБО) использовать
только по показаниям, после исключения наличия онкопроцессов в
области пульмонита.
4. Направить больного к онкологу и радиологу для окончательного
диагноза пульмонита и определения дальнейшей тактики лечения
больного.