Современные подходы и методы лечения ревматических болезней

1. Современные подходы и методы лечения ревматических болезней

Заместитель главного врача по медицинской части
(врач – клинический фармаколог)
Лоцман Л. 2011г

2.

Этиология большинства ревматических болезней неизвестна.
Лечение в основном симптоматическое. Принимают анальгетики,
противовоспалительные средства и иммунодепрессанты.

3.

I Пункция сустава
А. Показания: 1) выпот неясной этиологии, 2) выраженная боль в
суставе, 3) необходимость оценки эффективности лечения при
инфекционном артрите. Исследование синовиальной жидкости
включает определение клеточного состава, кристаллов,
бактериоскопию с окраской по Граму и посев. Внутрисуставное
введение кортикостероидов применяют при моно- и
олигоартрите; предварительно исключают инфекцию и как
можно более полно удаляют выпот.
Б. Противопоказания: абсолютные — инфекция околосуставных
тканей; относительные — выраженные нарушения гемостаза и
бактериемия.
В. Осложнения. Кристаллизация эфиров кортикостероидов может
вызвать обострение артрита; оно проходит через 48—72 ч. При
более длительном артрите следует заподозрить инфицирование
сустава, хотя оно встречается довольно редко (в 1 случае на
1000
пункций).
Частые
введения
кортикостероидов
способствуют разрушению костей и хрящей, поэтому
промежуток между введениями должен быть не меньше 3—
6 мес. Еще одно осложнение внутрисуставного введения
кортикостероидов — атрофия и депигментация кожи.
Г. Кортикостероиды для внутрисуставного введения. Применяют
метилпреднизолон и триамцинолон (ацетонид и гексацетонид).
В крупные суставы (коленный, голеностопный, плечевой)
вводят 20—40 мг, в средние (лучезапястный, локтевой) — 10—
20 мг, в мелкие суставы кистей и стоп 5—15 мг препарата.
Чтобы ускорить обезболивание, в одном шприце с
кортикостероидами вводят 1 мл 1% лидокаина.

4.

II. НПВС
А.
Терапевтическое действие.
НПВС обладают
противовоспалительным,
жаропонижающим
и
обезболивающим свойствами, у разных препаратов эти
свойства выражены в разной степени. Все НПВС
ингибируют циклооксигеназу, блокируя превращение
арахидоновой кислоты в простагландины; это основной
механизм как терапевтического, так и побочного действия.
Возможно, в обезболивающем действии играют роль и
иные, центральные, механизмы. Чувствительность к
НПВС индивидуальна, поэтому, если один из препаратов
не дает эффекта в течение 2—3 недель, его заменяют на
другой.

5.

Б. Побочное
действие
1. Поражение ЖКТ обусловлено отчасти местным раздражающим действием,
отчасти блокадой синтеза простагландинов, которые способствуют защите
слизистой ЖКТ. Типичные проявления — боль в животе, тошнота, рвота,
желудочно-кишечное кровотечение и изредка (при применении меклофенамовой
и мефенамовой кислоты) понос. Риск токсического действия выше при язвенной
болезни в анамнезе, у пожилых, при употреблении алкоголя и курении; его
можно уменьшить приемом препаратов после еды, снижением дозы и
применением таблеток в кишечно-растворимой оболочке. Мизопростол
(сайтотек) (синтетический аналог простагландина E) препятствует токсическому
действию НПВС на ЖКТ (число перфораций снижается в 10 раз). В последние
годы с этой целью используются ингибиторы протоновой помпы (омепразол и
аналоги), но может вызывать понос и самопроизвольный аборт .
2. Поражение почек (острая и хроническая почечная недостаточность,
нефротический синдром) развивается редко, несколько чаще — у пожилых, при
уже имеющемся поражении почек, циррозе с асцитом и сердечной
недостаточности. Во время лечения НПВС периодически контролируют функцию
почек, особенно у пожилых. Наименее нефротоксичен сулиндак.

6.

Б. Побочное действие
3. Тромбоцитопатия развивается из-за блокады образования тромбоксана A2, необходимого для
агрегации тромбоцитов. Аспирин, в отличие от других НПВС, связывается с циклооксигеназой
ковалентно, поэтому вызывает особенно выраженную и длительную (до 10 сут) тромбоцитопатию.
НПВС назначают с осторожностью у больных, принимающих варфарин, и при геморрагических
диатезах. За 5—7 сут до хирургического вмешательства НПВС желательно отменить.
4. Анафилактоидные реакции клинически неотличимы от аллергических реакций немедленного типа
(крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), однако развиваются без участия иммунных
механизмов. Причина этих реакций, как полагают, — усиленное образование лейкотриенов из
арахидоновой кислоты, которая накапливается из-за прекращения выработки простагландинов. После
реакции на одно НПВС противопоказаны все НПВС. Анафилактоидные реакции нередко
встречаются у лиц с бронхиальной астмой и полипами носа, составляя так называемую аспириновую
триаду.
У детей на фоне вирусной инфекции (грипп, корь, ветряная оспа) аспирин может вызвать синдром Реясочетание признаков энцефалопатии и поражения печени с высокой летальностью (повреждение
мембран митохондрий, нарушение окисления жирных кислот)
5. Другие побочные эффекты. Салицилаты в высоких дозах вызывают шум в ушах и снижение слуха,
реже встречаются другие проявления нейротоксичности — головная боль, головокружение, депрессия,
асептический менингит. Описаны кожные реакции и повышение активности аминотрансфераз, а при
приеме ибупрофена, пироксикама, индометацина и фенилбутазона — угнетение кроветворения, в том
числе апластическая анемия. Салицилаты в высоких дозах вызывают тяжелые
НПВС нежелательны при беременности:
могут вызвать слабость в родах за счет антипростагландинового эффекта;
преждевременное закрытие боталлова протока

7.

В ревматологии НПВС длительное время являлись средствами
выбора при ревматоидном артрите (в том числе ювенильном);
При остеоартрозах (используют короткодействующие, наименее
токсичные препараты – диклофенак, ибупрофен, кетопрофен)
Индивидуальная реакция на НПВС очень варьирует и задача
врача часто состоит в том, чтобы подобрать больному «его»
препарат. При этом новое для больного лекарство 2-3 дня
используют в небольшой дозе (примерно 1\2 терапевтической),
чтоб оценить побочные эффекты и лишь затем – в полной дозе.
Противовоспалительный эффект проявляется значительно позже
аналгетического.

8.

Следует подобрать рациональное время введения:
при остеоартрозе (боли на протяжении дня) – утром
при РА (утренняя скованность и боли) – на ночь (с учетом
разумеется риска гастротоксичности)
Пальма первенства принадлежит:
ибупрофену, а также аспирину.
диклофенаку,
«Золотой стандарт» НПВС
Диклофенак – ингибирует обе фракции ЦОГ, а также
ЛОГ.
Отличается
неплохим соотношением
эффективности и безопасности (в отношении желудка,
почек). При ревматизме по эффективности близок к
ГКС. Среднесуточные начальные дозы – 100мг -200мг
(поддерживающая 50-60мг).
Близок по активности, но несколько менее опасен
ацеклофенак (аэртал)
Ибупрофен – считается несколько более слабым
препаратом, но в дозах 2400- 3200мг в сутки достаточно
эффективен при ревматоидном артрите, остеоартрозе
(чаще при нетяжело протекающих вариантах). Главным
преимуществом является невысокая токсичность (меньше
влияние на кровь и ульцерогенный эффект). Считается
лучшим НПВС у беременных – нет мутагенных
эффектов.
Ибупрофен – единственное НПВС, достоверно
снижающее антиагрегантный эффект аспирина

9.

Салпофлекс – новый нестероидный противовоспалительный, болеутоляющий, группы арилпропионовой
кислоты.
Обладает более длительным периодом полувыведения, чем другие представители данной группы. Достигает
максимальной концентрации в крови через 4-6часов, сохраняя ее до 16-18ч. Снижение концентрации до 10 мг\мл
происходит только через 24 часа.
Дозы: 1-2 капсулы (300 – 600 мг) два раза в день, но не более 4 капсул в течение 24 часов.
Теноктил (теноксикам) –
длительный период полувыведения (Т- 1\2 составляет 60-75ч), стабильная концентрация препарата в плазме в
размере 11мг\л достигает через 10 дней терапии.
Препарат принимают 1 раз в сутки.
Ксефокам (лорноксикам) – из группы оксикамов.
Особенностью препарата является выраженный анальгетический и противоспалительный эффект.
По способности купировать болевой синдром ксефокам приравнивается к 20мг морфина. Подобные свойства
препарата связаны с его уникальным механизмом действия-кроме ингибирования синтеза простогландинов за
счет угнетения фермента циклооксигеназы, лорноксикам угнетает высвобождение свободных радикалов
кислорода из активированных лейкоцитов, что усиливает его противовоспалительную и анальгетическую
активность.
Дозы: 8-16мг сутки в один или два приема.
Артротек – комбинация 50мг диклофенака натрия, окруженного 200мкг мизопростола.
При приеме таб. Артротека, сначала растворяется мизопростол и восстанавливает простагландиновый баланс,
после чего диклофенак уже не может оказывать угнетающее воздействие на защитные факторы желудочной
среды.
Возможны преходящие эффекты, связанные с синтетическим аналогом ПГ Е1, такие как диарея и боли в животе
через 15-20мин. после приема (тоническое действие простогландина на гладкую мускулатуру, длятся не более
недели и не требуют отмены препарата).
Противопоказан беременным - тонизирующее действие на мускулатуру матки.
Дозы: 2-3 таб. в день во время еды.

10.

III. Кортикостероиды
А. Терапевтическое действие. Кортикостероиды оказывают противовоспалительное и иммуносупрессивное
действие.
Б. Дозы и пути введения. Дозы кортикостероидов зависят от заболевания; они приведены в соответствующих
разделах. Наиболее часто применяют преднизон внутрь и метилпреднизолон в/в. При в/м введении
кортикостероиды плохо всасываются, и этот путь обычно не используют. Относительная
противовоспалительная активность кортикостероидов: кортизон — 0,8; гидрокортизон — 1; преднизон — 4;
метилпреднизолон — 5; дексаметазон — 25.
Главный механизм иммуносупрессивного эффекта ГКС считают блокаду действия ряда
противовоспалительных цитокинов, в частности, интерлейкинов, обуславливающих взаимодействие
макрофагов, Т и В-лимфоцитов. ГКС усиливают процессы аптоза Т.и В- лимфоцитов, а также стимулируют
противовоспалительные влияния (ИЛ-4, ИЛ-10).

11.

ГКС делят на 3 подгруппы:
Гидрокортизон и кортизон:
препараты короткого действия (активны 7-8часов);
небольшой мощности (суточные дозы – десятки или сотни мг)
Соотношение глюко- и минералкорткоидной активности
примерно 1:1;
Небольшое угнетение гипофиз-надпочечники
Преднизолон, метилпреднизолон:
Длительность действия порядка суток;
Мощнее первой группы: суточные дозы обычно – миллиграммы
или десятки мг;
Минералокортикоидный эффект выражен в 4-5 раз слабее, чем
глюкокортикоидный (меньше задержка в организме натрия);
Сильнее выражен
угнетающий эффект на гипофизарнонадпочечниковую «ось»
Дексаметазон, бетаметазон:
Длительность эффекта несколько дней;
Суточные дозы – доли мг или миллиграммы;
Минералокортикоидный эффект отсутствует;
Торможение «оси» примерно в 40 раз сильнее, чем у первой
подгруппы
Триамцинолон по ряду параметров относится ко 2-й и к 3-й
подгруппе
Гидрокортизон (кортизол) – действует быстрее других
препаратов, в том числе при внутривенном введении, поэтому
широко используется для экстренной помощи (анафилактический
шок,
астматический
статус,
острая
надпочечниковая
недостаточность и т.д.)

12.

В. Побочное действие.
Чем выше доза и чем больше продолжительность применения кортикостероидов, тем больше вероятность побочного
действия. Прием в удвоенной дозе через день (альтернирующая схема) позволяет снизить вероятность и выраженность
побочных эффектов (кроме катаракты и остеопороза).
1. Надпочечниковая недостаточность. Даже после нескольких недель приема кортикостероидов в низкой дозе
подавление функции коры надпочечников выявляется в течение года. В этот период больные должны носить
опознавательный браслет или карточку с инструкцией на случай потери сознания. Клинические проявления возникают
обычно при операции или инфекционном заболевании;
Применение короткодействующих препаратов и прием 1 раз в сутки утром позволяют отчасти предотвратить развитие
надпочечниковой недостаточности.
2. Снижение иммунитета — неизбежное следствие кортикостероидной терапии, особенно длительной и в высоких
дозах. Латентные бактериальные инфекции активируются, местные генерализуются, непатогенные бактерии вызывают
тяжелые поражения. Кортикостероиды приглушают многие проявления инфекций, однако обычно не могут полностью
устранить лихорадку. Перед назначением кортикостероидов проводят кожные туберкулиновые пробы, при
положительном результате показана профилактика туберкулеза
3. Эндокринные нарушения — ожирение, гирсутизм, гипергликемия и электролитные нарушения — развиваются уже в
первые недели лечения. Жир откладывается на лице и туловище, в сочетании с тонкими дистрофичными конечностями
это придает больному характерный «кушингоидный» облик. Гипергликемия может потребовать назначения инсулина,
кетоацидоз редок. Характерны гипокалиемия и гипернатриемия, иногда развивается умеренная артериальная
гипертония.
4. Остеопороз развивается при длительном лечении кортикостероидами, проявляется компрессионными переломами
позвонков. Профилактически назначают кальций (1—1,5 г/сут), витамин D и ЛФК по специальной программе. У
женщин в постменопаузе назначают эстрогены. Другой вариант поражения костей — асептический некроз, частая
локализация — головки бедренных и плечевых костей и мыщелков большеберцовой кости. Чтобы выявить асептический
некроз до возникновения патологического перелома, применяют сцинтиграфию костей и МРТ. Эффективность
хирургической декомпрессии нуждается в уточнении.

13.

В. Побочное действие
5. Стероидная миопатия проявляется слабостью и атрофией мышц плечевого и
тазового пояса; в отличие от миозита она не сопровождается повышением
активности мышечных ферментов и изменениями электромиографических
показателей; болезненность мышц тоже нехарактерна. При снижении дозы
кортикостероидов миопатия проходит. Показана ЛФК.
6. Другие побочные эффекты. Психические нарушения: раздражительность,
эйфория, бессонница, депрессия и психоз. Поражение глаз: повышение
внутриглазного давления (иногда обострение глаукомы), задняя субкапсулярная
катаракта. Прочие: гиперлипопротеидемия, нарушения менструального цикла,
потливость, повышение ВЧД.

14.

Эталонный
препарат
средней
продолжительности действия – преднизолон
(средние дозы – 10-30мг; высокие – 100мг;
низкие – 7,5мг)
Метилпреднизолон (метипред) – считается
менее токсичным; используется примерно в
тех же дозах, что и преднизолон. Особым
вариантом является его использование в
сверхвысоких дозах (пульс-терапия-выше
250мг в сутки)
При этом метилпреднизолон вводят в\в
капельно до 3000мг в сутки. В капельнице
также 100мл физ. р-ра и 5-10тыс. ЕД гепарина.
У пожилых метилпреднизолон используют по
250мг-500мг в 4-10дней.
В связи с возможными электролитными
нарушениями, способными привести к
внезапной смерти, на фоне пульс-терапии
нельзя принимать мощные диуретики.
Эффективной и несколько менее опасной
может быть «мини-пульс-терапия»:
Введение 100-200мг препарата в течение 2-5
дней с последующим переходом на обычные
дозы. К сожалению, эффект от пульстерапии
держится не очень долго – 2-3 месяца.

15.

IV. Средства базисной терапии
снижают активность и замедляют прогрессирование болезни. В отличие от НПВС и кортикостероидов они не оказывают
немедленного противовоспалительного действия. Помимо таких классических иммунодепрессантов-цитостатиков, как
азатиоприн и циклофосфамид, сюда относятся препараты, механизм действия которых неизвестен, например пеницилламин и
гидроксихлорохин. Необходимость длительного лечения и постоянная угроза тяжелых осложнений требуют от врача высокой
квалификации, а от больного — выдержки и дисциплины.
А. Метотрексат (цитостатик) — антагонист фолиевой кислоты, применяется при артритах и полимиозите; уменьшает
лейкопению при синдроме Фелти. Данный препарат широко принимают, в связи с эффективностью и низкой токсичностью.
Метотрексат считается препаратом выбора при РА с наличием факторов неблагоприятного прогноза (высокие уровни СОЭ,
ревматоидного фактора, поражение крупных суставов или большого их числа, внесуставные проявления, стойкость
поражения, мужской пол, ит.д.) он высвобождает аденозин, обладающий противовоспалительной активностью.
1. Дозы и пути введения. Начальная доза — 7,5 мг внутрь 1 раз в неделю. Действие проявляется обычно через 4—8 нед.
Если улучшение не наступает после 6—8 нед лечения, дозу увеличивают на 2,5 мг/нед. каждые 2 нед (максимальная доза —
20 мг/нед).
2. Противопоказания: беременность (тератоген), тяжелые нарушения функции печени и почек. Метотрексат не назначают
совместно с ТМП/СМК. Фолиевая кислота снижает токсичность метотрексата, не уменьшая его активности.
3. Побочное действие. К нетяжелым проявлениям побочного действия относятся поражение ЖКТ (чаще всего — понос,
стоматит), сыпь, головная боль и алопеция.
а. Угнетение кроветворения встречается довольно часто, иногда ему предшествует макроцитоз. Анализ крови с
подсчетом тромбоцитов выполняют в первые 3—4 мес. ежемесячно, затем каждые 6—8 нед.
б. Цирроз печени иногда развивается при длительном применении. Концентрацию альбумина сыворотки и активность
АсАТ и АлАТ определяют каждые 4—8 нед. Если активность АсАТ повышена в 5 из 9 измерений либо снижен уровень
альбумина, проводят биопсию печени. Гепатотоксичность усиливается алкоголем.
в. Пневмонит, вызываемый метотрексатом, обычно быстро проходит после отмены препарата. Это осложнение чаще
встречается у больных с заболеваниями легких.

16.

Б. Препараты золота
(ауротиоглюкоза и ауротиомалат натрия, ауранофин) применяют при ревматоидном артрите, реже при других
артритах.
1. Дозы и пути введения
а. Парентерально применяют ауротиоглюкозу и ауротиомалат натрия, их вводят по 50 мг глубоко в/м 1 раз в
неделю (чтобы убедиться в отсутствии нитритоподобной реакции, первый раз делают пробное введение в дозе
10 мг). После достижения общей дозы 1000 мг интервал между введениями постепенно увеличивают до 4—
8 нед.
б. Внутрь применяют ауранофин; он менее активен, но и менее токсичен, чем препараты для парентерального
введения. Начальная доза — 3 мг внутрь 2 раза в сутки. Если через 6 мес. не наступило улучшение, дозу
повышают до 3 мг 3 раза в сутки.
2. Противопоказания: тяжелые токсические реакции на препараты золота в прошлом, нарушения функции печени и
почек.
3. Побочное действие возможно при любой длительности лечения; все осложнения, кроме поноса, чаще развиваются
при парентеральном введении.
а. Нитритоподобные реакции (потливость, слабость, приливы, головная боль) возникают примерно через
полчаса после инъекции; чаще всего их вызывает ауротиомалат натрия.
б. Сыпь, обычно зудящая, — самый частый побочный эффект при парентеральном введении. После отмены
препарата сыпь обычно проходит; через некоторое время введение можно возобновить в меньшей дозе.
в. Поражение почек развивается в 25% случаев при парентеральном введении и в 1% случаев при приеме
внутрь, основное проявление — протеинурия. Анализ мочи проводят при в/м введении перед каждой инъекцией,
при приеме внутрь — ежемесячно; если протеинурия превышает 1,5 г/сут, лечение прекращают.
г. Угнетение кроветворения (тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, апластическая анемия) — наиболее
опасный побочный эффект. Анализ крови с подсчетом тромбоцитов в первые 4 мес. лечения проводят
еженедельно, в дальнейшем интервал можно увеличить до 6—8 нед. В случае цитопении препараты золота
отменяют и повторно не назначают.
д. Поражение ЖКТ — понос, боли в животе, тошнота, рвота — основной побочный эффект ауранофина,
который вызывает их почти у половины больных. В таких случаях либо снижают дозу, либо переходят на в/м
введение. При в/м введении изредка возникают стоматит и энтероколит.
В последнею редакцию рекомендаций американской коллегии ревматологов по лечению РА препараты золота не
вошли

17.

В. Пеницилламин (купренил, диметилцистеин)
комплексообразующий препарат, применяют при
ревматоидном артрите и системной склеродермии. Пеницилламин дает примерно те же побочные эффекты, что
и препараты золота; совместное их применение не рекомендуется. В настоящее время как базисное
противоревматическое средство используется ограниченно – при неэффективности других препаратов.
Считают, что, связывая медь, он активизирует коллагенозу, снижает процессы склерозирования. Применяется в
основном для лечения кожной формы системной склеродермии и при болезни Вильсона-Коновалова.
1. Дозы: 250 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 4—6 нед; в отсутствие эффекта дозу повышают на 125—
250 мг/сут каждые 4—8 нед (максимальная доза — 1000 мг/сут).
2. Противопоказания: беременность (тератоген). Аллергия к пенициллинам противопоказанием не является.
3. Побочное действие
а. Сыпь встречается наиболее часто; если она сопровождается лихорадкой, прием пеницилламина не
возобновляют.
б. Поражение почек и угнетение кроветворения развиваются так же часто и требуют такого же
наблюдения, как при лечении препаратами золота.
Г. Сульфасалазин – ингибирует пролиферацию В-лимфоцитов, выделение противовоспалительных цитокинов,
применяют при ревматоидном артрите и спондилоартропатиях.
1. Дозы. Начальная доза — 500 мг внутрь 1 раз в сутки, при необходимости ее еженедельно повышают на
500 мг/сут; максимальная доза — 3000 мг/сут (1000 мг 3 раза в сутки).
2. Противопоказания: дефицит Г-6-ФД, аллергия к сульфаниламидам и другим препаратам, содержащим
сульфоновую группу.

18.

Д. Гидроксихлорохин (плаквенил) (одна из наиболее токсичных групп препаратов), применяется при
ревматоидном артрите и СКВ с поражением кожи и суставов. В механизме антиревматического действия
играют роль подавление «представления» антигенов и аутоантигенов (за счет накопления препаратов в
цитоплазме макрофагов), мембраностабилизирующий эффект, взаимодействие с нуклеиновыми кислотами,
антагонизм с интерлейкинами (в частности, предотвращение разрушения хряща ИЛ-1). Снижение активности
лейкотриенов, торможение антиген-индуцируемой стимуляции лимфоцитов, индукция их апоптоза,
укрепление колагеновых волокон.
1. Дозы: 200—400 мг внутрь 1 раз в сутки после еды.
2. Противопоказания: дефицит Г-6-ФД, тяжелые нарушения функции печени и почек, беременность.
3. Побочное действие. Нередки сыпь и поражение ЖКТ (боли в животе, тошнота, рвота, понос).
Наиболее серьезное осложнение — поражение глаз; при применении в обычных дозах оно встречается
редко. Каждые 6 мес. больного должен осматривать офтальмолог.
Е. Азатиоприн (цитостатик, имуран), сейчас его используют ограниченно, применяют при неэффективности
других препаратов и при необходимости снизить дозу кортикостероидов.
1. Дозы. Начинают с 1,5 мг/кг/сут внутрь в 1 или 2 приема; каждые 8—12 нед дозу повышают на
0,5 мг/кг/сут под контролем числа лейкоцитов: оно должно составлять 3500—4500 мкл–1 при числе
нейтрофилов не менее 1000 мкл–1. Максимальная доза — 3 мг/кг/сут. При одновременном применении
аллопуринола дозу азатиоприна снижают на 60—75% (аллопуринол блокирует разрушение
азатиоприна). На фоне аллопуринола токсичность может резко повыситься. Эффект наступает через
20-60 дней. Выгодно использовать для поддерживающей терапии при люпус-нефрите; не дает опухолей
мочевого пузыря, преждевременной менопаузы.
2. Побочное действие: инфекции, поражение ЖКТ, реже — поражение печени, злокачественные
новообразования.

19.

Ж. Циклофосфамид (цитостатик, циклофосфан) наиболее мощный препарат данной группы, но и весьма
токсичный, применяют при наиболее тяжелых артритах и при угрожающих жизни проявлениях СКВ и
васкулитов.
1. Дозы. Циклофосфамид применяют внутрь и в/в; считается, что при в/в введении терапевтическое и
токсическое действие выражено слабее. Начальная доза внутрь — 1—1,5 мг/кг/сут, в дальнейшем дозу
повышают до 2,5—3 мг/кг/сут под контролем числа лейкоцитов: оно должно составлять 3500—4500 мкл–
1 при числе нейтрофилов не менее 1000 мкл–1. Во время подбора дозы анализ крови проводят через 10—
14 сут после каждого ее изменения, затем ежемесячно. При в/в введении начинают с дозы 0,5—1 г/м2
каждые 1—3 мес, в дальнейшем дозу меняют, ориентируясь на число лейкоцитов, как при приеме
внутрь; анализ крови проводят через 10—14 сут после каждого введения. Может использоваться для
пульс-терапии совместно с метилпреднизолоном. Используется и локально – для внутрисуставного
введения. Дольше 3 месяцев вводить нельзя из-за тяжелого влияния на гонады.
2. Побочное действие: инфекции, геморрагический цистит, поражение ЖКТ (тошнота, рвота),
бесплодие, алопеция, пневмонит, нередко приводящий к пневмосклерозу, и злокачественные
новообразования, особенно рак мочевого пузыря. Чтобы предотвратить геморрагический цистит,
необходимо обильное питье и частое мочеиспускание, препарат принимают рано утром. При в/в
введении применяется также месна — препарат, защищающий слизистую мочевого пузыря от
токсического действия циклофосфамида. Месну вводят в/в трижды в дозе, составляющей 20% от дозы
циклофосфамида: одновременно с циклофосфамидом (можно добавить в инфузионный раствор), затем
через 4 и 8 ч после инфузии. Рвота, сопровождающая в/в введение циклофосфамида в высоких дозах,
требует специальной терапии.
З. Циклоспорин ( цитостатик, сандиммун) применяют при упорных артритах. Чаще всего этот препарат
используют при РА наряду с классическими базисными (пока не разовьется действие последних). Его чаще
используют в сочетании с ГКС для подавления реакции отторжения. Начальная доза — 2—3 мг/кг/сут внутрь.
Дозу можно увеличить до 5 мг/кг/сут, однако это грозит поражением почек. При повышении уровня
креатинина на 30% или развитии артериальной гипертонии дозу уменьшают. Помимо поражения почек
циклоспорин вызывает гирсутизм, анемию, поражение печени, оказывает канцерогенное действие.

20.

V. Плазмаферез
при ревматических заболеваниях так и не вышел за рамки эксперимента; его применяют в наиболее тяжелых
случаях на начальных этапах терапии, пока не развился эффект базисной терапии.

21.

Миорелаксанты
В течение последних лет в схемы лечения острых и
хронических болевых синдромов в области суставов и
позвоночника
стали
включаться
препараты,
относящиеся к группе миорелаксантов (сирдалуд,
мидокалм).
Сирдалуд – миорелаксант центрального действия.
Он
избирательно
подавляет
полисинаптические
механизмы передачи возбуждения, отвечающие за
избыточный тонус мышц, за счет снижения выброса
медиаторов возбуждения из интернейронов.
Положительной особенностью сирдалуда является так
же прямое анальгетическое действие за счет
антиноцицептивного эффекта через неопиоидную
нейрональную систему.
Препарат является идеальным для сочетания с НПВС,
так как обладает синергичным с ними действием на
болевую симптоматику, а так же снижает отрицательное
влияние НПВС на желудочно-кишечный тракт.

22.

Хондропротекторы
В группу хондропротекторов объединяют препараты, положительно влияющие на метаболизм хрящевой ткани.
Патогенетической основой развития Остеоартроза является:
нарушение метаболизма хрящевой ткани.
Хрящ состоит из хондроцитов и матрикса. Хондроциты синтезируют протеогликаны, которые удерживаются
сетью коллагена, образуя прочную и эластичную структуру хрящевого матрикса. Одним из звеньев в патогенезе
остеоартроза является нарушение синтеза протеогликанов, которые теряют способность образовывать длинные
цепи и поэтому не удерживаются коллагеном.
В результате – хрящ теряет эластичные свойства, становится ломким и при нагрузках разрушается.
Хондропротекторы способствуют нормальному синтезу протеогликанов и замедляют разрушение хряща.
Тонкие механизмы действия хондропротекторов до конца не изучены, так же, как до конца не понятен патогенез
Остеоартроза, но положительное влияние этих препаратов на хрящевую ткань демонстрируют многочисленные
клинические испытания.
Последние годы ознаменовались
хондропротектического действия:
•Структум (Хонлроитинсульфат)
появлением
на
фармацевтическом
рынке
новых
препаратов
•Дона (Глюкозо-Аминосульфат)
Эффективность хондропротекторов возрастает при использовании довольно длительных курсов лечения 4-6
недель, которые должны повторяться 2 раза в год на протяжении нескольких лет. Естественно, что в большей
мере это касается ранних стадий остеоартроза.

23.

Новые лекарственные препараты в ревматологии
Гиалган (гиалуроновая кислота):
форма выпуска р-р д\ин. 20мг\2мл фл. 2мл №1
гиалуроновая кислота – компонент, имеющийся в высоких концентрациях в составе
суставного хряща и синовиальной жидкости. Эндогенная гиалуроновая кислота
обеспечивает вязкость и эластичность синовиальной жидкости, а также необходима для
формирования протеогликанов в суставном хряще.
Гиалган оказывает противовоспалительное действие на эпителий сустава, стимулирует
естественное образование гиалуроновой кислоты внутри сустава
Гиалуроновая кислота эффективно метаболизируется в организме, быстро выводится из
кровотока и быстро разрушается в печени.
Метаболиты выводятся преимущественно с мочой.
Гиалуроновая кислота содержится в синовиальной жидкости в течение 4-5 суток.
Показания:
травматические и дегенеративные поражения суставов
Побочные эффекты:
реакция в месте инъекции, в частности боль, отек \ припухлость, гиперемию, покраснение,
зуд, синовит.
Назначение:
•2мл путем внутрисуставного введения 1 раз в неделю в течение 5 нед.
•Допускается одновременное лечение 2-х суставов.
•Суммарная доза составляет 6-10 инъекций.
Дьюралан – применяется с целью восстановления вязкости и эластичности синовиальной
жидкости для уменьшения боли и восстановления подвижности в суставе.
Рекомендуемая доза: 1 шприц- 3мл в 1 сустав.
Курс лечения: 1 инъекция в 6-12 мес. перед введением препарата необходимо удалить
выпот из сустава. Для удаления выпота и введения препарата используют одну и ту же
иглу.
Противопоказания: индивидуальная непереносимость
Побочные действия: возможны аллергические реакции

24.

В последние годы в клиническую практику внедрен новый
класс лекарственных средств для лечения РА:
биологические
агенты,
воздействующие
на
основные
противоспалительные медиаторы, образующиеся в синовиальной
оболочке при РА.
Эти препараты способны либо блокировать продуцируемые
клетками синовии противовоспалительные
цитокины(ФНО-а,
интерлейкин-1), либо блокировать клеточные рецепторы к этим
цитокинам, воздействовать на ко-стимуляторные молекулы.
В России в настоящий момент зарегистрирован единственный
препарат из группы биологических агентов:
- инфликсимаб
Первый отечественный опыт применения инфликсимаба в лечение
РА и других аутоиммунных заболеваний продемонстрировал
несомненные преимущества лечения этим препаратом:
•Быстрота развития эффекта после 1-й инфузии
•Выраженность клинико - лабораторного эффекта, вплоть до
полного отсутствия суставного синдрома и внесуставных
проявлений болезни
•Нормализация СОЭ, СРБ у больных с тяжелым вариантом РА
•Сохранение эффекта при поддерживающей терапии
•Подавление рентгенологического прогрессирования деструкции
суставов и после окончания курса лечения инфликсимабом.

25. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ!