Правовые основы системы обязательного медицинского страхования

1.

Система законодательства об ОМС в Российской Федерации
Субъекты и участники ОМС (права, обязанности, ответственность)
Система договоров в сфере ОМС
1

2.

СИСТЕМА ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ
МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ОСНОВА
законодательства об обязательном
медицинском страховании
Конституция Российской Федерации
ФЗ от 29.11.2010
№326-ФЗ
«Об
обязательном
медицинском
страховании»
ФЗ от 16.07.1999
№165-ФЗ
«Об основах
обязательного
социального
страхования»
ФЗ от 21.11.2011
№ 323-ФЗ
«Об основах
охраны здоровья
граждан в
Российской
Федерации»
Иные
нормативные
правовые акты
2

3.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН ОТ 29 НОЯБРЯ 2010 ГОДА № 326-ФЗ
«ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ» (вступил в силу 01.01.2011 года)
НОВОВВЕДЕНИЯ:
усиление гарантий прав застрахованных лиц
консолидация финансовых потоков
уточнение полномочий в сфере обязательного медицинского страхования
установление системы договоров в сфере обязательного медицинского
страхования (права, обязанности, ответственность)
усиление роли и ответственности страховых медицинских организаций
снятие барьеров для участия медицинских
обязательного медицинского страхования
организаций
в
сфере
законодательное установление требований к программам ОМС
законодательное установление требований к определению размера взносов
на ОМС неработающего населения
3

4. НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ПРИНЯТЫЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ»
Федеральные законы
«О размере и порядке расчета тарифа страхового
взноса на обязательное медицинское
страхование неработающего населения»
(от 30.11.2011 № 354-ФЗ)
«О страховых взносах в Пенсионный фонд
Российской Федерации, Фонд социального
страхования Российской Федерации,
Федеральный фонд обязательного медицинского
страхования» (от 24.07.2009 № 212-ФЗ
(ред. от 04.06.2014))
Постановления Правительства Российской Федерации
Порядок распределения, предоставления и расходования субвенций из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования бюджетам ТФОМС на осуществление
переданных органам государственной власти субъектов российской федерации полномочий
Российской Федерации в сфере ОМС (от 05.05.2012 № 462)
Программа государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи
на 2015 год и на плановый период 2016 и 2017 годов (от 28.11.2014 № 1273)
Правила предоставления в 2014 году иных межбюджетных трансфертов из бюджета Федерального
фонда обязательного медицинского страхования федеральному бюджету на финансовое обеспечение
оказания федеральными государственными учреждениями медицинской помощи
(от 25.07.2014 № 707)
4

5. НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ПРИНЯТЫЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ»
Приказы Министерства здравоохранения Российской Федерации
Правила обязательного медицинского
страхования (от 28.02.2011 № 158н)
Форма типового договора о финансовом
обеспечении ОМС (от 09.09.2011 № 1030н)
Типовое положение о ТФОМС
(от 21.01.2011 №15н)
Форма типового договора на оказание и
оплату медицинской помощи по ОМС
(от 24.12.2012 № 1355н)
Порядок ведения персонифицированного
учета в сфере ОМС (от 25.01.2011 № 29н)
Перечень видов высокотехнологичной
медицинской помощи
(от 10.12.2013 № 916н)
5

6. НОРМАТИВНЫЕ ПРАВОВЫЕ АКТЫ, ПРИНЯТЫЕ ДЛЯ РЕАЛИЗАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗАКОНА «ОБ ОБЯЗАТЕЛЬНОМ МЕДИЦИНСКОМ СТРАХОВАНИИ В РОССИЙСКОЙ

ФЕДЕРАЦИИ»
Приказы Федерального фонда ОМС
Порядок организации и проведения контроля
объемов, сроков, качества и условий
предоставления медицинской помощи
по ОМС (от 01.12.2010 № 230)
Порядок ведения территориального реестра
экспертов качества медицинской помощи
ТФОМС и размещения его на официальном
сайте ТФОМС в сети «Интернет»
(от 13.12.2011 № 230)
Положение о контроле за деятельностью
страховых медицинских организаций и
медицинских организаций в сфере ОМС
территориальными фондами обязательного
медицинского страхования
(от 16.04.2012 № 73)
Порядок осуществления Федеральным
фондом обязательного медицинского
страхования контроля за соблюдением
законодательства об обязательном
медицинском страховании и за
использованием средств ОМС
(от 19.12.2013 № 260)
Общие принципы построения и
функционирования информационных
систем и порядка информационного
взаимодействия в сфере ОМС
(от 07.04.2011 №79)
Нормативные правовые акты,
утверждающие формы и порядки
предоставления отчетности в сфере ОМС
6

7.

ПОЛНОМОЧИЯ В СФЕРЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Полномочия Российской Федерации
Разработка и реализация государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования
Аккумулирование средств ОМС. Управление и обеспечение финансовой устойчивости системы ОМС
Установление и финансовое обеспечение базовой программы ОМС
Установление единых требований к территориальным программам ОМС
Установление системы защиты прав граждан в сфере ОМС
Полномочия Российской Федерации, переданные для
осуществления субъектам Российской Федерации
Установление территориальной программы ОМС в рамках базовой программы ОМС
Администрирование страховых взносов на ОМС неработающего населения
Контроль за использованием средств ОМС и ведение отчетности
Обеспечение прав граждан в сфере ОМС
Полномочия субъектов Российской Федерации
• Установление и финансовое обеспечение территориальных программ ОМС сверх базовой программы ОМС
• Утверждение бюджетов территориальных фондов ОМС и отчетов об их исполнении
• Уплата страховых взносов на ОМС неработающего населения
7

8.

СУБЪЕКТЫ И УЧАСТНИКИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Субъекты
застрахованные
лица
страхователи
Федеральный фонд
обязательного
медицинского
страхования
Участники
(система договоров в сфере ОМС)
территориальные
фонды
обязательного
медицинского
страхования
Договор о
финансовом
обеспечении
ОМС
страховые
медицинские
организации
Договор на
оказание
и оплату
медицинской
помощи
медицинские
организации
8

9.

ОРГАНИЗАЦИОННАЯ СТРУКТУРА
СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
В 2013 ГОДУ
Федеральный фонд обязательного
медицинского страхования
1
4
Страхователи для
работающих
граждан
(9,8 млн.)
2
Страхователи для
неработающих
граждан
(88)
3
Территориальные
фонды обязательного
медицинского
страхования
(83 субъекта РФ
и г.Байконур)
Граждане,
застрахованные по ОМС
(142,1 млн. чел.)
5
7
8
Страховые
медицинские
организации
67 организаций
(212 филиалов)
6
Медицинские
организации в
сфере ОМС
(8225)
9

10.

ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО
Имеет право на:
Обязано:
Бесплатное оказание медицинской помощи на всей
территории
Российской
Федерации
в
объеме,
установленном базовой программой ОМС – единой для
всех субъектов Российской Федерации
Предъявить полис ОМС при обращении за медицинской
помощью, за исключением случаев оказания экстренной
медицинской помощи
Выбор (замену) страховой медицинской организации
Выбор медицинской организации и врача
Информирование о видах, качестве и об условиях
предоставления медицинской помощи
Подать в страховую медицинскую организацию
заявление
о выборе страховой медицинской организации
Уведомить страховую медицинскую организацию об
изменении фамилии, имени, отчества, данных документа,
удостоверяющего личность, места жительства в течение
1 месяца со дня, когда эти изменения произошли
Защиту прав и законных интересов в сфере ОМС
Возмещение страховой медицинской организацией
ущерба, причиненного в связи с неисполнением или
ненадлежащим исполнением ею обязанностей по
организации предоставления медицинской помощи
Осуществить выбор страховой медицинской организации
по новому месту жительства в течение 1 месяца в случае
изменения места жительства и отсутствия страховой
медицинской организации, в которой ранее был
застрахован гражданин
Защиту персональных данных (Федеральный закон
от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных»)
10

11.

ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО – ЦЕНТРАЛЬНЫЙ ЭЛЕМЕНТ
МО
ФОМС
результаты рассмотрения жалоб
бесплатное оказание
рамках программ ОМС
информирование о видах, качестве и об
условиях предоставления медицинской
помощи
информация о режиме работы, видах оказываемой
медицинской помощи на официальном сайте
медицинской организации в сети «Интернет»
прием застрахованных лиц
сведения о наличии свободных мест в медицинской
организации в целях госпитализации, сроках
ожидания, показателях доступности и качества
медицинской помощи
ТФОМС
результаты рассмотрения обращений и жалоб
информирование о видах, качестве и об
условиях
предоставления
медицинской
помощи
прием застрахованных лиц
контроль
условий
помощи
объемов, сроков, качества и
предоставления
медицинской
защита
прав
застрахованных
(в досудебном и судебном порядке)
СМО
справка о
помощи
медицинской
стоимости
оказанной
помощи
медицинской
полис ОМС единого образца
информационное сопровождение на всех этапах (начиная от
выбора медицинской организации до госпитализации)
контроль объемов, сроков, качества
предоставления медицинской помощи
и
условий
результат рассмотрения обращений и жалоб
лиц
в
защита прав и законных интересов застрахованных лиц
(в досудебном и судебном порядке)
11

12.

ПОРЯДОК ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ ОМС НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ
КРЫМ И ГОРОДА ФЕДЕРАЛЬНОГО ЗНАЧЕНИЯ СЕВАСТОПОЛЬ
Граждане Украины и лица без гражданства, постоянно проживающие на день
присоединения на территории Республики Крым или на территории города
федерального значения Севастополя, признаются гражданами Российской
Федерации
(Федеральный конституционный закон от 21.03.2014 N 6-ФКЗ «О принятии в Российскую Федерацию
Республики Крым и образовании в составе Российской Федерации новых субъектов - Республики Крым и
города федерального значения Севастополя»)
Регистрация страховой медицинской организацией гражданина в качестве
застрахованного лица на основании временного удостоверения личности или
паспорта гражданина Российской Федерации
до 01.01.2015
с 01.01.2015
Оказание медицинской помощи не ниже
уровня программы государственных
гарантий
за счет бюджетного финансирования
Оказание медицинской помощи по
территориальной программе ОМС
за счет средств ОМС
12
2

13.

ВЫБОР МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(приказ Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 № 406н)
Не более 6 рабочих дней
после подачи заявления!!!
I
I
III
IV
заявление
сведения о
медицинской
организации
МО 2
II
2 раб. дня
ответ на
запрос
I – выбор гражданина
IV
IV
3 рабочих дня
уведомление о
прикреплении
3 рабочих дня
копия
медицинской
документации
II – обмен информацией между
МО
МО и СМО
СМО
II
2 раб. дня
запрос о
подтверждении
информации
III – уведомление гражданина
IV – обмен сведениями между
3 рабочих дня
уведомление о
прикреплении
МО 1
13

14.

ВЫБОР СТРАХОВОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ
(приказ Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н)
Замена СМО
1 раз в год
не позднее 1 ноября
предшествующего года
3 рабочих дня
информирование о необходимости получения полиса
I
заявление о выборе или замене СМО
СМО
I
полис или временное свидетельство
I – выбор гражданина
II
до 10 числа ежемесячно
сведения о гражданах,
не обратившихся в СМО
II – обеспечение полисами всех
граждан
ТФОМС
14

15.

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Является страховщиком в сфере обязательного медицинского страхования
Аккумулирует средства ОМС и управляет ими
Осуществляет функции перестраховщика в сфере ОМС (формирование нормированного
страхового запаса)
Издает нормативные правовые акты и методические указания по вопросам ОМС
Определяет общие принципы построения и функционирования информационных систем и
порядка информационного взаимодействия в сфере ОМС
Ведет:
- единый реестр страховых медицинских организаций
- единый реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере ОМС
- единый регистр застрахованных лиц
Осуществляет контроль за соблюдением законодательства об ОМС и за использованием
средств ОМС, в том числе проводит проверки и ревизии
15
2

16.

ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЕ ФОНДЫ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Осуществляют отдельные полномочия страховщика в сфере ОМС
Администрируют страховые взносы на ОМС неработающего населения
Осуществляют
финансовое
обеспечение
территориальной
программы
обязательного медицинского страхования за счет субвенций из бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования (в рамках базовой
программы ОМС) и платежей субъектов Российской Федерации (сверх базовой
программы ОМС)
Утверждают дифференцированные подушевые нормативы
обеспечения обязательного медицинского страхования
финансового
Ведут персонифицированный учет застрахованных лиц и медицинской помощи,
предоставленной застрахованным лицам
Обеспечивают права граждан в сфере обязательного медицинского страхования
Осуществляют контроль за использованием средств ОМС страховыми
медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе
проводят проверки и ревизии
16

17.

СТРАХОВАТЕЛИ
ДЛЯ РАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
ДЛЯ НЕРАБОТАЮЩИХ ГРАЖДАН
Лица, производящие выплаты и иные
вознаграждения физическим лицам:
Органы исполнительной власти субъектов
Российской Федерации
• организации
• индивидуальные предприниматели
• физические лица, не признаваемые
индивидуальными предпринимателями
Индивидуальные предприниматели,
занимающиеся частной практикой
нотариусы, адвокаты, арбитражные
управляющие
Иные организации
(постановление Правительства Российской
Федерации от 20.07.2011 №593):
• организации,
имеющие
за
пределами
Российской
Федерации
обособленные
подразделения, как объединения, соединения,
воинские части и организации Вооруженных Сил
Российской Федерации, других войск, воинских
формирований и органов
• военные суды, военные прокуратуры и военные
следственные органы Следственного комитета
Российской Федерации
17

18. СТРАХОВЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИЕ ОМС В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

на 7%
246
245
261
246
на 20%
240
216
212
на 40%
114
2007
106
2008
98
2009
95
2010
количество СМО
количество филиалов СМО
80
70
2011
2012
67
2013
80,0 млн. чел. (56,3%) застрахованы:
1. ООО «Росгосстрах-Медицина»
(ЗАО «Капитал Медицинское Страхование») – 20,8 млн. чел.
2. ЗАО «МАКС-М»
– 20,0 млн. чел.
3. СМК ОАО «РОСНО-МС»
– 17,3 млн. чел.
4. ОАО «СК СОГАЗ-Мед»
– 14,7 млн. чел.
5. ОАО СМО «Сибирь»
– 7,2 млн. чел.
18

19.

МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ
21,5%
12,8%
6,4%
7,6%
9,0%
16,2%
+38,0% к
2013 году
+258,0% к
2008 году
В связи с введением
полного тарифа
наблюдается рост
количества медицинских
организаций
негосударственной
формы собственности и
указанная тенденция к
росту сохраняется
19
5

20.

РАЗВИТИЕ КОНКУРЕНЦИИ МЕЖДУ МЕДИЦИНСКИМИ
ОРГАНИЗАЦИЯМИ В СФЕРЕ ОМС
Возможность выбора пациентом медицинской организации создает конкурентный механизм
Факторы, обеспечивающие
условия для развития конкуренции
Сдерживающий фактор
развития конкуренции
законодательно обеспечен равный доступ в сферу
обязательного медицинского страхования
невозможность полного возмещения
инвестиций частных медицинских
организаций в основные фонды
с 2013 года оплата медицинской помощи
осуществляется по полному тарифу
(за исключением инвестиционных расходов)
достигнут сопоставимый уровень фондовооруженности
частных и ряда бюджетных медицинских организаций
законодательно обеспечена публичность информации
о деятельности медицинских организаций
внедряются эффективные способы оплаты
медицинской помощи
20
4

21.

РЕЙТИНГИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ
Указ Президента Российской Федерации от 07.05.2012 №597 «О мерах по реализации
государственной социальной политики»
Постановление Правительства Российской Федерации от 30.03.2013 №286
«О формировании независимой системы оценки качества работы организаций, оказывающих
социальные услуги»
Приказ Минздрава России от 31.10.2013 №810а «Об организации работы по формированию
независимой системы оценки качества работы государственных (муниципальных) учреждений,
оказывающих услуги в сфере здравоохранения»
Отзывы
пациентов
Качество
оборудования
РЕЙТИНГ
Профессионализм
персонала
Показатели
деятельности
медицинской
организации
Сервис (очереди
на прием к врачу,
отношение к
пациенту)
21
6

22.

ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО В
ЗДРАВООХРАНЕНИИ
(НОРМАТИВНАЯ ПРАВОВАЯ БАЗА)
Федеральный закон от 21.07.2005 №115-ФЗ «О концессионных соглашениях»
Постановление Правительства Российской Федерации от 14.02.2009 №138
«Об утверждении типового концессионного соглашения в отношении объектов
здравоохранения, в том числе объектов, предназначенных для санаторнокурортного лечения»
Приказом Минздрава России от 09.01.2014 №6 создан Координационный совет по
государственно-частному партнерству
При расширении использования ГЧП необходимо сохранение профиля
медицинских организаций, объемов, видов и условий оказываемой помощи,
обеспечение доступности и качества медицинской помощи, оказываемой по ПГГ
(поручение Президента Российской Федерации от 05.02.2014 №Пр-242)
В субъектах Российской Федерации приняты локальные нормативные правовые
акты, регулирующие государственно-частное партнерство
Проект Федерального закона «Об основах государственно-частного партнерства»
22
7

23.

ГОСУДАРСТВЕННО-ЧАСТНОЕ ПАРТНЕРСТВО В ЗДРАВООХРАНЕНИИ
долгосрочный
характер
Государственночастное
партнерство
взаимовыгодность
двусторонних
отношений
Аутсорсинг
технические услуги
(приготовление пищи, охрана
территории, уборка мусора)
-
-
административные функции
(Юридическая служба,
бухгалтерия)
- «смысловые» функции
(лабораторная диагностика,
высокотехнологичные
исследования и др.)
договорное
оформление
Концессия
-реконструкция/реставрация,
строительство и эксплуатация
объектов недвижимости
-инфраструктурная застройка
территорий
- управление недвижимостью;
-внедрение информационных
технологий
- управление, модернизация и
эксплуатация технической
инфраструктуры и другое.
23
7

24. УСЛОВИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА О ФИНАНСОВОМ ОБЕСПЕЧЕНИИ ОМС

Наличие лицензии на осуществление ОМС у СМО
Включение СМО в реестр СМО, осуществляющих обязательное медицинское
страхование в субъекте РФ на основании уведомления, направляемого СМО в
ТФОМС до 1 сентября года, предшествующего включению в реестр
(заявительный порядок)
Наличие списка застрахованных лиц
24

25. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ФОНДОВ ОМС ПО ОТНОШЕНИЮ К СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ

Страховая
медицинская
организация
ОБЯЗАННОСТИ :
1) утверждение и пересмотр дифференцированных
подушевых нормативов
2) перечисление средств на ведение дела в СМО (1-2%)
3) направление целевых средств на оплату медицинской
помощи на основании заявок СМО
4) осуществление информационного обмена сведениями о
застрахованных лицах и оказанной им медпомощи
5) контроль деятельности страховой медицинской
организации
ТФОМС
Договор о финансовом обеспечении ОМС
ПРАВА:
1)
применение штрафных санкций при выявлении
нарушений договорных обязательств
25

26. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОТНОШЕНИЮ К ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМ ФОНДАМ ОМС

Страховая
медицинская
организация
ОБЯЗАННОСТИ :
1) выдача полисов ОМС единого образца
2) ведение персонифицированного учета оказанной
медпомощи и застрахованных
3) заключение договоров с медицинскими организациями
4) использование средств ОМС по целевому назначению
5) контроль объемов, сроков, качества и условий
предоставления медпомощи застрахованным лицам
6) принятие мер по возмещению средств, затраченных
на оказание медпомощи вследствие причинения вреда
здоровью застрахованного лица
ТФОМС
Договор о финансовом обеспечении ОМС
ПРАВА:
1) участие в формировании ТП ОМС
2) участие в согласовании тарифов на оплату
медпомощи по ОМС
3) привлечение экспертов качества медпомощи
4) получение вознаграждения за выполнение
условий договора
26

27. УСЛОВИЯ ЗАКЛЮЧЕНИЯ ДОГОВОРА НА ОКАЗАНИЕ И ОПЛАТУ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ

Наличие у медицинской организации лицензии на осуществление
медицинской деятельности
Включение медицинской организации в реестр медицинских организаций на
основании уведомления, направляемого медицинской организацией в ТФОМС
до 1 сентября предшествующего года.
Наличие установленных решением комиссии по разработке ТП ОМС объемов
предоставления медицинской помощи, подлежащих оплате
за счет средств ОМС
27

28. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОТНОШЕНИЮ К МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ

не вправе
отказать в
заключении
договора
Страховая
медицинская
организация
ОБЯЗАННОСТИ :
1) оплата (авансирование) медпомощи
застрахованным лицам
2) контроль объемов, сроков, качества и
условий предоставления медпомощи
3) организация оказания медпомощи застрахованному
лицу в другой мед. организации в случае утраты мед.
организацией права на осуществление мед. деятельности
МЕДИЦИНСКАЯ
ОРГАНИЗАЦИЯ
Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС
ПРАВА:
1) получать сведения для проведения контроля
2) применять санкции, не оплачивать, требовать возврата
средств при нарушении МО условий договора
3) Предъявлять претензию (иск) к МО для возмещения
расходов при причинении вреда здоровью
застрахованному лицу
28

29. ПРАВА И ОБЯЗАННОСТИ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПО ОТНОШЕНИЮ К СТРАХОВЫМ МЕДИЦИНСКИМ ОРГАНИЗАЦИЯМ

ОБЯЗАННОСТИ :
1) обеспечить реализацию права на выбор мед. организации
2) оказывать медпомощь по ТП ОМС
3) предоставление СМО сведений
необходимых для проведения контроля
4) представление счетов (реестра счетов)
за оказанную медпомощь
5) представление отчетности об использовании средств
МЕДИЦИНСКАЯ
ОМС, об оказанной застрахованному лицу медпомощи
ОРГАНИЗАЦИЯ
Страховая
медицинская
организация
Договор на оказание и оплату медпомощи по ОМС
ПРАВА:
1) получение средств за оказанную медпомощь на
основании договоров по установленным тарифам
2) обжалование заключений СМО при разногласиях по
результатам контроля
не вправе отказать
застрахованным
лицам в оказании
медпомощи по
ТП ОМС
29

30.

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО
МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Средства обязательного медицинского страхования
формируются за счет:
• доходов от уплаты:
а) страховых взносов на обязательное медицинское страхование
б) недоимок по взносам, налоговым платежам
в ) начисленных пеней и штрафов
• средств федерального бюджета, передаваемых в бюджет Федерального фонда
ОМС (в части компенсации выпадающих доходов в связи с установлением
пониженных тарифов страховых взносов на ОМС
• средств бюджетов субъектов Российской Федерации, передаваемых в бюджеты
территориальных фондов ОМС
• доходов от размещения временно свободных средств
• иных источников
30

31.

СТРАХОВЫЕ ВЗНОСЫ
НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ
Страховой взнос на ОМС работающего населения (5,1 %)
Субвенции на реализацию ТП ОМС
Федеральный фонд ОМС
Территориальные фонды ОМС
иные трансферты
Страховые взносы на ОМС неработающего населения
31

32.

ПРИНЦИП ФИНАНСОВОЙ УСТОЙЧИВОСТИ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
Аккумулирование страховых взносов на ОМС неработающего населения в доходной части бюджета
Федерального фонда обязательного медицинского страхования
С 2012 года установлены единые требования к субъектам Российской Федерации по определению
размера страховых взносов на ОМС неработающего населения
(Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ )
Установлена единая методика распределения субвенций из бюджета Федерального фонда обязательного
медицинского страхования
(постановление Правительства Российской Федерации от 05.05.12 №462)
В бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования формируется
нормированный страховой запас в целях:
- поддержания финансовой устойчивости системы ОМС
- стимулирования эффективности реализации территориальных ОМС в рамках базовой программы ОМС
(Порядок использования средств нормированного страхового запаса Федерального фонда
обязательного медицинского страхования утвержден приказом Минздравсоцразвития
от 30.12.2010 №1229н)
В бюджетах территориальных фондов обязательного медицинского страхования формируется
нормированный страховой запас, его размер и цели:
- финансовое обеспечение территориальных программ ОМС в виде дополнительного финансирования
- межтерриториальные расчеты
(Порядок использования средств нормированного страхового запаса территориального фонда ОМС
утвержден приказом Федерального фонда ОМС от 01.12.2010 № 227)
32

33.

ПОРЯДОК РАСЧЕТА СТРАХОВОГО ВЗНОСА
НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ
Федеральный закон от 30 ноября 2011 г. № 354-ФЗ
«О размере и порядке расчета тарифа страхового взноса на обязательное
медицинское страхование неработающего населения»
Утвержденный тариф страхового взноса ОМС
неработающего населения
18 864,6 рублей
Коэффициент дифференциации
для субъектов Российской Федерации
и города Байконура (приложение к тексту Закона)
Коэффициент удорожания стоимости медицинских услуг
(ежегодно устанавливается федеральным законом о бюджете Федерального
фонда обязательного медицинского страхования на соответствующий
финансовый год и плановый период)
Предусматривается переходный период для доведения
размера взносов на ОМС неработающего населения до
установленного норматива к 2015 году
33

34. ПОСТУПЛЕНИЯ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОБЯЗАТЕЛЬНОЕ МЕДИЦИНСКОЕ СТРАХОВАНИЕ

Страховые взносы на ОМС работающего население, млрд. рублей
688
547
252
62
2001
615
280
120
2005
2009
2010
2011
2012
2013
Страховые взносы на ОМС неработающего население, млрд. рублей
386
277
201
299
214
92
24
2001
2005
2009
2010
2011
2012
2013
34

35. КОНТРОЛЬ ЗА ПОРЯДКОМ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

В случае нарушения законодательства:
Должностные лица
Федерального фонда
ОМС
или
Должностные лица
территориальных
фондов ОМС
Составляют акт о нарушении законодательства об ОМС
Рассматривают дела о нарушении законодательства об ОМС
Налагают штрафы в соответствии с законодательством об ОМС
35

36. КОНТРОЛЬ ЗА ПОРЯДКОМ УПЛАТЫ СТРАХОВЫХ ВЗНОСОВ НА ОМС НЕРАБОТАЮЩЕГО НАСЕЛЕНИЯ

Санкции в случае нарушения порядка уплаты страховых
взносов на ОМС неработающего населения
Непредставление в
территориальные фонды ОМС
страхователем в установленный
срок расчета по начисленным и
уплаченным страховым взносам
Штраф в размере 2 % суммы
страховых взносов на ОМС
неработающего населения
Неуплата или неполная уплата
сумм страховых взносов в
результате неправильного
исчисления этих страховых
взносов
Штраф в размере 20 %
неуплаченной суммы страховых
взносов
36

37.

ФИНАНСОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫХ ПРОГРАММ
ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
ПОДУШЕВОЙ НОРМАТИВ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТПОМС
(БЕЗ УЧЕТА КОЭФФИЦИЕНТА ДИФФЕРЕНЦИАЦИИ)
ДОЛЯ СРЕДСТВ ОМС В ОБЩЕМ
ОБЪЕМЕ ФИНАНСИРОВАНИЯ ТПГГ
6 185,4
5 942,5
(+4,1% от
утвержденного)
4 238,8
4 102,9
(+3,3% от
утвержденного)
71,0 %
55,6 %
Утвержденный
Фактический
Утвержденный
Фактический
Программой
подушевой
Программой
подушевой
подушевой
норматив
подушевой
норматив
норматив
финансирования
норматив
финансирования
финансирования
ТПОМС в 2012
финансирования
БПОМС в 2013
ТПОМС на 2012
году, рублей
БПОМС на 2013
году, рублей
год, рублей
год, рублей
37

38.

ИНФОРМАЦИОННОЕ СОПРОВОЖДЕНИЕ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ
ОКАЗАНИЯ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
ЗАСТРАХОВАННОЕ ЛИЦО
НАПРАВЛЕНИЕ НА
ПЛАНОВУЮ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
ВЫБОР МО
(НА ОСНОВЕ
ИНФОРМАЦИИ О
СВОБОДНЫХ МЕСТАХ,
СРОКАХ ОЖИДАНИЯ)
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ
ДО 900
ПОЛИКЛИНИКА
- ОБЪЕМЫ МЕД.ПОМОЩИ
- КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ:
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ,
ВЫБЫВШИХ,
ЗАПЛАНИРОВАННАЯ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ НЕ СОСТОЯЛАСЬ
ДО 1000
- НАЛИЧИЕ ОБЪЕМОВ
ПО ТПОМС
- КОЛИЧЕСТВО:
СВОБОДНЫХ МЕСТ,
ГОСПИТАЛИЗИРОВАННЫХ ПАЦИЕНТОВ
СМО
ДО 900 ТЕКУЩЕГО ДНЯ ДО 2000 ПРЕДШЕСТВ. ДНЯ
КОЛИЧЕСТВО ПАЦИЕНТОВ,
ПОЛУЧИВШИХ НАПРАВЛЕНИЕ
НА ПЛАНОВУЮ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ
СТАЦИОНАР
СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ДО 1000
- КОЛИЧЕСТВО
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ,
ПОЛУЧИВШИХ
НАПРАВЛЕНИЕ НА
ПЛАНОВУЮ
ГОСПИТАЛИЗАЦИЮ,
- СРОКИ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
ТФОМС
38

39.

ПРАВОВОЕ ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВОПРОСОВ ИНФОРМИРОВАНИЯ
ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СТОИМОСТИ ОКАЗАННОЙ ИМ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Поручение Президента Российской Федерации от 25.07.2014 №Пр-1799
Приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от
28.07.2014 №108 «О внедрении системы информирования застрахованных лиц о
стоимости медицинской помощи»
Справка о стоимости медицинской помощи, оказанной
застрахованному лицу в рамках программ ОМС
Формирование у застрахованного лица объективного
представления о затратах на оказанную ему медицинскую
помощь в рамках программ ОМС
39
7

40.

ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СТОИМОСТИ
ОКАЗАННОЙ ИМ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Информирование осуществляется медицинскими организациями по случаям
медицинской помощи, оказанной в условиях круглосуточного стационара,
дневного стационара и в амбулаторно-поликлинических условиях:
- первичная медико-санитарная помощь (педиатр, терапевт, семейный врач,
фельдшер, акушер)
- первичная специализированная медико-санитарная помощь (врачиспециалисты и исследования в объеме не менее, чем: компьютерная томография,
магнитно-резонансная томография, ангиография, маммография, сцинтиография,
лимфография, дистанционная лучевая терапия, дистанционная гамма-терапия,
позитронно-эмиссионная томография)
- специализированная медицинская помощь
- высокотехнологичная специализированная медицинская помощь
40
7

41.

СПРАВКА О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
__________________________________________________________________________________________________________________
(штамп с наименованием и адресом учреждения, выдавшего справку)
от ___.___.20___г.
(Ф.И.О.) ___________________________________________
в период с ___.___.20__ г. по ___.___.20__ г.
оказаны медицинские услуги:
наименование медицинской услуги
стоимость (руб.)
Внимание! Настоящая справка носит уведомительный характер, оплате за счет личных
средств не подлежит. При несоответствии фактически оказанных услуг приведенным в
настоящей справке необходимо обратиться в свою страховую медицинскую организацию
или в территориальный фонд обязательного медицинского страхования по телефону
_______________.
4141
41
7

42.

ПОРЯДОК ФОРМИРОВАНИЯ СПРАВКИ О СТОИМОСТИ
МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, ОКАЗАННОЙ ЗАСТРАХОВАННОМУ
ЛИЦУ В РАМКАХ ПРОГРАММ ОМС
Руководителем медицинской организации определяются медицинские
работники, в обязанности которых входит выдача справок
и назначается ответственное лицо
Справка выдается всем застрахованным лицам
Справка формируется в медицинской информационной системе
или заполняется от руки
Стоимость медицинской помощи определяется в соответствии с тарифным
соглашением и указывается без учета результатов контроля объемов, сроков и
качества предоставления медицинской помощи по ОМС
Факт выдачи Справки или отказа от ее получения регистрируется под подпись
застрахованного лица в первичных документах (медицинская карта) или
соответствующим клише
42
7

43. СРОКИ ИНФОРМИРОВАНИЕ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ О СТОИМОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

АПУ
СТАЦИОНАР
амбулаторно-поликлинические условия
- непосредственно после посещения
врача, осмотра или диагностического
обследования
или
- после завершения обращения к врачу
по поводу заболевания (при закрытии
«Талона амбулаторного пациента» учетная форма №025-12/У)
условия стационара
(дневного стационара любого типа)
при выписке застрахованного лица
(пациента)
ПАЦИЕНТ
43

44.

РАССМОТРЕНИЕ ОБРАЩЕНИЙ, ПОСТУПИВШИХ В 2013 ГОДУ
на 10%
Жалобы, всего
70 334
38 929
2010
29 114
24 734
2011
2012
6 648
5 968
Обоснованные жалобы
51 756
46 893
44 294 43 160
30 341
2009
на 39%
5 984
на 34%
3 953
на 49%
19 976
2013
2012
2013
Количество обоснованных
жалоб на организацию работы
2012
2013
Количество обоснованных жалоб
на взимание денежных средств
ПРИЧИНЫ ОБОСНОВАННЫХ ЖАЛОБ :
ВЗИМАНИЕ ДЕНЕЖНЫХ СРЕДСТВ С ПАЦИЕНТА
32,9%
19,6%
КАЧЕСТВО МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
16,9%
ОТКАЗ В ОКАЗАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ТПОМС
10,4%
ОБЕСПЕЧЕНИЕ ПОЛИСОМ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ЕДИНОГО ОБРАЗЦА
8,9%
4,6%
ОРГАНИЗАЦИЯ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ, В ТОМ ЧИСЛЕ ЛЕКАРСТВЕННОЙ, ПОМОЩИ
ВЫБОР МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ И ВРАЧА
44

45. МЕРЫ, ПРИНИМАЕМЫЕ ДЛЯ УСИЛЕНИЯ РОЛИ СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ В СФЕРЕ ОМС

ПЛАН МЕРОПРИЯТИЙ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ
ФЕДЕРАЦИИ ПО РЕАЛИЗАЦИИ КОМПЛЕКСА МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ДАЛЬНЕЙШЕЕ
РАЗВИТИЕ СИСТЕМЫ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ
УТВЕРЖДЕННОГО
ЗАМЕСТИТЕЛЕМ ПРЕДСЕДАТЕЛЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ О.Ю. ГОЛОДЕЦ
29.07.2014 № 4918П-п12
(ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РОССИИ ОТ 28.08.2014 № 482)
1.
СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ПОРЯДКА РАСХОДОВАНИЯ ТФОМС И СМО СРЕДСТВ ОМС, ПОЛУЧЕННЫХ
ИМИ В РЕЗУЛЬТАТЕ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ
ПОМОЩИ ПО ОМС
2.
ВНЕСЕНИЕ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРАВИЛА ОМС В ЧАСТИ УСТАНОВЛЕНИЯ ЕДИНЫХ ПОДХОДОВ К РАСЧЕТУ
РАЗМЕРОВ СНИЖЕНИЯ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ И РАЗМЕРОВ ШТРАФОВ ЗА
НЕОКАЗАНИЕ, НЕСВОЕВРЕМЕННОЕ ОКАЗАНИЕ ЛИБО ОКАЗАНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
НЕНАДЛЕЖАЩЕГО КАЧЕСТВА ПО РЕЗУЛЬТАТАМ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И
УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.
МОНИТОРИНГ РАЗРАБОТКИ И ВНЕДРЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ (ПРОТОКОЛОВ
ЛЕЧЕНИЯ) ПО ВОПРОСАМ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
4.
РАЗРАБОТКА МЕТОДИКИ ВНЕДРЕНИЯ И АКТУАЛИЗАЦИИ КЛИНИЧЕСКИХ РЕКОМЕНДАЦИЙ
(ПРОТОКОЛОВ ЛЕЧЕНИЯ) В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НА ОСНОВЕ ОЦЕНКИ ИХ МЕДИКОЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ
45