Противоэпилептические средства. Противопаркинсонические средства

1.

ПРОТИВОЭПИЛЕПТИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА
ПРОТИВОПАРКИНСОНИЧЕСКИЕ
СРЕДСТВА

2.

ЭПИЛЕПСИЯ
ПАРЦИАЛЬНЫЕ СУДОРОГИ
(фокальные судорожные припадки)
АБСАНСЫ
(малые судорожные припадки,
PETIT MAL)
ПРИПАДОК ТОНИКО-КЛОНИЧЕСКИХ
СУДОРОГ
(большой судорожный припадок, GRAND
MAL)
МИОКЛОНИЧЕСКИЕ
СУДОРОГИ
(миоклонус-эпилепсия)
ЭПИЛЕПТИЧЕСКИЙ
СТАТУС

3.

Основной целью противоэпилептической терапии является предотвращение распространения
возбуждения из эпилептической области. Для этого используют лекарственные средства,
стимулирующие тормозные системы мозга – ГАМК-ергическая передача (черная стрелка) и
препараты угнетающие процессы возбуждения в эпилептогенных очагах – блокаторы натриевых
каналов, антагонисты возбуждающих аминокислот (белая стрелка).

4.

Противоэпилептические средства, применяющиеся при
эпилепсии для предупреждения или купирования
эпилептических припадков
Для
предупреждения
парциальных судорог
Карбамазепин
Фенитоин
Вальпроевая
кислота
Габапентин
Ламотриджин
Клоназепам
Фенобарбитал
Топирамат
Вигабатрин
Для
предупреждения
тонико-клонических
судорог
Фенитоин
Фенобарбитал
Карбамазепин
Вальпроевая
кислота
Примидон
Ламотриджин
Бензобарбитал
Топирамат
Вигабатрин
Для
предупреждения
абсансов
Этосуксимид
Вальпроевая
кислота
Клоназепам
Триметадион
Ламотриджин
Для
предупреждения
миоклонических
судорог
Вальпроат
Клоназепам
Ламотриджин
Вальпроевая
кислота
Для
купирования
эпилептического
статуса
Диазепам
Лоразепам
Клоназепам
Фенитоин-натрий
Фенобарбиталнатрий
Тиопенталнатрий

5.

СРЕДСТВА, БЛОКИРУЮЩИЕ Na+ -каналы и Са2+ каналы Т-типа
Фенитоин
(дифенин)
Блокатор Na+ - каналов. (Замедляет восстановление активности Na+ каналов после их инактивации). При этом подавляются повторные
разряды и распространение импульсов.
Карбамазепин
Блокатор Na+ - каналов. Препятствует возникновению очага возбуждения
(тегретол,
в головном мозге и распространению судорожной активности.
финлепсин)
Эффективен при невралгии тройничного нерва и глоссо - фарингиальной
невралгии. Применяют также при диабетической нейропатии. Применяют
при аффективных расстройствах и острых маниакальных состояниях.
Вальпроевая
Блокатор Na+ - каналов, отчасти Са2+ каналов Т-типа. Активирует
кислота (конвулекс) глутаматдекарбоксилазу (увеличивает образование ГАМК из
глутаминовой кислоты) и ингибирует ГАМК – трансаминазу (повышается
уровень ГАМК).
Вальпроат натрия
Блокатор Na+ - каналов, отчасти Са2+ каналов Т-типа. Механизм тот же,
(депакин)
что и у вальпроевой кислоты.
Ламотриджин
Блокатор Na+ - каналов пресинаптической мембраны в глутаматегических
синапсах. Уменьшат высвобождение глутаминовой кислоты.
Топирамат
Блокатор Na+ - каналов. Повышает частоту активации ГАМКА –
рецепторов.
Этосуксемид
Блокатор Са2+ каналов Т-тип в клеточных мембранах нейроновталамуса.
(суксилеп)

6.

СРЕДСТВА, УСИЛИВАЮЩИЕ ТОРМОЗНОЕ ВЛИЯНИЕ ГАМК
Диазепам
(реланиум)
Повышает чувствительность ГАМКА – рецепторов к тормозному действию
ГАМК. При действии ГАМК на ГАМКА – рецепторы CI---каналов клеточной
мембраны нейронов происходит открытие CI---каналов; вход ионов CIвызывает гиперполяризацию мембраны (тормозной эффект).
Лоразепам
Механизм действия аналогичен механизму действия диазепама. По
эффективности купирования эпилептического припадка превосходит диазепам.
Механизм действия аналогичен механизму действия диазепама.
Механизм обусловлен усилением тормозного действия ГАМК в ЦНС. Препарат
связывается с барбитуратными рецепторами, находящимися на ГАМКА рецепторном комплексе и, вызывая аллостерические изменения ГАМКА рецептора, повышает его чувствительность к нейромедиатору. При этом
увеличивается поступление ионов CI- через мембрану нейрона в клетку, что
приводит к гиперполяризации мембраны и снижению возбудимости нейронов
эпилептогенного очага.
Механизм действия аналогичен механизму действия барбитуратов
Клоназепам
Фенобарбитал
Бензобарбитал
(бензонал)
Примидон
(гексамидин)
Габапентин
(нейронтин)
Прегабалин
Механизм действия аналогичен механизму действия барбитуратов.
Механизм действия препарата неясен. Предполагают, что препарат способствует
высвобождению ГАМК и блокирует транспортные системы возбуждающих
аминокислот.
Новый аналог габапентина. Производное ГАМК. Механизм действия неясен.

7.

Механизм действия противоэпилептических средств

8.

Группы противоэпилептических средств по механизму действия
Блокаторы потенциал зависимых натриевых каналов:
фенитоин, карбамазепин, ламотриджин.
Средства, усиливающие тормозные эффекты в ЦНС:
1) барбитураты: фенобарбитал, бензобарбитал, примидон;
2) бензодиазепины: диазепам, клоназепам, лоразепам;
3) средства, влияющие на метаболизм ГАМК в ЦНС: вигабатрин,
тиагабин, габапентин.
Препараты
Средства, угнетающие действие возбуждающих аминокислот:
фелбамат
Средства,блокирующие нейрональные низкопороговые кальциевые
каналы (Т-типа):
этосуксимид
Средства, обладающие комбинированным действием:
вольпроевая кислота, топирамат

9.

БОЛЕЗНЬ ПАРКИНСОНА
(дрожательный паралич)
ОСНОВНЫЕ
КЛИНИЧЕСКИЕ
ПРОЯВЛЕНИЯ БОЛЕЗНИ
Постуральная
неустойчивость, семенящая
походка, больные с трудом
меняют направление
движения
БРАДИКИНЕЗИЯ
(СКОВАННОСТЬ
ДВИЖЕНИЙ)
РИГИДНОСТЬ
ТРЕМОР
(ПОВЫШЕННЫЙ
ТОНУС СКЕЛЕТНЫХ
МЫШЦ)
(ДРОЖАНИЕ РУК,
ГОЛОВЫ)

10.

Характерные изменения осанки при болезни Паркинсона

11.

Основные принципы терапии паркинсонизма.
Взаимоотношение дофаминергической и холинергической передачи в норме (а) и
при болезни Паркинсона (б).

12.

ЛЕВОДОПА
Наиболее эффективное противопаркинсоническоесредство. Левовращающий
изомер ДОФА (L-ДОФА), предшественник дофамина. Дофамин не проникает
через ГЭБ. Леводопа проникает через ГЭБ, путем активного транспорта с
помощью транспортной системы, переносящей через эндотелий капилляров
мозга ароматические аминокислоты. В неповрежденных дофаминергических
нейронах леводопа под влиянием ДОФА – декарбоксилазы превращается в
дофамин, который выделяется из окончаний дофаминергических волокон и
стимулирует D2 – рецепторы на холинергических нейронах неостриатума.
Снижение активности этих нейронов купирует симптомы паркинсонизма.
Леводопа значительно улучшает качество жизни больных при болезни
Паркинсона, но не замедляет развитие заболевания. Через 5 лет эффективность
препарата значительно снижается. Назначение леводопы в более высоких дозах
устраняет брадикинезию и ригидность, но вызывает дискинезию
(непроизвольные движения лица, конечностей).
При длительном применении леводопы наблюдают синдром
«включения/выключения»: внезапное резкое усиление симптомов болезни, а
при снижении дозы препарата – резкое уменьшение эффективности.
Последующее незначительное увеличение дозы приводит опять к появлению
симптомов передозировки. Для уменьшения выраженности этого синдрома
используют комбинированные препараты леводопы с замедленным
высвобождением действующих веществ:
мадопар (леводопа+бенсеразид) и наком (леводопа+ карбидопа)

13.

ИНГИБИТОРЫ КАТЕХОЛ-О-МЕТИЛТРАНСФЕРАЗЫ (КОМТ)
ЭНТАКАПОН
ИНГИБИТОРЫ
КАТЕХОЛ-О-МЕТИЛТРАНСФЕРАЗЫ
(КОМТ)
не проникает через ГЭБ и снижает
скорость метаболизма леводопы в
периферических тканях, особенно
в условиях компенсаторного
повышения активности
периферической КОМТ. В итоге
поступление леводопы в ЦНС
увеличивается.
(уменьшают выраженность синдрома
«включения/выключения»)
ТОЛКАПОН
подобно энтакапону, блокирует
КОМТ, однако проникает в мозг и
снижает метаболизм дофамина в
ЦНС

14.

ДРУГИЕ СРЕДСТВА, СТИМУЛИРУЮЩИЕ ДОФАМИНЕРГИЧЕСКИЕ СИНАПСЫ
Селегилин
(депренил,
когнитив, юмекс)
Амантадин
(мидантан)
Мемантин
Бромокриптин
(парлодел)
Пирибедил
Прамипексол
Расагилин
Ингибирует МАО-В, которая в окончаниях
дофаминергических волокон инактивирует дофамин; в
результате выделение дофамина увеличивается. Селигилин
увеличивает эффективность и длительность действия
леводопы.
Способствует высвобождению дофамина из окончаний
дофаминергических волокон, препятствует стимулирующему
влиянию глутаминовой кислоты на холинергические нейроны
neostriatum.
Способствует высвобождению дофамина и нарушает обратный
нейрональный захват дофамина.
Стимулирует дофаминовые D2 – рецепторы.
Дофаминомиметик. Периферический вазодилататор
(стимулирует дофаминовые D1 – рецепторы сосудов). При
болезни Паркинсона особенно эффективен при треморе.
Стимулирует дофаминовые D2 – рецепторы в neostriatum.
Необратимый ингибитор МАО-В в 5 превосходит по активности
селегилин.

15.

Локализация действия противопаркинсонических средств.
Постсинаптические дофаминовые рецепторы.
Локализация действия противопаркинсонических средств: МАО-В – мноаминоксидаза В; D2 – P –
дофаминовые D2 – рецепторы.

16.

Холиноблокаторы.
Тригексифенидил
(циклодол, паркопан)
Центральный
холиноблокатор.
Блокирует М1 холинорецепторы
неостриатума,
уменьшая симптомы
паркинсонизма.
Препарат оказывает
умеренное
противопаркинсоничес
-кое действие.
Уменьшает тремор и
мышечную
ригидность, мало
влияет на
брадикинезию.
Показания к
применению:
начальные стадии
болезни Паркинсона,
паркинсонизм,
лекарственный
паркинсонизм
Бипериден
(акинетон)
Центральный
холиноблокатор,
близкий по
свойствам
циклодолу.
Показания те же
Диэтазин
Производное
фенотиазина.
Обладает
центральными
холиноблокирующими и
антигистаминными
свойствами.
Назначают
внутрь при
болезни
Паркинсона,
паркинсонизме,
экстрапирамидных
нарушениях,
вызванных
нейролептиками
.
Бенактизин
Обладает
центральными и
периферическими
холиноблокирую
-щими
свойствами.
Применяют при
паркинсонизме,
тревожных
состояниях,
спазмах мышц
ЖКТ