Нестероидные противовоспалительные аналгетики в лечении боли

1. Нестероидные противовоспалительные аналгетики в лечении боли

Кузьмин В.В.

2. Восприятие боли опосредовано специализированными нейронами

Протопатические
ощущения
(ноцицептивные,
повреждающие)
Эпикритические
ощущения
(неноцицептивные,
неповреждающие)
воспринимаются
низкопороговыми
рецепторами
воспринимаются
высокопороговыми
рецепторами

3. Классификация боли

Соматогенная
Нейрогенная
Психогенная

4. Соматогенная боль

Пациент легко локализует такую боль,
определяет ее интенсивность и характер
Со временем зона болевой
чувствительности может расшириться
Боль от внутренних органов может
ощущаться в определенных зонах на
поверхность тела
Болевые импульсы следуют по
классическим анатомическим путям
Боль купируется опиоидным аналгетикам
и НСПВП

5. Нейрогенная боль

Имеет характер дизестезии: тупая и
давящая (патогномонические характеристики – обжигающая, стреляющая)
Отмечается частичная потеря
чувствительности
Характерны вегетативные расстройства
Усиливается или сама вызывает стресс
Обычно отмечается аллодиния
Не мешает засыпанию больного
Невосприимчива к опиодным аналгетикам

6. Простаноидный путь каскада арахидоновой кислоты

Фосфатидилхолин
Фосфолипаза А2
Арахидоновая кислота
Циклооксигеназа
Липоксигеназа
Простагландины Тромбоксан
Лейкотриены

7. Алгогены высвобождающиеся из поврежденной ткани

Субстанция Р
Пептид, ассоциированный с геном
кальцитонина
Гистамин
Серотонин
Брадикинин
Простагландины
Лейкотриены
Интерлейкины
Свободные кислородные радикалы
Оксиданты (окись азота, хлорамины, HCL)
КCl

8. Механизмы ноцицепции и антитнцицепции

Перцепция
Талямокортикальная путь
Повреждающее
действие

9. Классификация НПВС (Насонов Е.Л. с соавт. 1996)

1. Производные арилалкановой кислоты
2. Производные арилкарбоновой кислоты
2.1. Арилуксусная килота
2.2. Арилпропионовая кислота
2.3. Гетероарилуксусная кислота
2.4. Индол/инденуксусные кислоты
3. Производные эноликовой кислоты
3.1. Пиразолидиндионы
3.2. Оксикамы
4. Некислые производные

10. Производные арилалкановой кислоты

Салициловая кислота
Антраниловая кислота
Мефенамовая кислота
Флуфенамовая кислота
Меклофенамовая кислота
Нифлумиковая кислота

11. Производные арилкарбоновой кислоты

Арилуксусная кислота Гетероарилуксусная кДиклофенак
та
Алклофенак
Кеторолак трометамин
Фентиазак
Толметин
Арилпропионовая
Зомепирак
кислота
Клоперак
Ибупрофен
Индол/инденуксусные кКетопрофен
ты
Напроксен
Индометацин
Фенопрофен
Этодолак
Оксапрозин
Ацеметацин
Фенбуфен
Сулиндак
Супрофен

12. Производные эноликовой кислоты

Пиразолидиндионы
Фенилбутазон
Оксифенбутазон
Азопразон
Метамизол
Оксикамы
Пироксикам
Изоксикам
Теноксикам
Мелоксикам

13. Некислые производные

Проквазон
Тиарамид
Буфексамак
Флюрпроквазон
Флюфизон
Тиноридин

14. Группы НСПВП

1. Салицилаты: АСК, дифлюнизал, бенорилат;
2. Производные антраниловой кислоты:
мефенамовая, меклофенамовая,
флюрфенамовая, нимфлюминовую кислоты;
3. Производные арилпропионовой кислоты:
фенопрофен, ибупрофен, напроксен,
кетопрофен, флюрбипрофен;
4. Индолы: индометацин, кеторолак, сулиндак,
толметин, этодолак;
5. Оксикамы: пироксикам, теноксикам,
мелоксикам;
6. Производные арилуксусной кислоты:
диклофенак, алклофенак.

15.

16. Циклооксигеназный путь

ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ
СОСТОЯНИЯ
ЦОГ-1 (функциональная)
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
СТИМУЛЫ
ЦОГ-2 (индуцируемая)
Желудок
Кишечник
Почки
Тромбоциты
Очаги воспаления
Макрофаги
Синовиоциты
простогландины
ТхА2 PgI2 PgE2
медиаторы воспаления
ИНГИБИРОВАНИЕ
Секреция кислоты
Противовоспалительное действие
Функция почек

17. Сравнительная активность НСПВП по отношению к ЦОГ1 и ЦОГ2

Препарат
Пироксикам
Толметин
АСК
Сулиндак
Индометацин
Ибупрофен
Диклофенак
Напроксен
Нимесулид
Соотношение
ЦОГ1/ЦОГ2
250
175
166
100
60
15
0,7
0,6
0,1

18. Основные эффекты НСПВП

Аналгетический
Жаропонижающий
Противовоспалительный
Метаболический
Снижение почечно-канальцевой
реабсорбции
Снижение адгезивной способности
тромбоцитов
Гипотромбинемия
Стимуляция дыхания

19. Противовоспалительный эффект НСПВП

Торможение биосинтеза вазодилатирующих
простагландинов
Уменьшение проницаемости сосудов
Антигиалуронидазная активность
Подавление активности фосфодиэстеразы
Стабилизирующее воздействие на мембраны
полиморфноядерных клеток
Стабилизирующее воздействие на мембраны
лизосом
Торможение высвобождения протеаз

20. Аналгетический эффект НСПВП

Торможение биосинтеза
ноцицептивных простагландинов
Опосредованное антибрадикининовое
действие
Опосредованное ингибирование
алгогенов
Воздействие на центральные
адренергические рецепторы

21. Клиническое применение НСПВП

Костносуставная патология
Оторинолярингологические заболевания
Одонтологические заболевания
Респираторные воспалительные заболевания
Сосудистые воспалительные заболевания
Воспалительные заболевания мочеполовой
системы
Болевой синдром после травмы и операции
Хронический болевой синдром

22.

23. Побочные эффекты НСПВП

Гастродуоденальные повреждения
Папиллярный почечный некроз (острый
интерстициальный нефрит)
Нарушение водно-электролитного
баланса
Снижение адгезивности тромбоцитов
Кожные побочные реакции: уртикарная
сыпь, экзантемы, мультиформная
эритема; синдром Стеванса-Джонсона
Обострение бронхоспазма

24. Дисфункция тромбоцитов и вазоспазм

• Простогландин-опосредованная
выработка тромбоцитами тромбохсана
А2 (ТХА2)
• Простогландин-опосредованная
выработка эндотелием сосудов
простациклина I2 (PGI2)
• Продолжительность кровотечения
определяется балансом между ТХА2 и
PGI2

25. Факторы, повышающие риск вызванных НПВП гастропатии

Возраст старше 60 лет
Язвенная болезнь в анамнезе
Прием стероидов
Прием алкоголя
Прием нескольких форм НПВП
Первые 3 месяца приема

26. Факторы, повышающие риск вызванной НПВП почечной патологии

Гиповолемия
Острая кровопотеря
Хронический прием диуретиков
Низкий сердечный выброс (хроническая
сердечная недостаточность)
• Цирроз печени
• Предшествующая почечная
недостаточность

27. Безопасность: ЦОГ1 или ЦОГ2

• Повреждение ЖКТ: селективные блокаторы ЦОГ2
снижают частоту ЖК осложнений (перфорация желудка,
ЖКТ-кровотечение). Частота диспепсии одинакова при
приеме селективных и неселективных блокаторов ЦОГ
• Подавление тромбоцитов: селективные блокаторы ЦОГ2
не влияют на функцию тромбоцитов. Аспирин вызывает
необратимое угнетение тромбоцитов, другие НПВП
угнетают функцию тромбоцитов при достаточно высокой
концентрации препарата в крови
• Нефротоксическое действие: ЦОГ2 и ЦОГ1
вырабатываются в почках и регулируют почечный
кровоток. Нарушение почечной функции возможно при
приеме селективных и неселективных блокаторов ЦОГ
• Гепатотоксическое действие: умеренное повреждение
гепатоцитов наблюдается при приеме любых НПВП

28. Правила терапии НПВС (ВОЗ, 1987)

1. Добиваться аналгетического комфорта при минимальной
дозе препарата
2. Стремиться к поиску оптимальной дозы, а не заменять более
сильным препаратом
3. Пероральные формы менее эффективны, чем
парэнтеральные, эффект развивается более медленно и более
продолжительный
4. Больше остерегаться недостаточной дозы, чем ее
передозировки
5. При неэффективности необходимо назначать более сильный
препарат другого класса
6. Лекарство вводится регулярно, а не только при
возникновении боли
7. У пациентов с риском развития осложнений со стороны ЖКТ
необходимо проводить специфическую профилактику
НПВС-гастропатии (блокаторы Н2-рецепторов)