Задние увеиты

1. Задние увеиты

ЗАДНИЕ УВЕИТЫ

2. Градация задних увеитов

ГРАДАЦИЯ ЗАДНИХ УВЕИТОВ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Первичные воспалительные
хориокапиляропатии («White dot syndromes»)
Острая задняя мультифокальная плакоидная пигментная
эпителиопатия (ОЗМППЭ)
Мультифокальный хориоидит с панувеитом (МХ с ПУ)
Внутренняя точечная хориопатия (ВТХП)
Гистоплазмоз
Серпигинозная хориопатия (СХП)
Синдром множественных быстропроходящих белых точек
(МББТ)
Острая макулонейропатия
Острая зональная оккультная наружная ретинопатия

3. Градация задних увеитов

ГРАДАЦИЯ ЗАДНИХ УВЕИТОВ
Стромальные хориоидиты
1. Первичные стромальные хориоидиты:
a.
b.
c.
a.
b.
c.
Синдром Фогт-Коянаги-Харада
Ретинопатия «выстрел дробью» (РП «ВД»)
Симпатическая офтальмия
Стромальные хориоидиты в результате
случайной диссеминации инфекции:
Туберкулез
Сифилис
Саркоидоз

4. Градация задних увеитов

ГРАДАЦИЯ ЗАДНИХ УВЕИТОВ
1.
2.
3.
4.
1.
2.
3.
Ретиниты (хориоретиниты)
Токсоплазмозный ретинит
ЦМВ ретинит
Острый некроз сетчатки
Прогрессирующий наружный ретинальный некроз
Васкулиты (преимущественное поражение
сосудов)
Болезнь Бехчета
Сифилис
Саркоидоз

5.

Характеристика
морфологическая
Монолатеральный
Билатеральный
Монофокальный
Токсоплазмоз
1. Врожденный токсоплазмоз
2. Токсоплазмоз у
иммунокомпетентных людей
Мультифокальный
1. Токсоплазмоз у
иммунокомпетентных людей
2. Синдром «летучих белых точек»
3. Острый некроз сетчатки (тяжелый
витреит)
4. Гистоплазмоз (нет витреита)
1. Острый некроз сетчатки
(двусторонний)
2. Внутренняя точечная
хориоидопатия (нет витреита)
3. Мультифокальный
хориоидит\панувеит
4. Субретинальный фиброз с
увеитом
5. Ретинопатия Birdshot
6. Острая задняя
мультифокальная плакоидная
эпителиопатия
7. Гистоплазмоз
Диффузный
1. Диффузная подострая
нейроретинопатия
2. Болезнь кошачьих царапин
3. Острая зональная скрытая наружная
ретинопатия
4. Ophthalmomyasis interna
1. Серпигинозный хориоидит
2. Синдром Фогт-Коянаги-Харады
3. Симпатическая офтальмия

6. Болезнь Бехчета

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА

7. Болезнь Бехчета

БОЛЕЗНЬ БЕХЧЕТА
3-4 декада жизни, чаще мужчины, двусторонний
процесс
Возвратный передний увеит часто предшествует
развитию других симптомов
Уровень гипопиона меняется при изменении
положения головы!!!
Передний увеит, ретинит, окклюзивный васкулит
Местные стероиды эффективны в дебюте болезни
Пероральные стероиды – с развитием
стероидрезистентных форм….

8. Саркоидоз

САРКОИДОЗ
Передний увеит:
1. Острый
2. Хронический гранулематозный
Периферический увеит
Задний увеит

9. Саркоидоз

САРКОИДОЗ
Передний острый увеит:
1. Типичный увеит с разнообразными по
выраженности симптомами
2. При обострении саркоидоза
3. Местная стероидная терапия

10. Саркоидоз

САРКОИДОЗ
1.
2.
3.
4.
Передний гранулематозный
увеит:
Тяжелое и длительное
течение
Развитие катаракты,
вторичной глаукомы, ХКМО,
лентовидной кератопатии
Показана местная и
системная стероидная
терапия
Чаще у пожилых пациентов
с легочным саркоидозом

11. Саркоидоз (периферический увеит)

САРКОИДОЗ (ПЕРИФЕРИЧЕСКИЙ УВЕИТ)
Встречается редко
«снежные хлопья» в
стекловидном теле
Задние субтеноновые
инъекции стероидов
Часто пропускается
(саркоидоз не
обязательно
проявляется системно)

12. Саркоидоз (задний увеит)

САРКОИДОЗ (ЗАДНИЙ УВЕИТ)
1.
2.
3.
Перифлебиты:
От легких до тяжелых
Остаются постоянно
Развитие окклюзий
ветвей ЦВС

13. Саркоидоз (гранулемы)

САРКОИДОЗ (ГРАНУЛЕМЫ)

14. саркоидоз

САРКОИДОЗ
Лечение:
1. Стероиды для контроля за самим
заболеванием и за увеитом...при системных
побочных эффектах + метотрексат

15.

16. Дифференциальный диагноз

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Диагноз
Возраст
Пол
ОдноВитреит
двустороннест
ь
Размер
очагов
Прогноз для
зрения
ВТХП
20-40
Ж>М
двусторонний
-
1\10 ДЗН
неопределе
нный
Гистоплаз
моз
20-50
Ж=М
односторонни
й
-
1\3 ДЗН
неопределе
нный
Синдром
«МББТ»
20-40
Ж>М
двусторонний
+
1\5 ДЗН
хороший
ОЗМППЭ
20-40
Ж=М
двусторонний
+
1 ДЗН
хороший
СХП
30-60
Ж=М
двусторонний
+
> 1 ДЗН
плохой
РП «ВД»
23-79
Ж>М
двусторонний
++
1\2 – 1\4
ДЗН
неопределе
нный
МХ с ПУ
30-60
Ж>М
двусторонний
++
1\10 ДЗН
неопределе

17. Инфекционные задние увеиты и панувеиты

ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАДНИЕ УВЕИТЫ И
ПАНУВЕИТЫ

18. Цитомегаловирусный ретинит

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙ РЕТИНИТ
1.
2.
3.
4.
Вялотекущий – поражает периферию сетчатки и
характеризуется формированием белых гранулярных очагов
Быстротекущий:
Плотные белые «географические очаги» с умеренным
васкулитом и витреитом
Постепенно распространяющиеся очаги с геморрагиями
Медленно распространяются вдоль сосудов в виде языков
пламени с захватом ДЗН
Отслойка сетчатки (вторичная) и последующая атрофия ДЗН
Стадия регресса – диффузная хориоретинальная атрофия и
гиперпигментация.

19. Цитомегаловирусный ретинит (быстротекущий)

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙ РЕТИНИТ
(БЫСТРОТЕКУЩИЙ)

20. Цитомегаловирусный ретинит

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНЫЙ РЕТИНИТ
1.
2.
3.
4.
Лечение:
Ганцикловир внутривенно по 10 мг\кг\12 часов – 2-3
недели (индукция), затем по 5 мг\кг\сутки до
стабилизации процесса – эффект у 80% пациентов,
однако часто рецидивы, угнетение кроветворения!!!
Ганцикловир в виде интравитреального импланта
(Витрасерт) – эффект до 8 месяцев! – менее эффективен
у пациентов ранее получавших препарат внутривенно,
сопутствующие осложнения.
Фоскарнет, цидофовир в\в – при непереносимости
«1,2»…60 мг/кг/8 час 2-3 недели, далее 1 раз в
день…приступы эпилепсии, нефротоксический эффект
Цидофовир в\в….

21. прогноз

ПРОГНОЗ
95 % на фоне лечения отмечают улучшение,
однако при отмене препарата возможен
рецидив через 2 недели
50% рецидив на поддерживающей дозе…
Без лечения гибель сетчатки за 3-6 месяцев
Серология непоказательна, диагноз основан на
клинике

22. Острый некроз сетчатки

ОСТРЫЙ НЕКРОЗ СЕТЧАТКИ
Вызывается вирусами простого герпеса или ветряной оспы
Характерно быстрое течение с развитием прогрессирующего
некроза сетчатки на всю толщину начиная с периферии и
далее сливаясь в зоны обширного некроза захватывая всю
окружность сетчатки, как жом сходясь к аркадам и ДЗН
Снижение зрения вплоть до слепоты при отсутствии лечения
вследствие отслойки сетчатки, окклюзий сосудов сетчатки,
нейропатии
Прогноз осторожный – при лечении в 50% ОЗ 0,5
Поражение парного глаза в 40-65% случаев (спустя недели и
месяцы)

23. динамика

ДИНАМИКА

24. признаки

ПРИЗНАКИ
Периферические отечные белые очаги на всю толщину
сетчатки
Прогрессирование очагов – в виде жома (по окружности)
Передний увеит со значительным витреитом
Васкулит (артериит)
Отслойка сетчатки (регматогенная, экссудативная)
В исходе при лечении хориоретинальная атрофия с
пигментом по типу «швейцарского сыра»
Диагностика – ПЦР биоптата СТ

25. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Ацикловир в\в по 10 мг\кг в день в три
приема – 14 дней, далее внутрь по 800 мг 5
раз в день 3 месяца
Фамцикловир по 500 мг 3 раза в день 3
месяца при неэффективности 1
Стероиды на фоне противовирусной
терапии…
Аспирин – профилактика сосудистых
окклюзий

26. Прогрессирующий наружный некроз сетчатки

ПРОГРЕССИРУЮЩИЙ НАРУЖНЫЙ НЕКРОЗ
СЕТЧАТКИ
Оппортунистическая инфекция номер один
при СПИД
Разновидность вируса ветряной оспы
50% умирают в течение 5 месяцев от
установления диагноза…
Лечение ганцикловир в\в в комбинации с
фоскарнетом..
Часть пациентов слепнет от некроза
макулярной зоны при прекращении
терапии…

27. ПННС

28. токсоплазмоз

ТОКСОПЛАЗМОЗ
Спороцисты
Брадизоидная форма – находится в тканях
Тахизоидная – пролиферирует и повреждает
ткани
Пренатальное заражение, но чаще именно
постанатальное поражение!!! Рецидивы в
возрасте 10-15 лет…

29. Клинические проявления

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ
Новый очаг воспаления по краю старого
Шапочка экссудата над очагом
Витреит и передний увеит
В случае иммунокопрометированных
пациентов – возможно атипичное
двустороннее или мультифокальное течение

30. Токсоплазмоз

ТОКСОПЛАЗМОЗ

31. Токсоплазмоз

ТОКСОПЛАЗМОЗ

32. лечение

ЛЕЧЕНИЕ
При нормальном иммуногенезе:
1. Поражение макулы, папиломакулярного
пучка или ДЗН
2. Тяжелый витреит с отслойкой сетчатки
Иммунокомпрометированные лица
1. Независимо от формы и характера
течения…

33. Токсоплазмоз

ТОКСОПЛАЗМОЗ

34. Токсоплазмоз

ТОКСОПЛАЗМОЗ

35. прогноз

ПРОГНОЗ
Течение ретинита – 1-4 месяца
Частота рецидивов после первой атаки – 50%
Среднее число рецидивов на 1 пациента –
2,7
Слепота вследствие:
1. Прямого поражения макулы,
папиломакулярного пучка или ДЗН
2. Непрямое поражение за счет формирования
складок сетчатки, отслойки сетчатки

36. туберкулез

ТУБЕРКУЛЕЗ
Может протекать и без признаков общего ТБ
Диагноз зачастую ставится на основании
отсутствия признаков других увеитов и
резистентности к стероидам…
Обязательно проведение диаскин теста и
теста с «Квантифероном» всем пациентам с
увеитом

37. Клинические формы

КЛИНИЧЕСКИЕ ФОРМЫ
Хронический иридоциклит гранулематозного
характера..
Хориоидит – моно или мультифокальный,
солитарные гранулемы…
Панувеит
Лечение:
Специфическая терапия…
Стероиды только местно…

38. Сифилис

СИФИЛИС