Панкреонекроз. Острый панкреатит

1. Панкреонекроз

Острый панкреатит

2.

3. ОПРЕДЕЛЕНИЕ

Острый панкреатит или острый некроз
поджелудочной железы - острое воспаление
поджелудочной железы, характеризующиеся
тяжелыми
осложнениями
и
высокой
смертностью, несмотря на лечение.

4.

Легкие случаи часто успешно лечатся
консервативными мерами, такими как
НП (ноль перорально, голод) и
агрессивная
внутривенная
регидратация жидкости.
Тяжелые
случаи
требуют
госпитализации
в
отделение
интенсивной терапии и возможно
оперативного лечения.

5. Симптомы и признаки

Наиболее распространенные симптомы
и признаки включают в себя:
Тяжелые боли в эпигастральной
области с иррадиацией в спину
Тошнота, рвота, понос и потеря
аппетита
Лихорадка / озноб
Нестабильность гемодинамики
Тахикардия
Дыхательная недостаточность
Перитонит

6. Менее распространенные признаки, указывающие на тяжесть заболевания

Симптом Керте (Korte) – болезненность и напряжение
при пальпации передней брюшной стенки на 5-6 см
выше пупка по средней линии живота (в проекции
головки поджелудочной железы).
Симптом Каменчик – болезненность при надавливании
под мечевидным отростком.
Симптом Бонде – выпячивание брюшной стенки в
эпигастральной области за счет раздутой поперечной,
ободочной кишки.
Симптом Воскресенского – ложное отсутствие
пульсации брюшного отдела аорты в месте пересечения
ее с поджелудочной железой (на 5-6 см выше пупка и на
4 см влево от средней линии).

7. Менее распространенные признаки, указывающие на тяжесть заболевания

Симптом Мейо-Робсона (Mayo-Robson) –
болезненность при интенсивном или
толчкообразном надавливании в области вершины
угла, образованного наружным краем длинных
мышц спины и нижним краем 12-го ребра слева (в
области левого реберно-позвоночного угла).
Симптом Грей-Тернера (Grey-Turner) – цианоз кожи
боковых отделов живота.
Симптом Кулена (Cullen) – цианоз в области пупка.
Выпот в плевральных полостях.

8. Простая боль в животе может быть единственным симптомом.

9.

10. Этиология

Алкоголь
Желчнокаменная болезнь
Нарушения обмена веществ: наследственный
панкреатит, гиперкальциемия, гиперлипидемия
ЭРХПГ
Травмы живота
Проникающие язвы
Наркотики, стероиды, сульфаниламиды,
фуросемид, тиазиды
Инфекции: паротит, вирус Коксаки, микоплазмы
пневмонии, аскариды
Структурные аномалии: Choledochocele,
поджелудочной железы divisum

11. Менее распространенные причины

Длинный общий желчный проток
Рак головки поджелудочной железы
Аскариды и др. причины блокирования
оттока панкреатического сока
Ишемии при аортокоронарном
шунтирования
Беременность
Ветряная оспа varicella zoster
Препараты вальпроевой кислоты
Анорексия или булимия

12.

13. Демография

Наиболее частыми причинами панкреатита,
являются следующие:
Западные страны: алкоголь США - 65%
случаев острого панкреатита
Швеция - 20%,
Великобритания -5%
Восточная страны: камни в желчном
пузыре
Дети: травма
Подростки и молодые люди: паротит

14.

15. Патогенез

Существует два типа панкреатита: легкий
панкреатит и тяжелый панкреатит, в зависимости от
ответа на повреждение клеток воспалением или
некрозом соответственно.
При легком панкреатите возникает воспаление и
отек поджелудочной железы.
При тяжелом панкреатите возникают очаги некроза
и вторичного повреждения extrapancreatic органов.
Оба типа имеют общий механизм аномальной
секреции и активации панкреатических зимогенов
внутри поджелудочной железы, в первую очередь
трипсиногена.

16. Патогенез

Формируется воспалительный ответ: синтез и
секреция медиаторов воспаления: в первую
очередь TNF-альфа и IL-1.
Воспалительная реакция приводит к вторичным
проявлением панкреатита:
гиповолемия (проницаемость капилляров),
острый респираторный дистресс-синдром,
ДВС синдром,
почечная недостаточность,
сердечно-сосудистая недостаточность,
желудочно-кишечные кровотечения.

17. Патогенез

Активация липазы приводит к некрозу жировой
ткани в интерстиции поджелудочной железы и
перипанкреатических пространства.
Воспалительный инфильтрат богат нейтрофилами .
Разрушение пищеварительными ферментами
сосудистой стенки приводит к кровотечениям и
тромбозам.
В связи с разрушением капсулы ПЖ, воспаление и
некроз может расшириться до фасциальных слоев в
непосредственной близости от поджелудочной
железы.

18.

19. . Шкала тяжести состояния больного панкреатитом (Рансон)

Фактор риска
Возраст
Лейкоцитоз
Лактат дегидрогеназа
Аспартат трансаминаза
Глюкоза
Через 48 часов
Снижение гематокрита
Подъем мочевины крови
Кальций (неионизированный)
ВЕ
Оценочный дефицит жидкости
РаО2
Значение
Старше 55 лет
Более 16 000
Более 400 ед/мл
Более 250 ед/мл
Более 11 ммол/л
Более 10%
Более 1,8 ммол/л
Менее 2 ммол/л
Более 4
Более 6 л
Менее 8 кРа (60 мм рт ст)

20. . Шкала тяжести состояния больного панкреатитом (Рансон)

Количество факторов
риска
0-2
Летальность (%)
Менее 1%
3-4
≈15%
5-6
≈40%
Более 6
≈100%

21. Всех больных с более чем 3 критериями по Рансону или показателями APACHE 2 более 8 баллов (www.sfar.org.) следует переводить

22. Диагностика

Ультразвуковая диагностика зачастую не
особенно полезна, так как поджелудочная железа
прикрыта петлями кишечника вследствии
паралитической кишечной непроходимости.

23. УЗИ

24. Диагностика

Компьютерная томография в настоящее время
является наилучшим методом визуализации железы
и позволяет не только установить начальный
диагноз, но и распознать развитие осложнений.
Показания к проведению компьютерной тографии :
Оценка по шкале Рансона более 3 или APACHE 2
более 8
Отсутствие улучшения после 72 часов интенсивной
терапии
Ухудшение состояния больного после начального
улучшения

25. Накопление жидкости вокруг железы

26. Абсцесс поджелудочной железы

27. Диагностика

Исследования крови:
Общий анализ крови,
функция почек,
печени,
кальций в сыворотке крови,
амилазы и липазы сыворотки ,
газы артериальной крови,
трипсин-селективный тест

28. Амилазы и липазы в сыворотке

Повышение сывороточной амилазы и липазы , в
сочетании с тяжелыми болями в животе, часто вызывают
первоначальный диагноз острого панкреатита. Однако,
они не играют никакой роли в оценке тяжести
заболевания.
Липазы сыворотки крови повышается от 4 до 8 часов
от начала симптомов и нормализует пределах от 7 до 14
дней
после
обработки.
Сывороточная амилаза может быть нормальной (в 10%
случаев) .
Причины ложноположительных повышений уровня
амилазы включают заболевания слюнных желез
(повышение амилазы слюны), кишечная непроходимость,
инфаркт,
холецистит
и
перфорация
язвы.
Если уровень липазы составляет примерно от 2,5 до 3
раз выше, чем амилазы, это признак алкогольного
панкреатита.

29. Амилазы и липазы в сыворотке (гайдлайн)

Липазы сыворотки крови предпочтительнее,
поскольку они остаются нормальными при
некоторых nonpancreatic заболеваниях, которые
повышают сывороточную амилазу в том числе
macroamylasemia,
паротит,
и
некоторые
карциномы.
Хотя амилаза широко доступна и обеспечивает
приемлемую
точность
диагноза,
липазы
предпочтительнее для диагностики острого
панкреатита (уровень рекомендации A)

30. Диагностика

КТ и УЗИ брюшной полости вместе считается
золотым стандартом для оценки острого
панкреатита.
Другие методы, включая рентген брюшной полости
не рекомендуется из-за отсутствия
чувствительности.
Важно: изображение в течение первых 12 часов
может быть ложно, так как воспалительным и
некротическим процессам обычно требуется 48
часов, чтобы полностью проявиться.

31. Шкала Балтазар

Balthazar
Grade
Grade A
Grade B
Grade C
Grade D
Grade E
Appearance on CT
CT баллы
Норма CT
0
очаговое или диффузное
увеличение поджелудочной
железы
1
ПЖ аномальна +
перипанкреатическое воспаление
Единичное скопление жидкости
Два и более участка скопления
жидкости с газовыми пузырьками
в ПЖ или непосредственно
рядом
2
3
4

32. Лечение Инфузионная терапия

Центральный венозный катетер +
достаточно агрессивная ИТ направленная
прежде всего на стабилизацию
гемодинамических параметров
комбинацией коллоидных и
кристаллоидных групп растворов.
Больным с признаками острой
левожелудочковой недостаточностью
параллельно постоянная инфузию
добутамина (добутрекс) и/или дофамина
в дозах от 2,5 до 5 – 7 мкг/кг/мин.
).

33. Лечение Инфузионная терапия

В дальнейшем целью инфузионной
терапии становилась коррекция водноэлектролитного баланса для улучшения
перфузии органов и доставки кислорода.
Оценка
степени
адекватности
инфузионной терапии оценивалась по
совокупности
клинических,
лабораторных данных и показателей
гемодинамики. Приоритет в данной
ситуации
принадлежит
гемодинамическим показателям (АД,
ЦВД, ЧСС, темп диуреза).

34. Аналгезия:

Эпидуральный катетер на уровне T8 – T9 и
продленная аналгезия 0,2 % ропивокаина.
(некоторые больные требовали болюсного
введения 0,75% ропивакаина или 0,5%
бупивакаина).

35. Антибиотикотерапия

Всем больным с тяжелым панкреатитом
антибиотикотерапия с момента поступления.
Имипенем по 500 мг х 3раза/сутки.

36. Нутритивная поддержка

Еще один нерешенный вопрос - питание при
остром панкреатите. В наших исследованиях при
поступлении всем больным заводился зонд за
связку
Трейца
(под
эндоскопическим
контролем),
затем
кишечник
отмывался
холодной водой. Пациенты в течении суток
голодали,
затем
в
зависимости
от
прогностической
тяжести
назначалось
парэнтеральное
питание
или
смешанное
парэнтерально-энтеральное
питание,
с
последующем переходом на энтеральное через
назоеюнальный зонд.

37. Профилактика тромбоэмболий и стресс язв

По
общепринятым канонам

38. Блокада экзокринной секреции

Аналоги
соматостатина
доказанная эффективность).
(не