Основные неврологические синдромы. Топическая диагностика поражений коры головного мозга

1. Основные неврологические синдромы

К.м.н. Коцюбинская Юлия Вадимовна

2. Топическая диагностика поражений коры головного мозга. Строение и функции коры головного мозга.

«Чтобы клиническая неврологическая работа
принесла значимые результаты, невролог
должен понимать основные принципы
организации нервной системы и иметь
достаточное знание ее структуры и функции»
А. Бродал

3.

Киевский анатом В. А. Бец (1874) впервые обратил внимание
на различия в тонкой структуре (архитектонике) корковых
полей.
В. А. Бец описал 11 полей с отличием в гистологической
структуре. Позже этому вопросу посвятили свои исследования
К. Brodmann (1909); К. Economo (1925).

4.

Основной тип строения коры (за исключением
ее древнейших отделов, входящих в
лимбическую область) — шестислойный.
Он включает следующие слои: молекулярный
слой, наружный зернистый слой, слой малых и
средних пирамидных клеток, внутренний
зернистый слой, слой больших пирамидных
клеток, слой полиморфных клеток.
Выраженность этих слоев в разных отделах
коры неодинакова.

5.

Гистологическое строение коры головного мозга

6.

7.

8.

.

9.

10. Лобная область

Занимает 23,5% поверхности коры.
Для лобной доли характерны постепенный
переход одного поля в другое и большая
протяженность переходных зон между полями.
Поля лобной области обладают большой
индивидуальной вариабельностью.
Эта область связана с высшими, наиболее
сложными ассоциативными и
интегративными функциями, она играет
важную роль в высшей нервной психической
деятельности и организации второй
сигнальной системы.

11.

Прецентральная область
Занимает 9,3 % поверхности коры,
Прецентральная область — это
ядро
двигательной зоны; ее поля имеют прямое отношение
к осуществлению
произвольных движений

12. Постцентральная область занимает 5,4% поверхности коры.

13.

Функционально эта область
связана с рецепцией различных
видов чувствительности, причем
участки восприятия раздражений с
различных участков тела
построены по соматотопическому
типу.
Повреждение этой области ведет к
анестезии противоположной
половины тела.
В теменной доле выделяют 2
области: верхнюю теменную и
нижнюю теменную области,
которые разделены межтеменной
бороздой.

14. Нижняя теменная область занимает 7,7% поверхности коры больших полушарий.

15.

Эта область имеет отношение к
сложным ассоциативным, высшим
интегративным  и аналитическим 
функциям.  
При  ее повреждении нарушаются
чтение, письмо, некоторые сложные
формы движения (апраксия) и др.

16.

Верхняя теменная область
занимает 8,4% поверхности коры
больших полушарий.
Эта область также имеет отношение
к наиболее сложным интегративным
и ассоциативным функциям.
В ней осуществляются анализ и
синтез информации, поступающей в
мозг через кожно-двигательный,
зрительный, слуховой и другие
анализаторы.

17.

Затылочная область занимает 12%
поверхности коры больших полушарий.
Функционально затылочная область
связана со зрением.

18.

Височная область занимает 23,5
% поверхности коры.
Височная область имеет
отношение к слуховому
анализатору

19.

Островковая область занимает 1,8%
поверхности коры.
Поля островковой области связаны с
функцией речи.
Связаны с синтезом обонятельных и
вкусовых ощущений.

20.

Французский анатом Р. Вгоса в 1861 г. у
двух больных, страдавших при жизни
расстройством преимущественно
собственной (внутренней) речи,
обнаружил очаговые поражения левого
полушария мозга, включавшие в себя
нижний отдел третьей лобной извилины.
Этот участок коры (зону Брока) стали
рассматривать как центр
артикулированной речи, а расстройства
речи при очаговом поражении этой зоны
стали называть, по предложению A.
Trousseau (1868), афазией (от греч. а —
отрицание, phasis — речь).

21.

22.

Десятилетие спустя появилась работа
немецкого невропатолога К. Wernike
(1874).
Исходя из представлений о
преимущественно сенсорной функции
задних отделов мозга и моторной
функции его передних отделов, он
поддержал концепцию о центре
артикулированной речи Брока и
противопоставил ему в первой височной
извилине (зона Вернике) слуховой центр
речи, где, по его мнению, хранятся
слуховые образцы звуков.
Соответственно двум центрам речи
(моторному и сенсорному) выделяют 2
основные формы афазии — моторную и
сенсорную.

23.

Все формы афазии существенно
отличаются друг от друга по основному
механизму, по клинической картине и
по психологической структуре
нарушения речи.
Общим для всех форм афазии
является системное нарушение
речи, а не изолированное
выпадение какой-либо ее стороны.
Каждая форма афазии возникает при
поражении определенного участка
коры левого полушария мозга, так
называемой «речевой зоны», и
находится в зависимости от
локализации очага поражения и

24.

25.

Классификация афазий, разработанная А. Р.
Лурией, отличается от классической Вернике
— Лихтгейма и современных зарубежных
(«плавные» и «неплавные» афазии — fluent
and nonfluent aphasia (Хауэс, 1964; Венсон, \
967; Гудгласс, 1968);
disconnection syndroms (Гудгласс, Бенсон и
др.), экспрессивные и рецептивные афазии
(Лермитт и др.)),
во-первых, тем, что главным принципом
выделения формы афазии является принцип
вычленения механизма (фактора), лежащего
в основе нарушения функциональной
системы, обеспечивающей речь. Во-вторых,
синдромный анализ нарушения заменил
простое описание внешней картины
нарушения. Обратимся к описанию
классификации афазий, созданной А. Р.

26.

— эфферентная моторная афазия
(поражение заднелобных отделов коры
мозга — 44-е поле, или зона Брока);
— афферентная моторная афазия
(поражение задних постцентральных
отделов двигательного анализатора,
нижние теменные отделы);
— динамическая афазия (отделы
мозга, располагающиеся кпереди от
зоны Брока, и дополнительная речевая
«зона Пенфилда»);

27.

— сенсорная афазия (поражение
задней трети верхней височной
извилины — 22-е поле, зона
Вернике);
— акустико-мнестическая афазия
(поражение средней височной
извилины — 21-е и 37-е поля);
— семантическая афазия
(поражение теменно-височнозатылочной области);
— амнестическая афазия
(задневисочная и теменнозатылочные области коры левого

28. СИМПТОМЫ  ПОРАЖЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ ДОЛЕЙ ГОЛОВНОГО МОЗГА 

СИМПТОМЫ
ПОРАЖЕНИЯ
РАЗЛИЧНЫХ ДОЛЕЙ
ГОЛОВНОГО
МОЗГА 

29.

Патологические процессы в головном и
спинном мозге условно можно разделить на 2
полярные группы — очаговые
(ограниченные) и диффузные (системнодегенеративные).
Очаговые процессы развиваются при
сосудистых, опухолевых, травматических и
инфекционных поражениях мозга, а
системно-дегенеративные — при
наследственных, дисметаболических,
интоксикационных (эндогенных,
экзогенных), некоторых вирусных
поражениях.
Неврологические симптомы при поражении
отдельных долей головного мозга будут
отличаться в связи с их различными
функциями

30. Лобные доли

Лобная доля отделяется от теменной
центральной (Pоландовой) бороздой, от
височной — латеральной (Cильвиевой)
бороздой.

31.

Функция лобных долей связана с организацией 
произвольных движений, двигательных механизмов речи и 
письма, регуляцией сложных форм поведения, процессов 
мышления.

32.

• В глубине лобной доли - обонятельный
тракт, являющиеся проводниками
этого анализатора.
При поражении основания лобной доли
развиваются:
гомолатерально аносмия (гипосмия),
амблиопия,
амавроз,

33. корково-спинномозговой

корковоспинномозговой

34.

Выполнение произвольных движений
связано с выработкой плана и программы
действия в двигательном анализаторе
коры. Кроме того, необходимо, чтобы
сформировавшийся здесь импульс
произвольного движения достиг
соответствующих мышц-исполнителей.
Такое проведение нервного импульса от
двигательного анализатора коры до
поперечно-полосатой мускулатуры
осуществляет корково-мышечный или
пирамидный путь. Данный путь
двухнейронный – состоит из
центрального и периферического
двигательных нейронов.

35.

36.

К воспринимающим  системам лобной доли 
относятся проводники глубокой
чувствительности.
Верхние слои клеток коры лобных долей 
включаются в работу кинестетического
анализатора: они участвуют в формировании и 
регуляции сложных двигательных актов.

37.

В лобных долях начинаются различные
двигательные системы.
В V слое прецентральной извилины
находятся гигантопирамидальные нейроны
(пирамидная система).
От обширных экстрапирамидных отделов
лобных долей многочисленные проводники к
подкорковым и стволовым образованиям.
В лобных долях, в частности в их полюсах,
начинаются клеточные пути включенные в
систему координации произвольных
движений.

38. Симптомы поражения лобных долей и предцентральных   извилин.

Симптомы поражения лобных долей
и предцентральных извилин.
При поражениях лобных долей нарушаются главным
образом двигательные функции. В сфере высшей нервной
деятельности также нарушаются моторика речевого акта и
поведенческие акты, связанные с осуществлением
сложных двигательных функций.
Наиболее общим проявлением лобной
дисфункции является дефект в способности
организовывать текущие когнитивные и
поведенческие акты.
Двигательные функции могут нарушаться как
в сторону гиперкинезии (двигательной
гиперактивности) с повышенной
отвлекаемостью на внешние стимулы, так и в
виде гипокинезии.

39.

Лобная гипокинезия проявляется снижением
спонтанности, утратой инициативы,
замедлением реакций, апатией, снижением
мимической экспрессии.
В крайних случаях развивается
акинетический мутизм.

40.

Характерна также акцентуация преморбидных 
особенностей личности, часто появление депрессивных 
расстройств.
Типично снижение критики, гипосексуальность или, 
наоборот, гиперсексуальность, эксгибиционизм, 
дурашливость, пуерильное поведение, расторможенность, 
мория. 
Подъём настроения в виде эйфории чаще встречается при 
правосторонних повреждениях, чем левосторонних. 

41.

Здесь мориоподобная симптоматика 
сопровождается повышенным настроением в 
сочетании двигательный возбуждением, 
беспечностью, склонностью к плоским грубым 
шуткам и аморальным поступкам. Типична 
неряшливость и неопрятность больного 
(мочеиспускание в палате на пол, в постель).
Из других проявлений встречаются изменения 
аппетита (особенно булимия) и полидипсия, 
нарушения походки в виде апраксии ходьбы или 
походки типа «marche a petite pas» (ходьба 
мелкими короткими шажками с шарканием).

42.

В левом полушарии расположена область, поражение 
которой вызывает изолированную аграфию («чистую 
аграфию», не связанную с моторной афазией). 
Больной с аграфией не способен написать даже 
отдельные буквы; негрубое поражение этой области 
может проявляться лишь увеличением частоты 
орфографических ошибок. 
Вообще же аграфия может развиваться и при 
локальных поражениях левой височной и левой 
теменной доли.

43.

44.

45.

• апраксия лобная (apraxia frontalis) — апраксия
при поражении коры префронтальной области
полушарий большого мозга, проявляющаяся
нарушением программирования сложных,
последовательно протекающих двигательных
актов.
• Полидипсия (др.-греч. πολύς «многочисленный»
+ δίψα «жажда») — симптом, характеризующийся
неестественно сильной, неутолимой жаждой.
Уменьшается или исчезает только при приёмах
воды в количествах, значительно превышающих
физиологические, для взрослых — более 2 литров
в сутки. Причиной развития подобной клиники
является чрезмерная активация
питьевого центра в головном мозге.

46.

47.

Гипокинез как элемент паркинсонизма
характеризуется снижением двигательной
инициативы, аспонтанностью (ограничением
мотивации к произвольным действиям).
Реже при поражении лобных долей
возникают гиперкинезы, обычно во время
выполнения произвольных движений.

48.

• Другими экстрапирамидными симптомами являются
хватательные феномены — непроизвольное
автоматическое схватывание предметов,
приложенных к ладони (рефлекс Янишевского —
Бехтерева), или (что наблюдается реже) навязчивое
стремление схватить предмет, появляющийся перед
глазами.
• Понятно, что в первом случае поводом для
непроизвольного двигательного акта являются
воздействия на кожные и кинестетические
рецепторы, во втором — зрительные раздражения,
связанные с функциями затылочных долей.

49.

При поражениях лобных долей оживляются
рефлексы орального автоматизма.
Можно вызвать хоботковый и ладонноподбородочный (Маринеску — Радовичи), реже
носогубный (Аствацатурова) и дистантнооральный (Карчикяна) рефлексы.
Иногда встречается симптом «бульдога»
(симптом Янишевского) — в ответ на
прикосновение к губам или слизистой оболочке
полости рта каким-нибудь предметом больной
судорожно сжимает челюсти.

50.

51.

• Еще один признак лобной патологии —
симптом противодержания или сопротивления,
появляющийся при локализации патологического
процесса в экстрапирамидных отделах лобных
долей.
• При пассивных движениях возникает
непроизвольное напряжение мышцантагонистов, что создает впечатление
сознательного сопротивления больного действиям
обследующего. Частным примером этого явления
представляется симптом смыкания век (симптом
Кохановского) — непроизвольное напряжение
круговой мышцы глаза со смыканием век при
попытке исследующего пассивно поднять верхнее
веко больного.
• Наблюдается обычно на стороне патологического
очага в лобной доле.

52.

Связь лобных долей с мозжечковыми
системами (лобно-мосто-мозжечковый путь)
объясняет тот факт, что при их поражении
возникают расстройства координации
движений/(лобная атаксия), что проявляется
главным образом туловищной атаксией,
невозможностью стоять и ходить (астазияабазия) с отклонением тела в
противоположную очагу поражения сторону.

53.

54.

55. «лобная психика».

апатико-абулический синдром: больные как бы
безразличны к окружающему, у них снижается
желание к осуществлению произвольных
действий (мотивация).
Вместе с тем почти отсутствует критика своих
поступков: больные склонны к плоским
шуткам (мория), нередко они благодушны даже
при тяжелом состоянии (эйфория).
Эти психические расстройства могут
сочетаться с неопрятностью (проявление
лобной апраксии).

56.

Обобщим: Любая (правая или левая) лобная доля.
Контралатеральный парез
Кинетическая апраксия в проксимальных отделах
контралатеральной руки
Снижение активности мимических мышц в
произвольных и эмоциональных движениях.
Персеверации и торпидность психики.
Когнитивные нарушения.
Эмоциональные нарушения (аспонтанность,
снижение инициативы, аффективная уплощённость,
лабильность.
Ухудшение обонятельной дискриминации запахов.

57.

Обе лобные доли (одновременное поражение
обеих лобных долей).
Акинетический мутизм.
Проблемы с бимануальной координации.
Аспонтанность.
Апраксия ходьбы.
Недержание мочи.
Персеверации (например - моторные
персеверации — навязчивое
воспроизведение одних и тех же движений или
их элементов (написание букв или рисование).
Когнитивные нарушения.
Нарушения памяти.
Эмоциональные нарушения.

58.

Одностороннее пространственное игнорирование
(синдром неглекта, англ. unilateral spatial neglect)
— неврологический синдром, при котором
больной с поражением мозга не реагирует на
стимулы, предъявляемые в половине
пространства, противоположной пораженной
области. Больной не может обнаружить стимул,
ответить на него или сфокусировать на нём
внимание. Этот синдром вызван не чисто
сенсорным или моторным дефицитом, а
расстройством мозга на более высоком уровне,
управляющем вниманием и связанными с ним
интеллектуальными функциями — памятью и
планированием двигательных актов.

59.

60. эпилептические припадки

Джексоновские фокальные судорожные
приступы возникают в результате раздражения
отдельных участков прецентральной
извилины.
Они ограничиваются односторонними
клоническими и тонико-клоническими
судорогами на противоположной стороне в
мускулатуре лица, верхней или нижней
конечности, но могут в дальнейшем
генерализоваться и перейти в общий
судорожный припадок с потерей сознания

61.

62. Адверсивные припадки

Внезапный судорожный поворот головы, глаз и всего тела
в противоположную патологическому очагу сторону.
Приступ может завершиться общим эпилептическим
приступом.
Адверсивные припадки указывают на локализацию
эпилептических очагов в экстрапирамидных отделах
лобной доли.
Следует отметить, что поворот головы и глаз в сторону
является весьма частым симптомом судорожных
приступов и он указывает на наличие очагов
раздражения в противоположном полушарии. При
разрушении коры в этой зоне наблюдается поворот
головы в сторону расположения очага.

63.

64. Паралич Тодда

Общие судорожные (эпилептические) приступы без
видимых очаговых симптомов возникают при
поражении полюсов лобных долей;
они проявляются внезапной потерей сознания,
судорогами мышц на обеих сторонах тела;
нередко наблюдается прикус языка, пена изо рта,
непроизвольное мочеиспускание. В ряде случаев
удается определить фокальный компонент поражения
в послеприступном периоде, в частности временный
парез конечностей на противоположной стороне.

65. Приступы лобного автоматизма

сложные пароксизмальные
психические нарушения, расстройства
поведения, при которых больные
безотчетно, немотивированно,
автоматически совершают
координированные действия, которые
могут быть опасными для
окружающих (поджоги, убийства).

66. Малые эпилептические припадки

с внезапным выключением сознания на
очень короткий срок. Речь больного
прерывается, выпадают предметы из
рук, реже наблюдается продолжение
начатого движения (например, ходьбы)
или гипер-кинезы (чаще миоклонии).
Эти кратковременные выключения
сознания объясняются тесными связями
лобных долей со срединными
структурами мозга (подкорковыми и
стволовыми).

67.

68. Теменные доли.

Теменная доля отделена от лобной центральной
бороздой, от височной — латеральной бороздой, от
затылочной — воображаемой линией, проведенной от
верхнего края теменно-затылочной борозды до
нижнего края полушария головного мозга.

69.

В теменных долях и постцентральных
извилинах заканчиваются пути кожной и
глубокой чувствительности.
Здесь проводятся анализ и синтез восприятий
от рецепторов поверхностных тканей и
органов движения.
При поражениях этих анатомических
структур нарушаются чувствительность,
пространственная ориентация и регуляция
целенаправленных движений.

70.

Рис. Сравнительная площадь проекции отдельных
поверхностей тела в проекционных зонах мозговой
коры
(по Пенфилду):
а — корковая проекция чувствительности; 6 — корковая
проекция двигательной системы.

71.

Анестезии (или гипестезии) болевой,
термической, тактильной чувствительности,
нарушения суставно-мышечного чувства
появляются при поражениях постцентральных
извилин.
Большую часть постцентральной извилины
занимает проекция лица, головы, кисти и ее
пальцев.

72.

Астереогноз — неузнавание предметов при
ощупывании их с закрытыми глазами. Больные
описывают отдельные свойства предметов (например,
шероховатый, с закругленными углами, холодный и т.
п.), но не могут синтезировать образ предмета.
При поражении последней, особенно ее средней части,
выпадают все виды чувствительности для верхней
конечности, поэтому больной лишен возможности не
только узнавать предмет, но и описать его различные
свойства (ложный астереогноз).

73. Апраксии

расстройство сложных действий при
сохранности элементарных движений)
возникает в результате поражения теменной
доли доминантного полушария (у правшей
— левого) и обнаруживается при
функционировании конечностей (обычно
верхних).
Апраксия в связи с утратой
кинестетических образов действий
(кинестетическая или идеаторная
апраксия).

74.

75.

76. Нарушение схемы тела

Патогномоничным симптомом при поражении
теменной доли является нарушение схемы тела.
Это выражается неузнаванием или искаженным
восприятием частей своего тела
(аутотопагнозия): больные путают правую
половину тела с левой, не могут правильно
показать пальцы кисти при назывании их
врачом.
Более редко встречается так называемая
псевдополимелия — ощущение лишней
конечности или другой части тела.
Другим видом расстройства схемы тела
является анозогнозия — неузнавание
проявлений своего заболевания (больной,
например, уверяет, что двигает своей
парализованной левой верхней конечностью).
Расстройства схемы тела обычно отмечаются
при поражениях недоминантного полушария
(правого — у правшей).

77. Сенсорные джексоновские приступы

Симптомы раздражения постцентральной
извилины и теменной доли проявляются
пароксизмами парестезии — различными
кожными ощущениями в виде ползания
мурашек, зуда, жжения, прохождения
электрического тока

78.

Проявления поражения любой (правой или левой) теменной
доли
A. «Корковый чувствительный синдром»
Б. Легкий гемипарез
B. гемианопсия
Г. Снижение внимания к зрительным стимулам
И игнорирование противоположной стороны тела и окружения

79.

80.

Проявления поражения теменной доли доминантного
(левого у правшей) полушария; к дополнительным
симптомам относятся:
A. Нарушения речи (в особенности алексия)
При повреждениях угловой извилины доминантного
полушария больной может утратить способность к чтению
(алексия).
При обширном поражении помимо этого утрачивается
способность к письму (аграфия),
счету (акалькулия),
распознаванию пальцев (пальцевая агнозия) и
различению правой и левой стороны тела. Э
то сочетание симптомов известно как синдром Герстманна.
B. Тактильная агнозия (двусторонний астереогноз)
Г. Двусторонняя идеомоторная и идеаторная апраксии

81.

82.

Проявления поражения теменной доли
недоминантного (правого у левшей) полушария
A. Конструктивная апраксия
Б. Потеря топографической памяти
B. Анозогнозия и апрактогнозия. Эти нарушения могут
возникать при повреждении любого полушария, но чаще
наблюдаются при повреждении недоминантного
полушария

83.

Синдром Герстмана (синдром ГерстманаШильдера, синдром угловой извилины) —
неврологическое расстройство, которое
характеризуется набором симптомов,
указывающих на наличие поражения
определённой области мозга. Назван в честь
австрийского невролога Йозефа Герстмана (Josef
Gerstmann, 1887—1969).
Синдром Герстмана характеризуется пятью основными
признаками:
Дисграфия / аграфия: затруднения в способности писать;
Дискалькулия / акалькулия: трудности в изучении или
понимании математики;
Пальцевая агнозия: неспособность отличать пальцы рук;
Право-левая дезориентация.

84. Височные доли

В височных долях находятся корковые
отделы (проекционные зоны) слухового
(верхняя височная извилина и поперечные
височные извилины), которые находятся
под латеральной бороздой в глубине
височной доли, статокинестетического (на
границе височной, затылочной и теменной
долей), вкусового (кора вокруг островковой
доли), обонятельного (парагиппокампальная извилина)
анализаторов.

85.

86.

Функции, выполняемые височной долей того
полушария, которое является доминантным:
возможность понимания произнесённых слов;
память: долговременная; возможность обучаться,
прослушивая информацию;
соединение потоков слуховой и зрительной информации,
осознание того, что человек увидел, совместно с тем, что
он услышал: понимание того, что видимые предметы могут
звучать.
ответственность за синтез чувств: осязательных, слуховых
и зрительных образов.
гармонизация эмоционального фона.
Для полушария, не являющегося доминантным:
распознавание музыки и ритма;
распознавание голосовых интонаций;
узнавание лиц, распознавание их выражения;
возможность обучаться с использованием визуальных
источников.

87.

При поражениях височных долей возникают
нарушения функций перечисленных анализаторов, а
расстройства высшей нервной деятельности
проявляются дезориентировкой во внешней среде и
непониманием речевых сигналов (слуховая агнозия).
При поражениях височных долей
двигательные расстройства выражены
незначительно или отсутствуют.
Основные же симптомы выпадения и
раздражения височных долей связаны с
нарушением функции анализаторов.

88. Поражения височной доли

зона Вернике - вызывают возникновение сенсорной афазии
или ее разновидностей (амнестической, семантической
афазии)
Нередки также расстройства в эмоциональной сфере
(депрессия, тревога, лабильность эмоций и другие
отклонения). Нарушается и память. W. Penfield (1964)
считает, что височные доли являются даже «центром
памяти».
Однако функция памяти осуществляется всем мозгом
(например, праксис, т. е. «память» на действия, связан с
теменными и лобными долями, «память» на узнавание
зрительных образов — с затылочными долями).
Память при поражении височных долей расстраивается
особенно заметно вследствие связей этих долей с
многими анализаторами. Кроме того, память человека во
многом является вербальной, что также связано с
функциями прежде всего височных долей мозга.

89.

90.

Частыми признаками височной патологии
являются галлюцинации и эпилептические
припадки с различными
аурами: обонятельной (раздражение
извилины гиппокампа), вкусовой (очаги
рядом с островковой долькой),
слуховой (верхние височные извилины),
вестибулярной (смыкание трех долей —
височной, затылочной, теменной).

91. Височный автоматизм

нарушениями ориентировки во внешней среде.
Больные не узнают улицу, свой дом, расположение
комнат в квартире, совершают много внешне
бесцельных действий.
Связи височных долей с глубинными структурами
мозга (в частности, с ретикулярной формацией)
объясняют возникновение малых эпилептических
припадков при поражении этих долей. Припадки
эти ограничиваются кратковременными
выключениями сознания без двигательных
нарушений (в отличие от малых припадков
лобного происхождения).

92.

При поражении медиобазальных отделов
часто наблюдаются висцеральные ауры
(эпигастральные, кардиальные и др.).
Очаги в глубине височной доли могут
вызывать зрительные галлюцинации или
ауры.
Общие судорожные припадки с потерей
сознания чаще наблюдаются при локализации
очагов в области полюсов височных долей.
Иррадиация раздражения в височную зону
вызывает пароксизмальные расстройства
высшей нервной деятельности.

93.

94.

К числу пароксизмальных нарушений
психики при патологии височных долей
относятся различные изменения сознания,
которые часто определяют как сноподобные
состояния.
Во время приступа окружающее
представляется больным совершенно
незнакомым («никогда не виденным»,
«никогда не слышанным») или наоборот —
давно виденным, давно слышанным.

95.

96.

Проявления поражения височной доли
доминантного (левого) полушария
А. Нарушение понимания слов при разговоре
(афазия Вернике)
Б. Амнестическая афазия
В. Нарушение чтения и письма под диктовку
Г. Нарушение чтения и написания музыки
Проявления поражения лобной доли
недоминантного (правого) полушария
A. Нарушение восприятия зрительных
невербальных материалов
Б. Неспособность оценивать пространственные
отношения в некоторых случаях
B. Нарушение модуляции речи и интонации

97.

Проявления поражения любой (левой или
правой) височной доли
A. Слуховые иллюзии и галлюцинации
Б. Психоз и делирий
Проявления двустороннего поражения
A. Корсаковский (амнестический) синдром
(гиппокампальные структуры)
Б. Апатия и безразличие
B. Повышение сексуальной и оральной
активности (сочетание симптомов,
перечисленных в пп.
Б и В, составляет синдром Клювера—Бьюси)
Г. Неспособность узнавать знакомые мелодии
Д. Лицевая агнозия (прозопагнозия) в некоторых
случаях.

98. Затылочные доли

Затылочная доля на наружной
поверхности не имеет четких границ,
отделяющих ее от теменной и височной
долей.

99.

100.

101.

102.

Деструктивное поражение одной из затылочных долей
приводит к контралатеральнои гомонимнои гемианопсии:
потери зрения.
Иногда может наблюдаться искажение зрительных объектов
(метаморфопсия), иллюзорное смещение изображений с
одной стороны зрительного поля в другое (зрительная
аллестезия) или сохранение зрительного образа после
удаления объекта (палинопсия).
Также возможно развитие зрительных иллюзий и
элементарных (неоформленных) галлюцинаций, но чаще
они вызваны поражением задних отделов височной доли.
Двустороннее поражение затылочных долей приводит к
«корковой слепоте».

103.

Алексия, неспособность к чтению, отражает наличие зрительной
вербальной агнозии или «словесной слепоты»; больные могут
видеть буквы и слова, но не знают их значения, хотя могут
узнавать их по тактильным ощущениям и на слух.
Другие типы агнозии, например потеря различения цветов
(ахроматопсия), неспособность узнавать лица (прозопагнозия),
зрительно-пространственные нарушения или неспособность
целостного восприятия сцены при узнавании отдельных частей
(симультанная агнозия) и синдром Балинта (неспособность
охватить взором предмет, находящийся в поле зрения,
зрительная атаксия и зрительное невнимание).

104.

Проявления поражения любой (левой или правой)
затылочной доли
А. Контралатеральная гомонимная гемианопсия, которая
может быть центральной или периферической;
гемиахроматопсия (неспособность различать цвета в
одном поле)
Б. Элементарные (неоформленные) зрительные
галлюцинации, особенно в сочетании с эпилептическими
припадками и мигренью
Проявления поражения левой затылочной доли
A. Правосторонняя гомонимная гемианопсия
Б. При вовлечении глубоких отделов белого вещества или
пластины мозолистого тела — алексия и нарушение
называния цвета
B. Зрительная агнозия

105.

Проявления поражения правой затылочной доли
A. Левосторонняя гомонимная гемианопсия
Б. При более обширных поражениях — зрительные иллюзии
(мета-морфопсии) и галлюцинации (чаще при поражении
правой доли, чем левой)
B. Потеря зрительной ориентации
Двустороннее поражение затылочных долей
A. Корковая слепота (зрачковые реакции сохранены), иногда
в сочетании с отрицанием нарушений зрения (синдромом
Антона)
Б. Потеря цветоощущения
B. Прозопагнозия, симультанная и другие агнозии
Г. Синдром Балинта (теменно-затылочные пограничные зоны)
(неспособность окутать взглядом предмет, поле в
находящийся зрения, зрительная атаксия и зрительное
наблюдаются), невнимание при двухстороннем поражении
затылочных и толикой теменных.

106.

107.

108. Мозолистое тело

В мозолистом теле (corpus callosum) —
массивном образовании белого вещества —
проходят комиссуральные волокна,
соединяющие парные отделы полушарий.
В переднем отделе этой большой спайки
мозга — в колене (genu corporis callosii) —
проходят связи между лобными долями, в
среднем отделе—в стволе (truncus corporis
callosii) — между теменными и височными
долями, в заднем отделе — в утолщении
(splenium corporis callosii) — между
затылочными долями.

109.

110.

Повреждения мозолистого тела (каллозальные
синдромы).
Повреждения мозолистого тела приводят к
нарушению процессов взаимодействия
полушарий, дезинтеграции (disconnection) их
совместной деятельности.
Такие заболевания как травма, инфаркт мозга
или опухоль (реже - рассеянный склероз,
лейкодистрофии, радиационное повреждение,
вентрикулярное шунтирование, агинезия
мозолистого тела), которые затрагивают
мозолистое тело, обычно вовлекают
межполушарные связи средних отделов
лобных долей, теменных или затылочных
долей.

111.

Нарушение межполушарных связей само по себе
почти не сказывается на повседневной бытовой
активности, но обнаруживается при выполнении
некоторых тестов.
При этом выявляется неспособность имитировать
одной рукой положений другой (контралатеральной)
в связи с тем, что не переносится кинестетическая
информация из одного полушария в другое.
По этой же причине больные не способны назвать
объект, который они ощупывают левой рукой
(тактильная аномия); у них выявляется аграфия в
левой руке; они не могут копировать правой рукой
движения, которые совершаются левой
(конструктивная апраксия в правой руке).
Иногда развивается «интермануальный конфликт»
(синдром «чужой руки»), когда неконтролируемые
движения в левой руке инициируются
произвольными движениями правой рукой; описан
также феномен «двойной гемианопсии» и другие
нарушения.

112.

Поражения мозолистого тела проявляются
расстройствами психики. При очагах в передних
отделах мозолистого тела эти расстройства носят
черты «лобной психики» со спутанностью сознания
(нарушения поведения, действий, критики).
Выделяют лобно-каллезный синдром (акинезия,
амимия, аспонтанность,
астазия-абазия,
рефлексы
орального автоматизма, снижение критики, нарушение
памяти, хватательные рефлексы, апраксия, деменция).

113.

Псевдобульбарные симптомы (насильственные
эмоции, рефлексы орального автоматиза) также
нередки при поражениях мозолистого тела.
Вместе с тем пирамидные и мозжечковые расстройства, а
также нарушения кожной и глубокой чувствительности
отсутствуют, так как их проекционные системы
иннервации не повреждаются.
Редким синдромом повреждения центральной
части передних отделов мозолистого тела
является синдром Мархиафава-Беньями,
относящийся к алкогольным поражениям
нервной системы. Больные, страдающие
тяжёлым алкоголизмом, отмечают в анамнезе
периодический синдром отмены алкоголя с
дрожанием, эпилептическими припадками и
белой горячкой. У некоторых из них развивается
тяжёлая деменция. Характерна дизартрия,
пирамидные и экстрапирамидные симптомы,
апраксия, афазия. В последней стадии больные
находятся в глубокой коме. Диагноз ставится
при жизни очень редко.

114.

Одна из особенностей мозга человека — так
называемая функциональная специализация
полушарий мозга.
Левое полушарие ответственно за логическое,
абстрактное, мышление, правое — за
конкретное, образное. От того, какое из
полушарий наиболее морфологически
развито и доминирует у человека, зависят его
индивидуальность, особенности восприятия
(художественный или мыслительный тип
характера).

115.

При выключении правого полушария
больные становятся многословными
(даже болтливыми), разговорчивыми,
однако речь их теряет интонационную
выразительность, она монотонна,
бесцветна, тускла, приобретает носовой
(гнусавый) оттенок.
Такое нарушение интонационноголосовой компоненты речи называется
диспросодией (просодия — мелодия).
Кроме того, такой больной теряет
способность понимать значение речевых
интонаций собеседника.

116.

Наряду с сохранностью формального запаса речи
(словарного и грамматического) и увеличением
речевой активности, «правополушарный»
человек теряет ту образность и конкретность
речи, которую ей придает интонационно
голосовая
выразительность.
Нарушается восприятие сложных звуков
(слуховая агнозия), человек перестает узнавать
знакомые мелодии, не может их напевать,
затрудняется в распознавании мужских и
женских голосов (нарушается образное слуховое
восприятие).
Неполноценность образного восприятия
выявляется и в зрительной сфере (не замечает
недостающую деталь в незаконченных
рисунках).
Больной затрудняется выполнять задания,
требующие ориентировки в наглядной,
образной ситуации, где нужен учет конкретных
признаков объекта.

117.

Таким образом, при выключении правого
полушария страдают те виды
психической деятельности, которые
лежат в основе образного мышления.
В то же время сохраняются или даже
усиливаются (облегчаются) те виды
психической деятельности, которые
лежат в основе абстрактного мышления.
Такое состояние психики сопровождается
положительным эмоциональным тонусом
(оптимистичность, склонность к шуткам,
вера в выздоровление и т. п.).

118.

Рис. 14.3. Миелоархитектоника больших полушарий.
1 - проекционные волокна; 2 - комиссуральные волокна; 3 - ассоциативные волокна.

119.

При поражении левого полушария резко
ограничиваются речевые возможности
человека, обедняется словарный запас, из него
выпадают слова, обозначающие отвлеченные
понятия, больной не помнит названия
предметов, хотя их и -узнает.
Речевая активность резко снижается, но
интонационный рисунок речи сохраняется.
Такой больной хорошо узнает мелодии песен,
может их воспроизводить.

120.

Таким образом, при нарушении функции
левого полушария у больного, наряду с
ухудшением словесного восприятия,
сохраняются все виды образного
восприятия.
Нарушается способность запоминать
слова, он дезориентирован в месте и
времени, но подмечает детали
обстановки; сохраняется наглядная кон
кретная ориентировка.
При этом возникает отрицательный
эмоциональный фон (у больного
ухудшается настроение, он
пессимистичен, трудно отвлекается от
печальных мыслей и жалоб и т. д.).

121. Лимбический  отдел.  

К лимбическому отделу больших
полушарий в настоящее время относят
корковые зоны обонятельного
анализатора (гиппокамп — gyrus
hippocampi, прозрачную перегородку —
septum pellucidum, поясную извилину
— gyrus cinguli и др.), отчасти и
вкусового анализатора (круговая
борозда островка). Эти отделы коры
связаны с другими медиобазальными
участками
височных и лобных долей, с
образованием гипоталамуса и
ретикулярной формации мозгового
ствола.

122.

123.

Поражение лимбического отдела полушарий
вызывает прежде всего разнообразные
расстройства вегетативно-висцеральных
функций.
Многие из этих нарушений центральной
регуляции вегетативных функций, которые
раньше относили только к патологии
гипоталамической области, связаны с
поражениями лимбического отдела, особенно
височных долей.

124.

Патология лимбического отдела может
проявляться симптомами выпадения с
вегетативной асимметрией или симптомами
раздражения в виде вегетативно-висцеральных
приступов, чаще височного, реже — лобного
происхождения. Такие приступы обычно менее
длительные, чем гипоталамические; они могут
ограничиться короткими аурами
(эпигастральной, кардиальной и др.) перед
общим судорожным припадком.

125. Спасибо за внимание