Желтуха. Обмен билирубина

1. СРС

КАРАГАНДИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ
УНИВЕРСИТЕТ
КАФЕДРА ПРОПЕДЕВТИКИ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ
СРС
На тему: Желтуха
Зав.кафедра д.м.н. Бакирова Р.Е
Выполнила: Сундетова Н.К
Проверила:Оспанова Л.С
КАРАГАНДА 2018

2. План:

Введение
Основная часть
Определение. Этиопатогенез и
классификация.
Клиническая картина
Симптомы желтухи
Лабороторные исследования
ИСПОЛЬЗОВАННАЯ ЛИТЕРАТУРА

3. Определение

Желтуха
это
полиэтилогический
синдром,
характеризующийся
желтушным
окрашиванием кожи и
слизистых
оболочек,
вследствие накопления в
тканях
избыточного
количества билирубина.

4.

5.

6. Классификация

Желтухи :
1) Ложная ( псевдожелтуха );
2) Истенная:
а) Надпеченочная ( гемолитическая );
б) Печеночная ( паренхиматозная );
в) Подпеченочная ( механическая,
обтурационная );

7. Псевдожелтуха

Желтушное окрашивание КОЖИ
вследствие
накопления
в
ней
каротинов
при
длительном
и
обильном употреблении в пищу
моркови, апельсинов, тыквы, а также
при
приеме
внутрь
акрихина,
пикриновой кислоты и некоторых
других препаратов.

8. Истинные желтухи

Вид желтухи
Патогенез
Ведущий механизм
развития
Надпеченочная
(гемолитическая)
Повышенный распад
эритроцитов
Повышенное
образование
билирубина,
недостаточная его
конъюгация
Печеночная
(паренхиматозная)
Поражение
гепатоцитов и
холангеол
Нарушение
экскреции и захвата
билирубина,
регургитация
билирубина в кровь.
Нарушение захвата и
конъюгации
билирубина.
Подпеченочная
(механическая,
обтурационная)
Нарушение
проходимости
желчных протоков
Нарушение
экскреции и
регургитация
билирубина в кровь

9. Паренхиматозная желтуха

В основе печеночной ( паренхиматозной )
желтухи лежит повреждение гепатоцитов,
желчных капилляров, нарушение захвата,
конъюгации и экскреции билирубина
клетками
печени,
а
также
его
регургитация. Развивается в результате
инфекционного
или
токсического
поражения гепатоцитов и нарушения или
полного
прекращения
их
функционирования.

10. Паренхиматозная желтуха

Наблюдается при остром вирусном гепатите,
воздействии
алкоголя,
лекарственных
препаратов
(психотропные
(хлорпромазин,
диазепам), антибактериальные (эритромицин,
нитрофураны,
сульфаниламидные),
антидепрессанты
(карбамазепин),
гипогликемические
(хлорпропамид,
толбутамид), антиаритмические (аймалин),
иммуносупрессанты
(циклоспорин
А),
антигельминтные (тиабендазол)), химических
веществ,
отравлении
грибами,
сепсисе,
мононуклеозе, лептоспирозе, гемохроматозе

11. Паренхиматозная желтуха

Основные патогенетические причины печеночной желтухи
Патогенетические механизмы
Заболевания
Нарушение захвата и экскреции Острые и хронические
билирубина, регургитация его в кровь
циррозы печени, гепатозы.
гепатиты,
Нарушения выделения билирубина в Холестатический гепатит, холангит,
желчь, регургитация его в кровь билиарный
цирроз
печени,
(внутрипеченочный холестаз )
идиопатический
доброкачественный
рецидивирующий
холестаз,
рецидивирующий холестаз беременных,
наследственные пигментные гепетозы (
синдромы Дабина-Джонсона и Ротора)
Нарушение конъюгации билирубина
Наследственные пигментные гепатозы (
синдромы
Жильбера,
КриглераНайяра), хронический гепатит, цирроз
печени

12. Паренхиматозная желтуха

Основные
желтухи:
клинические
черты
паренхиматозной
Желтуха имеет красноватый оттенок;
Нередко (при хроническом гепатите и циррозе печени)
имеются малые печеночные признаки (пальмарная
эритема, гинекомастия, атрофия яичек, сосудистые
звездочки, карминово-красные губы);
Кожный зуд, следы расчесов;
Признаки портальной гипертензии (асцит, голова медузы)
при циррозе печени и выраженной его стадии;

13. Паренхиматозная желтуха

Увеличение печени;
Увеличение селезенки
выраженная анемия;
Отсутствие признаков гемолиза, осмотическая стойкость
эритроцитов в норме;
Увеличение содержания билирубина в крови
прямого билирубина;
Выражен синдром цитолиза ( резко увеличено содержание
в крови аминотрансферазы, аргиназы, фруктозо-1фосфатальдолазы, орнитинкарбамоилтрансферазы);
(не
всегда);
м/б
умеренно
за счет

14. Паренхиматозная желтуха

В моче на высоте желтухи может определяться билирубин,
затем он исчезает;
Уробилин в моче на высоте желтухи не определяется,
потом появляется и вновь исчезает;
Пункционная биопсия печени и лапароскопия выявляют
признаки гепатита или цирроза печени;

15.

16.

17. Механическая желтуха

Развивается в результате частичной или полной
непроходимости желчевыводящих путей с нарушением
пассажа желчи в кишечник. Причиной обструкции могут
быть конкременты общего желчного протока; рак, киста,
абсцесс в головке поджелудочной железы; стеноз, опухоль
большого сосочка или желчных протоков (метастазы), их
посттравматические стриктуры (после операций, колики с
отхождением камней) и инфекция (паразиты).

18. Механическая желтуха

Клиническая картина:
1) Желтуха;
2) Зуд кожи;
3) Ахоличный кал;
4) Ксантоматоз;
5) Гиперпигментация кожи;
6) Нарушение всасывания жиров, стеаторея;
7) Гиповитаминоз А, Д, Е, К;
8) Формирование биллиарного цирроза;

19. Механическая желтуха

При опухоли наблюдается ахолия, холемия. При
закупорке
камней
присоединяется
инфекция
(холангит), что отягощает течение обтурационной
желтухи. Наблюдается синдром Шарко или, другое
название
триада
Шарко:
желтуха,
сопровождающаяся увеличением печени, боли,
лихорадка. Это острое состояние, связанное с
закупоркой. Застой желчи, закупорка и инфекция
являются ведущими моментами. В тяжелых случаях
может развиться сепсис, при котором появится
пентада Рейнольда: триада Шарко + гипотония и
спутанное сознание.

20. Механическая желтуха

Таким образом, речь идет о билиарном
септическом шоке. В крови лейкоцитоз,
ускорение СОЭ, сдвиг формулы влево,
анемия. В моче - желчные пигменты.
Кал не окрашен, но при вентильном
камне кал то окрашен, то нет. В
биохимическом анализе крови щелочная
фосфатаза
не
увеличена.
Паренхиматозных поражений нет. Будет
гнойная инфекция и синдром холестаза.

21. Механическая желтуха

При закупорке опухолью клиника будет
скудная, отмечается симптом Курвуазье увеличенный, безболезненный желчный
пузырь. Этот симптом связан с закупоркой
дистальных отделов желчных путей. Этот
симптом встречается при раке головки
поджелудочной железы. Однако, если
опухоль высокой локализации, то симптома
Курвуазье не будет. Высокая локализация:
рак желчного пузыря, пузырного протока.

22. Механическая желтуха

При высокой локализации опухоли будет
синдром блокады доли печени: длительная
время обтурационная желтуха, а билирубинемия
не более 170 (норма 17-20). Происходит
закупорка одного из печеночных протоков
(правого или левого). Если рак головки
поджелудочной железы, то билирубинемия
достигает 300-400-500 Ед. В клиническом
анализе крови при опухоли может быть
незначительное увеличение СОЭ. Повышен
прямой билирубин. Щелочная фосфатаза и
пировиноградная фосфатаза не изменены.

23. Гемолитическая желтуха

Возникает в результате интенсивного распада эритроцитов
и чрезмерной выработки непрямого билирубина. Эти
явления
возникают
при
гиперфункции
клеток
ретикулоэндотелиальной
системы
(прежде
всего
селезенки), при первичном и вторичном гиперспленизме.
Причинами гемолитической желтухи могут быть также
различные другие факторы, ведущие к гемолизу:
гемолитические яды, всасывание в кровь продуктов
распада обширных гематом и т.д.

24. Гемолитическая желтуха

Основные черты:
Умеренная желтушность склер и кожи, имеет лимонножелтый оттенок;
Бледность кожи ( анемия );
Кожный зуд и расчесы отсутствуют;
Боли в области печени редко;
Незначительное увеличение печени;
Значительное увеличение селезенки;
Выраженный ретикулоцитоз в периферической крови;

25. Гемолитическая желтуха

Снижение осмотической стойкости эритроцитов;
Функциональные пробы печени ( АСТ, АЛТ, ЩФ,
протромбин, ХС, тимоловая и сулемовая пробы) в норме;
Гипербилирубинурия редко превышает 85,5 мкмоль/л,
преобладает непрямой билирубин;
Плейохромия (резкое окрашивание в темный цвет) кала за
счет большого количества стеркобилина;
Пункционная биопсия выявляет вторичный гемосидероз
печени;

26.

27.

28.

29.

30.

31.

32.

33. Дифференциально-диагностические лабораторные показатели

НАДПЕЧЕНОЧНАЯ
ПЕЧЕНОЧНАЯ
ПОДПЕЧЕНОЧНАЯ
КРОВЬ
ОАК: анемия
Ретикулоцитоз
↑ СОЭ
Б/х: ↑ общий
↑ непрямой
↑ ↑ ЛДГ
↑ АсАт
ОАК: ↓ лейкоциты,
↓СОЭ
Б/х: ↑ общий
↑ прямой
↑ непрямой
↑↑ АлАт
↑↑ АсАт
ОАК: ↑ лейкоциты
нейтрофилёз
↑ СОЭ
Б/х: ↑↑ прямой
↑ непрямой
↑ ↑ ЩФ
↑ желчные к-ты
↑↑ ГГТП
↑ АлАт
КАЛ
↑стеркобилиноген
темная окраска
↓ стеркобилиноген
↓↓стеркобилиноген
(обесцвеченый кал)
МОЧА
↑ уробилиноген
билирубин (-)
↑ уробилиноген
билирубин (+)
уробилиноген (-)
билирубин (+)

34. Программа обследования

ОА крови, мочи;
Анализ мочи на билирубин, уробилин;
Анализ кала на стеркобилин;
БАК: определение содержания билирубина и его фракций,
аланиновой и аспарагиновой аминотрансфераз, ЩФ,
органоспецифических ферментов печени, общего белка и
белковых фракций, ХС, ТГ, ЛП, меди, железа, гаммаглютамилтранспептидазы, мочевины, протромбина;
Определения в крови серологических
маркеров вирусов гепатита В, С, Д;

35. Программа обследования

УЗИ печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы,
почек;
ФЭГДС с биопсией слизистой оболочки
дуоденального соска при подозрении на рак;
КТ печени, поджелудочной железы;
Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатография,
если ФЭГДС не выявило патологии;
При подозренни на рак поджелудочной железы рекомендуется
селективная ангиография;
Лапароскопия в тех случаях, когда вышеперечисленные
мероприятия не позволили поставить диагноз;
желудка
и

36. Использованные литературы:

Список литературы:
1.Внутренние болезни /Гл. ред. А.И. Мартынов, Н.А.
Мухин, В.С. Моисеев.– М.: Гэотар-мед., 2004. – Том 1.
2.Гребенев А.Л. Пропедевтика внутренних болезней. М.: Медицина, 2001. - 512с.
3.Окороков. Внутренние болезни__Том 10
4.Шишкин А.Н. Внутренние болезни. Распознавание.
Семиотика. Диагностика. СПб, 2000.
5.SecondOpinions.ru

37. СПАСИБО ЗА ВНИМАНИЕ