Беременность и острая хирургическая патология

1. Беременность и острая хирургическая патология

Обоскалова Т.А., каф. Акушерства и
гинекологии ГБОУ ВПО УГМУ
2016г.

2. «Острый живот» -понятие

Острый живот – понятие, объединяющее
группу остро возникающих и угрожающих
жизни пациента заболеваний органов
брюшной полости, лечение которых
предполагает проведение экстренного
хирургического вмешательства
У беременных эта патология представляет
собой реальную угрозу жизни матери и
плода

3. «Острый живот» - особенности у беременных и родильниц

• Изменение топографии органов брюшной
полости
• Нетипичная клиническая картина
• Измененная реакция организма
беременной на течение воспалительных
процессов
• Угроза прерывания беременности на
любом сроке
• Угроза жизни матери и плода

4. «Острый живот» - нозологические формы

• Острый аппендицит
• Острые заболевания желчевыводящих
путей
• Острый панкреатит
• Кишечная непроходимость
• Некротический язвенный колит

5.

• Острый аппендицит

6. Острый аппендицит МКБ 10 – К35

Острый аппендицит – воспаление
червеобразного отростка слепой кишки,
обусловленное внедрением в его стенку
патогенной флоры
Частота - у 0,05-0,12% беременных
1 триместр -30%
2 триместр – 50%
3 триместр -15%
После родов – 5%

7. Острый аппендицит – особенности патогенеза

• Смещение слепой кишки и аппендикса вверх и
кнаружи
• Перегибы и растяжение отростка, нарушение
опорожняемости
• Ухудшение его кровоснабжения
• Снижение образования спаек и уменьшение
вероятности отграничения воспалительного
процесса
• Быстрое прогрессирование воспалительного
процесса

8. Острый аппендицит – этиология

• Не установлена
• Преобладание мясной пищи в рационе
• Специфического возбудителя или группы
возбудителей нет.

9. Острый аппендицит – классификация (Седов В.М., 2002г)

Острый аппендицит:
• Поверхностный (простой) -13%
• Деструктивный: флегмонозный – 75%;
гангренозный – 15% (с перфорацией или без неё)
• Осложненный перитонитом (8-9%),
аппендикулярным инфильтратом (3,0%),
абсцессами, абдоминальный сепсисом
Хронический:
• Первично хронический
• Хронически рецидивирующий

10. Острый аппендицит – особенности клиники

• Боль в животе, рвота, лейкоцитоз могут быть
связаны с течением беременности
• Стёртая клиническая картина – 25% пациенток
поступают с больницы свыше 48 часов от начала
заболевания
• Гангренозный и перфоративный аппендицит в 5-6
раз чаще, чем у небеременных
• Летальность в поздние сроки беременности – 0,330,0%

11. Острый аппендицит – диагностика

• Тщательное изучение жалоб и факторов риска при
перемене положения тела пациентки
• Акцент на изменение характера и локализации
болей
• Визуальная оценка живота (участие в акте
дыхания)
• Поверхностная лёгкая пальпация от менее
болезненной зоны к более сильной боли
• Глубокая пальпация – определение локализации
болей и напряжения мышц передней брюшеной
стенки

12. Острый аппендицит – диагностика

Общий анализ крови – лейкоцитоз в динамике
Нейтрофильный сдвиг влево
Термометрия
Пульсометрия
Сопоставление частоты ЧСС с лейкоцитозом (
лейкоцитоз более 14Х10 и ЧСС более 100 ударов в
1 минуту – показатель деструкции
• УЗИ – исключение патологии беременности,
обнаружение изменённого отростка

13. Острый аппендицит – диагностика

Диагностическая лапароскопия до 16-18 недель:
• Прямые признаки - видимые изменения
отростка: налет фибрина, геморрагии,
инфильтрация брыжейки
• Косвенные признаки – мутный выпот в брюшной
полости, гиперемия париетальной брюшины
справа, инфильтрация купола прямой кишки
• Визуальная оценка аппендикса в зависимости от
стадии процесса

14. Острый аппендицит – дифференциальная диагностика

Острый холецистит
Перекрут ножки кисты правого яичника
Дискинезия кишечника
Острые кишечные инфекции
Пневмония
Отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременные роды
В ранние сроки беременности – внематочная
беременность, угрожающий выкидыш

15. Острый аппендицит – признаки генерализации процесса

• Многократная рвота, не характерная для поздних
сроков беременности
• Лекоцитоз свыше 12, сдвиг влево
• Тахикардия
• Гипертермия, озноб
• Болезненность и гипертонус матки
• Боль при смещении матки
• Боль при движении правого бедра
Выжидание классической картины аппендицита
у беременных – опасно!

16. Острый аппендицит: тактика и лечение

• Госпитализация в профильное отделение
• Ведение хирургами
• Любая форма аппендицита не является показанием для
прерывания беременности
• Хирургическая тактика:
- максимальный консерватизм в отношении
беременности;
- максимальная активность в отношении аппендицита
• Наблюдение больной не более 2-х часов до принятия
решения об оперативном лечении

17. Острый аппендицит: хирургическое лечение

• В 1-й половине беременности –
лапароскопический доступ
• Лапаротомия по Волковичу-Дьяконову: чем
больше срок беременности, тем выше
разрез
• Дренирование брюшной полости по
показаниям

18. Острый аппендицит - родоразрешение

• При катаральном или флегмонозном
аппендиците – быстрое вагинальное
родоразрешение, затем – аппендэктомия
• При гангренозном и флегмонозном
аппендиците – абдоминальное
родоразрешение, затем – аппендэктомия

19. Острый аппендицит - осложнения

• Разлитой перитонит
• Сепсис
• Самопроизвольный выкидыш или преждевременные
роды
• Задержка роста плода
• Внутриутробное инфицирование плода
• Антенатальная гибель плода
• Осложнения в родах: хорионамнионит, аномалии родовой
деятельности, кровотечения в 3-м периоде родов,
гипотонические кровотечения)
• Послеродовый метроэндометрит

20.

• Острые заболевания желчевыводящих
путей

21. Заболевания желчевыводящих путей

Холецистит – воспаление желчного пузыря,
обусловленное нарушением оттока желчи и
внедрением в его стенку патогенной флоры
МКБ 10 – К81
Желчнокаменная болезнь (холелитиаз) –
образование желчных камней в печени, протоках,
желчном пузыре, как исход воспаления
МКБ 10 – К80

22. Заболевания желчевыводящих путей

• Частота ЗЖВП – у 3% беременных
• Обострения хронического холецистита у 3035% беременных
• Возникают в любом сроке беременности и
после родов
• Частота холецистэктомий во время
беременности 0,1-0,3%

23. Острые ЗЖВП – особенности патогенеза

• Гипер- и гипомоторная дисфункция ЖВП
• Гипокинетическое состояние желчевыводящих путей
вследствие миолитического влияния прогестерона - 70%
во 2-3-м триместре беременности
• Затруднение оттока желчи
• Активизация инфекционного фактора (стафиллококк,
кишечная палочка)
• Гиперхолестеринемия за счёт высокого уровня эстрогенов
• Увеличение размеров камней или их перемещение из
желчного пузыря в желчные протоки с развитием
механической желтухи
• Чаще у женщин с метаболическими расстройствами

24. Острые ЗЖВП – этиология

Употребление жирных и жареных блюд
Стресс
Физическая нагрузка
Переохлаждение
Сопутствующие инфекционные заболевания
органов брюшной полости

25. Острые ЗЖВП – классификация

По клиническому течению:
• Бессимптомные конкременты ЖП
• Неосложненный холецистит
- катаральный холецистит (калькулёзный или
бескаменный), первичный или обострение
хронического
- деструктивный холецистит (калькулёзный или
бескаменный), первичный или обострение
хронического рецидивирующего (флегмонозный,
гангренозный)

26. Острые ЗЖВП – классификация

По клиническому течению:
• Осложненный холецистит
- окклюзионный (обтурационный)
- прободной ОХ с явлениями местного или
разлитого перитонита
- ОХ, осложненный поражением желчных
протоков
- Острый холецистопанкреатит
- осложненный пропотным желчным
перитонитом

27. Острые ЗЖВП – особенности клиники

• ОХ чаще на фоне ЖКБ
• Боль в правом подреберье, гипогастральной области
• Иррадиирует в правую надключичиную область, плечо,
лопатку
• Диспепсический синдром: тошнота, рвота, отрыжка
желчью)
• Метеоризм, нарушение дефекации (запор, разжижение
стула)
• Гипертермия
• Неясная клиническая картина вследствие изменения
топографии органов брюшной полости и измененной
реакции на воспалительный процесс

28. Острые ЗЖВП – диагностика

Тщательное изучение жалоб и факторов риск
Осмотр кожи, выявление иктеричности
Визуальная оценка живота (участие в акте дыхания)
Выявление дефанса в правом подреберье
Обнаружение увеличенного желчного пузыря
Специфические симптомы: Ортненра (поколачивание по
правой реберной дуге), Кера (болезненность при
пальпации зоны ЖП при глубоком вдохе), Мерфи
(непроизвольная задержка дыхания при давлении на
область правого подреберья)

29. Острые ЗЖВП – диагностика

Общий анализ крови – лейкоцитоз в динамике
Нейтрофильный сдвиг влево, ускоренная СОЭ
Термометрия
Пульсометрия
Биохимический анализ крови (билирубин,
ферменты – АСТ, АЛТ, ГГТП, Амилаза, ЩФ)
• Анализ мочи (общий и на желчные пигменты)
• Дуоденальное зондирование (в 1-м триместре)

30. Острые ЗЖВП – дифференциальная диагностика

Отсрый аппендицит
Острый панкреатит
Гастродуоденит
Прободная язва желудка и 12 ПК
Мочекаменная болезнь и панкреатит
Пневмония
Преэклампсия
Угрожающие преждевременные роды
Преждевременная отслойка нормально расположенной
плаценты

31. Острые ЗЖВП: тактика и лечение

• Консультирование хирургами и
гастроэнтерологами
• Лечение в профильном отделении
• При катаральной форме ОХ –
выжидательная тактика и консервативное
лечение

32. Острые ЗЖВП: консервативное лечение

• Обволакивающие средства ввиду наличия эрозий в
желудке
• Желчегонные средства (при отсутствии конкрементов)
• Адсорбенты
• Спазмолитики
• Дезинтоксикация
• Антибактериальная терапия
Консервативное лечение 2-4 дня,
далее принятие решения о хирургической тактике

33. Острые ЗЖВП: хирургическое лечение

• Экстренная операция холецистэктомии в 1-й половине
беременности – лапароскопический доступ
• Лапаротомия верхнесрединная в 3-м триместре
• Дренирование желчных протоков и брюшной полости по
показаниям
• Отсроченная операция – через 3-4 недели после
купирования острых явлений

34. Острые ЗЖВП - родоразрешение

При катаральном ОХ :
• Пролонгирование беременности на фоне консервативной
терапии
• Вагинальное родоразрешение, возможна вагинальная
родоразрешающая операция (акушерские щипцы,
вакуумэкстракция) при холелитиазе
• При деструктивном холецистите, обструкции общего
желчного абдоминальное родоразрешение, затем –
холецистэктомия, дренирование общего желчного
протока по показаниям

35. Острые ЗЖВП - осложнения

• Острый панкреатит, холангит
• Разлитой перитонит, сепсис
• Самопроизвольный выкидыш или преждевременные
роды
• Задержка роста плода
• Внутриутробное инфицирование плода
• Антенатальная гибель плода
• Осложнения в родах: хорионамнионит, аномалии родовой
деятельности, кровотечения в 3-м периоде родов,
гипотонические кровотечения)
• Послеродовый метроэндометрит

36.

• Острый панкреатит

37. Острый панкреатит

Острый панкреатит (ОП) – воспаление и деструкция ткани
поджелудочной железы
МКБ 10 :
• Острый панкреатит К85
• Другие болезни поджелудочной железы К86
Эпидемиология:
• 1 случай на 4000 родов
• В любом сроке беременности, чаще во 2-3-м триместрах

38. Острый панкреатит – особенности патогенеза

• Нарушение проходимости протока ПЖ вследствие отека
сфинктера Одди при патологии ЖВП или закупорки
камнем
• Нарушение оттока секрета ПЖ
• Агрессивное воздействие секрета на стенку протока, её
деструкция
• Воспаление и последующая деструкция ткани
поджелудочной железы- панкреонекроз
• Вовлечение в воспалительный процесс окружающих
тканей с формированием флегмон забрюшинной
клетчатки

39. Острый панкреатит – этиология

• Патологические состояния, обусловливающие
обтурацию общего желчного протока, протока
ПЖ, сфинктера Одди.

40. Острый панкреатит – классификация

• Острый панкратит:
• Хронический панкреатит

41. Острый панкреатит – особенности клиники

• Острая опоясывающая боль в верхней части
живота и подреберье
• Может быть болевой шок и коллапс
• Тошнота, рвота
• Гипертермия
• Метеоризм
• Иктеричность кожи и склер

42. Острый панкреатитит – диагностика

• Тщательное изучение жалоб и факторов риска
• Пальпация живота, оценка симптомов раздражения
брюшины
• Общий анализ крови – лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг
влево, ускорение СОЭ, повышение гематокрита
• Биохимический анализ крови- гиперферментемия –
значительное повышение амилазы и липазы
• УЗИ: увеличение размеров ПЖ, снижение её эхогенности,
неоднородность структуры, расширение протока ПЖ

43. Острый панкреатит – дифференциальная диагностика

Острый холецистит
Мочекаменная болезнь, пиелонефрит
Дискинезия кишечника
Острые кишечные инфекции
Отслойка нормально расположенной плаценты
Преждевременные роды

44. Острый панкреатит: тактика и лечение

Госпитализация в профильное отделение
Ведение хирургами и/или гастроэнтерологами
Консервативная терапия эффективна в 85% случаев
Хирургическая тактика ( при обструкции общего желчного
протока)
• Операция независимо от срока беременности
лапароскопическим или лапаротомным доступом
• Дренирование сальниковой сумки по показаниям

45. Острый панкреатит - родоразрешение

• При крайней тяжести заболевания до 22-х недель может
быть принято решение о прерывании беременности по
медицинским показаниям
• После 22-х недель – пролонгирование беременности,
насколько возможно
• Преимущественно вагинальное родоразрешение
• Абдоминальные роды – по акушерским показаниям или
при необходимости одновременного хирургического
вмешательства

46. Острый панкреатит - осложнения

Прогрессирование дисфункции поджелудочной железы
Флегмона забрюшинной клетчатки
Сепсис
Самопроизвольный выкидыш или преждевременные
роды
Задержка роста плода
Внутриутробное инфицирование плода
Антенатальная гибель плода
Послеродовый метроэндометрит

47.

• Кишечная непроходимость

48. Острая непроходимость кишечника (ОНК)

ОНК – комплекс патологических состояний вследствие
нарушения пассажа кишечного содержимого
МКБ 10:
Паралитический илеус и непроходимость кишечника – К56
Эпидемиология:
• Частота: 1 случай на 40 – 50 тысяч родов
• 70% - во 2-3-м триместре
• При несвоевременном оказании медицинской помощи
летальность – 35-50%

49. Острая кишечная непроходимость -

Острая кишечная непроходимость • Частота возрастает из-за высокой
хирургической активности на органах
брюшной полости
Классификация:
• Динамическая: а) спастическая, б)
паралитическая
• Механическая: а)обтурационная, б)
странгуляционная, в) смешанная

50. Острая кишечная непроходимость

Динамическая:
а) спастическая – усиление перистальтики
кишечника на фоне медикаментозных
средств,
б) паралитическая – атония кишечника,
обусловленная влиянием прогестерона,
перитонеальными явлениями после
операций

51. Острая кишечная непроходимость

Механическая:
• Обтурационная - обтурация каловыми
массами, опухолью изнутри или снаружи,
• Странгуляционная – заворот кишки
вследствие спаечного процесса в брюшной
полости, запоров или поносов, длинной
брыжейки кишки. Может быть
узлообразование, инвагинация,
образование перетяжки на кишке

52. Клиника острой кишечной непроходимости

• Задержка стула
• Боли схваткообразного характера
различной локализации
• Тошнота, рвота, приносящая
кратковременное облегчение
• Метеоризм
• Интоксикация
• Перитонеальные явления

53. Острая кишечная непроходимость

Влияние на беременность:
• Имитация ряда осложнений беременности
(преэклампсии, угрозы прерывания беременности,
отслойки плаценты)
• Риск невынашивания беременности на разных сроках
• Риск абдоминального родоразрешения
• Угрожающие состояния плода
• Осложнённое течение послеродового и
послеоперационного периода
• Возникновение проблем с лактацией, отказ от грудного
вскармливания

54. Острая кишечная непроходимость

Влияние беременности на ОКН:
• Влияние прогестерона как фактора,
способствующего гипотонии кишечника
• Увеличенные размеры матки, препятствующие
перистальтике
• Стёртость объективной симптоматики вследствие
растяжения брюшины малого таза, что приводит к
запоздалой диагностике
• Невозможность использовать некоторые виды
диагностики (рентген)
• Решение тактических вопросов в зависимости от
состояния плода и матери

55. Тактика при острой кишечной непроходимости у беременных

• Госпитализация в профильный стационар –
хирургический
• Совместное ведение хирургом, акушером,
анестезиологом
• Тактика определяется формой ОКН и
сроком беременности
• Стартовые мероприятия – попытка
восстановить проходимость кишечника
• Терапия, сохраняющая беременность

56. Тактика при острой кишечной непроходимости у беременных

• При отсутствии эффекта от консервативной терапии
переход на хирургическую тактику
• В 1-2 триместре беременности – хирургическое
лечение и сохраняющая терапия
• В 3-м триместре – абдоминальное
родоразрешение, ревизия брюшной полости,
ликвидация ОКН в зависимости от её формы
• Профилактика и лечение метроэндометрита и
перитонита в послеродовом периоде
• Ограничение грудного вскармливания на период
антибактериальной терапии, но не прекращение
лактации

57. Острая кишечная непроходимость

Профилактика :
• Уточнение анамнестических данных о
предшествующих хирургических
вмешательствах на органах брюшной
полости
• Лечение нарушений функции кишечника
• Профилактика осложнений во время
операции кесарева сечения

58. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

• НЯК – хроническое некротизирующее
воспаление слизистой оболочки прямой и
толстой кишки неинфекционной природы
• Характерна длительность течения,
обострения, иногда связанные с
менструацией

59. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Клиника:
• Кровотечения – ранний симптом (скудные
или обильные)
• Поносы до 20 раз в сутки
• Каловые массы с примесью гноя, слизи,
крови
• Боли схваткообразного характера, тупые,
локализуются в левой подвздошной
области или охватывают весь живот

60. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Классификация
Легкая форма:
• Частота дефекаций до 4-х в сутки с небольшим
количеством крови и слизи
• Повышенная утомляемость
• Отсутствие лихорадки и и тахикардии
• Болезненность по ходу кишечника незначительная
• Анемия лёгкой степени
• Процесс локализуется в прямой и сигмовидной
кишках

61. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Классификация
Форма средней тяжести:
• Частота дефекаций до 8 раз в сутки с кровью и слизью
• Утомляемость, слабость, снижение веса
• Тахикардия, сосудистая гипотония
• Болезненность, урчание по ходу кишечника
• Анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ
• Желтуха, деформация крупных суставов, кожная сыпь
• Процесс локализуется в прямой, сигмовидной,
нисходящей кишках

62.

• Некротический язвенный колит

63. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Классификация
Тяжёлая форма:
• Частота дефекаций более 8 раз в сутки с кровью и слизью, с
гноем
• Выраженная слабость, отсутствие аппетита, снижение веса до
10%
• Тахикардия, сосудистая гипотония, гипертермия
• Болезненность, урчание по ходу кишечника, спазмированные
участки толстой кишки
• Тяжёлая анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ
• Желтуха, деформация крупных суставов, кожная сыпь
• Процесс локализуется на протяжении всей толстой кишки с
образованием язв

64. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Классификация
Тяжёлая форма:
• Электролитные нарушения (гипокалиемия,
гипохлоремия)
• Гипоальбуминемия, гиперглобулинемия
• Проявления гиперкоагуляции крови
• Осложнения – перфорация кишки, перитонит,
геморрой, выпадение прямой кишки,
ректовагинальные и ректовезикальные свище

65. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Влияние на беременность
• Тяжёлая и средняя форма могут препятствовать
наступлению беременности вследствие тяжёлой
интоксикации
• Необходимо планирование беременности
совместно с гастроэнтнерологами, возможно
заключение о противопоказании для беременности
• В этом случае – выбор эффективной контрацепции:
пролонгированная парентеральная (рилизингсистемы вагинальная, внутриматочная, имплантант;
хирургическая стерилизация)

66. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Влияние на беременность
• Первая атака и наиболее тяжёлые
обострения – в 1-м триместре
• Во 2-3 триместре – улучшение
• После родов увеличивается вероятность
обострения

67. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Влияние на беременность
Угроза прерывания беременности во всех сроках
Индуцированные преждевременные роды
Гиповолемия, интоксикация – факторы риска преэклампсии
Формирование фето-плацентарной недостаточности, синдрома
задержки роста плода, хронической гипоксии
Пролонгирование до сроков жизнеспособного плода
Прерывание беременности или родоразрешение по
жизненным показаниям (токсическая дилатация толстой кишки,
профузные поносы, массивные кишечные кровотечения)
Родоразрешение преимущественно через естественные
родовые пути
Абдоминальные роды по акушерским показаниям

68. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Влияние беременности на течение НЯК
• В ряде случаев резистентность к терапии
• Прерывание беременности может
усугубить течение заболевания

69. Неспецифический язвенный колит (НЯК)

Лечение
• Психотерапия
• Рациональная диета с увеличением белка, витаминов
группы В, ограничением жиров и углеводов (до 200-300
г на 3-5 дней острого периода
• Витаминотерапия
• Препараты железа парентеральные
• Пре- и пробиотики
Противопоказаны
• Кортикостероиды, цитостатики
• Клизмы, орошения

70. Выводы

• Острые заболевания органов брюшной
полости у беременных –
междисциплинарная патология, в лечении
которой должных участвовать профильные
специалисты
• Вопросы диагностики и тактики требуют
междисциплинарного взаимодействия и
отработки наиболее эффективных, но
щадящих методов лечения.