Диагностика и лечение синдрома ГАМП

1. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ГАМП Подготовил студент 6 курса ЛФ 74 гр Первого МГМУ им. И.М. Сеченова: Бултыгов М.Ш.

2.

3.

4. Диагностика ГМП

Сбор анамнеза
Дневник мочеиспускания
Анализы мочи и крови.
Осмотр на гинекологическом кресле
УЗИ
КУДИ
Доп. исследования по показаниям

5. Оценка общего состояния

Ургентность
Ургентное
недержание мочи?
Жалобы
Учащенное
мочеиспускание
Ноктурия

6. Сбор анамнеза

Предшествующее
лечение
Сопутствующие
заболевания
образ
жизни

7.

Дневник мочеиспускания
Время
Мочеиспу Недержание
скание
8:15
150 мл
Прием
жидкости
10:00
10:30
200мл чая
Пометки

8. Международный опросники для оценки ГМП

The Overactive Bladder Questionnaire
The Overactive Bladder Questionnaire
Short Form (OAB-q SF)
Urgency, severity and impact
Questionnaire
The King’s Health Questionnaire

9.

Анализ мочи
ОАМ
Бактериологический
посев
Для исключения воспалительных
Заболеваний НМП

10.

Анализ крови
Для исключения гипоэтрогении и диабетической
цистопатии

11. аа

Гинекологический осмотр
Тонус мышц ТД
Положение
стенок ВПО
Кашлевой тест

12.

Гинекологический осмотр
Наличие
атрофических
изменений
Гипоэстрогения
Симптомы
ГАМП

13. п

Неврологический
статус
a.
b.
Области кожи, иннервируемые L2-S4 сегментами
СМ
Рефлексы, контролируемые нижними отделами
СМ.
EAU2017

14.

На что обратить внимание?
! Рефлексы ( усилены/ ослаблены/нормальные /
отсутствует)
Бульбокавернозный рефлекс
Перианальный рефлекс
Коленный и лодыжечный рефлексы
Рефлекс Бабинского
! Тонус анального сфинктера
Наличие( нормальный/
усиленный/ослабленный/отсутствует)
Произвольное сокращение анального сфинктера и мышц
диафрагмы таза.
Stohrer. EAU2017

15. Функциональное МРТ

16. .

КУДИ
.
Не
инвазивное
• Урофлоуметрия
• Определение объема
остаточной мочи
Инвазивное
Цистометрия
ЭМГ
Видеоуродинамика
Давление/поток

17. .

Урофлоуметрия
.

18. .

19. .

Урофлоуметрия при ДСД

20. .

Инвазивное КУДИ

21.

Показатели КУДИ

22. .

Показатели нормы

23. Фазовая и терминальная ГАМП

24. Терминальная ГАМП

25. Атония мочевого пузыря

26. Лечение

Поведенческая терапия
Медикаментозное
Нейромодуляция
Кишечная деривация

27. Поведенческая терапия

Соблюдение режима
2 часа между позывами ,2 нед
+15 мин в нед.
Ограничить потребление
жидкости за 4 часа до сна
Исключить кофеин

28. Рецепторы мочевого пузыря

29. Фармакотерапия ГАМП

B3-AГ
БТА
М-ХБ

30.

Оксибутинин

31.

Толтеродин

32. Троспия хлорид

33. Солифеноцин

34. Селективность М-ХБ по отношению к мочевому пузырю

М-ХБ
ID 30
( 95%Доверительный
интервал)
Повышение ВПД Секреция слюны
Селективнось
по отношению
к МП.
Солифенацин
0.23
0.15
6.5
Толтеродин
0.010
0.024
2.4
Оксибутинин
0.027
0.030
1.1
А.Ohtake2004

35. Результаты исследования S T A R

Солифенацин
5мг
48%
Солифенацин
10 мг
Толтеродин 4мг+
51%
Толтеродин 4 мг
Более половины пациентов, принимавшие
толтеродин 4 мг, выбрали повышение дозировки

36. Оценка эффективности солифенацина. Обобщенные данные клинических исследований III фазы

Показатель
Плацебо,%
Везикар
5мг, %
Везикар 10
мг, %
Число ЭМ за
24 часа
-12
-19 *
Число УП за
24 часа
-32
-49 *
-55 *
Число ЭНМ за
24 часа
-38
-58 *
-62 *
Число
эпизодов
ноктурии
-22
-30
-33 *
Объем мочи
+5
+21 *
+26 *
-23 *

37. Динамика числа эпизодов ургентности за сутки в группах солифенацина и плацебо. Исследование VENUS

Динамика числа эпизодов ургентности за
сутки в группах солифенацина и плацебо.
Исследование VENUS
Показатель
Солифенацин 5/10
мг (n = 348)
Плацебо (n = 336)
Исходное
значение, среднее
6,15
6,03
Конечное
значение, среднее
2,24
3,30
-3,91 *
-2,73
-64,6 %
-41,8 %
Динамика
показателя,
среднее
Процент

38. Изменение “времени отсрочки” в группах солифенацина и плацебо. Исследование VENUS 

Изменение “времени отсрочки” в группах
солифенацина и плацебо. Исследование VENUS
Показатель, с
Исходное значение,
среднее
Изменение исходного
показателя до
конечного значения,
среднее
Солифенацин
5/10 мг
Плацебо
136,4
161.6
186.4
54,7

39. Оценка эффективности солифенацина. Исследование VERSUS 

Оценка эффективности солифенацина.
Исследование VERSUS
Показатель
Число УЭ за 24
часа
До периода
“отмывки”
После
периода
“отмывки”
Конечное
значение
6,03
6,86
2,62
Число ЭМ за 24
часа
10,59
11,26
9,02
Число ЭНМ за
24 часа
3,04
3,79
1,18
2,32
2,25
1,53
Число эпизодов
ноктурии
Отмывка - период , во время
которого ,пациенты не принимали
толтеродин

40.

41.

42. Мирабегрон

43. Рекомендации EAU 2017

44. Последние результаты: эффективность и достаточная переносимость комбинированной терапии солифенацином в сочетании с

мирабегроном при гиперактивности мочевого пузыря (ГАМП).
http://www.aua2017.org

45.

Примечание
Уровень
доказате
льности
Мирабегрон превосходит плацебо, его эффективность
сравнима с эффективностью антимускариновых препаратов
1a
Частота побочных явлений мирабегрона не отличается от
плацебо
1а
Добавление мирабегрона к терапии солифенацином в дозе 5
мг (при недостаточности клинического эффекта) более
эффективно, чем повышение дозы солифенацина до 10 мг
1b
Обновленные рекомендации ЕАU2017 в отношении
использования препарата мирабегрон
при лечении пациентов с ГМП.

46.

Рекомендации
У пациентов с ургентным НМ и недостаточным
клиническим эффектом от других методов
консервативной терапии возможно использование
мирабегрона, за исключением пациентов с
неконтролируемым течением артериальной
гипертонии.
Обновленные рекомендации ЕАU2017 в отношении
использования препарата мирабегрон
при лечении пациентов с ГМП.
Сила
рекоменд
ации
А

47.

Use botulinum toxin injection in the detruser to rуduce neurogenic detruser
overactivity in multiple sclerosis or spinal cord injury patient if AMT
ineffective
1a А
Bladder neck incision is effective in a fibrotic bladder neck
4В
EAU 2017

48. Сакральная нейромодуляция

49.

50.

51. Аугментационная цистопластика

52.

53.

Спасибо за внимание!

54.

Список литературы
1. Методические рекомендации гиперактивного мочевого пузыря
2016.Г
2. Рекомендации EAU 2011.2013, 2017
3. Журнал «Урология сегодня»
4 http://www.aua2017.org/