Общие основы медицинской реабилитации

1.

Красноярский государственный медицинский университет
Кафедра нервных болезней, с курсом медицинской
реабилитации ПО
Общие основы медицинской
реабилитации
Вводная лекция
Можейко Е.Ю.

2.

ПЛАН ЛЕКЦИИ
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
2
Актуальность медицинской реабилитации
Определение медицинской реабилитации
Идеология МР
Международная классификация функционирования
Реабилитационный диагноз и реабилитационный прогноз
Система реабилитационных мероприятий
Этапы и программы физической реабилитации

3. Актуальность медицинской реабилитации

Сохранение здоровья людей является важнейшей задачей
любого государства.
В настоящее в России резко ухудшается здоровье
трудоспособного населения.
Ежегодно из-за болезни не выходит на работу 3 млн.человек, а
20-25 млн.человек на работе находятся в пред- или
постболезненном состоянии.
Более 70% трудового населения к пенсионному возрасту
страдает от различных заболеваний, следует учесть, что
граждане России уходят на пенсию на 5-10 лет раньше чем в
развитых странах.
Поэтому главной целью системы здравоохранения в России
является повышение уровня и качества здоровья населения.

4. Актуальность медицинской реабилитации

• В последние годы возрастает внимание к проблеме
восстановительного лечения, реабилитации.
• Мировые исследования по научному обоснованию принципов и
разработке методов восстановительного лечения больных и
инвалидов
• Создание различных видов реабилитационных программ и
разработке критериев их оценки и эффективности
• Происходит объединение различных служб и учреждений,
принимающих участие в восстановительном лечении больных,
организуются центры реабилитации.
• В России сейчас активно развивается программа по
совершенствованию медицинской реабилитации
• Создаются новые стандарты медицинской реабилитации
• Ряд регионов готовится к строительству крупных центров
медицинской реабилитации

5. История медицинской реабилитации

• Помощь больным в античный период.
С античных времен отношение к слабым и беспомощным людям
определялось страхом и невежественностью, мифологическорелигиозными
защитными
механизмами
и
стремлением
обезопасить свое сообщество.
Несмотря на формирование элементарных медицинских знаний, и
приемов оказания помощи больным выживали только
сильнейшие - те, кто мог обеспечить себе пропитание,
безопасность и элементарно заботиться о сохранении
собственного потомства; остальные погибали или их умерщвляли.
Спартанцы избавлялись от уродливых и больных младенцев,
сбрасывая их с высокой скалы в море. Умерщвление детей с
дефектами развития в Древних Риме и Греции считалось
необходимым для общего блага.

6. История медицинской реабилитации

Монастырско-церковные формы призрения на
Монастыри оказывали приют и помощь жертвам войны (раненым,
увечным) и больным.
Так, в 1612 г. на территории Троице-Сергиевой лавры был открыт
первый временный госпиталь для раненых воинов.
Условно можно сказать, что монастырские приюты были первыми
реабилитационными учреждениями.
Больные и увечные люди не только получали там кров и пропитание, но
и посильно трудились, выполняя подсобные и хозяйственные работы

7. История медицинской реабилитации

В 1775
г. Екатериной Великой учреждены приказы Общественного
призрения (прообразы комитетов соцзащиты) просуществовали более 100
лет.
Приказы были образованы в каждой губернии, в их состав входили дома
умалишенных, трудовые и исправительные колонии.
Ведомство учреждений императрицы Марии, а ее сын Александр I основал
Императорское человеколюбивое общество.
В этот период поощряются благотворительность дворянского сословия,
меценатство, устройство благотворительных и лечебных заведений частными
лицами.

8. История медицинской реабилитации

• В период войн 19-20 вв:
В Крымскую, Русско-турецкую и Русско-японскую войны стали
возникать общины сестер милосердия. У истоков первой из них –
Крестовоздвиженской, где готовили сестер милосердия для оказания
помощи раненым воинам в госпиталях и на поле боя - стояли великая
княгиня Елена Павловна и знаменитый хирург И. Пирогов.
Впоследствии этот опыт был распространен, многие из их функций
перешли к обществу Красного Креста.
В период Первой мировой войны раненые солдаты направлялись в
военные инвалидные дома и богадельни, которые находились в
ведении Комитета Императорского человеколюбивого общества.

9. Помощь больным и инвалидам в Советский период:

• В 1930-е гг. начали создаваться сеть домов для престарелых и
инвалидов, психоневрологических интернатов, развивалась
система специализированных образовательных учреждений
для лиц с нарушениями здоровья, обществ взаимопомощи
слепых и глухих.
• Создавалась протезная промышленность.
• Характерными чертами социального обеспечения советского
периода являлись его всеобщность, равное право на его
получение, бесплатное медицинское обслуживание, больничное
и санаторно-курортное лечение; снабжение протезными
изделиями; профессиональное обучение и переобучение;
направление на работу в соответствии с заключением
врачебно-трудовой экспертизы (ВТЭК); предоставление места в
домах для престарелых и инвалидов.

10. Особенности медицинской реабилитации в настоящие дни

Постарение
населения,
повышение
продолжительности жизни
Локальные войны
Повышение выживаемости детей малого веса
Улучшение качества помощи больным инсультом и
инфарктом - повышение выживаемости больных с
тяжелыми инвалидизирующими заболеваниями
Медико-экономические
стандарты,
система
медицинского страхования
Внесение в конституцию права гражданина на
медицинскую помощь

11. Идеология медицинской реабилитации

• Игнорирование инвалида
• Поддержка и уход за инвалидом
• Обеспечение максимальной
независимости от ухода

12. Три фундаментальных направления действий в случае, когда инвалидность возлагает ограничения, делающие человека менее

полноценным :
• а) исправление причины инвалидности
человека путем восстановления
способностей;
б) компенсация недостатков путем
улучшения и развития других
характеристик человека;
в) изменение окружения таким образом,
чтобы воздействия недееспособности
можно было избежать.

13. Основные понятия мероприятий реабилитации:

– медицинскую реабилитацию, использующую различные
методы медикаментозной терапии, физиотерапии, лечебной физкультуры,
лечебное питание, хирургическую коррекцию и т.д.
– психологическую реабилитацию, включающую
мероприятия по своевременной профилактике и лечению психических
нарушений,по формированию у пациентов сознательного активного участия
в реабилитационном процессе.
– профессиональную реабилитацию,
основными задачами
которой является восстановление соответствующих профессиональных
навыков или переобучение пациентов, решения вопросов их
трудоустройства.
– социальную реабилитацию,
включающую разработку, принятие на
государственном уровне соответствующих нормативно-правовых актов, гарантирующих инвалидам
отдельные социальные права и льготы.
«экстренная реабилитация»- комплекс мероприятий, направленный на
скорейшее восстановление нарушенных психосоматических функций у людей,
работающих в зоне или очаге чрезвычайной ситуации, на профилактику у них
различных заболеваний.

14.

МЕДИЦИНСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ
активный процесс, целью которого является
достижение полного восстановления нарушенных
вследствие заболевания или травмы функций, или,
если это нереально – оптимальная реализация
физического, психического и социального потенциала
инвалида, наиболее полная интеграция его в обществе
(комитет экспертов ВОЗ, 1980).

15. Медицинская реабилитация

• - комплекс мероприятий медицинского и психологического
характера,
направленных
на
полное
или
частичное
восстановление нарушенных и (или) компенсацию утраченных
функций пораженного органа либо системы организма,
поддержание функций организма в процессе завершения остро
развившегося патологического процесса или обострения
хронического патологического процесса в организме, а также на
предупреждение, раннюю диагностику и коррекцию возможных
нарушений функций поврежденных органов либо систем
организма, предупреждение и снижение степени возможной
инвалидности, улучшение
качества жизни, сохранение
работоспособности пациента и его социальную интеграцию в
общество.

16.

• Цель медицинской реабилитации –
предупреждение
инвалидности
в
период лечения заболевания и помощь
больному в достижении максимально
возможной физической и психической
полноценности в случае развития
инвалидности.

17.

Международная концепция
функционирования, ограничений
жизнедеятельности и здоровья.
• уровни медико-биологических и психосоциальных последствий болезни или
травмы, которые должны учитываться
при проведении реабилитации

18. Международная концепция функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья.

УРОВНИ ПОСЛЕДСТВИЙ БОЛЕЗНИ:
• п о в р е ж д е н и е (impairment, англ.) – любая аномалия или утрата
анатомических, физиологических, психологических структур или
функций;
• о г р а н и ч е н и е ж и з н е д е я т е л ь н о с т и (disability, англ.) –
возникающие в результате повреждения утрата или ограничение
возможности осуществлять повседневную деятельность в манере или
пределах, считающихся нормальными для человеческого общества;
• с о ц и а л ь н а я н е д о с т а т о ч н о с т ь (handicap, англ.) –
возникающие в результате повреждения и ограничения
жизнедеятельности ограничения и препятствия для выполнения
социальной роли, считающейся нормальной для данного индивидуума.
• Качество жизни “качество жизни, связанное со здоровьем”
интегральная характеристика, на которую надо ориентироваться при
оценке эффективности реабилитации больных и инвалидов

19.

УРОВНИ ПОСЛЕДСТВИЙ БОЛЕЗНИ:
• Уровень повреждения – в настоящее
время основная точка приложения сил
при реабилитации в РФ

20. УРОВНИ ПОСЛЕДСТВИЙ БОЛЕЗНИ:

Показания к медицинской
реабилитации:
• высокий риск длительной
нетрудоспособности;
• высокий риск снижения социально –
бытовой активности;
• сформировавшаяся инвалидность.

21.

Общие противопоказания к проведению
реабилитационных мероприятий
сопутствующие заболевания в острой стадии;
хронические заболевания в стадии декомпенсации;
инфекционные и венерические заболевания в острой или заразной
форме;
все формы туберкулеза в активной стадии; психические заболевания,
эпилепсия с частыми (более одного раза месяц) приступами и
изменениями личности;
все виды наркомании и алкоголизма (исключая состояния стойкой
ремиссии);
кахексию любого происхождения;
злокачественные новообразования;
наличие показаний к оперативному вмешательству или применению
других специальных методов лечения;
заболевания, препятствующие применению комплекса
восстановительного лечения, необходимого при данной патологии, в
том числе - выраженные расстройства интеллектуально-мнестической
сферы, затрудняющие общение и возможность активного участия
больного в реабилитационном процессе.

22. Общие противопоказания к проведению реабилитационных мероприятий

• При
выявлении
показаний
к
реабилитации
восстановительное
лечение должно начинаться возможно
раньше и продолжаться непрерывно до
достижения тех результатов, которые в
рамках существующего заболевания
считаются максимально возможными.

23.

ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ
РЕАБИЛИТАЦИИ
УТВЕРЖДЕН ПРИКАЗОМ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ
РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОТ 29
ДЕКАБРЯ 2012 г. № 1705н

24. ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ

Организация реабилитационных
коек, службы реабилитации - одна
из важных и перспективных задач
Государственной Программы
развития здравоохранения
до 2020 года

25.

Технология интенсивной реабилитации
пациентов после лечения в
специализированных отделениях
позволит повысить показатели
двигательной активности
на 2-3 единицы по специальной
оценочной шкале

26. Технология интенсивной реабилитации пациентов после лечения в специализированных отделениях позволит повысить показатели

ПРОБЛЕМЫ
ОТСУТСТВУЕТ ТАРИФ НА 2 ЭТАП
РЕАБИЛИТАЦИИ
НЕ РАЗРАБОТАНЫ ФЕДЕРАЛЬНЫЕ
СТАНДАРТЫ (ПРОГРАММЫ)
РЕАБИЛИТАЦИИ ДЛЯ КАЖДОЙ
КАТЕГОРИИ ПОТРЕБИТЕЛЕЙ УСЛУГ
ОТСУТСТВУЕТ ТАРИФ ПО ПРОГРАММЕ
ОМС ДЛЯ ВТОРОГО ЭТАПА
РЕАБИЛИТАЦИИ, РАССЧИТАННЫЙ С
УЧЕТОМ ЗАТРАТ И КАТЕГОРИИ
СЛОЖНОСТИ КУРАЦИИ ПАЦИЕНТОВ
ОТСУТСТВУЮТ УЕТ ДЛЯ РАСЧЕТА
ТРУДОЗАТРАТ РЕАБИЛИТАЦИОННЫХ
УСЛУГ В НОМЕНКЛАТУРЕ УСЛУГ,
УТВ. В 2011 Г.

27. ПРОБЛЕМЫ

Условия оказания помощи по МР:
7.1. вне медицинской организации (на дому) путем вызова специалиста
(мультидисциплинарной бригады) реабилитационного отделения
медицинской организации, оказывающей помощь по медицинской
реабилитации;
7.2. амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения);
7.3. в дневном стационаре (в условиях, предусматривающих медицинское
наблюдение и лечение в дневное время, но не требующих круглосуточного
медицинского наблюдения и лечения);
7.4. стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское
наблюдение и лечение).

28. Условия оказания помощи по МР:

Этапы оказания помощи в
рамках МР
– первый (I) этап - в острый период течения заболевания или травмы
осуществляется в отделениях реанимации и интенсивной терапии
медицинских организаций по профилю основного заболевания при наличии
подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления
функций (реабилитационного потенциала) и отсутствии противопоказаний к
методам реабилитации
– второй (II) этап осуществляется в стационарных условиях медицинских организаций (реабилитационных центров,
отделений реабилитации), в ранний восстановительный период течения заболевания или травмы, поздний
реабилитационный период, период остаточных явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания
вне обострения пациентам, инвалидам, часто болеющим детям, нуждающимся в наблюдении специалистов по
профилю оказываемой помощи, в проведении высокоинтенсивной реабилитации, а так же нуждающимся в
посторонней помощи для осуществления самообслуживания, перемещения и общения, при наличии подтвержденной
результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного потенциала)
– третий этап (III) медицинской реабилитационной помощи в ранний, поздний реабилитационный периоды, период остаточных
явлений течения заболевания, при хроническом течении заболевания вне обострения пациентам, независимым в повседневной
жизни при осуществления самообслуживания, общения и самостоятельного перемещения (или с дополнительными средствами
опоры), при наличии подтвержденной результатами обследования перспективы восстановления функций (реабилитационного
потенциала), в отделениях (кабинетах) реабилитации, физиотерапии, лечебной физкультуры, рефлексотерапии, мануальной
терапии,, психотерапии, медицинской психологии, кабинетах логопеда (сурдопедагога, тифлопедагога и др. специалистов по
профилю оказываемой помощи) медицинских организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь, а также
выездными бригадами на дому.

29. Этапы оказания помощи в рамках МР

Принципы медицинской
реабилитации:
Медицинская реабилитация осуществляется в соответствии с
принципами
– обоснованности,
- этапности,
- непрерывности,
- преемственности реабилитационных мероприятий между
медицинскими организациями, санаторно-курортными
организациями, учреждениями, оказывающими паллиативную
помощь,
- мультидисциплинарности и
- ориентированности на четко сформулированную цель
проведения реабилитационных мероприятий.

30. Принципы медицинской реабилитации:

Принципы МР:
Помощь по медицинской реабилитации
оказывается
независимо
от
сроков
заболевания, при условии стабильности
клинического состояния пациента и наличия
реабилитационного потенциала, когда риск
развития
осложнений
не
превышает
реабилитационный потенциал, при отсутствии
противопоказаний к проведению отдельных
методов
на
основании
установленного
реабилитационного диагноза.

31. Принципы МР:

Реабилитационный диагноз
– диагноз, отражающий критерии оценки функциональных
последствий заболевания (травмы), включающий в себя:
- описание возникшего повреждения и последовавших за
этим нарушений бытовых и профессиональных навыков;
- ограничения активности и участия в значимых для
индивида событиях частной и общественной жизни;
- влияния факторов окружающей среды, облегчающих или
осложняющих выполнение основных функций.

32. Реабилитационный диагноз

Реабилитационный потенциал
(реабилитационный прогноз)
- медицински обоснованная вероятность
достижения намеченных целей реабилитации в
намеченный отрезок времени с учетом характера
заболевания, его течения, индивидуальных
ресурсов и компенсаторных возможностей при
сохранении стабильного соматического и
психического состояния пациента, его высокой
мотивированности по отношению к
предстоящему реабилитационному лечению.

33. Реабилитационный потенциал (реабилитационный прогноз)

Реабилитационная цель планируемый, специфичный, измеримый,
реально достижимый, определенный во
времени результат проведения
реабилитационных мероприятий.
Определяется при
мультидисциплинарном обсуждении
состояния пациента при участии самого
пациента.

34. Реабилитационная цель -

Условия эффективной и успешной
реабилитации
1. Определение целей лечения
- согласованность и специфичность
(учитываются
приоритеты и пожелания пациента и его
родственников);
- реалистичность целей (учитываются функциональное
состояние и ресурсы пациента во избежание
амбициозности целей, т.к. невозможность их
достижения окажет негативное влияние на состояние
как больного, так и специалистов);
- измеряемость целей (возможность для специалистов
точно сказать, достигнуты цели или нет);
- временная определенность целей (определяется
промежуток времени, в течение которого цель будет
достигнута).

35. Условия эффективной и успешной реабилитации

• цели – долгосрочные (недели-месяцы):
• цели – краткосрочные (дни-недели) - представляют собой
долгосрочные цели, разделенные на более мелкие, легче
достижимые
Пример долго- и краткосрочных целей:
• долгосрочная цель:
«Пациент Н. вернется после выписки домой и будет
жить в нем самостоятельно».
краткосрочные цели:
«Пациент Н. к 15-му апреля будет самостоятельно
вставать по утрам».
«Пациент Н. 27-го апреля проведет первый день
полностью самостоятельно».
долгосрочная цель:
«Пациент Н. обретет полную независимость во всех
аспектах повседневной деятельности».
краткосрочные цели:
«Пациент Н. лишь до 15-го апреля будет одеваться с
помощью вербальных подсказок».
«Пациент Н. к 22-му апреля будет самостоятельно
выбирать и надевать одежду на верхнюю половину
туловища».

36.

Кто должен проводить
нейрореабилитацию?
• Мультидисциплинарная
реабилитационная команда, или
бригада, включает врачей,
непосредственно занимающихся
восстановительным лечением, врачейконсультантов (кардиолог, ортопед и
др.), которые предоставляются бригаде
по заявкам, средний медицинский
персонал.

37. Кто должен проводить нейрореабилитацию?

Мультидисциплинарный подход осуществляется
членами мультидисциплинарной бригады включающей:
врачей специалистов по профилю оказываемой медицинской помощи;
врача - терапевта участкового, врача - педиатра ,
участкового врача по лечебной физкультуре и спортивной медицине,
врача - физиотерапевта,
медицинского психолога,
по показаниям - врача-рефлексотерапевта, врача - мануальной терапии отделений (кабинетов) реабилитации медицинской
Средний
медицинский
персонал:
медицинских
палатных
сестер
отделения
реанимации
и интенсивной
терапии,
медицинских сестер
организации,
отделения
(кабинета)
физиотерапии,
отделения
(кабинета)
лечебной
физкультуры,
кабинетов
рефлексотерапии,
палатных
профильных
отделений медицинских
организаций,
оказывающих
стационарную
помощь;интенсивной
медицинских
сестер кабинетов
мануальной
терапии медицинской
организации по
заявке врача
реаниматолога,
врача отделения
терапии,
лечащего
медицинских
организаций, оказывающих амбулаторно-поликлиническую помощь
врача, врача-специалиста;
по показаниям - специалистов, имеющих высшее немедицинское образование в соответсвии с требованиями
организации деятельности по специальности: по коррекционной педагогике (логопедии), нейропсихологов,
инструкторов-методистов по лечебной физкультуре; специалистов по социальной работе;
по показаниям - врачей функциональной, ультразвуковой, лучевой диагностики, специалистов клинической лабораторной диагностики и
др. специалистов, осуществляющих контроль безопасности и эффективности проведения реабилитационных мероприятий, в
соответствии с порядками оказания специализированной медицинской помощи, настоящим порядком, а так же порядками оказания
медицинской помощи по лечебной физкультуре, физиотерапии, мануальной терапии, медицинской психологии и рефлексотерапии.

38. Мультидисциплинарный подход осуществляется членами мультидисциплинарной бригады включающей:

СХЕМА МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНОЙ БРИГАДЫ
НЕВРОЛОГ
ЭРГОТЕРАПЕВТ
КИНЕЗОТЕРАПЕВТ
КЛИНИЧЕСКИЙ
ПСИХОЛОГ
МЕДИЦИНСКИЕ
СЕСТРЫ
КАРДИОЛОГ
ФИЗИОТЕРАПЕВТ
ПАЦИЕНТ
ЛОГОПЕД
СОЦИАЛЬНЫЙ
РАБОТНИК
НЕЙРОПСИХОЛОГ
ОРТОПЕД
ПСИХИАТР

39.

Помощь по медицинской реабилитации
включает в себя:
14.1. оценку (диагностику) клинического состояния пациента, факторов риска проведения реабилитационных
мероприятий, факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий, морфологических
параметров, функциональных резервов организма, состояния высших психических функций и эмоциональной
сферы, нарушений бытовых и профессиональных навыков; ограничения активности и участия в значимых для
индивида событиях частной и общественной жизни, факторов окружающей среды, влияющих на исход
реабилитационного процесса;
14.2. формирование цели проведения реабилитационных мероприятий, формирование программы
реабилитации, комплексное применение лекарственной и немедикаментозной (технологий физиотерапии,
лечебной физкультуры, спортивной медицины, массажа, лечебного и профилактического питания, мануальной
терапии, психотерапии, рефлексотерапии, методов с применением природных лечебных факторов) терапии, а
также средств адаптирующих окружающую среду к функциональным возможностям пациента и/или
функциональные возможности пациента к окружающей среде, в том числе, посредством использования
средств передвижения, протезирования и ортезирования;
14.3.оценку эффективности реабилитационных мероприятий и прогноз.

40. Помощь по медицинской реабилитации включает в себя:

Реабилитационная оценка

41.

Международная классификация
функционирования, ограничений
жизнедеятельности и здоровья
МКФ является стандартом ВОЗ в области измерения состояния
здоровья и инвалидности как на уровне индивида, так и на уровне
населения.
МКФ предлагает рассматривать понятия «здоровье» и
«инвалидность» в новом свете: каждый человек может испытать
ухудшение состояния здоровья, что подразумевает некоторую
степень ограничения его возможностей.
Классификаторы МКФ содержат:
–
–
–
1) функции и структуры организма,
2) домены социальной активности и участия в общественной жизни.
3) Учитывая то, что функциональное здоровье индивида зависит от внешних
условий, МКФ содержит перечень факторов окружающей среды, которые
взаимодействуют со всеми этими категориями.
Согласно МКФ, ограничение возможностей или трудоспособности не
является явлением, характерным лишь для небольшой группы
населения. Таким образом, ограничение возможностей или
трудоспособности признается в качестве универсального
человеческого опыта.
Включая контекстуальные факторы, среди которых фактор
окружающей среды, МКФ позволяет учитывать воздействие
окружающей среды на жизнедеятельность человека.

42. Международная классификация функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья

Пример использования
классификации
ФУНКЦИИ ОРГАНИЗМА
Раздел 1 Умственные функции
Глобальные умственные функции (b110-b139)
b110
Функции сознания
b114
Функции ориентированности
b117
Интеллектуальные функции
b122
Глобальные психо-социальные функции
b126
Темперамент и личностные функции
b130
Волевые и побудительные функции
b134
Функции сна
b139
Глобальные умственные функции, другие уточненные и не уточненные
Специфические умственные функции (b140-b189)
b140
Функции внимания
b144
Функции памяти
b147
Психомоторные функции
b152
Функции эмоций
b156
Функции восприятия
b160
Функции мышления
b164
Познавательные функции высокого уровня
b167
Умственные функции речи
b172
Функции вычисления
b176
Умственные функции последовательных сложных движений
b180
Функции самоощущения и ощущения времени
b189
Специфические умственные функции, другие уточненные и не
уточненные

43.

• СПЕЦИФИЧЕСКИЕ УМСТВЕННЫЕ ФУНКЦИИ (b140-b189)
b 140
Функции внимания
Специфические умственные функции сосредоточенности на внешних
стимулах или внутренних переживаниях в течение требуемого периода
времени.
Включено: функции поддержки внимания, смены внимания, разделения
внимания, способности уделять внимание; концентрация;
рассеянность
b 144
Функции памяти
Специфические умственные функции регистрации, хранения
информации и восстановления ее в случае необходимости.
Включено: функции кратковременной и долговременной памяти,
немедленной, недавней и отсроченной памяти; промежутка
запоминания; воспроизведения хранящегося в памяти; запоминания;
функции, используемые в повторении и изучении, например,
ответственные за появление номинальной, селективной и
диссоциативной амнезии

44. Пример использования классификации

МКФ
• xxx.0 НЕТ нарушений (никаких, отсутствуют, ничтожные,…)
0-4%
• xxx.1 ЛЕГКИЕ нарушения (незначительные, слабые,…) 524%
• xxx.2 УМЕРЕННЫЕ нарушения (средние, значимые,…)
2549%
• xxx.3 ТЯЖЕЛЫЕ нарушения (высокие, интенсивные…)
5095%
• xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ нарушения (полные,…)
96-100%
• xxx.8 не определено
• xxx.9 не применимо

45.

СРУКТУРЫ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ
s 110 Структура головного мозга
s 120 Спинной мозг и относящиеся к нему структуры
s 130 Структура мозговых оболочек
s 140 Структура симпатической нервной системы
s 150 Структура парасимпатической нервной системы
s 198 Структура нервной системы, другая уточненная
s 199 Структура нервной системы, не уточненная

46. МКФ

АКТИВНОСТЬ И УЧАСТИЕ
ОБУЧЕНИЕ И ПРИМЕНЕНИЕ ЗНАНИЙ
Этот раздел относится к обучению, применению полученных знаний, мышлению, решению проблем и
принятию решений.
ЦЕЛЕНАПРАВЛЕННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ОРГАНОВ ЧУВСТВ (d110-d129)
d 110 Использование зрения
Использование зрения с целью восприятия значения визуальных стимулов, например, наблюдение за
спортивными состязаниями или игрой детей.
d 115 Использование слуха
Использование слуха с целью восприятия значения звуковых стимулов, например, прослушивание радио,
музыки или лекции.
d 120 Целенаправленное использование других ощущений
Использование других основных ощущений с целью восприятия значения других стимулов, например,
ощущение структуры предметов через осязание, ощущение вкуса конфет или запаха цветов.
d 129 Целенаправленное использование органов чувств, другое уточненное и не уточненное
БАЗИСНЫЕ НАВЫКИ ПРИ ОБУЧЕНИИ (d130 - d159)
d 130 Копирование
Имитирование или подражание, как основной компонент обучения, например, копирование жеста, звука
или буквы алфавита.

47.

ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ
СРЕДЫ
xxx.0 НЕТ барьеров (нет, отсутствуют, ничтожные… )
0-4%
xxx.1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ барьеры (легкие, небольшие, слабые…)
xxx.2 УМЕРЕННЫЕ барьеры (средние...)
25-49%
xxx.3 ВЫРАЖЕННЫЕ барьеры (резко выраженные, тяжелые …)
xxx.4 АБСОЛЮТНЫЕ барьеры (полные…)
96-100%
xxx+0 НЕТ облегчающих факторов (нет, отсутствуют, ничтожные)
xxx+1 НЕЗНАЧИТЕЛЬНЫЕ облегчающие факторы (легкие,
небольшие, слабые …)
5-24%
xxx+2 УМЕРЕННЫЕ облегчающие факторы (средние...)
25-49%
xxx+3 ВЫРАЖЕННЫЕ облегчающие факторы (резко выраженные,
значимые, …)
50-95%
xxx+4 АБСОЛЮТНЫЕ облегчающие факторы (полные …)
96-100%
xxx.8 не уточненный барьер
xxx+8 не уточненный облегчающий фактор
xxx.9 не применимо
5-24%
50-95%
0-4%

48. АКТИВНОСТЬ И УЧАСТИЕ

Средства медицинской
реабилитации

49. ФАКТОРЫ ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ

Медицинская реабилитация объединяет в себе 3 направления
воздействия на человека
медикаментозное направление - использует эффект одного или
нескольких лекарственных веществ в определенном
взаимодополняющем наборе.
немедикаментозное направление - объединяет различные виды
физического воздействия: рефлексотерапии, лечебная физкультура с
успехом применяется почти при всех видах патологии. Она оказывает
не только общетренирующее, но и специальное терапевтическое
действие, стимулируя адаптацию к физической нагрузке. Особое место
занимает санаторно-курортное лечение. На курортах изменяются все
виды лечения немедикаментозного с использованием природных
курортных лечебных факторов климата, бальнео и грязелечение.
инструментальное направление:
эндоскопические санации интратрахеальными заливками
лекарственных препаратов
проведение лучевой терапии через эндоскоп
плазма и лимфорез
ультразвуковойфонофорез и другие

50.

Реабилитация на стационарном (госпитальном)
этапе
Целью
стационарного
нарушенных
вследствие
этапа
реабилитации
заболевания,
является
операции
или
восстановление
травмы
функций
организма настолько, чтобы человек мог обслуживать себя в той или иной
мере, передвигаться самостоятельно или с помощью предназначенных для
этого
приспособлений,
быть
психологически
адаптированным
к
своему
состоянию и настроенным на осуществление всей программы реабилитации.
Задачами медицинского (лечебного) аспекта реабилитации на стационарном
этапе являются:
- достижение стабилизации состояния больного с помощью медикаментов,
- ликвидация и предупреждение осложнений (последнее неразделимо с
понятием «лечение»),
- оптимизация физической и психологической реабилитации больного с
использованием лекарственных средств.

51. Медицинская реабилитация объединяет в себе 3 направления воздействия на человека

Физическая реабилитация
Физическая реабилитация, включающая в себя использование:
–
–
–
- лечебной гимнастики,
- лечебной физкультуры,
- различных вариантов механотерапии.
Физиотерапия
Задачей физического аспекта реабилитации на этом этапе является
восстановление физической активности человека, сниженной вследствие
самого заболевания или вынужденной инактивации, до того уровня, при
котором он мог бы обслуживать себя, гулять на улице в определенном темпе,
индивидуально для него подобранном.

52. Реабилитация на стационарном (госпитальном) этапе

Методы и средства
вертикализации
• Перевод больного в вертикальное
положение осуществляется на
ортостенде или столе Гракха
(альтернативой являются
вертикализаторы с использованием
принципов робототехники - «Эриго» и
др.).
• Занятия продолжаются 1-2 недели

53. Физическая реабилитация

Нарушение глотания
• Дыхательная гимнастика
• Сегментарный массаж
лица,артикуляторов,мышц глотки, шейного
отдела
• Нормализация работы артикулярного аппарата
Логопедическая работа продуктивна на фоне
медикаментозного лечения и восстановления
двигательных функций

54. Методы и средства вертикализации

ЛФК
Комплекс ARMEO
позволяет пациентам с
гемипарезом, используя
остаточные функциональные
возможности поврежденной
верхней конечности, развивать
и усиливать локомоторную и
хватательную функции

55. Нарушение глотания

Селективная вибростимуляция
• многоточечное стимуляционное
вибровоздействие на опорные
зоны стоп в режиме
нормальной ходьбы при
отсутствии или ограничении
двигательной функции
(моделирование сенсорного
образа ходьбы)

56. Комплекс ARMEO позволяет пациентам с гемипарезом, используя остаточные функциональные возможности поврежденной верхней

Транскраниальная магнитная
стимуляция мозга
Предполагается, что ТМС вызывает синаптическую
потенциацию или синаптической депрессию в

57. Селективная вибростимуляция

Реабилитация больных на
амбулаторном этапе
Цель этого этапа реабилитации заключается в восстановлении
трудоспособности, поддержании ее на достигнутом уровне и в
предупреждении прогрессирования заболевания.
Задачами поликлинического этапа реабилитации являются:
1) определение степени снижения физической работоспособности и
проведение мероприятий по ее повышению;
2) осуществление периодического контроля за состоянием пораженных
органов и систем с использованием клинических, биохимических и
инструментальных методов;
3) проведение медикаментозного лечения с целью ускорения
восстановления нарушенных функций организма вследствие
заболевания, операции или травмы;
4) применение методов физической терапии, бальнеотерапии и
гидротерапии в целях ускорения восстановительных процессов;
5) оценка психологического статуса больного и проведение при
показаниях корригирующей терапии;
6) оценка социального статуса больного, определение степени утраты

58. Транскраниальная магнитная стимуляция мозга

В Красноярском крае
нейрореабилитация проводится
больным:
- перенесшим инсульт
- черепно – мозговую травму
- спинальную травму
- операции на головном и спинном мозге
- заболевания периферической нервной
системы
- при рассеянном склерозе
- при болезни Паркинсона

59. Реабилитация больных на амбулаторном этапе

В России работает Государственная
программа совершенствования
оказания помощи больным,
перенесшим инсульт. Красноярский
край является одним из регионов, где
реализуется эта программа

60. В Красноярском крае нейрореабилитация проводится больным:

В настоящее время в Красноярском крае открыто
4 инсультных центра общей численностью на 200
коек.
Принципы работы:
- госпитализация в период
«терапевтического окна»
- тромболизис
- нейрохирургическая помощь
- реабилитация в остром периоде
инсульта

61.

Центр неврологии и нейрореабилитации
Штаты:
- невролог – реабилитолог – 8 ст.
- врач ЛФК – 2 ст.
- инструктор ЛФК – 8 ст.
- массажист – 6 ст.
- иглорефлексотерапевт – 1ст.
- кардиолог – 2 ст.
- инженер эспериментального оборудования
- невролог-вестибулолог – 4 ст
- логопеды – 14 ст.
- нейропсихологи – 4 ст
- психотерапевт-1 ст.

62.

ЛФК
Комплекс ARMEO
позволяет пациентам с
гемипарезом, используя
остаточные функциональные
возможности поврежденной
верхней конечности, развивать
и усиливать локомоторную и
хватательную функции

63. Центр неврологии и нейрореабилитации

Основные методы
восстановления функций руки
Кинезиотерапия
Эрготерапия
CI – терапия
ЭМГ- биологическая обратная связь
Элетростимуляция
Механотерапия и робототерапия

64. Комплекс ARMEO позволяет пациентам с гемипарезом, используя остаточные функциональные возможности поврежденной верхней

Кинезиотерапия
• Существует
большое
количество
кинезиотерапевтических
методов,
широко
применяемых и обсуждаемых, основанных на
принципах
нейрофизиологии,
моторного
переобучения и ортопедических аспектах. Некоторые
из них включают один подход, другие – совокупность
методов
[Pollock A, Baer G, Pomeroy VM, Langhorne P. Cochrane Database of Systematic
Reviews 2007, Issue 1.]

65. Основные методы восстановления функций руки

CI - терапия
Реабилитационный подход, включающий принудительное использование
пациентом парализованной руки. Здоровая рука при этом ограничивается в
движении с использованием перчатки или повязки
В обзор включены 19 исследований, 619 пациентов
В исследование включались пациенты, имевшие остатки двигательной
активности в руке после инсульта, потенциал для восстановления и без
выраженной боли или спастичности, но склонные не использовать пораженную
конечность
Заключение авторов
Использование принудительного выключения из двигательной активности
здоровой конечности в сочетании с упражнениями на пораженную конечность
приводит к умеренному уменьшению степени инвалидизации в конце
терапевтического курса. Однако, оценка степени инвалидизации через 6
месяцев после окончания курса лечения не показала преимущества в
сохранении эффекта.
[Sirtori V, Corbetta D, Moja L, Gatti R. Constraint-induced movement therapy for upper extremities in stroke
patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4]

66. Кинезиотерапия

Электромеханические
и
роботизированные
устройства в восстановлении функциональной и
ежедневной активности руки и кисти.
Механотерапия
и
робототерапия
предполагает
использование специальных механизмов в реабилитации
функции руки. Обзор объединил 11 исследований, которые
включали 328 участников,
Установлено, что тренировки с использованием механо- и
робототерапии способствуют улучшению двигательных
функций руки, увеличению мышечной силы в паретичной
конечности, однако не оказывают влияния на повседневную
активность.
Также недостаточно данных о том, когда и как лучше
применять указанные методы
[J, Platz T, Kugler J, Pohl M., Cochrane Database of Systematic Reviews 2008]

67. CI - терапия

Электромиографическая обратная
связь
ЭМГ-биологическая обратная связь использует электроды, наложенные
на мышцы пациента, которые генерируют сигнал обратной связи
(зрительный или слуховой) в ответ на мышечную активность.
Среди 13 отобранных исследований, включающих 269 пациентов в
небольшом количестве отдельных исследований получены данные о
преимуществе
ЭМГ-БОС
в
сравнении
с
обычными
физиотерапевтическими методами в улучшении двигательной силы,
функционального восстановления и качества ходьбы. Однако рутинное
использование не может быть рекоменовано, т.к. среди других
включенных в обзор исследований эффекта не отмечалось.
[Woodford HJ, Price CIM. EMG biofeedback for the recovery of motor function after
stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 2]

68. Электромеханические и роботизированные устройства в восстановлении функциональной и ежедневной активности руки и кисти.

Роботизированные аппараты для
реабилитации верхних конечностей:
Armeo, HOCOMA
Amadeo System

69. Электромиографическая обратная связь

Мысленная тренировка
Mental practice
-реабилитационный метод, представляющий собой процесс мысленного проведения
движения или выполнения задания парализованной конечностью без действительного
движения в ней
Обзор включил 6 исследований, 119 участников, которые в добавлении стандартной
терапии использовалии MP в сравнении с традиционным методом лечения без МР
Полученные данные позволили судить об улучшении выполнения некоторых
специфических навыков (например, питье из чашки, манипуляция с ручкой
двери)
Пока нет ответов на вопросы:
Сколько занятий необходимо назначить?
Когда с момента инсульта можно выполнять?
Сколько по времени должна длиться одна сессия? и т.п.
[Barclay-Goddard RE, Stevenson TJ, Poluha W, Thalman L. Mental practice for treating upper extremity
deficits in individuals with hemiparesis after stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011,
Issue 5]

70. Роботизированные аппараты для реабилитации верхних конечностей:

H.W.A.R.D. System
Pablo System

71. Мысленная тренировка Mental practice

ВОССТАНОВЛЕНИЕ МОТОРИКИ С
ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНЫХ ИГР
• Использование виртуальной реальности с
технологиями Nintendo WII в реабилитации после
инсульта
• A Pilot Randomized Clinical Trial and Proof of
Principle
• G. Saposnik, R. Teasell, M. Mamdani, J. Hall, et al.
Stroke. 2010
• Технологии игр VR Wii показали безопасность,
потенциальную эффективность как альтернативные
возможности реабилитационной терапии и ускорения
моторного восстановления после инсульта.

72.

Использование
виртуальной реальности
Виртуальная реальность, ВР, искусственная реальность, электронная реальность, компьютерная
модель реальности (от virtus — потенциальный, возможный и. realis — действительный,
существующий; — созданый техническими средствами мир, передаваемый человеку через его
ощущения: зрение, слух, обоняние и другие.
Виртуальная реальность имитирует как воздействие, так и реакции на воздействие. Для создания
убедительного комплекса ощущений реальности компьютерный синтез свойств и реакций
виртуальной реальности производится в реальном времени.
Тренировки с использованием виртуальной реальности продемонстрировали эффективность для
восстановления функции как верхних, так для нижних конечностей в подострой и хронической
стадии перенесенного инсульта (Jang S. H., 2005).
Исследования, сфокусированные на восстановлении ходьбы с использованием виртуальной
реальности (Deutsch J. E., 2007) выявили улучшение скоростных характеристик, увеличение
дистанции ходьбы, возможностей ходьбы по лестнице, улучшение мышечной активности,
координации, и повышение симметрии ходьбы после занятий. Данные результаты улучшения
скорости и дистанции ходьбы сохранялись до 3 месяцев.

73. ВОССТАНОВЛЕНИЕ МОТОРИКИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ КОМПЬЮТЕРНЫХ ИГР

Нейрореабилитация на основе
принципа БОС
Цель - смещение центра тяжести
пациента в сторону паретичной
конечности (приближение реального
центра тяжести к «идеальному»);
Количество занятий с каждым
пациентом – 8-10;
Продолжительность 1 занятия – от 20
до 30 минут.

74. Использование виртуальной реальности

БОС-тренинг на основе
стабилометрических параметров
С пациентами
проводились
следующие
игры:
• «стрелок»
• «мишень»
• «сенсомотор
ный тест»
• «мыльные
пузыри»

75. Нейрореабилитация на основе принципа БОС

БОС-тренинг на основе
стабилометрических параметров
• На первых занятиях большая часть
нагрузки приходилась на «здоровую
конечность»
• затем с постепенным усилением нагрузки
противоположной стороны
• По нашему мнению, сразу полностью
включать в работу паретичную
конечность нецелесообразно
• Это могло привести к декомпенсации
пациента.

76. БОС-тренинг на основе стабилометрических параметров

БОС-тренинг на основе параметров
сенсорной организации
• Комплекс Smart Equitest Balance
Manager использовался для
коррекции равновесия пациентам с
более выраженными нарушениями
баланса тела.
• В процессе занятий пациент
пристегнут ремнями безопасности,
что исключает риск падения

77. БОС-тренинг на основе стабилометрических параметров

БОС-тренинг на основе параметров
сенсорной организации

78. БОС-тренинг на основе параметров сенсорной организации

Оценка двигательных навыков,
функция равновесия и уровень
самообслуживания оценивались до и
после курса занятий с помощью шкал:
Berg Balance Scale
Dynamic Gait Index

79. БОС-тренинг на основе параметров сенсорной организации

Berg Balance Scale дает
представление о функции равновесия
пациента в положение сидя, присмене
положения тела, в положение стоя, и
оценивается от 0 до 56 баллов (40 – 56
бал. – полная независимость

80.

ARMin - четыре активных степени
свободы движений в плечевом и
локтевом суставах
R. Riener, T. Nef, G. Colombo "ARMin Robot-aided Neurorehabilitation for the
Upper Extremities.", Medical & Biological
Engineering & Computing, 43, pp. 2-10,
2005.

81.

82. ARMin - четыре активных степени свободы движений в плечевом и локтевом суставах

ПРОБЛЕМЫ И ПЕРСПЕКТИВЫ
НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИИ
4. Кроме служб стационарной
нейрореабилитации, необходима
организация комплексного
восстановительного лечения на
поликлиническом и санаторном уровнях.
5. Перспективен дистанционный отбор больных
для проведения стационарной
нейрореабилитации.