Гранулематоз Вегенера

1.

«
Оралханова Т.О 740гр ВОП

2.

Гранулематоз Вегенера -гигантоклеточный
гранулематозно-некротический системный
васкулит с выборочным поражением
верхних и нижних дыхательных путей,
легких и почек.
Этиология заболевания неизвестна!
Как пусковой механизм имеют значение:
•хронические инфекции носоглотки;
•микробный
или
вирусный
фактор
(ОРВИ,
переохлаждения, вакцинации, антибиотикотерапии,
туберкулез)

3.

Предполагается участие вирусов (ЦМВ, вируса
Эпштейна–Барр). Выявлена связь рецидивов с
персистенцией Staphylococcus aureus в
носоглотке.
Эпидемиология
Ежегодно выявляется 8 случаев на 1000000.
ГВ развивается у лиц среднего возраста (35–45
лет), чаще мужчины( в 2 раза)
Дети болеют редко.
В основном представители европейской расы.

4.

ПАТОГЕНЕЗ
Нарушения иммунитета, клеточного и гуморального
Образование антинейтрофильных цитоплазматических
аутоантител (АНЦА): против протеиназы-3(ПР3) –
сериновая
протеаза
компонент
первичных
гранул
нейтрофилов и моноцитов( ПР3 –АНЦА)
Образование гранулем связывают с нарушением клеточного
иммунитета. Образование гранулем является характерным
для ГВ
В крови повышается: содержание сывороточных и
секреторных
иммуноглобулинов,
циркулирующих
иммунных комплексов (ЦИК), может определяться
ревматоидный фактор.

5.

Образуются ЦИК с фиксацией их в стенке
сосуда. Происходит активация комплемента,
который путем хемотаксиса действует на
полиморфноядерные лейкоциты. Лейкоциты
проникают в просвет сосуда, нарушают
проницаемость сосудистой стенки, выделяют
лизосомальные ферменты, что приводит к
некрозу стенки сосуда, окклюзии просвета.

6.

Характеризуется триадой:
Поражение верхних дыхательных путей
Поражение легких
Поражение почек (гломерунофрит)

7.

Классификация
Выделяют 2 формы: локализованную и
генерализованную.
Болезнь включает 4 стадии:
I) Риногенная (гнойно-некротический, язвеннонекротический риносинусит, назофарингит, ларингит,
деструкция костной и хрящевой перегородки носа,
глазницы).
II) Легочная стадия. Распространение процесса на
легочную ткань.
III) Генерализованное поражение. Изменение
дыхательных путей, легких, почек, сердечно-сосудистой
системы, желудочно-кишечного тракта (афтозный
стоматит, глоссит, диспепсические расстройства).
IV) Терминальная стадия. Почечная и сердечно-легочная
недостаточность, приводящая к гибели больного.

8.

Поражение верхних дыхательных путей выявляется у 90% больных
и проявляется:
*
*
*
*
*
*
ринитом с язвенно-некротическими изменениями слизистой
оболочки придаточных пазух, гортани;
упорный насморк с серозно-сукровичными выделениями;
боль в области придаточных пазух;
носовые кровотечения, возможны перфорация носовой
перегородки,
деформация носа по типу седловидного;
серозно-гнойный средний отит.

9.

Поражение легких наблюдается
у 80% больных.
*
*
*
*
*
кашель с гнойно-сукровичной мокротой;
кровохаркание;
одышка, иногда стридорозное дыхание;
нарушение бронхиальной проходимости
с вентиляционной недостаточностью по
обструктивному типу;
пневмонии со склонностью к распаду
легочной ткани и образованию полостей
в легких

10.

У 2/3 больных развивается быстро прогрессирующий
гломерулонефрит:
*Протеинурия 3г/сут и более;
*Микрогематурия
*Нарушение функции почек,
сопровождающийся уремией и
гипертензией.

11. Поражение других органов и систем при ГВ

*Поражение других
органов и систем при
ГВ
* Асимметричная полинейропатия
* Асептический менингит и гранулематозное поражение ЦНС.
* Перикардит, миокардит с быстропрогрессирующей сердечной
недостаточностью.
* Поражение печени, пищевого канала, половых органов

12. Седловидная деформация носа и перфорация перегородки носа

*

13. Рентгендиагностика

*Рентгендиагностика
Рентгенологическое исследование придаточных пазух носа тумороподобное утолщение слизистой оболочки.
При рентгенографии легких
* двусторонняя диссеминация – множественные инфильтраты;
* усиление бронхолегочного рисунка,
* ателектазы, накопление жидкости в плевральной полости.

14. Рентгенологическое исследование

*

15. 1. Полиморфная сыпь 2. Поражение глаза 3. Язвенно-некротическое поражение кожи

*

16. Лабораторные исследования

*Лабораторные исследования
* нормохромная анемия, тромбоцитоз, нейтрофильный лейкоцитоз,
увеличение СОЭ;
* повышение содержания IgG и IgA, ЦИК;
* повышение уровня С-реактивного протеина, коррелирующее с
активностью заболевания.
* В 50 % случаев определяется ревматоидный фактор как
неспецифический маркер активности ГВ

17.

Повышение уровня ANCA определяется
у 40–99% больных:
* у 30–40 % больных с ограниченными или генерализованными
формами ГВ в период ремиссии;
* у 70–80 % больных — в период активности;
* у 80–99% — с активным генерализованным ГВ.
Повышение титров ANCA может предшествовать появлению
клинических признаков обострения.

18. Критерии диагноза

Критерий
*Критерии диагноза
Клинические проявления
Воспалительные
заболевания ротоглотки и
носоглотки
Болезненные или
безболезненные язвочки в
полости рта или
кровянистые выделения из
носа
Патологичсекие изменения
на ретгенограмме
Появление очагов в легких,
легочных инфильтратов и
полостей
Изменения осадка мочи
Микрогематурия(> 5 клетов а
п/з) с или без
эритроцитарных цилиндров
Гранулематозное воспаление При биопсии ткани или
орагана в стенке артерии
или рядом с ней

19. Биопсия и гистологические исследования

* Биопсия и гистологические
исследования
*биопсия и гистологическое исследование
пораженных участков носоглотки, легких, почек
и других тканей.
*выявляется гранулематозно-некротические
воспалительные изменения в стенке сосудов,
переваскулярном и экстравазальном
пространстве.
Чувствительность этих критериев составляет 88,2 %,
специфичность — 92 %.
Решающее значение имеет биопсия!

20. Лечение

*Лечение
*Базисной терапией для лечения ГВ
являются цитостатические препараты.
*Для индукции ремиссии применяют
циклофосфамид(ЦФ) в дозе 2 мг/кг
ежедневно внутрь или внутривенно или
метотрексат( для более легких случаев)
по 25мг в неделю в сочетании с фолиевой
кислотой.

21.

* Наиболее эффективно применение ЦФ в виде пульс терапии
15мг/кг(не более 1г) через 2 недели 1-2 раза, затем каждые 3
недели или внутрь 2мг/кг/д(не более 200мг/д) со снижением дозы
до 1,5мг/кг/д при достижении ремиссии
* Длительность применения ЦФ колеблется от 3 до 12 месяцев.

22.

* Кортикостероиды применяются исключительно в составе
комбинированной терапии с цитостатиками.
* Начинают с пульс-терапии – трехкратного внутривенного
введения по 500-1000мг преднизолона, затем в течение месяца
продолжают ежедневный прием внутрь по 0,6-1 мг преднизолона
на 1кг массы тела и постепенно уменьшают дозу до 10мг/сут.
* Продолжительность бинированной терапии составляет не
менее 6 месяцев.

23.

*Плазмаферез и гемосорбция рекомендуются
при острых формах гранулематоза Вегенера, плохо поддающихся
лечению иммунодепрессантами, особенно при
быстропрогрессирующем течении с поражением почек и при
непереносимости цитостатиков.
Ко-тримоксазол( бисептол) (сульфаметоксазол
400 мг и триметоприм 80 мг) назначают для
поддержания ремиссии после терапии
цитостатиками — по 960 мг 2 раза в день в течение
года.

24.

*Ко-тримоксазол( бисептол)
(сульфаметоксазол 400 мг и триметоприм
80 мг) назначают для поддержания
ремиссии после терапии цитостатиками
— по 960 мг 2 раза в день в течение года.

25. Синдром Гудпасчера

*Синдром
Гудпасчера

26. Определение

* Определение
* Синдром
Гудпасчера (геморрагический легочно-почечный синдром) – редкое
заболевание, в основе которого лежит аутоиммунная реакция с выработкой
аутоантител главным образом к базальным мембранам капилляров клубочков
почек и альвеол легких
* Клинически проявляется симптомами быстропрогрессирующего гломерулонефрита
и геморрагического пульмонита в сочетании с легочным кровотечением
(кровохарканьем)
* Заболевание впервые описано гарвардским патологом Э. Гудпасчером в 1919 г.

27. Эпидемиология

*Эпидемиология
* Распространенность
заболевания –
0,5 на 1 млн населения
*К
1984 г. в мировой литературе
описано 280 случаев, в отечественной
21 случай этого недуга (у 8 женщин и
13 мужчин) (Ю.М. Мостовой и соавт.)
* Заболевают чаще мужчины в
возрасте 20-30 лет (зафиксировано
заболевание и в более раннем
возрасте — 16 лет)

28. Этиология

*Этиология
* До настоящего времени не известна
* Предполагается генетическая предрасположенность,
маркер – наличие HLA-DRW2
* Связь с бактериальными и вирусными инфекциями
* Роль производственных вредностей (органические
растворители, бензин, лаки), лекарственных
препаратов (D-пеницилламин, карбимазол)

29. Патогенез

*Патогенез
* Основная теория патогенеза – аутоиммунная
* Этиологические факторы → антигенная трансформация
базальных мембран
легочных альвеол и почечных клубочков, либо выработка антител к
неизмененным структурным элементам (антигены) базальных мембран
легочных альвеол и почек в результате срыва толерантности иммунной системы
* При вирусной, бактериальной инфекции возможно наличие общих антигенов как
в базальных мембранах клубочковых и легочных капилляров, так и в клеточных
структурах бактерий → выработка перекрестно реагирующих антител

30. Патогенез

*Патогенез
* Продуцируемые аутоантитела связываются с антигеном
мембран
в
присутствии
С3-комплемента
с
последующим развитием воспалительного процесса,
иммунные комплексы откладываются вдоль базальных
мембран капилляров → гломерулонефрит, альвеолит
* Основные клетки иммунного воспаления: Т-лимфоциты,
моноциты,
эндотелиоциты,
полиморфноядерные
лейкоциты, альвеолярные макрофаги
* Большую
роль в развитии иммунного воспаления
играют метаболиты арахидоновой кислоты, свободные
радикалы кислорода, протеолитические ферменты,
адгезивные молекулы

31. Патоморфология

*Патоморфология
Преимущественное поражение микроциркуляторного русла почек и легких;
Поражение капилляров преимущественно в межальвеолярных перегородках,
развивается альвеолит с геморрагическим экссудатом в альвеолах;
Поражение почек характеризуется развитием экстракапиллярного
пролиферативного гломерулонефрита с последующим формированием
гиалиноза и фиброза, что приводит к развитию почечной недостаточности;
Выраженные внутриальвеолярные кровоизлияния;
В легких картина венулитов, артериолитов, капилляритов с выраженными
явлениями деструкции и пролиферации;
Развитие гемосидероза легких и пневмосклероза различной степени
выраженности, как итог эволюции альвеолита

32. Клиническая картина

*Клиническая картина
*В
большинстве случаев заболевание развивается
внезапно после ОРВИ, проявляется симптомами
поражения легких: кровохарканием или легочным
кровотечением, одышкой, кашлем, болью в грудной
клетке;
* Общая слабость, повышенная температура,
похудение;
* Несколько позже отмечаются симптомы поражения
почек: микро- и макрогематурия, протеинурия,
цилиндрурия, быстро нарастают признаки почечной
недостаточности на фоне олигурии и даже анурии;
* Один из основных признаков – возникновение уже в
ранние сроки заболевания признаков
железодефицитной анемии (вследствие частого
кровохаркания и геморрагии в легочные альвеолы).

33. Объективный статус

*Объективный статус
* При осмотре – резкая бледность кожных покровов без признаков цианоза;
* При перкуссии легочный звук не изменен, может определяться укорочение
перкуторного звука над обширными очагами легочных кровоизлияний;
* Пульс
частый, обычно малого наполнения, мягкий,
большинства в пределах нормы;
артериальное давление у
* Печень
и селезенка не пальпируются, очень редко – геморрагические изменения
кожи и слизистых оболочек, гепатомегалия, признаки сердечной декомпенсации,
перикардиты;
* При
аускультации в легких выслушиваются сухие и влажные (особенно в период
легочного кровотечения) хрипы на фоне жесткого дыхания, преимущественно в
прикорневой зоне.

34. Лабораторные и инструментальные исследования

* Лабораторные и инструментальные исследования
* Умеренный лейкоцитоз уже на ранних стадиях болезни, анемия;
* СОЭ обычно значительно повышена и достигает 50-70 мм/ч;
* При
жизни
* При
снижение
нормальной резистентности эритроцитов срок их
существенно сокращается (в тяжелых случаях до 5-12 дней);
биохимическом исследовании крови нередко
содержания сывороточного железа до 10 ммоль/л;
* Проба на С-реактивный белок положительная
* В моче уже в ранний период болезни выявляют белок – от следов до
10 г/л;
* В осадке, как правило, обнаруживают эритроциты, реже – лейкоциты,
зернистые и эритроцитарные цилиндры;
* В мокроте выявляют сидерофаги, гемосидерин.
* При
рентгенографии
легких
–
диффузные
двусторонние
облаковидные затемнения, преимущественно в нижних долях или
прикорневой и срединной локализации, имеющие преходящий.
* Диффузное «пылеобразное» затемнение в легких отмечается во время
легочного кровотечения и связано с интраальвеолярной геморрагией.

35. Гистологическое и иммунологическое исследование биоптатов

* Гистологическое и иммунологическое
исследование биоптатов
Характерные для синдрома Гудпасчера признаки:
наличие морфологических признаков гломерулонефрита (чаще
экстракапиллярного), геморрагического альвеолита, гемосидероза
и интерстициального фиброза;
выявление
иммунофлюоресцентным
методом
линейных
отложений IgG и С3-компонента комплемента на базальных
мембранах легочных альвеол и почечных клубочков.

36. Диагностические критерии

* Диагностические критерии
При постановке диагноза синдрома Гудпасчера целесообразно пользоваться
следующими критериями:
* 1.
Сочетание легочной патологии и патологии почек, т.е. кровохарканья
(нередко легочного кровотечения), одышки и симптоматики гломерулонефрита.
* 2. Неуклонно прогрессирующее течение заболевания с развитием дыхательной
и почечной недостаточности.
* 3. Развитие железодефицитной анемии.
* 4. Выявление при рентгенологическом исследовании
легких множественных
двусторонних облаковидных инфильтратов на фоне сетчатой деформации
легочного рисунка.
* 5. Обнаружение в крови высоких титров циркулирующих антител к базальной
мембране почечных клубочков и альвеол.
* 6.
Обнаружение линейных депозитов IgG и С3-компонента комплемента на
базальных мембранах капилляров клубочков и альвеол.
* 7. Отсутствие других системных (кроме легочных и почечных) проявлений.

37. Дифференциальный диагноз

* Дифференциальный диагноз
* Синдром
Гудпасчера приходится дифференцировать с
рядом заболеваний, проявляющихся кровохарканьем
или легочным кровотечением.
* Необходимо
исключать онкологические заболевания
бронхов и легких, туберкулез, абсцессы легких,
бронхоэктазы, болезни сердца и сосудов (приводящие
к застою и гипертензии в малом круге), системные
васкулиты, геморрагические диатезы.

38. Лечение

*Лечение
* Кортикостероиды
в больших дозах (преднизолон
до 100 мг/сут) в сочетании с цитостатическими
препаратами (азатиоприн по 150—200 мг/сут) при
условии рано начатого лечения могут замедлить
прогрессирование.
* Описано
успешное применение плазмафереза в
сочетании с иммуносупрессивной терапией.
* Имеются единичные сообщения о выздоровлении
больных
после
лечения,
антибиотиками,
применения гемодиализа (Lockwood et al., 1975;
Fischman,
1976;
Misiani
et
al.,
1978).

39. Течение и прогноз

* Типичный
вариант течения характеризуется быстрым
прогрессированием заболевания с преобладанием в
клинической картине легочной или почечной симптоматики.
*В
короткий срок патология завершается летальным исходом в
результате развития почечной недостаточности или легочного
кровотечения.
* Средняя продолжительность жизни составляет 11-12 мес.
* Реже заболевание отличается относительно медленным
прогрессированием
поражения почек.
легочных
изменений
и
признаков
* Иногда отмечаются спонтанные ремиссии.
* При своевременно начатом лечении происходит
стабилизация
функции почек, снижается титр антител к базальной мембране
клубочков,
что
позволяет
перейти
на
длительную
поддерживающую терапию циклофосфамидом в сочетании с
преднизолоном в невысоких дозах до проведения
программного гемодиализа.
* По
данным D. Jayne (2001), у больных удавалось сохранять
функцию почек в течение 12 лет без заместительной терапии
программным
гемодиализом.
* Течение и
прогноз

40. Спасибо за внимание!

*Спасибо за
внимание!