Внебольничная пневмония, современные аспекты диагностики и лечения

1. Внебольничная пневмония, современные аспекты диагностики и лечения.

2. Внебольничная пневмония

3.

• ВП - острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях
сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов
дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты,
возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и
рентгенологическими признаками «свежих» очаговоинфильтративных изменений в легких.

4. Этиология

• Установить этиологию ВП удается примерно в 50%
случаев.
• Этиология ВП связана с нормальной микрофлорой
верхних дыхательных путей. Лишь небольшой процент
которых, обладая высокой вирулентностью, попадая в
нижние дыхательные пути – вызывает воспалительную
реакцию.
• Респираторные вирусные агенты (цитомегаловирус, РС
вирус, вирус гриппа) - характеризуются нетяжелым
течением, однако у пожилых и стариков, при наличии
сопутствующих бронхолегочных, сердечно-сосудистых
заболеваний или вторичного иммунодефицита –
ассоциируются с тяжелыми для жизни осложнениями.
• Нередко у пациентов отмечаются ко-инфекции –
микоплазма + хламидии
• P. Aeruginosa – у больных с
муковисцидозом/бронхэктатической болезнью
S. pneumoniae – 28%
Legionella spp. – 12%
Enterobacteriaceae – 9%
S. auerus – 9%
H. influenzae – 7%
C. burnetti – 7%
P. Aeruginosa – 4%
C. Pneumoniae – 4%
Респираторные вирусы –
3%
M. Pneumoniae – 2%

5. Этиология

Группы пациентов с ВП и вероятные возбудители.

6.

Предрасполагающие факторы:
1) Застойная сердечная недостаточность
2) СД
3) ХОБЛ
4) Почечная недостаточность
5) Бронхоэктазии
6) Курение
7) Сепсис
8) Прием ГКС
9) Переохлаждение
10) Профессиональные и бытовые вредности
11) Высокая вирулентность м/о
Факторы защиты:
Аэродинамическая фильтрация
Разветвление бронхов
Надгортанник
Кашлевой и чихательный рефлекс
Колебания ресничек мерцательного эпителия
Клеточные и гуморальные механизмы

7. Патогенез

Пути распространения:
I – аспирационный/микроаспирационный (наиболее
распространен) – S. pneumoniae, H. influenzae
II – ингаляционный – M. pneumoniae, C. pneumoniae,
Legionella spp.
III – гематогенный – S. aureus (бактериальный
эндокардит)
IV – Контактный – внутрипеченочный
/поддиафрагмальный абсцесс.

8. Клиника

• Острое начало заболевания
• Интоксикационный синдром – лихорадка +
слабость, утомляемость, обильное
потоотделение по ночам, потеря аппетита,
озноб
• Кашель – в начале заболевания – сухой,
мучительный. ~ 3-4 день появляется мокрота,
кашель смягчается. Характер мокроты – от
слизистой до гнойной (может иметь прожилки
крови или «ржавый» оттенок)
• Плевральные боли – на стороне поражения
связаны с актом дыхания и кашлем. (при
поражении диафрагмальной плевры – боль в
брюшной полости)
• Миалгии

9.

• У всех больных с подозрением на ВП рекомендуется провести
оценку жалоб, социального статуса и семейно-бытовых условий,
собрать полный̆ медицинский̆, эпидемиологический и
профессиональный̆ анамнез. Это обусловлено тем, что
классические признаки пневмонии у многих пациентов могут
отсутствовать. Оценка важна для уточнения факторов риска
инфицирования определенными возбудителями ВП.

10. Классификация

Условия развития:
• Внебольничная – развивается вне стационара или через 4 недели после выписки. Может развиваться в первые 48ч. От
начала госпитализации.
• Нозокомиальная – развивается через 48ч. От момента госпитализации.
Локализация:
очаговая, в __ доле __ легкого
очагово – сливная
_сторонняя _долевая
субтотальная, тотальная
Этиология:
В каждом втором случае этиология остается не установленной.
Тяжесть течения пневмонии:
Легкое/среднетяжелое/тяжелое
Осложнения:
Легочные:
Пневмоторакс
Плеврит
Абсцесс легкого
Пиопневмоторакс
Внелегочные
ИТШ
ДВС-синдром
ССН
Острый РДСсиндром

11.

12.

Данная патология характеризуется быстрым прогрессированием
заболевания и неблагоприятным прогнозом, поэтому необходимо
в кратчайшие сроки с момента подозрения на ВП предпринять
усилия, направленные на подтверждение/исключение диагноза!

13. Диагностический алгоритм ВП

• Жалобы и анамнез
• Физикальное обследование
• Лабораторная диагностика
• Инструментальная диагностика

14. Физическое обследование

Классическими объективными признаками являются:
• отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании,
• усиление голосового дрожания,
• укорочение (притупление) перкуторного звука над пораженным
участком легкого,
• появление бронхиального дыхания,
• наличие мелкопузырчатых хрипов или крепитации,
• усиление бронхофонии

15.

Данные, получаемые при физическом обследовании, зависят от
многих факторов, включая распространенность и локализацию
пневмонической инфильтрации, степень тяжести ВП, возраст
пациента, наличие сопутствующих заболеваний.

16. Диагностика

Рентгенологическое исследование.
Рентгенологическим признаком пневмонии является инфильтративное, обычно одностороннее
затемнение легочной ткани.

17.

• Анализ крови
Нейтрофилия более (10-12)109/л указывает на высокую
вероятность бактериальной инфекции
• Определение концентрации газов крови
Снижение уровня р02 ниже 60 мм рт. ст. является
прогностически неблагоприятным признаком
• Микробиологические исследования
Стандартными методами исследования являются
бактериоскопия с окраской мазков по Граму и посев мокроты,
получаемой при глубоком откашливании. Выявление в мазке
значительного количества микроорганизмов с типичной
морфологией, служит ориентиром для назначения
антибактериальной терапии.

18.

Оценка тяжести и риска
летального исхода

19. Примеры диагнозов

• Пример: Внебольничная правосторонняя нижнедолевая
пневмония вызванная Str. pneumoniae. Правосторонний
экссудативный плеврит. ДН 1 ст.
• Пример: Двухсторонняя очагово – сливная пневмония в нижних
долях обоих легких, верхней доле правого легкого, справа –
абсцедирующая (абсцесс в S3), вызванная Klebs. pneumoniae, Str.
pneumoniae; ДН – 2 ст.

20. Критерии диагноза:

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного
рентгенологически подтверждённой очаговой инфильтрации легочной
ткани и, хотя-бы, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С);
б) кашель с мокротой;
в) физические признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых
хрипов,
бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука);
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

21. Лечение

• Назначение АМП
• Адекватная респираторная поддержка
• Применение по показаниям неантибактериальных ЛС
• Профилактика осложнений

22. Назначение АМП

Начальный выбор антимикробного препарата производится
эмпирически (т.е. до получения результатов микробиологического
исследования), так как:
– как минимум, в половине случаев ответственный микроорганизм не
удается выявить;
– любая задержка этиотропной терапии пневмоний сопровождается
повышенным риском развития осложнений и летальности пневмонии;
– оценка клинической картины, рентгенологических изменений,
сопутствующих заболеваний, факторов риска и тяжести пневмонии в
большинстве случаев позволяет принять правильное решение о выборе
адекватной терапии.

23. Актуальные А/Б препараты

В-Лактамы
Группы препаратов
Препараты
Чувствительные м/о
Пенициллины
Амоксициллин
+S. Pneumoniae
+H.influenza ( не
продуцирующий Влактамазу)
Цефалоспорины
Цефотаксим/Цефтриаксон
+S. Pneumoniae
+H.influenza
+Энтеробактерии
Цефоперазон/сульбактам - + P. aeruginosa
Карбопенемы
Эртепенем
+S. Pneumoniae
+H. influenza
Имипенем + P. aeroginosa
Амоксиклав
+H.influenza
(резистентные)
+Чувствительные S.
aureus.
+Энтеробактерии
+S. Pneumoniae

24. Актуальные А/Б препараты

Группы препаратов
Препараты
Чувствительные м/о
Фторхинолоны – хар-ся высокой
концентрацией в бронхиальном
секрете и легочной ткани
Левофлоксацин/Гемифлоксацин
+S. pneumoniae
+H. influenza (в т.ч. и резистентные)
+S. auerus
+M. pneumoniae
+C. pneumoniae
+L. spp. - препарат выбора при Легионелезе
Азитромицин/Кларитромицин
+S. pneumoniae
+H. influenza (в т.ч. и резистентные)
+S. auerus
+M. pneumoniae
Препараты
+C. pneumoniae
выбора
+L. spp. -
Макролиды – обладают
противовоспалительной +
иммуномодулирующей
активностью
Аминогликозиды
*Ванкомицин
Гентамицин
Используется при ВП обусловленной P.
aeruginosa
MRSA

25. Противовирусные ЛС

Осельтамивир
Занамивир
Ингибируют
нейроминидазу
Препараты выбора при
поражении вирусом
гриппа
Занамивир усугубляет
бронхообструкцию –
БА и ХОБЛ – с
осторожностью

26. Лечение ВП у амбулаторных пациентов

1)
2)
3)
4)
• Основные положения:
Раннее начало терапии
Пероральные средства в своей эффективности не уступают
парантеральным
Выбор АБП осуществляется эмпирически
Курс терапии составляет ~ 7 дней

27. Лечение ВП у амбулаторных пациентов

Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора
Альтернатива
Нетяжелая ВП у
пациентов без
сопутствующих
Заболеваний (ХСН, СД,
ХОБЛ, БА) , не
принимавших за
последние 3 мес АМП
≥ 2 дней и не имеющих
других факторов риска
S.pneumoniae
M.pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Респираторные вирусы
Амоксициллин внутрь
1 капс (500 мг) 3 р/д
Макролид внутрь
(в районах с высокой
устойчивостью м/о к
макролидам
целесообразно
использовать РХ)
Азитромицин
1 Таблетка (500 мг) 3
р/д
Нетяжелая ВП у
пациентов с
сопутствующими
Заболеваниями (ХСН,
СД, ХОБЛ, БА),
принимавших за
последние 3 мес АМП
≥ 2 дней и имеющих
факторы риска
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacterales
Респираторные вирусы
ИЗП
(Амоксициллин/клавуланат
1т (0.625) 3 р/д
амоксициллин/сульбактам)
Внутрь
РХ (Левофлоксацин
1 т (500 мг) 1-2 р/д
, Гемифлоксацин)
Внутрь
ИЛИ
Цефдиторен

28. Лечение ВП у амбулаторных пациентов

• У всех пациентов через 48-72 часа необходимо оценить эффективность
и безопасность оказываемой терапии
• Критерии достаточности АБП:
Стойкое снижение температуры тела < 37.2 в течение не менее 48 ч.
Отсутствие интоксикационного синдрома
ЧДД <20 (у пациентов без хронической ДН)
Отсутствие гнойной мокроты
Количество лейкоцитов < 10 10*9
Снижение интенсивности инфильтративной тени происходит на 3-4
неделю

29. Симптоматическая/противовирусная терапия

• Парацетамол/ НПВС – в качестве литических средств
• Муколитики - Амбраксол/ АЦЦ
• При наличии гриппозной симптоматики у тяжелобольных –
Осельтамивир 1т (75 мг) 2 р/д. Курс: 5 – 10 дней.

30. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

1)
2)
3)
4)
• Основные положения
Терапию следует начать в первые 2-3 часа с момента
госпитализации
Ступенчатость терапии: старт терапии с парантеральных форм
(в/в при тяжелом течении)
Продолжительность терапии ~ 10 д.
Пероральные формы (с
При осложнениях ~ 14 - 21 дней
желательным сохранением
того же АБП (пр-р –
Амоксиклав, Левофлоксацин,
Азитромицин

31. Антибактериальная терапия нетяжелой ВП в стационаре

Группа
Наиболее частые
возбудители
Препараты выбора
Альтернатива
ИЗП
(Амоксициллин/клавулан
ат 1.2 Г. 3 р/д (0.625) 3
р/д в/в
амоксициллин/сульбакта
м)
ИЛИ
РХ Левофлоксацин
500 мг 1 р/д, в/в
Нетяжелая ВП у пациентов
без сопутствующих
Заболеваний (ХСН, СД,
ХОБЛ, БА) , не принимавших
за последние 3 мес АМП
≥ 2 дней и не имеющих
других факторов риска
S.pneumoniae
M.pneumoniae
C. pneumoniae
H. influenzae
Респираторные вирусы
Ампициллин в/в; в/м 1 Г. 4 Р/Д
Нетяжелая ВП у пациентов с
сопутствующими
Заболеваниями (ХСН, СД,
ХОБЛ, БА), принимавших за
последние 3 мес АМП
≥ 2 дней и имеющих
факторы риска
S. pneumoniae
H. influenzae
C. pneumoniae
S. aureus
Enterobacterales
Респираторные вирусы
ИЗП (амоксициллин/
клавуланат,
амоксициллин/сульбактам, в/в,
в/м
ИЛИ ЦС III поколения
(цефотаксим, цефтриаксон) в/в,
в/м
ИЛИ РХ (левофлоксацин,
моксифлоксацин)
ИЛИ Эртапенем в/в, в/м

32. После получения адекватного ответа на парентеральное введение антимикробных препаратов возможен переход на пероральные

препараты.
Критериями перехода от в/в к пероральной терапии являются:
• Разрешение лихорадки > 24 часов
• Пульс < 100 мин-1
• Разрешение тахипное (ЧД < 20 мин-1 )
• Хорошая гидратация, способность к приему жидкости per os
• Отсутствие гипотензии
• Отсутствие гипоксемии
• Снижение лейкоцитоза периферической крови
• Отсутствие бактериемии

33. Ответ на антимикробную терапию обычно наблюдают в течение 1–3 суток от начала терапии.

34.

35. Респираторная поддержка.

При умеренной гипоксемии (SpO2 85–90%), при условии достаточного
респираторного усилия больного, сохраненного сознании и быстрой
обратной динамики инфекционного процесса, возможна коррекция
гипоксемии при помощи простой носовой маски (FiO2 до 45–50%) или
маски с расходным мешком (FiO2 до 90%). Показания в респираторной
поддержке рассматриваются на основании клинической картины с
учетом газометрических показателей:нарушение сознания (сопор,
кома);
• нестабильная гемодинамика;
• признаки дисфункции дыхательной мускулатуры;
• частота дыхания > 35 мин-1 ;
• рН артериальной крови < 7,3;
• РаО2 /FiO2 < 250 мм рт.ст.