Гипертоническая болезнь

1. Гипертоническая болезнь

Тульский государственный университет
Кафедра внутренних болезней
Гипертоническая болезнь

2. Артериальная гипертензия (АГ) – синдром повышения артериального давления при гипертонической болезни и симптоматических

артериальных гипертензиях.
Диагноз АГ правомочен, если
САД 140 мм рт.ст. и/или ДАД 90
мм рт.ст., зарегистрированное при
двух измерениях АД с интервалом не
менее 1 недели

3.

Гипертоническая
болезнь
(эссенциальная
гипертензия)
–
заболевание, основным симптомом
которого является артериальная
гипертензия.
96% от всех случаев артериальной
гипертензии

4. Патогенез ГБ

наследственность
Патогенез ГБ
стресс
повышение активности
симпатической НС
гиперкатехоламинемия,
повышение чувствительности баррорецепторов к катехоламинам,
увеличение кол-ва и /или чувствительности адренорецепторов,
уменьшение активности парасимпатической НС
Повышение МОК( ЧСС и сократительной активности),
Повышение ОПСС ( тонуса гладкомышечных клеток артерий и
вен)
Повышение активности РААС
Повышение ОПСС, ОЦК

5.

Гипертоническая болезнь (ГБ)
1. Дебютирует в среднем возрасте - 40-45 лет
2. Отягощенная наследственность по ГБ
3. Отсутствуют заболевания, симптомом
которых могла быть артериальная
гипертензия (АГ)

6. Факторы, способствующие возникновению и прогрессированию ГБ

Стресс
Ожирение
Избыточное потребление соли
Гиподинамия
Злоупотребление алкоголем,
Режим питания с повышенным
употреблением животных жиров

7. Симптоматические АГ

• Ренопаренхиматозная (пиелонефрит, поликистоз, МКБ,
опухоли почек, гломерулонефрит)
• Вазоренальная (атеросклероз почечных артерий,
фибромышечная дисплазия почечных артерий)
• Феохромоцитома
• Первичный гиперальдостеронизм
• Синдром и болезнь Иценко-Кушинга
• Коарктация аорты
• Гипо- и гипертиреоз
• Лекарственная АГ (НПВС, ГКС, цитостатики,
противозачаточные, симпатомиметики, эритропоэтин)
• Алкогольная гипертензия
• Компенсаторные гипертензии (брадиаритмии, ДН)

8.

Классификация артериальной гипертензии
по степени
САД
ДАД
Нормальное
<130
<85
Высокое
нормальное
130-139
85-89
АГ 1 степени
АГ 2 степени
АГ 3 степени
140-159
160-179
≥180
90-99
100-109
≥110
Если САД и ДАД находятся в разных категориях,
степень гипертензии определяется по более высокой.

9. Оценка общего сердечно-сосудистого риска позволяет оценить прогноз конкретного больного и определить дальнейшую тактику

Оценка общего сердечнососудистого риска позволяет
оценить прогноз конкретного
больного и определить
дальнейшую тактику

10.

Сердечно- сосудистый риск – это риск
летального исхода от сердечно-сосудистых
заболеваний в течение ближайших10 лет
Для оценки риска необходимо определить:
1.Наличие факторов риска ССЗ (ФР)
2.Поражение органов мишеней (ПОМ)
3.Ассоциированные клинические состояния
(АКС)

11.

Факторы риска
Мужчины старше 55 лет, Женщины старше 65 лет
Семейный анамнез ранних ССЗ ( у женщин < 65лет,
у мужчин < 55лет) и сахарного диабета
Пульсовое АД (для пожилых пациентов) >60мм рт ст
Гиперлипидемия: ХС > 5ммоль/л
ХС ЛПНП > 2 ммоль/л
ХС ЛПВП < 1 ммоль/л
Гипергликемия и НТГ
Метаболический синдром
(АГ, СД, ожирение, гиперурикемия)
Курение

12.

Поражение органов-мишеней АГ (ПОМ)
• Сердце - гипертрофия левого желудочка (ЭКГ, ЭХО-КГ).
• Сосуды - УЗ признаки утолщения стенки артерии
(интима-медиа >0,9 мм) или атеросклеротические бляшки
магистральных сосудов
-скорость пульсовой волны от сонной к бедренной
артерии >12 м/с
-лодыжечно-плечевой индекс <0,9.
• Почки - микроальбуминурия 30-300 мг/сутки,
-повышение уровня креатинина более 115-133 (м)
107-124 (ж)
- СКФ<60 мл/мин
• Мозг – дисциркуляторная энцефалопатия

13.

Ассоциированные клинические состояния
• Цереброваскулярная болезнь: инсульт, транзиторная
ишемическая атака.
• Заболевания сердца: инфаркт миокарда, стенокардия,
хроническая сердечная недостаточность.
• Заболевание почек: микроальбуминурия, протеинурия,
нефропатия, почечная недостаточность
• Заболевания сосудов: ангиопатии, расслаивающая аневризма
аорты, симптомы атеросклероза периферических артерий .
• Ретинопатия III-IV ст.: кровоизлияния или экссудаты, отек
соска зрительного нерва

14.

Стратификация риска развития
сердечно-сосудистых осложнений АГ
Высокое
нормальное
АГ I
степени
Нет
незначимый низкий
1-2 ФР
низкий
АГ II
степени
АГ III
степени
умеренный высокий
умеренный умеренный очень
высокий
≥3 ФР
высокий
или ПОМ
высокий
высокий
очень
высокий
АКС
очень
высокий
очень
высокий
очень
высокий
очень
высокий
ФР – факторы риска
ПОМ - поражение органов-мишеней
АКС – ассоциированные клинические состояния и заболевания

15. Классификация АГ по стадиям

Стадия 1
Стадия 2
Стадия 3
Отсутствие
признаков поражения
органов мишеней
(ПОМ)
Наличие ПОМ
Заболевания,
связанные с ПОМ

16. Цель обследования при гипертонической болезни

• Определение стабильности и степени АГ
• Определение степени сердечно- сосудистого
риска
• Исключение вторичного характера АГ
• Выявление показаний и противопоказаний к
определенным группам антигипертензивных
препаратов

17. Жалобы связаны с воздействием на органы мишени и нарушением их функций

• головной мозг: головная боль, головокружение,
тошнота, рвота, мелькание «мушек», шум в
ушах, нарушение настроения, сна, снижение
зрения, нарушение интеллектуальномнестической функции, парезы, парестезии
• сердце: стенокардия, сердцебиение, одышка,
аритмии,
• сосуды: похолодание конечностей или чувство
жара, потливость, носовые кровотечения
• почки: олигурия, никтурия

18. Сбор анамнеза у больных ГБ

• Продолжительность и степень повышения АД
• Эффективность, переносимость терапии, дозы
• Наличие ассоциированных клинических состояний, их
лечение
• Семейный анамнез
• Обстановка в семье, на работе
• Вредные привычки
• Особенности питания (досаливание, кофеин, жирные
продукты)
• Физическая активность
• Прием препаратов, повышающих АД (контрацептивы,
глюкокортикоиды, НПВП)
• Гинекологический анамнез у женщин
• Заболевания, способные повлиять на выбор терапии

19. Физикальное обследование больных ГБ

• Симпатикотония: холодные конечности, бледность,
потливость, гиперемия лица и воротниковой зоны,
тремор рук
• Гиперкинетический синдром: тахикардия, усиленная
пульсация периферических артерий
• Синдром АГ: усиленный верхушечный толчок, акцент
II тона над аортой .
• Психосоматические расстройства: эмоциональная
лабильность, раздражительность, плаксивость
• Выявление ФР: ожирение, признаки атеросклероза
• Симптомы ПОМ: расширение границ относительной
тупости сердца влево, выявление признаков СН

20.

ИНДЕКС МАССЫ ТЕЛА
= Индекс Кетле
ИМТ = вес,кг / рост2,м2
норма - 18-25 кг/м2
ожирение I – 30-34 кг/м2
ожирение II – 35-39 кг/м2
ожирение III – 40 кг/м2
и выше
ИНДЕКС ТАЛИЯ/БЕДРА
ИТБ = окружность
талии/окружность бедер
0,8-0,9 - промежуточный тип
<0,8 - гиноидный (бедренноягодичный) тип
>0,9 - андроидный
(абдоминальный, центральный,
висцеральный) тип
ОТ (ж) <80 см, ОТ (м) <94 см

21. Обязательные скрининговые методы обследования при ГБ

• Общий анализ крови
• Общий анализ мочи
• Биохимический анализ крови (калий, натрий,
креатинин, мочевина, СКФ, глюкоза, общий
холестерин, ЛПНП и ЛПВП, триглицериды, мочевая
кислота)
• ЭКГ в 12 отведениях
• Исследование сосудов глазного дна (окулист)
• ЭхоКГ для оценки гипертрофии стенок и дилатации
камер сердца
• УЗИ почек

22.

Поражение почек как органа мишени
• Микроальбуминурия 30-300 мг/сутки,
• Повышение уровня креатинина более 115-133 (м),
107-124 (ж), - СКФ<60 мл/мин
Оценка СКФ по трем формулам.
1. CKD-EPI
2. MDRD
3. Кокрофт-Голт

23. Гипертрофия миокарда ЛЖ

24.

Сетчатка глаза:
Офтальмоскопия
Ретинопатия 1 ст- сужение артериол
Ретинопатия 2 ст- симптом артериовенозного
перекреста
Ретинопатия 3 ст- кровоизлияния в сетчатку,
микроаневризмы, твердые экссудаты, мягкие,
или “ватные”, экссудаты
Ретинопатия 4 ст - симптомы III степени и отек
соска зрительного нерва и/или макулярный отек

25. Дополнительные методы обследования при ГБ (по показаниям)

• Суточное мониторирование АД
• Рентгенография грудной клетки
• УЗИ допплеровское исследование брахиоцефальных и
почечных артерий
• УЗИ надпочечников
• Анализ мочи на бактериурию, количественная оценка
протеинурии, СКФ или проба Реберга, анализ мочи по
Зимницкому
• РКТ почек и надпочечников
• РКТ головного мозга (турецкого седла)
• Определение гормонального фона (ТТГ, кортизол,
половые гормоны, альдостерон

26. Артериальная гипертензия в РФ 2006-2011

2011
эффективно лечатся
лечатся
2009
информированы
2006
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%

27. Цель лечения АГ - максимальное снижение общего риска сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности, которое предполагает не

Цель лечения АГ - максимальное
снижение общего риска сердечнососудистой заболеваемости и
смертности, которое предполагает не
только снижение АД, но и коррекцию
всех выявленных ФР, влияние на
процесс ПОМ, лечение АКС

28.

Целевые уровни АД
• Для всех групп пациентов (в том числе
СД!) -130/80 мм рт ст
• Для пациентов старше 65 лет с ИБС,
ДЭП, адаптированных в высокому АД
снижение до 140-160/90 мм рт ст

29. Немедикаментозная терапия –коррекция факторов риска

Борьба со стрессом
Отказ от курения
Ограничение поваренной соли
Умеренное потребление алкоголя
Повышение физической
активности
• Снижение массы тела
• Комплексная диета: ограничение животных
жиров, увеличение потребления растительных
продуктов, рыбы и молочных продуктов

30. Тактика медикаментозной терапии

1. Постоянная антигипертензивная терапия!!!
2. Начало лечения с минимальных доз одного препарата
3. Переход к препаратам другого класса при
недостаточной эффективности или плохой
переносимости
4. Использование препаратов длительного действия
5. Использование оптимальных сочетаний препаратов
6. Психотропная терапия курсовая

31.

1.
2.
3.
4.
5.
Основные антигипертензивные средства
β-адреноблокаторы
ИАПФ
Блокаторы рецепторов ангиотензин 1
Антагонисты кальция
Диуретики

32. Бета-адреноблокаторы: неселективные: анаприлин β1-селективные: атенолол, метопролол, бисопролол β1-α2 адреноблокаторы:

карведилол
Показания: Гиперкинетический синдром
ИБС
Перенесенный инфаркт миокарда
Тахиаритмии
Глаукома
Беременность
Противопоказания:
Бронхообструкция
АВ-блокада II-III степени
Облитерирующий атеросклероз артерий н/конечностей

33. Ингибиторы АПФ: каптоприл, эналаприл, периндоприл, лизиноприл, моноприл, рамиприл

Показания:
• Сахарный диабет
• Метаболический синдром
• Инфаркт миокарда в анамнезе
• ХСН
• Нефропатия (протеинурия)
• ГЛЖ
• Атеросклероз сонных артерий
• Мерцательная аритмия
Противопоказания:
• Беременность
• Гиперкалиемия
• Двусторонний стеноз почечной артерии

34.

Антагонисты рецепторов ангиотензина II
Лосартан, валсартан, телмисартан, кандесартан
Показания: такие же как у ИАПФ +
Непереносимость ингибиторов АПФ
Противопоказания: такие же как у ИАПФ

35. Антагонисты кальция: -дигидропиридиновые: нифедипин, амлодипин, -недигидропиридиновые: верапамил, дилтиазем

Показания: Стенокардия
Пожилые больные (дигидропиридиновые)
Изолированная систолическая АГ
(дигидропиридиновые)
ХОБЛ
Атеросклероз периферических артерий
Противопоказания:
АВ-блокада II-III ст. (верапамил)
ХСН (верапамил)

36. Диуретики: -тиазидные, тиазидоподобные: гипотиазид, индапамид -петлевые: торасемид, -антагонитсты альдостерона: верошпирон

Показания: ХСН (петлевые, АА)
Пожилые больные (тиазидные)
Изолированная систолическая АГ (тиазидные)
ХПН (петлевые)
Гиперальдостеронизм (АА)
Противопоказания:
Подагра
Дислипидемия (в высоких дозах)
ХПН (для К- сберегающих)

37.

Альфа-адреноблокаторы (празозин,
доксазозин)
Показания:
• Доброкачественная гиперплазия
простаты
• Гиперлипидемия
Противопоказания:
Ортостатическая гипотензия

38. Агонисты имидазолиновых рецепторов (физиотенз)

Показания:
Метаболический
синдром
Сахарный диабет
Противопоказания:
ХСН
АВ-блокада II-III
степени

39.

Общие рекомендации
• Пациент моложе 50 лет - начинать с ИАПФ
• Пациент с выраженным
гиперкинетическим синдромом - начинать
с β-блокатора
• Пациент старше 50 лет - начинать с
дигидропиридинового антагониста кальция
или диуретика
• При АГ 2 степени и выше начинать с
комбинированной терапии

40. Комбинации антигипертензивных препаратов

Диуретики
β-блокаторы
блокаторы
рецепторов АТ1
Другие
антагонисты
кальция
Ингибиторы АПФ

41.

Фиксированные комбинации:
Нолипрел (периндоприл+индапамид)
Атаканд плюс (кандесартан+ гипотиазид)
ЭдарбиКло (азилсартан+хлорталидон)
Престанс (периндоприл+амлодипин)
Экватор (лизиноприл+амлодипин)
Эксфорж (валсартан+амлодипин)
Конкор АМ (бисопролол+амлодипин)
Повышают приверженность пациента к
терапии

42. Гипертонический криз

-- остро возникшее повышение АД,
сопровождающееся
клиническими
симптомами,
требующее
немедленного его снижения с целью
предупреждения или ограничения
поражения органов мишеней.

43. НАИБОЛЕЕ ЧАСТЫЕ ИСХОДЫ ГИПЕРТОНИЧЕСКИХ КРИЗОВ

44. Диагностика ГК основывается на следующих основных критериях:

Относительно внезапное начало
заболевания – от минут до нескольких часов.
Индивидуально высокий подъем
артериального давления – с учетом обычных
(рабочих) цифр.
Появление или усугубление субъективных
и объективных признаков поражения
органов-мишеней, степень выраженности
которых определяется тяжестью криза.

45. ОСНОВНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОГО КРИЗА

Наиболее частые жалобы:
- головная боль (22%)
- боль в груди (27%)
- одышка (22%)
- неврологический дефицит (21%)
- психомоторное возбуждение (10%)
- носовые кровотечения (5%)

46. ОСЛОЖНЕННЫЙ ГИПЕРТОНИЧЕСКИЙ КРИЗ

Осложненный ГК (критический, экстренный,
жизнеугрожающий, emergency) сопровождается
острым повреждением органов-мишеней, что
требует
экстренной
госпитализации
и
немедленного снижения АД с применением
парентеральных антигипертензивных средств.

47. Осложненный гипертонический криз (ГК)

Поражение органов мишеней при ГК
• Мозговой инсульт
• ОКС
• ОСН
• Расслаивающая аневризма аорты
• Преэклампсия или эклампсия беременных
• ГК, ассоциированный с ЧМТ или
субарахноидальным кровоизлиянием
• ГК у послеоперационных больных
• ГК при феохромоцитоме

48.

Лечение осложненного гипертонического
криза
Больные направляются в ПИТ, АД снижается
на 25% в течение 30-120 мин
Снижение за 10 мин до 120-110/80 мм рт ст при
расслоении аорты
Быстрое снижение АД приводит к
гипоперфузии жизненно важных органов!
Препараты вводятся только внутривенно
медленно и дробно: нитроглицерин,
эналаприл, метопролол, дроперидол, пентамин,
MgSO4, эбрантил

49. Неосложненный гипертонический криз

не сопровождается нарушением функции органовмишеней.
Скорость снижения АД - 25% за 120 мин.
Можно использовать препараты перорально,
сублингвально:
«3 К» капотен (25-50 мг), клофелин (0,075-0,15
мг), коринфар (10-20 мг)
анаприлин (10-40 мг), физиотенз (0,2-0,4 мг)

50. Спасибо за внимание