Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

1. ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

ПФ СМУ г.Семей
Кафедра хирургии
CBL
Тема:
ГРЫЖИ
ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
Подготовил: Интерн 612-группы Тоқбаев Е.А
Проверил: Музафаров Сатыбалды Нухинович
Павлодар 2018

2. ПЛАН:

1. Нормальная анатомия пищевода, диафрагмы.
2. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.
3. Классификация.
4. Осложнения.

3. Нормальная рентген-анатомия пищевода

НОРМАЛЬНАЯ РЕНТГЕН-АНАТОМИЯ ПИЩЕВОДА
Пищевод – мышечная трубка длиной 25-30
см, диаметром 1,5-2 см.
Располагается в заднем средостении.
Подразделяется на отделы: 1. шейный; 2.
грудной;
3.
абдоминальный
(ниже
диафрагмы).
Форма: в виде лентовидной прямолинейной
тени.
Физиологические сужения: 1. глоточное (на
уровне CVI); 2. аортальное (на уровне дуги
аорты); 3. бронхиальное (на уровне
бифуркации трахеи); 4. диафрагмальное (в
месте перехода через диафрагму); 5.
кардиальное (область перехода пищевода в
желудок).
Контуры пищевода: ровные.
Складки слизистой оболочки: продольные
в количестве 2-3.
Стенки
эластичные,
видны
перистальтические волны, за счет чего
диаметр пищевода меняется в процессе
исследования.

4.

Складки пищевода в количестве
3, тонкие, идущие в продольном
направлении.
Тень овальной формы в дистальной части
пищевода соответствует зоне высокого
давления, которая предотвращает рефлюкс.
Это расширение лучше всего выявляется при
задержке дыхания на вдохе или при проведении
приема Вальсальвы.

5. Кольца пищевода

КОЛЬЦА ПИЩЕВОДА
Кольца типа А – мышечные.
Кольца типа B – утолщение
слизистой оболочки пищевода в
области пищеводножелудочного соединения.
Кольцо типа А – непостоянно,
может исчезать в ходе
контрастного исследования
пищевода.

6. Кольца пищевода

КОЛЬЦА ПИЩЕВОДА
Кольцо типа B – утолщение
слизистой оболочки пищевода в
области пищеводно-желудочного
соединения, не исчезает в ходе
исследования. Аксиальная грыжа
пищеводного отдела диафрагмы.
Кольцо типа В < 13 мм –
называется кольцом
Шатцки/Шацкого (Schatzki), если
вызывает дисфагию. Аксиальная
грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы.

7. Диафрагма

ДИАФРАГМА
Мышечно-сухожильная
перегородка между грудной и
брюшной полостями, в которой
имеются три отверстия:
аортальное,
пищеводное,
отверстие нижней полой вены.
Грыжа образуется в результате
врожденной или приобретенной
мышечной слабости в области
пищеводного
отверстия
диафрагмы, которое расширяется
более 15 мм.

8. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ
Грыжа образуется при смещении в грудную полость анатомических
структур, которые в нормальном положении размещаются под диафрагмой
– абдоминального отрезка пищевода, кардиального отдела желудка, петель
кишечника.

9. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
1. Грыжи с врожденным укорочением
пищевода.
2. Приобретенные грыжи пищеводного
отверстия диафрагмы:
Аксиальные (скользящие) – смещение
происходит по оси пищевода. Составляют
более 95% всех грыж пищеводного
отверстия диафрагмы.
Параэзофагеальные – кардия остается
фиксированной под диафрагмой, а тот или
иной орган брюшной полости смещается в
средостение рядом с пищеводом.
Смешанные.
По
фиксации
выделяют
грыжи:
нефиксированные (выявляют в правой
боковой проекции или в положении
Тренделенбурга
–
горизонтальное
положение с опущенным головным концом;
частота этой грыжи увеличивается с
возрастом пациента) и фиксированные
(чаще связаны с врожденным коротким
пищеводом).

10. Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ
ДИАФРАГМЫ

11. Классификация грыж пищеводного отверстия диафрагмы

КЛАССИФИКАЦИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия без укорочения
пищевода:
Скользящие (аксиальные) грыжи пищеводного отверстия с укорочением
пищевода (укорочение пищевода может быть врожденным и приобретенным
вследствие спастического продольного сокращения или вследствие развития в
его стенке рубцовой ткани в результате пептического рефлюкс-эзофагита):
Кардиальная
Кардиофундальная
Субтотальная желудочная
Тотальная желудочная
Кардиальная
Кардиофундальная
Субтотальная желудочная
Тотальная желудочная
Параэзофагеальные грыжи пищеводного отверстия:
Фундальная
Антральная
Кишечная
Кишечно-желудочная
Сальниковая

12. Рентгенологические признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЗНАКИ ГРЫЖИ
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
1. Ампулообразное расширение пищевода в наддиафрагмальном отделе.
2. Наличие в заднем средостении над диафрагмой ограниченного просветления
с горизонтальным уровнем жидкости или без него, меняющегося по форме и
величине в различные фазы дыхания, при натуживании, при компрессии
брюшной полости.
3. В ампулообразном расширении определяется депо бария сульфата, которое
может быть и при вертикальном положении больного, как и смещение свода
желудка медиально с наслоением на позвоночник.
4. Наличие в области пищеводного отверстия диафрагмы типичных складок
слизистой оболочки желудка, как бы соединяющих часть желудка,
расположенного над диафрагмой, с частью желудка, расположенного под
диафрагмой. Через пищеводное отверстие диафрагмы прослеживается больше
3-х складок слизистой, что заставляет думать о том, что это складки не
пищевода (их 2-3), а желудка, которые из брюшной полости переходят в
ампулообразное расширение (представляет собой часть желудка).
5. В ампулообразном расширении по обоим контурам определяются
симметричные вдавления («симптом зарубок»).
6. Возможен гастроэзофагеальный рефлюкс за счет забрасывания кислого
желудочного содержимого в пищевод, что приводит к эзофагиту.
7. Могут быть признаки эзофагита (слизь, изменение складок, нарушение
тонуса) разной степени выраженности, вплоть до эрозий с последующим их
рубцеванием и сужением пищевода.

13.

Наличие над диафрагмой ограниченного просветления с
горизонтальным уровнем жидкости

14.

Смещение свода желудка медиально с
наслоением на позвоночник и тень сердца

15.

В ампулообразном расширении по обоим контурам определяются
симметричные вдавления («симптом зарубок»). Кольцо типа B обозначает
границу пищеводно-желудочного соединения, поэтому визуализация
данного кольца на 2 см и выше контура диафрагмы означает, что имеется
аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы.

16. Аксиальные грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

АКСИАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

17.

Смешанная грыжа. Через
пищеводное отверстие
диафрагмы проникает свод
желудка, но пищеводножелудочное соединение также
находится выше диафрагмы.
Аксиальная грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы.

18.

Параэзофагеальная грыжа
пищеводного отверстия
диафрагмы.
Смешанная грыжа пищеводного
отверстия диафрагмы.

19. Параэзофагеальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ ГРЫЖА
ПИЩЕВОДНОГО ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ

20.

Гастроэзофагеальный рефлюкс
Слева
–
двойное
контрастирование
пищевода. Визуализируются утолщенные
складки пищевода (белые стрелки) и депо
бария, что соответствует язвенному дефекту
(черная стрелка). Справа – фаза тугого
наполнения
пищевода
и
желудка,
визуализируется стриктура (белая стрелка),
аксиальная ГПОД.

21. Врожденные диафрагмальные грыжи

ВРОЖДЕННЫЕ ДИАФРАГМАЛЬНЫЕ ГРЫЖИ

22. Осложнения грыж пищеводного отверстия диафрагмы

ОСЛОЖНЕНИЯ ГРЫЖ ПИЩЕВОДНОГО
ОТВЕРСТИЯ ДИАФРАГМЫ
1.Железодефицитная анемия: это связано со скрытыми
кровотечениями, происходящими в нижних отделах
пищевода или верхних частях желудка вследствие
развивающегося рефлюкс-эзофагита.
2.Раздражение пищевода кислым желудочным соком
приводит к следующим осложнениям: пептические язвы,
кровотечения, стриктуры, рубцевание и укорочение
пищевода. Возможно развитие предракового заболевания
– пищевода Баррета.
3.Ущемление органов с нарушением эвакуационной
функции
желудка,
некроз
ущемленной
части.

23. Заворот желудка – возможное осложнение при параэзофагеальной грыже

ЗАВОРОТ ЖЕЛУДКА – ВОЗМОЖНОЕ ОСЛОЖНЕНИЕ
ПРИ ПАРАЭЗОФАГЕАЛЬНОЙ ГРЫЖЕ

24. Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Мезентерико-аксиальный
заворот желудка
Органо-аксиальный заворот
желудка

25. Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Органо-аксиальный заворот
желудка
Мезентерико-аксиальный заворот
желудка.

26. Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Мезентерико-аксиальный
заворот желудка
Органо-аксиальный заворот
желудка

27. Осложнения

ОСЛОЖНЕНИЯ
Мезентерико-аксиальный
заворот желудка
Органо-аксиальный заворот
желудка

28. Фундопликация по Ниссену

ФУНДОПЛИКАЦИЯ ПО НИССЕНУ