Туберкулез и ВИЧ-инфекция

1. Туберкулез и ВИЧ-инфекция

Туберкулез и ВИЧинфекция
Подготовила:Ерментаева К.

2. Туберкулез- одна из главных оппортунистических инфекции у ВИЧ-инфицированных больных.

Туберкулез- одна из главных
оппортунистических инфекции у ВИЧинфицированных больных.
ВИЧ-инфекция является самым серьезным из числа когда-либо выявленных
отдельных факторов риска в отношении развития туберкулеза (ТБ). По оценочным
данным, одна треть из 40 миллионов людей, живущих с ВИЧ во всем мире, также
заражены и туберкулезом. В течение отдельно взятого года для человека, живущего с
ВИЧ-инфекцией, вероятность заболеть туберкулезом в 50 раз выше, чем у ВИЧотрицательного индивидуума. Более того, при отсутствии надлежащего лечения,
приблизительно 90% ВИЧ-инфицированных людей погибают в течение нескольких
месяцев после заражения туберкулезом.
В Республике Казахстан туберкулез диагностируется в среднем у 45,8% пациентов,
находящихся в симптомных стадиях ВИЧ- инфекции и составляет 36% в структуре
причин смерти ВИЧ- инфицированных лиц.

3.

• Туберкулез и ВИЧ-инфекция могут сочетаться в трех
вариантах:
• первичное заражение туберкулезом ВИЧ-инфицированных
больных;
• одновременное заражение ВИЧ-инфекцией и туберкулезом;
• развитие туберкулезного процесса на фоне развития
иммунодефицита при ВИЧ-инфекции (СПИДе)
• Источником ВИЧ-инфекции является инфицированный
больной на всех стадиях заболевания.Основные
биологические жидкости: кровь, сперма, грудное молоко,
влагалищный и цервикальный секрет

4. Патогенез и патоморфология

Первыми защитными реакциями организма на внедрение в него
микобактерий туберкулеза становятся фагоцитоз и лизис. Эти
процессы в организме регулируется Т-лимфоцитами и
выделяющимися ими медиаторами. Как доказано, ВИЧ поражает и
приводит к гибели преимущественно Т-лимфоциты, и особенно
популяцию СD4, которые играют ключевую роль в
противотуберкулезном иммунитете. Таким образом, от возбудителя
туберкулеза, проникшего в организм, человека защищают именно те
иммунные клетки, которые поражает вирус иммунодефицита
человека. Снижается выработка СD4-лимфоцитами опсонизирующих
антител, интерлейкина-2, интерферона-γ, что неблагоприятно
сказывается на реакциях других эффективных клеток. При этом ВИЧ
влияет на альвеолярные макрофаги, моноциты, полинуклеары,
снижая их способность мигрировать в легкие.

5.

Гистоморфологические проявления туберкулёзного воспаления при ВИЧ-инфекции
обнаруживают явную корреляцию с количеством СD4-лимфоцитов в крови. По мере
падения их уровня прослеживаются следующие изменения в зоне туберкулёзного
воспаления:
реже встречаются, а затем исчезают характерные клетки Пирогова-Лангханса.
При этом значительно уменьшается количество эпителиоидных клеток, число
макрофагов может увеличиваться, но неполноценность их функции выражается в
неспособности формировать гранулемы.
По секционным данным, изолированные поражения легких имеют место в весьма
редких случаях.
Тканевая реакция проявляется преимущественно творожистым некрозом с большим
числом микобактерий туберкулеза с очень слабо выраженными экссудативнопролиферативными процессами. Для терминального периода СПИДа при туберкулезе
характерно отсутствие типичного некроза, пораженные ткани быстро подвергаются
массивному разжижению и буквально переполнены микобактериями туберкулеза. На
поздних стадиях ВИЧ-инфекции активный туберкулезный процесс почти в 90%
случаев является основной причиной смерти. При этом, как правило, наблюдается
гематогенная генерализация туберкулеза с легочными и внелегочными метастазами.

6.

Туберкулез и ВИЧ- инфекция:
- ВИЧ ускоряет развитие активного туберкулеза (плохой клеточный иммунитет, так как низкое
число СD4, макрофаги поглощают и уничтожают МБТ, однако клетки СD4 усиливают этот
процесс);
- развивается больше внелегочных форм туберкулеза;
-больше атипичных легочных проявлений;
- ослабленный ВИЧ-инфекцией иммунитет приводит к 100 кратному повышению темпов
пргрессирования от инфицирования к заболеванию туберкулезом;
- в стадии СПИДа специфические туберкулезные гранулемы не формируются;
- тяжесть клинических проявлений туберкулеза бывает тем большей, чем меньшее количество
СD4-лимфоцитов в крови;
- потеря веса и лихорадка чаще бывают у ВИЧ положительных, чем у ВИЧ-отрицательных и
наоборот - кашель и кровохарканье более характерны для ВИЧ-отрицательных;
- часто ложно-отрицательная проба Манту;
- реже находят микобактерии туберкулеза (в 30% случаев) особенно методом микроскопии;
-более высокая частота позитивных культур крови;
-больше приобретенной лекарственной устойчивости и полирезистентности к
противотуберкулезным препаратам.

7. Клиническая картина.

• Особенности клиники СПИДа у больных туберкулезом легких
заключается в необычно злокачественном, клинически тяжелом течении
болезни, с молниеносным прогрессированием процесса в легких,
тенденцией к генерализации в другие органы и летальным исходом
(через 4-6, реже 9-12 месяцев). При этом противотуберкулезное лечение,
как правило, неэффективно. Примерно в половине всех случаев
туберкулез опережает другие проявления СПИДа в среднем на 2 года.

8.

Клинические проявления туберкулеза на ранних стадиях ВИЧ-инфекции (I-II):
- на ранних стадиях туберкулеза легких очаговая форма может протекать бессимптомно, либо
течение типичное; выявляют при профилактических R-гр (инфильтраты в нижних долях, каверн
нет, фиброз не образуется);
- медленное прогрессирование болезни и медленное нарастание симптомов (недели, месяцы);
- первыми симптомами являются слабость, потеря массы тела, потливость по ночам,
незначительный кашель (преимущественно сухой);
- симптомы нарастают: появляется субфебрильная температура, усиливается кашель;
- по мере прогрессирования болезни симптомы усиливаются: фебрильная температура,
длительный кашель с мокротой, может быть кровохарканье;
- в некоторых случаях болезнь может начаться «остро» с фебрильной температуры, кашля с
мокротой, кровохарканья. В таких случаях пациенты не обращали внимания на потерю массы тела
и другие симптомы, которые не были сильно выраженными, не измеряли температуру;
- в мокроте обнаруживают МБТ;
- чаще развивается вторичный туберкулез легких и внелегочная форма в виде экссудативного
плеврита.

9.

Клинические проявления туберкулеза на поздних стадиях ВИЧ-инфекции (III-IV):
-атипичное течение;
-туберкулез развивается быстро (дни, недели), симптомы развиваются остро с повышения
температуры тела до фебрильных цифр;
-интоксикационный синдром превышает бронхо-легочный;
-фебрильная температура постоянная или интермитирующая;
-значительное снижение массы тела, диарея;
-увеличение лимфоузлов (шейных,подмышечных, паховых, плотные, бугристые);
-характерно развитие анемии;
-инфильтраты в нижних долях, каверн нет, фиброз не образуется, развивается атипичная
гранулема, типичные морфологические признаки туберкулеза отсутствуют;
- МБТ обнаруживают в поражённых органах, при посеве крови, в мокроте – редко;
-развивается первичный туберкулез: внутригрудных лимфоузлов, перикардит, ЦНС,
диссеменированный;
- развивается вторичный туберкулез легких, внелегочная форма – перикардит, поражение
кишечника, периферических лимфоузлов, диссеминированный туберкулез, туберкулезные абсцессы
шеи, грудных мышц, в забрюшинном пространстве.

10.

Клинические проявления туберкулеза часто атипичны. При поражении
легких долевые инфильтраты рентгенологически не имеют типичной
локализации, часто процесс склонен к диссеминации (милиарный
туберкулез).
• Особенно часто в патологический процесс вовлекаются лимфатические
узлы и менингиальные оболочки, а также плевра.
• При СПИДе выявляется глубокое поражение иммунной системы при
содержании CD4+ лимфоцитов меньше 200—100 в 1 мм3, что
свидетельствует о снижении Т-клеточного иммунитета вплоть до его
исчезновения. Развиваются наиболее тяжелые, остропрогресирующие
и распространенные процессы, такие как милиарный туберкулез и
менингит.

11. Рентгенологические особенности туберкулеза легких при ВИЧ-инфекции.

1. Редко поражаются верхние доли
2. Часто поражаются нижние доли
3. Редко формируются полостные образования, каверны, ателектазы
4 Инфильтраты в легких имеют пневмониеподобный вид
5.Часто увеличены внутригрудные лимфатические узлы (прикорневая
аденопатия, паратрахеальная, медиастинальная лимфоаденопатия)
6.Часто наблюдают милиарную диссеминацию, развитие диффузных
интерстициально-инфильтративных изменений в нижних отделах
7.Часто развивается тяжелый плеврит с выпотом.

12. Диагностика туберкулеза у ВИЧ-инфицированных лиц осуществляется на основании стандартных методов обязательного клинического

Диагностика туберкулеза у ВИЧинфицированных лиц осуществляется на
основании стандартных методов обязательного
клинического обследования, состоящего из:
изучения жалоб и анамнеза пациента;
объективного обследования;
анализов крови и мочи;
рентгенографии органов грудной клетки;
трехкратном микроскопическом исследовании мокроты и ее по¬сева на питательные
среды;
оценки внутри кожной реакции Манту с 2 ТЕ ППД-Л;
ИФА противотуберкулезных антител и туберкулезных антигенов.
биопсии лимфатических узлов, селезенки, печени, костного мозга и других органов

13. Выявление туберкулеза у ВИЧ- инфицированных лиц

Выявление туберкулеза у ВИЧинфицированных лиц
Рентгенография органов
грудной клетки( детям,
подросткам, взрослым)
При установлении ВИЧ- положитеоьного
статуса, вдальнейшем 1 раз в год
При обращении к врачу впервые в данном году,
независимо от причин обращения, если
предыдущее рентгенологическое исследование
проводилось 1 год и более назад

14.

Б-скопия мокроты на
КУБ (трехкратно)
При отрицательных
результатах
микроскопии мокроты
проводиться
рентгенография
грудной клетки
Обследование на
туберкулез ВИЧинфицированных
лиц, проживающих
в контакте с
легочным или
внелегочным
туберкулезом,
независимо от
наличия
бактериовыделения
При обращении к врачу с
подозрительными на туберкулез
клиническими симптомами
Обьем исследований:
1.Рентгенография органов грудной клетки( если
она была сделана более 4-х месяцев) иКТ
2.При наличии кашля любой продолжительности
– трехкратная бактериоскопия мокроты на КУБ;
При отриц. – трехкратный посев на МБТ
Если есть кашель- но нет мокроты – исследуются
промывные воды бронхов
3.ОАК
4.Остальные по показаниям

15. Лечение

• Лечение новых случаев легочного туберкулеза у ВИЧ- инфицированных
больных осуществляется в режиме I категории,независимо от
распрастноненности и наличия бактериовыделения
• Лечение повторных случаев осуществляется в режиме II категории

16.

1.Противотуберкулезную терапию начинают как только диагностирована активная форма ТБ.
2. Лечение туберкулеза у ВИЧ- ифицированных является приоритетным.
3. Предпочтительно не начинать лечение ВИЧ и туберкулеза одновременно и, если возможно
отсрочить антиретровирусное (АРТ) лечение, что дает возможность:
–
снизить риск развития синдрома иммунной реконституции;
–
пациенту привыкнуть к приему препаратов (когда, какие и для лечения какого
заболевания);
–
повысить уровень приверженности лечению;
–
избежать или уменьшить взаимодействия АРВ и противотуберкулезных препаратов;
–
избежать наслоения побочных эффектов.
4. АРТ лечение уменьшает летальность больных с ко-инфекцией ВИЧ/ТБ.
5.Противотуберкулезное лечение сочетают с АРТ при наличии показаний к ее назначению.
6. Лечение проводят с учетом лекарственных взаимодействий рифампицина и суммации
побочных эффектов противотуберкулезных и антиретровирусных препаратов.

17.

При выявлении лекарственной устойчивости МБТ проводят коррекцию химиотерапии
и удлиняют сроки интенсивной фазы лечения. Возможно сочетание основных, к
которым сохранилась чувствительность МБТ, и резервных препаратов, однако
комбинация должна состоять из пяти препаратов, из которых не менее двух должны
быть резервными.
Показанием для фазы продолжения лечения является прекращение
бактериовыделения по микроскопии мокроты и положительная клиникорентгенологическая динамика процесса в легких. Фаза продолжения лечения
продолжается 4-6 мес изониазидом и рифампицином или изониазидом и
этамбутолом.
Общая продолжительность лечения определяется сроками прекращения
бактериовыделения и стабилизацией процесса в легких. В связи с риском малой
эффективности комбинации резервных препаратов, а также рецидивов туберкулеза,
вызванного множественно-устойчивыми штаммами МБТ, химиотерапию проводят в
течение не менее 18—22 мес. При этом очень важно обеспечить длительное лечение
таких больных резервными противотуберкулезными препаратами.

18. Препараты АРТ

Зидовудин (AZT)300мг *2 раза в сутки
Ламивудин(3TC)150 мг * 2 раза в с., или300 мг 1 р в с
Ифавиренц(EFV)600 мг * 1раз в с
Эмприцитабин(FTC)200 мг * 1 раз в с
Тенофовир(TDF)300 мг * 1 раз в с
Абакавир(ABC)300 мг * 2 раза в с
Невирапин(NVP)200 мг *1 раза в сутки впервые 14 дней , потом 200 мг * 2 раза
вс

19.

• Рекомендации по антиретровирусной терапии (АРТ) у больных туберкулезом (ТБ).
• • Туберкулез легких, СD4 < 100 мкл-1, или внелёгочный туберкулез:
– начать лечение ТБ. После того, как будет достигнута хорошая переносимость противотуберкулезных
препаратов (но не раннее, чем через 2 недели), назначить один из следующих режимов АРТ:


•
–
AZT/3TC+EFV (увеличить дозу до 800 мг/сут)
возможно AZT/3TC/ABC
Туберкулез легких, СD4 100-200 мкл-1
начать лечение ТБ. Если через 2 месяца число лимфоцитов CD4 не будет превышать 200 клеток/ мкл,
назначить один из режимов АРТ:
• AZT/3TC+EFV (увеличить дозу до 800 мг/сут)
• возможно AZT/3TC/ABC
• Туберкулез легких, СD4 > 200 мкл-1: \
лечить ТБ. По окончании лечения туберкулеза назначить АРТ при:
снижении СD4 < 200 клеток/ мкл
наличии других показаний для назначения АРТ (в соответствии с протоколом)
Туберкулез легких, при котором количество СD4 не определялось
– лечить ТБ.

20. Рекомендации по профилактическому применению котримаксазола

На протяжении всего курса лечения туберкулеза назначается котримаксазол.Применение
котримаксазола способствует профилактике пневмоцистной пневмонии, стрептококковой
пневмонии, токсоплазмоза, сальмонеллеза, малярии.Котримаксазол назначается в дозе
160/800 мг 1 раз в сутки в один прием.Если используются таблетки котримаксазола по 0,48
гр. С содержанием в одной таблетке 80 мг. Триметоприма и 400 мг. Сульфаметоксазола , то
взрослым назначается 2 таблетки 1 раз в день
Детям котримаксазол назначается с возраста 4-6 недель и старше.Дозы котримаксазола
для детей составляет 150 мгтриметоприма + 750мг сульфаметоксазола на 1квадратный
метр поверхности тела ребенка в сутки, или 4 мг триметаприма и 20 мг сульфаметоксазола
на 1 кг веса в сутки.Препарт принимается три раза в неделю: понедельник, среда и
пятница.

21. Синдром реконституции иммунной системы

СРИС представляет собой парадоксальную клиническую реакцию,возникающая у ВИЧинфицированных лиц с сопуствующими оппортунистическими инфекциями в ответ на начало
АРТ.Развивается у трети больных и появляется временным усилением симптомов
оппортунистических инфекций.
Клиника варирует от незначительной интоксикации до высокой лихорадки , периферическая
лимфааденопатия, выражееное нарастание инфильтративных изменений в легких и т.д.
Для профилактики следует начать АРТ не ранее чем 2-8 недель после начало ПТТ
При тяжелом течении СРИС рекомендуется прием преднизалона в дозе 1 мг на кг веса в течении 1-2
недель с последующей ступенчатой его отменой

22. Специфическая профилактика туберкулеза у ВИЧ-больных

• БЦЖ вакцинация
• Химиопрофилактика.